Utskriftsversion Janusinfo Stockholms läns landsting Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp Senast uppdaterat 2009-07-07 (ursprungligen publicerat november 2003) Strama slutenvård och särskilda boenden 2008 Antibiotikaprofylax och infektioner inom urologi Elisabeth Farrelly I. Antibiotikaprofylax Vårdrelaterade infektioner är vanliga inom urologisk verksamhet, eftersom katetrar, stentar och övriga främmande material i urinvägarna används flitigt, och dessa utgör riskfaktorer för urinvägsinfektion. Antimikrobiell profylax inom urologin syftar till att förebygga infektioner som kan uppstå efter diagnostiska och terapeutiska interventioner. Enkla diagnostiska endoskopiska ingrepp och stötvågsbehandling (ESVL) ingen antibiotikaprofylax Komplicerade endoskopiska ingrepp och riskfaktorer Vid komplicerade endoskopiska ingrepp och hos patienter med riskfaktorer för infektion rekommenderas däremot antibiotikaprofylax.med komplicerat endoskopiskt ingrepp menas till exempel: transuretral resektion i urinblåsa, prostata, uretra desintegrering/krossning av stenar i urinblåsa, uretra, prostata endoskopisk krossning och extraktion av uretärsten incision/dilatation av strikturer och stenoser i uretär eller uretra, det vill säga endoskopiska ingrepp där bakterier i urinvägarna kan komma i kontakt med blodbanan via öppnade blodkärl i slemhinna, stroma, eller prostatakörtel Riskfaktorer hos patienten är till exempel: tidigare/upprepade urinvägsinfektioner instrumentering/kateterisering av urinvägarna inom de senaste veckorna känd eller misstänkt bakteriuri inneliggande kateter/stent i urinvägarna långvarig sjukhusvistelse samtidiga sjukdomar som till exempel diabetes mellitus, immunosuppression och malnutrition
Öppen kirurgi Vid öppen kirurgi rekommenderas antibiotikaprofylax, när risk för kontamination finns, till exempel när tarmkanalen eller urinvägarna öppnas. Vid ren operation, utan risk för kontamination, rekommenderas inte profylax. Diagnostiska ingrepp Transrektal prostatabiopsi, se tabell 1. Omedelbart före cystoskopi, ureteroskopi och urodynamisk undersökning kontrolleras granulocytesterastest + nitrit-test med vanlig urinsticka. Vid positivt test tas urinodling. Vid positivt nitrittestkan cystoskopi och ureteroskopi utföras under skydd av: ciprofloxacin 500 mg per os eller trimetoprim-sulfa (160 mg + 800 mg) 1 tablett per os vilket inleder antibiotikabehandlingen. Eventuellt antibiotikabyte efter odlingssvar 2(8) Vid negativt nitrittest är risken för att utlösa en symtomgivande infektion mindre än 5 %. Antiseptisk bedövningsgel är sannolikt den bästa profylaxmetoden. Immunsupprimerade patienter kan ges enstaka profylaxdos minst en timme före undersökning, till exempel: trimetoprim + sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) per os eller iv eller cefuroxim 1,5 g iv Urologisk kirurgi Urinodling utförs alltid 7-10 dygn före planerade operationer. Vid bakteriuri ges behandling enligt resistensmönster för att minska risken för septiska komplikationer i samband med kirurgi. stid 5-7 dygn hos kvinnor och 10-14 dygn hos män. Patienter med kvarkateter har alltid bakteriuri, vilket motiverar behandlingskur med antibiotika istället för profylaxdos. Stenar i urinvägarna medför oftast bakteriuri och/eller bakteriekolonisation i stenmatrix, se riskfaktorer ovan. Utan bakteriuri ges profylax med enstaka dos peroralt två timmar före operationsstart eller intravenöst 30 minuter före. Exempel på antibiotikaprofylax inom urologi Profylax ges normalt inte vid transrektal finnålsbiopsi av prostata för cytologi diagnostiska endoskopiska ingrepp utan riskfaktorer hos patienten öppen kirurgi inom övre urinvägar och genitalia utan riskfaktorer hos patienten Tabell 1. Profylax ges till patienter med ökad infektionsrisk vid Diagnostiska endoskopiska ingrepp Transuretral resektion i urinblåsan Öppen kirurgi inom övre urinvägar och genitalia Laparoskopisk kirurgi inom övre urinvägar Kateterisering av övre urinvägar ciprofloxacin 500 mg per os eller ciprofloxacin 500 mg per os eller ciprofloxacin 500 mg per os + klindamycin 300 mg per os eller gentamicin 240 mg iv (till pat med normal njurfunktion) ciprofloxacin 500 mg per os + klindamycin 300 mg per os eller gentamicin 240 mg iv (till pat med normal njurfunktion) gentamicin 240 mg iv (till pat med normal njurfunktion)
