Tidig diagnostik och rehabilitering av personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Transkript

1 Slutrapport från projektet: Tidig diagnostik och rehabilitering av personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom Lennart Nathell Madelene Nathell Enheten för lung- och allergiforskning Institutionen för miljömedicin Karolinska Institutet

2 2 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en sjukdom som nästan uteslutande drabbar rökare och som innebär att lungfunktionen gradvis och smygande försämras. Det finns ingen bot mot KOL när lungornas funktion har försämrats. Symtomet vid KOL är andfåddhet, initialt vid ansträngning senare under sjukdomsförloppet även i vila. Eftersom symtomen kommer smygande vänjer sig en person med KOL gradvis vid sin nedsatta lungfunktion och de flesta söker hjälp för sina besvär först sent i sjukdomsförloppet. Om sjukdomen upptäcks tidigt och ett rökstopp kommer till stånd bromsas den progressiva lungfunktionsnedsättningen upp och sjukdomen behöver då inte förorsaka några problem. Övergripande syfte Syftet med detta projekt var att i ett stort utvecklingsprojekt fokusera på sjukdomen KOL och visa att man med tidig intervention i form av lungfunktionsundersökning av rökare och med maximala åtgärder kan få rökare med KOL att bli rökfria. Med tidig diagnostik och tidigt omhändertagande bör de samhällsekonomiska konsekvenserna av sjukdomen KOL kunna lindras. Metod En trestegsmodell har arbetats fram och använts för att identifiera rökare med KOL. Personer med KOL har därefter erbjudits att delta i en lottdragning till ett extensivt internatbaserat rökstoppsprogram eller till att få en vårdcentralsremiss för hjälp med rökstopp. Sammanfattning av forskningsresultat Delarbete 1 (Nathell et al. 2007) Syftet med detta delarbete var att jämföra andelen personer med KOL hos rökare utifrån olika definitioner när värden från en långsam (SVC) respektive en forcerad vitalkapacitet (FVC) användes vid beräkning av obstruktionsgraden. För att inkludera rökare sändes ett frågeformulär om rökvanor ut till personer som varit sjukskrivna mer än två veckor (n=46 734). De som var rökare (>8 cig dagligen) och intresserade av att delta bjöds in till en spirometriundersökning, totalt utfördes spirometrier. I detta material hade 10,2% KOL enligt NICE KOLkriterierna, 14,0% enligt GOLD KOL-kriterierna och 21,7% enligt ERS KOL-kriterierna. Diagnos enligt NICE och GOLD guidelines baserades på FVC medan man i ERS guidelines förordar det högsta värdet av antingen SVC eller FVC. Således var andelen med KOL betydligt högre när antingen högsta värdet av SVC eller FVC användes. FVC tenderar att har högre än SVC när lungfunktionen är normal och bland dem med mild obstruktion före bronkdilatation medan SVC är högre än FVC efter bronkodilatation bland dem som har en svårare bronkobstruktion. Frekvensen av KOL i ett undersökningamaterial varierar således betydligt beroende på vilka guidelines som används för att definiera sjukdomen. Likaså missas många KOL-diagnoser om enbart FVC och inte det bästa värdet av SVC eller FVC används för diagnostik. Delarbete 2 (Löfdahl et al. 2005) Bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage (BAL) är ett viktigt forskningsinstrument för att bedöma inflammation i luftvägarna vid ett flertal inflammatoriska lungsjukdomar exempelvis astma och KOL. Vid KOL är det ofta svårt att få tillbaka tillräcklig mängd BAL-vätska vilket gör analysen av resultatet svår. I detta arbete var hypotesen att graden av emfysem kan predicera mängden vätska som återfås vid BAL. Ur delarbete ett rekryterades personer att delta i denna studie. Totalt 20 personer med KOL undersöktes med bronkoskopi medbal, medelålder 57 år (range 49-69) med ett median värde på forcerad expiratorisk ensekundsvolym (FEV1.0) på 51%

