2004:4. Tidig diagnostik av KOL. Susanne Ekedahl. Primärvårdens FoU-enhet

Transkript

1 Qulturum Rapport Tidig diagnostik av KOL Kan spirometri användas i akutskedet vid infektionssymtom från nedre luftvägarna i vardagssjukvården? Susanne Ekedahl Primärvårdens FoU-enhet 2004:4

2 Författare: Susanne Ekedahl, distriktsläkare Rosenlunds vårdcentral Box JÖNKÖPING Tfn

3 Sammanfattning Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en kroniskt, långsamt fortskridande lungsjukdom och är en av våra stora folksjukdomar, som vi ofta möter vid tillfällig försämring i samband med olika luftvägsinfektioner. Rökning är den viktigaste orsaken till sjukdomen. Det kan beräknas att många invånare har en odiagnosticerad KOL. Det är viktigt att i tidigt skede upptäcka och ställa diagnosen KOL för att kunna påverka sjukdomens utveckling genom att motivera patienten till att sluta röka. I denna studie erbjöds en spirometriundersökning till patienter mellan 40 och 75 år som sökte för en akut luftvägsinfektion och var rökare. Sammanlagt 58 akuta spirometrier utfördes och 33 (57 %) hade förändringar på spirometrin och 25 spirometrier var normala. Vid uppföljning med ny spirometri hade 15 patienter kvarstående patologisk spirometri, 12 hade normal spirometri och 6 patienter kom inte på återbesök. Således skapade spirometriundersökning i akutskede av en luftvägsinfektion ett onödigt uppföljningsbehov för 44% av de patienter som hade patologisk spirometri vid akutbesöket. Men 15 nya KOL-patienter (26%) kunde identifieras genom att aktivt screena 58 patienter som sökte med luftvägssymtom. Vid uppföljningsbesöket hade 6 (10 %) patienter slutat röka och vid projektets slut, efter 2-18 månader, hade 8 (14 %) patienter slutat röka. Detta ligger i samma storleksordning som andra studier [11]. Motivationen för att sluta röka förefaller vara högre ju mer nedsatt lungfunktionen är vilket även är visat i andra studier [11]. Detta skulle särskilt motivera att man gör spirometri i anslutning till akuta luftvägsbesvär hos rökare.

4 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 1 SYFTE 2 METOD 2 Vårdcentralen Rosenlund 2 Patienter 2 Spirometri 2 Enkät 2 Definition 3 Förväntat antal 3 Etisk bedömning 3 RESULTAT 4 Bortfall 4 Resultat av screeningundersökning 5 Resultat av uppföljande spirometri 6 Rökning 6 DISKUSSION OCH SLUTSATSER 7 REFERENSER 9

5 Bakgrund Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en kronisk långsamt fortskridande lungsjukdom med en lungfunktionsnedsättning som kan uppvisa en viss reversibilitet men inte normaliseras helt efter bronkdilaterande behandling eller steroidbehandling. Den uppvisar heller ingen betydande variation över tid. Diagnos ställs genom att med spirometriundersökning bekräfta luftvägsobstruktion, FEV1/FVC mindre än 70 % (GOLD)[1]. KOL kan i tidigt stadium vara helt symtomlös, men kronisk hosta föregår ofta utvecklingen av luftvägsobstruktionen. Med försämrad lungfunktion får patienten ökad andfåddhet vid ansträngning, men då sjukdomen är långsamt fortskridande anpassar individen sig ofta gradvis och söker ofta sjukvård först när lungfunktionen är påtagligt nedsatt. Avancerad KOL medför andnöd i vila och behov av syrgasbehandling. KOL utgör ungefär 2 % av totala antalet dödsfall i Sverige. Rökning är den viktigaste orsaken till utveckling av KOL Prevalensen av KOL ökar nästan linjärt bland rökare efter års ålder, och ökar från ungefär 8 % vid 45 års ålder till ungefär 50 % vid 75 års ålder [2]. Rökstopp bromsar hastigheten i lungfunktionsnedsättningen till samma nivå som för icke- rökare [3]. Kan patienterna identifieras tidigt i sjukdomsförloppet kan intervention förväntas ändra sjukdomsförloppet och prognosen. En viktig uppgift för primärvården är att behandla sjukdomar men en lika viktig uppgift är att förebygga sjukdom. Att stödja personer i livsstilsförbättring är också en stor utmaning för primärvården. Rosenlunds vårdcentral har ett upptagningsområde på invånare. Vid genomgång av journaldatabasen mellan 2001 och 2003 hade 177 patienter fått diagnosen KOL på vårdcentralen. Enligt beräknade prevalenssiffror borde antalet patienter med KOL ligga betydligt högre, omkring 500. Med tanke på diskrepansen mellan besöksiffrorna och det beräknade antalet patienter med KOL finns sannolikt många odiagnostiserade patienter. I en stor amerikansk studie hade 6,8 % av vuxen befolkning sänkt lungfunktion, men av dessa saknade 63,3 % diagnos på obstruktiv lungsjukdom [4]. Vid en studie av befolkningen i norra Sverige hade däremot ungefär 60 % med kronisk obstruktivitet redan diagnos på astma, kronisk bronchit, emfysem eller använde astma medicin [5]. Orsakerna till skillnaderna mellan förväntat och diagnosticerat antal KOL-patienter kan vara flera. Beror skillnaden på att patienten inte söker för sina symtom förrän sjukdomen nått ett avancerat stadium? Eller kan det vara så att läkaren vid ett patientbesök inte tillräckligt aktivt tänker på möjligheten av KOL? Därför görs inte heller spirometri för att diagnostisera sjukdomen eller anamnes för att identifiera riskfaktorn, det vill säga rökning. Ett sätt att diagnosticera KOL tidigt i förloppet skulle kunna vara att erbjuda spirometri i samband med ett akutbesök för nedre luftvägsinfektion i vardagssjukvården 1