3(8) Profylax ges alltid vid Transrektal mellannålsbiopsi av prostata för PAD ciprofloxacin 500 mg per os eller Transuretral prostatectomi (TUR-P)/ transvesikal prostatektomi ciprofloxacin 500 mg per os eller Öppen och laparoskopisk radikal prostatektomi Öppen kirurgi med implantat/protes Ureteroskopi + stenextraktion Perkutan njurstensextraktion Öppen rekonstruktiv kirurgi med användande av tarm Laparoskopisk rekonstruktiv kirurgi med användande av tarm ciprofloxacin 500 mg per os eller ciprofloxacin 500 mg per os + klindamycin 300 mg per os eller trimetoprim-sulfa (160 mg + 800 mg) per os (upprepa om operationstid > 3 tim) gentamicin 240 mg iv (till pat med normal njurfunktion) eller trimetoprimsulfametoxazol (160 mg + 800 mg) per os Trimetoprim-sulfa 10 ml iv eller doxycyklin 200 mg iv eller cefuroxim 1,5 g (upprepa om operationstid > 3 tim) + metronidazol 1,5 g Trimetoprim-sulfa 10 ml iv eller doxycyklin 200 mg iv eller cefuroxim 1,5 g (upprepa om operationstid > 3 tim) + metronidazol 1,5 g II. Antibiotikabehandling Varje klinik och avdelning bör ha regelbundet uppdaterad dokumentation om sitt eget infektionspanorama och resistensläge. Tabell 2.. För ytterligare information se text nedan Infektion efter transrektal prostatabiopsi Infektion efter diagnostiska endoskopiska ingrepp Infektion efter endoskopisk kirurgi Infektion vid sten i urinvägarna Cefotaxim 1 g x 3 + gentamicin3-4 mg/kg iv eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2+eventuellt gentamicin 240 mg iv eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) per os eller ciprofloxacin 500 mg per os eller amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 per os. Vid mer uttalade infektionssymtom: cefotaxim 1g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv + gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv Ceftibuten 400 mg x 1 per os vid nedre UVI/400 mg x 2 eller ciprofloxacin 500 mg per os vid övre UVI Vid hög feber och allmänpåverkan: cefotaxim 1g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv + gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 per os eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 per os eller cefadroxil 1 g x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg per os Vid hög feber och allmänpåverkan: cefotaxim 1g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv + gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv Infektion vid kateterbehandling trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 eller cefadroxil 500 mg x 2 per os eller ceftibuten 400 mg x 1 per os eller ciprofloxacin 500 mg per os Infektion i samband med implantat i urinvägarna/genitalia Infektion efter öppen kirurgi klindamycin 300 mg x 3 per os eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg per os Vid mer uttalade infektionssymtom imipenem 1g x 3 iv eller piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv Se Kirurgiska bukinfektioner
4(8) Infektion efter transrektal prostatabiopsi Akut bakteriell prostatit, som har orsakats av introduktion av tarmbakterier i samband med punktion. Förekommer hos mindre än 10 % vid given profylax enligt ovan. Etiologi E. coli klebsiella- och bacteroidesarter mera sällan anaeroba tarmbakterier Symtom feber och frossa värk i perineum och korsrygg uttalad ömhet över prostata Diagnostik urinodling blododling vid frossa prostatapalpation Oftast sjukhusvård på grund av allmänpåverkan, urinretention och behov av intravenös antibiotikabehandling. Lämpliga preparat är: trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 iv + eventuellt gentamicin 240 mg iv cefotaxim 1 g x 3 iv + gentamicin3-4 mg/kg iv, vanligtvis 240 mg iv till patient med normal njurfunktion I andra hand: piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv imipenem 1 g x 3 iv Eventuellt antibiotikabyte efter odlingssvar. Om allmänpåverkan är måttlig kan poliklinisk behandling ges med: trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 per os eller ceftibuten 400 mg x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os stid tre veckor. Infektion efter diagnostiska endoskopiska ingrepp utan resektion av blåsslemhinna, prostatavävnad eller stenkrossning Infektion uppträder hos mindre än 5 %, om granulocytesterastest och nitrittest är negativa före ingreppet. Infektionen orsakas av introduktion av bakterier från genitalområdet och uretramynningen.