3 3 av förväntat (interkvartil range 33-69). Matchade friska rökare och icke-rökare undersöktes också och utgjorde kontroller. Emfysem index bland KOL patienterna beräknades utifrån datortomografibilder såsom andelen av höger lunga med pixels <-950 Hounsfield enheter. Diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DLCO) beräknades med single-breath metodik. KOL patienter hade lägre volym återvunnen BAL vätska än kontrollerna. Mångden återvunnen BAL vätska korrelerade till emfysem index och DLCO men inte till FEV1.0. Således kan graden av emfysem med medd datortomografi och diffusionskapacitet för kolmonoxid predicera mångden återvunnen BAL-vätska bland personer med KOL. Dessa parametrar kan därför användas när patienter väljs ut för undersökningar med bronkoskopi med BAL i forskningssyfte. Studien understryker också att KOL är en heterogen sjukdom. Delarbete 3 (Sundblad et al. 2008a) Tidig diagnostik i sjukvården av KOL bland rökare följt av åtgärder för rökavvänjning kan förebygga lungfunktionsnedsättning, utveckling av svår symtomgivande KOL och andningssvikt. I denna delstudie undersöktes förekomsten av odiagnosticerad KOL bland rökare som varit i kontakt med sjukvården. Undersökning utfördes bland personer som skulle rekryteras till att ingå i ett rökslutarprogram. För att identifiera rökare sändes ett frågeformulär om rökvanor ut till personer som varit sjukskrivna mer än två veckor oavsett anledning (n=46 734). De som var rökare (>8 cig dagligen) och intresserade av att delta bjöds in till en spirometriundersökning, totalt utfördes spirometrier. Bland dessa hade 674 individer (17,3%) KOL i enlighet med ERSguidelines. Tidigare läkardiagnos av KOL rapporterades av 17,3% och produktiv hosta av 16,6%. Således hade mer än 80% av dessa rökare som alla var äldre än 40 år en missad KOL diagnos trots att de nyligen träffat läkare av någon anledning. Medvetenheten om KOL i sjukvård måste ökas och spirometrier utföras på rökare över 40 år oavsett förekomst av luftvägssymtom eller ej. Delarbete 4 (Sundblad et al. 2008b) KOL orsakas huvudsakligen av rökning och ett rökslut är den absolut viktigaste behandlingåtgärden vid KOL för att förhindra sjukdomsprogress. De flesta studier har visat att många av de som initialt lyckas sluta vid en rökstoppsintervention återfaller i sina rökvanor under det första året. Syftet med denna randomiserade studie var att följa resultatet av en rökstoppsintervention efter såväl ett år som tre år. Andelen rökfria efter deltagandet i ett extensivt ett-årigt rökstoppsprogram undersöktes bland personer med en verifierad KOL (n=247) och jämfördes med en kontroll som erbjudits sedvanlig vård (n=231). Rökstoppsprogrammet inleddes med en två veckor lång vistelse på sjukhusinternat där ett rökstopp gjordes dag tre. Nikotinläkemedel och fysisk träning rekommenderades och gruppundervisning ingick i programmet. Efter de initiala veckorna på internat följde ett år med feed-back, uppmuntringar per telefon, mail eller brev samt registrering av röksug, coping strategier och eventuella återfall. En återträff på internatet skedde efter cirka två månader då även närmaste anhörig deltog. Uppföljning av resultaten utfördes ett och tre år efter att interventionen inleddes. I interventionsgruppen var 52% rökfria efter ett år och 38% efter tre år. Motsvarande siffror för kontrollgruppen var 7% och 10%. Självskattning av nikotinberoende var inte en prediktiv faktor för att uppnå ett lyckat rökstoppsresultat. Slutsatsen är att ett extensivt rökstoppsprogram med internat och lång uppföljning ger en mycket hög andel rökfria individer efter tre år. Trots höga kostnader för ett sådant program är det med största sannolikhet kostnadseffektivt för att förhindra en fortsatt sjukdomsprogress bland individer med KOL.