6 Syfte Att hitta KOL tidigt genom att erbjuda akut spirometri till rökare som söker akut med nedre luftvägssymtom och studera hur patientens rökvanor påverkas av att delta i studien. Ett bisyfte blir också att beskriva specificiteten för diagnostik av tidig KOL vid akuta förkylningssymtom med nedre luftvägsbesvär, det vill säga hur många patologiska spirometrier som normaliseras efter att infektionen läkt. Metod Vårdcentralen Rosenlund Rosenlunds vårdcentral i Jönköping har personer i sitt upptagningsområde, som består av innerstadsbebyggelse och villabebyggelse men även viss landsbygd. Vårdcentralen bemannas av sju distriktsläkare, motsvarande 5,4 heltider. Vårdcentralen har delvis även haft vikarierande distriktsläkare samt ST-läkare och AT-läkare i tjänst under studietiden. Flera äldreboenden och BVC ingår också i arbetsuppgifterna. Astma/KOL-mottagning har funnits i flera år. Dock har inte rökavvänjningsstöd kunnat ges mer än kortare perioder på vårdcentralen. För rökavvänjningsstöd har vi fått hänvisa till rökavvänjning på Hälsosmedjan, knutet till apoteket centralt i Jönköping. Inför projektet har astma/kol-sköterska utbildat tre undersköterskor i utförandet av spirometri. Patienter Sköterskor i tidsbeställningen var ombedda att fråga efter rökning hos patienter som ringde med förkylning eller luftvägsbesvär. Rökande patienter skulle prioriteras för besök. Annars hänvisas ofta denna patientgrupp till jourcentral vars patienter inte inkluderades i studien. Patienter år som sökte för förkylningssymtom med nedre luftvägsbesvär och som var rökare erbjöds spirometriundersökning vid akutbesöket. Patienter som redan hade KOL-diagnos eller annan känd lungsjukdom exkluderades. Patienten fick skriftlig information kring undersökningen och vilken uppföljning resultaten kunde leda till. Spirometri Vid patientens akutbesök hos läkare för luftvägsinfektion har undersköterskan utfört en akut spirometri. Patienter som vid denna screeningundersökning hade ett FEV % <70 erbjöds förnyad spirometri med beta-2-reversibilitetstest, utförd av astma/kolsköterska, 1 2 månader senare i besvärsfritt skede. I samband med denna undersökning erbjöds också en läkarkontakt för information och ställningstagande till uppföljning och behandling. Enkät I samband med akutbesöket fick patienten fylla i en enkät kring rökning, yrkesexposition och eventuella tidigare läkarkontakter för luftvägssymtom senaste året. I april 2004, det vill säga efter 2-18 månader, erhöll alla inkluderade patienter ett frågeformulär om sina aktuella rökvanor. 2