5(8) Etiologi E. coli klebsiella enterokocker Symtom Miktionssveda, täta trängningar, obehag över blåstrakten, subfebrilitet och eventuellt makroskopisk hematuri. Mera sällan ses övre urinvägsinfektion med feber mer än 38ºC och palpationsömhet över flanker. Diagnostik urinodling CRP LPK prostatapalpation Avvakta odlingssvar med resistensbestämning innan behandling inleds, om patientens tillstånd tillåter. Vid mer uttalade infektionssymtom kan behandling inledas med: trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) per os eller amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 per os ciprofloxacin 500 mg x 2 per os eller Eventuellt antibiotikabyte efter odlingssvar. stid sju till tio dygn.vid hög feber och allmänpåverkan inleds behandlingen med intravenöst preparat. I första hand cefotaxim 1g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv och gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv I andra hand imipenem 1 g x 3 iv Eventuellt antibiotikabyte efter odlingssvar. stid tio dygn. Infektion efter endoskopisk kirurgi Till exempelvis vid resektion av blåsslemhinna/prostatavävnad, stenkrossning eller incision av strikturer. Om man ger profylax enligt rekommendation eller antibiotikabehandling med ledning av preoperativ urinodling är risken för infektionskomplikationer låg. Den postoperativa vården har stor betydelse för infektionsincidensen. Urinuppsamlingssystemen skall vara slutna. Hygienföreskrifter för handhavande av katetrar skall noggrant följas. Kateter skall avlägsnas så snart patientens tillstånd medger. Om preoperativ urinodling saknas och infektionstecken uppstår tas urinodling. Avvakta
odlingssvar med resistensbestämning om patientens tillstånd tillåter. Vid mer uttalade kliniska infektionssymtom kan behandling inledas med till exempel: ceftibuten 400 mg x 1 per os vid nedre UVI eller ceftibuten 400 mg x 2 per os vid övre UVI eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os Vid hög feber och allmänpåverkan inleds behandlingen med intravenöst preparat till exempel: cefotaxim 1 g x 3 iv eller ampicillin 2 g x 3 iv + gentamicin 4 mg/kg x 1 iv eller piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 iv I andra hand med: imipenem 1g x 3 iv eller ciprofloxacin 400 mg x 2 iv Eventuellt antibiotikabyte efter odlingssvar. stid 10 dygn. 6(8) Infektion i samband med stenar Före stötvågsbehandling (ESVL) eller kirurgisk behandling av sten i urinvägarna tas urinodling. Vid stenkrossning i urinvägarna kan fragment ge upphov till slemhinneskador med öppnade blodkärl, vilket ökar risken för infektionssymtom och/eller bakteriemi. Etiologi Vid mineralinnehållande stenar i urinvägarna, bland annat calciumoxalat, förekommer ofta samtidig infektion med uropatogener. Vanligast är E. coli. Infektionsstenar uppstår, när det finns långvarig bakteriuri med arter som bildar ureas, exempelvis proteus, pseudomonas och klebsiellaarter. I samband med krossning av infektionsstenar frigörs bakterier som finns adherenta till stenen eller i stenmatrix. Vid positiv urinodling ges antibiotikabehandling enligt resistensmönster före ESVL/kirurgi. Lämpliga preparat är amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 per os eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os eller cefadroxil 1 g x 2 per os stid 10 dygn. Vid negativ urinodling ges profylax, se sidan 72. Länkas Om stenfragment och/eller infektion finns kvar, sker så småningom stentillväxt. Både stenen och infektionen måste avlägsnas helt. Vid infektion med någon av de ureaspjälkande bakteriearterna samt efter behandling av vissa stenar med magnesium-ammonium-fosfat, så kallad struvit -sten, ges antibiotikaprofylax under tre till sex månader. Preparat väljs enligt resistensmönster, till exempel:
7(8) nitrofurantoin 50 mg per os till natten eller trimetoprim 100 mg per os till natten eller mecillinam 200 mg per os till natten Infektion vid kateterbehandling Efter cirka tre dygns behandling med inneliggande kateter finns som regel kolonisation med bakterier i urinvägarna och efter längre tid förekommer ofta 2-3 bakteriearter samtidigt.vid ren intermittent kateterisering av urinblåsan förekommer kolonisation hos cirka 50 % vid varje givet tillfälle. Vårdpersonalens handhygien och följsamhet till hygienföreskrifter är av största betydelse för att undvika bakteriespridning mellan patienter och därmed infektionssymtom. Definition Urinvägskateter kan innebära uretrakateter (KAD), suprapubisk kateter, ren intermittent kateterisering, uretärkateter eller nefrostomi. Ur infektionssynpunkt är ren intermittent kateterisering bättre än kvarkateter. Suprapubisk kateter är bättre än uretrakateter. Andra uppsamlingsmetoder än kateter medför mindre risk för vårdrelaterade infektioner. Alltså är blöja bättre än uridom, som är bättre än kvarkateter. Överväg alltid noggrant indikationen för kvarkateter! Diagnostik Urinodling. OBS! Asymtomatisk bakteriuri behandlas inte. Symtomgivande infektion behandlas med så specifikt antibiotikum som möjligt. Avvakta om möjligt odlingssvar med resistensbestämning och kontrollera eventuellt tidigare urinodlingssvar för vägledning om bakteriekolonisation och resistensmönster. Vid mer uttalade kliniska infektionssymtom kan behandling inledas med till exempel: trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 per os eller cefalosporinpreparat, till exempel cefadroxil 500 mg x 2 per os eller ceftibuten 400 mg x 1 per os eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os en ändras vid behov enligt urinodlingens resistensbestämning. stid 7 dygn. Vid symtomgivande urinvägsinfektion bör katetern bytas, om patienten har haft den i mer än 7 dygn. Profylax Symtomgivande infektion förekommer framför allt efter byte eller stopp i katetern. Vid långtidsbehandling med urinvägskateter kan antibiotikaprofylax ges som enstaka dos 2 timmar före kateterbyte. Preparat väljs då enligt tidigare urinodling med resistensmönster. Antalet infektioner vid kateterbehandling kan begränsas, om hygienföreskrifter vid handhavande av katetrar och uppsamlingssystem noggrant följs på vårdinrättningar.
8(8) Infektion i samband med implantat i urinvägarna Till exempel artificiell uretrasfinkter, övriga implantat mot inkontinens, penisimplantat eller testikelprotes. Etiologi Oftast hudbakterier såsom stafylokocker samt vanliga uropatogener. Kontamination kan ske i samband med implantationen eller på grund av vävnadserosion, så att protesen får öppen kontakt med hud, urinvägar eller genitalia. Symtom Rodnad, svullnad, värmeökning över protesområdet. Purulent sekretion från hudfistel eller via uretra, samtidig urinvägsinfektion med miktionssveda, täta trängningar, obehag över blåstrakten. Subfebrilitet. Diagnostik sår/fistelodling urinodling CRP och LPK samt eventuell blododling klindamycin 300 mg x 3 per os eller trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg + 800 mg) x 2 per os eller ciprofloxacin 500 mg x 2 per os Vid hög feber och mer uttalade infektionssymtom intravenös behandling med imipenem 1g x 3 iv eller piperacillin/tazobaktam iv 4 g x 3 Som regel blir explantation av protesen nödvändig. Antibiotikabehandlingen bör fortsätta 10-14 dygn efter explantation. Infektion efter öppen kirurgi i buk, lilla bäckenet, retroperitoneala rummet Samma principer och behandlingsmetoder som beskrivs i kapitlet Kirurgiska bukinfektioner. Referenser Läkemedelsverkets rapport Infection Prophylaxis in Surgery (workshop 1999.4) Riktlinjer för urologisk vård: Management of urinary and male genital tract infections European Association of Urology (mars 2008). www.uroweb.org. Hesse, Tiselius, Jahnen. Urinary Stones. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrence. S Karger AG, Basel, Schweiz, 1997