4 4 Delarbete 5 (Sundblad et al. 2008c) Syftet med studien var att undersöka om attityden till rökstopp förändrades av att genomföra en lungfunktionsunderökning (spirometri) samt att jämföra skillnaderna till rökstopp efter spirometri i relation till resultatet av undersökningen. Ett slumpvis urval av personer som genomförde spirometrier enligt ovan intervjuades med validerade frågor om attityder till rökstopp före, underbart efter samt tre månader efter en lungfunktionsundersökning. Totalt intervjuades och undersöktes 513 rökare vara 77 visade sig ha KOL och 410 hade en normal, resterande hade en spirometri som inte var normal men som ej visade KOL. Innan spirometri svarade omkring 45% att de tänkte sluta röka inom 6 månader. För dem som efter spirometri fick beskedet att de hade KOL steg den andelen till 87% och för dem som visade sig ha en normal spirometri steg andelen till 57%. Efter tre månader var andelen som tänkte sluta röka inom 6 månader 42% för dem med KOL och 38% för dem med normal spirometri. Samtidigt hade 30% av dem med KOL slutat röka jämfört med 14% av dem med normalt spirometrifynd. Studien visar att en lungfunktionsundersökning ökar motivationen att sluta röka oavsett resultatet. Detta ökade motivation bör utnyttjas för att ge aktivt stöd till rökstopp. Vidare sågs att en hög andel av dem som fick diagnosen KOL slutade röka efter att ha fått detta besked. Delarbete 6 (Bergström et al 2008) Den framtagna undersökningsmetodiken för att i ett tidigt skede hitta personer med KOL har används i det stora AHA-projektet (Arbete och Hälsa inom process- och verkstadsindustri). AHA-metodiken innebär en systematisk kartläggning av de anställdas hälsa, livsstil och psykosociala arbetsmiljö med hjälp av ett vetenskapligt frågeformulär följd av riktade undersökningar av dem som enligt frågeformuläret uppvisar tecken på, eller risk för, sjukdom. För dem med riskfaktorer eller etablerad sjukdom erbjöds åtgärder främst med fokus på livsstil, antingen på individ eller på gruppnivå. En första analys på organisationsnivå på de företag som ingick i studien pekade på positiva effekter avseende rökvanor, sjukfrånvaro och hälsorelaterad livskvalitet. Operation Tobaksfri Syftet med projektet var att pröva och utvärdera användbarheten och nyttan av stöd till tobaksfrihet i samband med operativa ingrepp samt att utvärdera effekter av tobaksstopp på komplikationsförekomst och vårdbehov. Drygt hälften av 757 tobaksbrukare tackade nej till erbjudande om deltagande. De 236 tobaksanvändare som accepterade erbjöds stöd för tobaksavvänjning. Dessa deltagare, samt 107 tobaksanvändare som accepterat deltagande i studien utan avvänjning, besvarade frågeformulär vid inkludering och omedelbart före operation samt registrerade i dagboksform antal vårddagar och subjektivt upplevda komplikationer efter det operativa ingreppet. Fram till april 2005 saknades antalet försökspersoner som krävdes för att garantera studiens önskvärda vetenskapliga styrka varför inklusionstiden förlängdes till september 2006 medan en delrapport lämnades i juni Resultatet blev att 41,4% av alla tobaksanvändare som utnyttjat stöd för avvänjning lyckades uppnå tobaksfrihet vid tidpunkten för operation. Detta tillåter slutsatsen att stödet för avvänjning fungerade väl och bidrog till den uppnådda tobaksfriheten. Erbjudandet om stöd för avvänjning utnyttjades till 89,4% med ett genomsnittligt antal av 5,3 kontakter hos avvänjare. Detta kan tala för att operations- situationen i sig utgör en gynnsam motivationsfaktor. Andelen rökare som lyckades bli rökfria från studiens start och fram till 6 månader efter operation uppgick till 35,2%. Förutsatt att återfallsfrekvensen under tiden fram till 12 månader efter genomfört tobaksstopp