7 Definition Svårighetsgradering av KOL har gjorts enligt riktlinjer från Svensk Lungmedicinsk Förening [6]. Om spirometrin visar FEV1/VC<70% görs indelning i olika stadier enligt följande: Preklinisk KOL: FEV1 >= 80% av förväntat värde Lindrig KOL: FEV % av förväntat värde Medelsvår KOL: Svår KOL: Paketår: FEV % av förväntat värde FEV1<40% av förväntat värde eller FEV1<50% av förväntat värde och förekomst av andra negativa prognosfaktorer, som låg kroppsvikt, cirkulationspåverkan, kronisk hypoxi eller kronisk hyperkapni. Antal år som patienten rökt i genomsnitt 1 paket cigaretter per dag. Förväntat antal I snitt visar studier att 19 % av befolkningen är rökare i Sverige. Inför studien gjordes en retrospektiv sökning i besökskalendrarna som visade att under augusti till september 2002 hade under 6 veckor 8 personer sökt Rosenlunds vårdcentral vilka enligt besökslistan kan antas uppfylla inklusionskriterierna (andelen rökare kunde inte säkert utläsas). Detta skulle uppskattningsvis ge 35 patienter under ett halvår. Beräkningen grundade sig dock på en period med lågt antal infektioner varför man kunde förvänta sig att fler patienter skulle kunna inkluderas under vintermånaderna. Etisk bedömning Studien godkändes av etiska kommittén vid Linköpings Universitet. 3

8 Resultat Studien pågick från november 2002 t o m mars Under denna tid inkluderades 58 personer varav 67% var kvinnor. Åldern för deltagande i studien var övervägande låg (tabell 1). Åldersfördelning Tabell 1 Ålder och kön för de 58 patienterna Ålder Totalt antal Antal kvinnor Antal män år år år år år år Bortfall För att studera bortfall i studien tillfrågades behandlande läkare vid vårdcentralen under februari 2003 om de haft fler patienter som kunnat inkluderas. Läkarna rapporterade då endast in en person som vid tillfrågan avböjt deltagande i studien. Vid en retrospektiv genomgång av besökslistorna av denna månad identifierades 15 personer där rökning inte noterats i journalen men där andra inklusionskriterier var uppfyllda. Dessa patienter kontaktades per telefon, men ingen var rökare. Sannolikt hade alltså patienterna tillfrågats angående rökning vid besöket men detta hade inte noterats i journalen. 4

9 Resultat av screeningundersökning Sammanlagt 58 patienter undersöktes med en akut spirometri och av dessa fick 25 patienter, 43 %, normala spirometriresultat (tabell 2). Tabell 2 Resultat av spirometri för 58 patienter vid akutbesök och för de 27 patienterna som kom för uppföljning Akutbesök Uppföljning Normal spirometri FEV1/VC > 70% Antal Medelålder Medelpaketår Antal år som rökare i medeltal FEV1/VC <70% Preklinisk KOL FEV1>=80% Antal Medelålder Medelpaketår Antal år som rökare i medeltal Lätt KOL FEV % Antal Medelålder Medelpaketår Antal år som rökare i medeltal Medelsvår KOL FEV % Antal Medelålder Medelpaketår Antal år som rökare i medeltal Svår KOL FEV1<40% Antal Medelålder Medelpaketår Antal år som rökare i medeltal 25 51,5 år 27,3 år 33,4 år 22 53,4 år 21,5 år 32,3 år 7 53,1 år 23.8 år 35,6 år 3 49,3 år 21,3 år 32,7 år 1 60 år 44 år 44 år Värden som vid preklinisk KOL noterades hos 22 patienter, lätt KOL hos 7, medelsvår KOL hos 3 och svår KOL hos 1 patient (tabell 2) ,9 år 27,3 år 33,1 år 14 55,6 år 18,1 år 34,7 år år 44 år 44 år Det finns ingen korrelation mellan hur mycket patienten hade rökt och graden av lungfunktionsnedsättning vid akutbesöket. 5

10 Resultat av uppföljande spirometri De 33 patienter, 57 %, som vid screening inte hade normala värden erbjöds spirometri med beta-två-reversibilitetstest i besvärsfritt skede 1 2 månader efter den akuta luftvägsinfektionen. Av dessa normaliserades 12 patienter (tabell 2, figur 1). Av de återstående 15 patienter som kom till återbesöket, fick 14 diagnosen preklinisk KOL och 1 patient diagnosen svår KOL. Av de 33 patienterna med patologisk spirometri vid akutbesöket uteblev 6 patienter, varav en uteblev på grund av insjuknande och sedermera dödsfall i lungcancer. Vid uppföljningen förbättrades 15 patienter och av dessa normaliserade 12 patienter sina värden medan 3 inte normaliserar sina värden. Dessa tre har vid screening värden som vid lätt KOL, men får vid uppföljning diagnos preklinisk KOL. Sammanlagt uppnår 37 patienter,63,7 %, normal lungfunktion. Av totalt 27 patienter som följdes upp med spirometri fick således 12 normala värden, det vill säga 44 % överdiagnosticerades vid akutundersökningen eller 20% av alla patienter. Totalt sett identifierades 15 nya patienter, 25,8 % av de som screenats med spirometri, med diagnosen KOL (tabell 2, figur 1). Akutbesök Uppföljningsbesök 58 patienter 27 patologiska 15 manifest patologiska spirometrier spirometrier = KOL 25 normala 33 patologiska 12 normala spirometrier spirometrier spirometrier 6 bortfall = 37 normala spirometrier Figur 1 Flödesschema Rökning Vid uppföljningsbesöket hade 6 patienter, 10,3 %, slutat röka. Vid studiens slut tillskrevs alla patienter med förfrågan om aktuella rökvanor. 41 svarade. Av dessa hade 8 slutat röka, det vill säga 13,8 % av alla inkluderade hade bestående rökstopp. Patienterna i gruppen med normala spirometrivärden rökte mest, men denna grupp var också yngst och hade varit rökare under kortast tid. En svag korrelation fanns mellan antal år som rökare, men däremot inte mellan antal paketår och lungfunktion vid uppföljningsbesök i detta material. 6

11 Diskussion och slutsatser Det var ovanligt lindriga influensasäsonger under undersökningsperiodens två vintersäsonger. Antalet inkluderade patienter blev därför lägre än förväntat vilket även kan bero på att läkarbemanningen varit låg så att patienter med luftvägssymtom till större delen hänvisats till egenvård eller till jourcentral. Medelåldern var totalt sett låg på de patienter som var rökare och sökte med akuta luftvägssymtom. Detta kan förklara att vi hittade så få patienter med avancerad sjukdom. Är det så att det huvudsakligen är patienter i yngre medelåldern som söker med förkylning och luftvägssymtom? En annan förklaring kan vara att många rökare med kroniska luftvägssymtom inte söker sjukvården utan har vant sig vid sina symtom och har anpassat sig till en nedsatt lungfunktion. Detta stöds av en studie bland vuxenbefolkning i Värmland som rapporterade att 40 % hade respiratoriska symtom och där man fann en prevalens av astma på 8,2 % och KOL 2,1 % [7]. Vid vårdcentralen Rosenlund är bara en tredjedel av uppskattat antal KOL-patienter i upptagningsområdet kända. Det är ju möjligt att ett antal patienter har identifierats av andra vårdgivare, men för att identifiera alla rökare med KOL skulle vi behöva erbjuda en spirometriundersökning till alla invånare som röker. En screeningundersökning från Motala visade att 27 % av undersökta rökare hade KOL, men få hade svår KOL [8]. Den studien visade att många rökare hade KOL, men det låga deltagarantalet i den här studien antyder att få söker med en akut luftvägsinfektion. En risk med en intervention är att de patienter som har normalt resultat invaggas i falsk säkerhet, dvs att ett normalt undersökningsresultat av individen tolkas som att de kan fortsätta röka. Allmän information kring rökning och inte bara information inriktat på KOL är därför viktig liksom att erbjuda hjälp med rökstopp till alla rökare. Effekten av rökavvänjning varierar dock. Till exempel ger en enda kontakt samt informationsblad och information om eventuell uppföljning från allmänläkare 5,1 % rökstopp efter ett år jämfört med 0,3 % i kontrollgruppen. [9]. I en annan studie där interventionen bestod av 6 kontakter under 6 månader var 35 % rökfria efter 3 år jämfört med 8 % i kontrollgruppen [10]. Vid uppföljningen av patienterna som ingick i denna studie uppvisade 13,8 % bestående rökstopp. Detta kan jämföras med en studie där man vid masscreening med spirometri uppnådde 11,1 % rökfrihet hos patienter med påvisad obstruktivitet jämfört med 7,6 % hos dem med normal lungfunktion. Omfattningen av rökstoppet var korrelerat till graden av lungfunktionsnedsättning [11]. I Rosenlundsstudien finner man också att samtliga patienter som uppnått bestående rökstopp (utom en) uppvisade sänkta lungfunktionsvärden vid akutbesöket. I denna studie antyds att antalet år man rökt skulle vara viktigare än antalet paketår för att utveckla KOL, men antalet patienter är för litet för att kunna värdera detta. Det är välkänt att prevalensen av KOL ökar med stigande ålder. Av 33 patologiska spirometrier normaliserades 12 vid uppföljningen. Dessa tolv patienter hade lägst medelålder, hade rökt kortast tid men rökte mest. Denna patientgrupp skulle vara extra viktig att följa upp och torde ha hög risk att utveckla KOL vid fortsatt rökning. 7