5 5 inte blir alltför hög, kan detta visa på ett tillfredsställande vidmakthållande av uppnådd rökfrihet i förhållande till gängse förväntade nivåer. Analyser kunde visa på skillnader i komplikationer efter operationer i höft, knä- och axelleder endast i form av ökat antal dagar med sårrelaterade komplikationer hos rökare jämfört med ickerökare. Dessutom pekade resultatet på skillnader i komplikationer för samma diagnosgrupper i form av minskat antal dagar med sårrelaterade komplikationer hos snusare jämfört med ickesnusare. Slutsatser Projektet har kunnat genomföras såsom planerat och med mycket goda resultat avseende den diagnostiska modellen och resultaten av rökstoppsinterventionen. Metodiken har senare används såväl i AHA-projektet som leds från Karolinska Institutet samt i AFA:s arbetsmiljöprogram. Rökstoppsprogrammet som utvärderades är med allra största sannolikhet kostnadseffektivt med tanke på vad en obehandlad KOL-sjukdom på sikt kostar samhället och den mycket höga andelen personer som fortfarande var rökfria tre år efter interventionen. Trots detta utnyttjas i dagsläget inte möjligheten att skicka rökare på det studerade internatet för rökavvänjning. En helt ny kunskap som projektet kommit fram till är den positiva förändring till rökstopp som en lungfunktionsundersökning ger. Men eftersom denna motiviationsökning, oavsett resultatet av undersökningen, är kortvarig måste åtgärder för rökstopp sättas in direkt i samband med att rökare undersöks med spirometri för att upptäcka KOL. Metodiken med att mäta attityder till rökstopp har används i projektet Operation Tobaksfri som syftade till att hjälpa personer att inför en planerad operation bli tobaksfria.

6 6 Kunskapsförmedling från projektet Tidig diagnostik och rehabilitering av personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom Vetenskapliga publikationer med material eller metodik från projektet Lofdahl JM, Cederlund K, Nathell L, Eklund A, Skold CM. Bronchoalveolar lavage in COPD: fluid recovery correlates with the degree of emphysema. Eur Respir J Feb;25(2): Nathell L, Nathell M, Malmberg P, Larsson K. COPD diagnosis related to different guidelines and spirometry techniques. Respir Res Dec 4;8:89. Sundblad B-M, Larsson K, Nathell L. High rate of smoking abstinence in COPD patients: Smoking cessation by hospitalization. Nicotine Tob Res. Accepted In press Sundblad B-M, Larsson K, Nathell L. Low awareness of COPD among physicians. The Clinical Respiratory Journal 2008; 2: Sundblad BM, Larsson L, Nathell L. Attitudes towards smoking cessation before and after spirometry. Submitted. Göran Boëthius G, Lisspers J, Weimer K. Operation Tobaksfri - avvänjningsstöd till patienter som ska genomgå operation. Bergström, G. Björklund, C. Fried, I. Lisspers, J. Nathell, L. Hermansson, U. Helander, A. Bodin, L. Jensen, I-B. (In press) A comprehensive workplace intervention and its outcome with regard to lifestyle, health and sick leave: The AHA study. WORK: A Journal of Prevention, Assessment, & Rehabilitation. Nathell L. Luftvägssjukdomar modeller för tidig diagnostik och intervention. I En handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. SOU 2002:5; bilaga 2:8, s Populärvetenskaplig presentation Föredrag av professor Kjell Larsson, Karolinska Institutet under AFA-seminariet Evidensbaserade metoder för att förebygga och rehabilitera Undervisning/utbildning/kurser/seminarier Projektet och resultat har presenterats vid ett stort antal utbildningar, kurser och seminarier. Ex.vis: Svensk lungmedicinsk förenings vidareutbildningskurs i KOL jan 2001 Presentation för regeringens utredare Jan Rydh Presentation på Socialdepartementet Utbildning för distriktsläkare Svensk lungmedicinsk förenings vidareutbildningskurs i KOL feb 2002 From stress to disease: an integrated view. KI postgraduate course. 18 nov--22 nov, 2002 Utbildning för sjuksköterskor i spirometri Utbildning i astma och KOL, Institutet för Kompetensutveckling Utbildning om rökstopp Utbildning av distriktsläkare om KOL KI:s magisterutbildning inom arbetslivsinriktad rehabilitering och KI:s utbildning i metodik för AFA-programmen 1-2 ggr per år. Hållbar rehabilitering, webbaserad utbildning om rehabilitering Press (dagspress/fackpress), radio och TV

7 Förstasidesartikel i SvD dec 1997 Eskilstunakuriren Artikel i läkartidskriften DAISY news Lungfunktionsundersökning bland rökare jan Presskonferens om KOL TV-programmet Livslust och TV-utsändning (SVT 24) av föredrag av professor Kjell Larsson, Karolinska Institutet under AFAseminariet Evidensbaserade metoder för att förebygga och rehabilitera enligt ovan Hela seminariet Evidensbaserade metoder för att förebygga och rehabilitera utgiven på dvd av AFA 7