12 Bland 58 rökare som söker Rosenlunds Vårdcentral för akuta luftvägsbesvär identifieras genom spirometriundersökning 15 (26%) nya KOL-patienter, vilket ligger på samma nivå som i Motala studien, 27 %, där dock rökare med eller utan akuta symtom screenades [8]. Detta talar för att många rökare har KOL som ännu inte identifierats. Av de 33 patienter som i akutskedet uppvisade patologisk spirometri hade 44 % vid uppföljning normal spirometri. För denna grupp skapades ett onödigt uppföljningsbehov. Spirometri i infektionsfritt skede skulle ge en högre diagnostisk säkerhet och möjligen vara kostnadseffektivare. Emellertid kan en spirometri vid akuta luftvägsbesvär, trots åtföljande överdiagnostik, rekommenderas med hänsyn till att motivationen för rökstopp då förefaller högre, i synnerhet för gruppen med nedsatt lungfunktion vid det akuta besöket. 8

13 Referenser 1. Global initiative for chronic obstructive lung disease, Lundbäck B, Jönsson E, Jonsson A-C, Rönmark E, Lindström M, Lindberg A Larsson LG, Andersson S, Sandstöm T, Larsson ;. Not 15 but 50 % of smokers develop COPD report from the Obstructive Lung Disease in Nothern Sweden Studies, Respir Med Feb; 97 (2) Fletcher C; Petro R, Tinker R, Speitzer FE, The natural history of chronic bronchitis and emphysema, Oxford University Press, Oford, Manniono DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E, Obstructive Lung Disease and Low Lung Function in Adults in the United States, Data from the National Health and Neutrition Examination Survey, , Arch Intern Med 2000; 160: Lindström M, Jonsson E, Larsson K, Lundback B. Underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in Northern Sweden. Int J Tuberc Lung Dis Jan;6(1): Nationellt vårdprogram för kol, 7. Hasselgren M., Arne M., Lindahl A., Janson S., Lundback B., Estimated prevalences of respiratory symptoms, asthma and chronic obstructive pulonary disease related to detection rate in primary health care, Scand J Prim Health Care, 2001 March, 19(1): Stratelis G., Jakobsson P., Mölstad S., Zetterström O.; Early detection of COPD in primary care; screening by invitaton of smokers aged 40 to 55 years. British Journal of General Practice. March 2004, vol.54, no MAH Russell, C Wilson, C Taylor, CD Baker. Effect of general practitioner`s advice against smoking.bmj, 1979, 2, RL Richmond, A Austin, IW Webster. Threee year evaluation of a programme by general practitioners to help patients to stop smoking. BMJ, 1986, 292: Gorecka D, Bednarek M, Kislo A, Zalewska A, Czechowska U, Jedrzejczak M, Zielinski J. Awarness of airflow obstruction together with antismoking advice success in cessation smoking. 9

14 Apoteket AB Kontaktperson: Carin Svensson Apoteket Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: Barnhälsovårdsenheten Kontaktperson: Annette Yxne Qulturum JÖNKÖPING Tfn: GUID-gruppen Kontaktperson: Britt-Louise Suneson Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Primärvårdens FoU-enhet Kontaktperson: Lisbeth Nyman Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Qulturum Kontaktperson: Rolf Bardon Box JÖNKÖPING Tfn: Vetenskapliga rådet Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: