PTSD L Ä K E M E D E L O C H / E L L E R P S Y K O T E R A P I

PTSD L Ä K E M E D E L O C H / E L L E R P S Y K O T E R A P I

LÄKEMEDEL VID PTSD NE SYSTEMET Alfa 2 presynaptiska agonister Clonidine Guanfacine NEåterupptagning s-hämmare Postsynaptisk alfa 1 blockerare Prazosin Beta-blockare propranolol 2

LÄKEMEDEL VID PTSD EVIDENS OCH MÅLSYMPTOM Referenser se: J. R. Strawn, B. R. Keeshin, M. P. DelBello, T. D. Geracioti, Jr., and F. W. Putnam. Psychopharmacologic treatment of posttraumatic stress disorder in children and adolescents: a review. J.Clin.Psychiatry 71 (7):932-941, 2010. 3

SSRI VID PTSD Vuxna med PTSD studier 9/2 = positiva/negativa Pediatrisk PTSD förstärkning av TF-CBT Sertralin (m=150 mg) = PBO Pediatrisk PTSD 10 veckor - n=131 sertralin flex dos 50-200 mg = PBO Slutsats: SSRI ska ej användas för PTSD symptom Strawn 2010, Cohen 2007, Robb AACAP 4 2008

ALFA 2 ADRENERGA AGONISTER Clonidin Vuxen RCT BPD+PTSD positiv* Två öppna b&u studier # minskad ängslan, impulsivitet och hyperarousal Initialdos - 0.05 eller 0.1 mg t.n. Dosökning med 0.05 mg var 3 dag Flera doser/dag pga kort halveringstid (8-12 tim) Dosen överskrider vanligen inte 0.5 mg/d Guanfacin Fallbeskrivning/serie - reducerade mardrömmar Doser: 0.5 m*2 dagl, måldos 1-3 mg/dag, ½ tid: 13-14 *Ziegenhorn 2009, # Harmon & Riggs 1996, # Porter & Bell 1999, Horrigan 1996 a,b, Strawn 2010 5

ALFA 1 ADRENERGA AGONISTER Fallserie hos vuxna med PTSD samt 2 RCT av vuxna med krigsrelaterad PTSD visar att α1 antagonist prazosin är effektiv fr.a. Intrusiva symptom Fallstudier med barn: Gott resultat av tilläggsbehandling med prazosin (4 mg varje kväll) till tonårsflicka med svår PTSD slutenvårdsbehandlad förbättring av sömn och mardrömmar Flicka utsatt för beväpnat rån fick prazosin som monoterapi (2 mg) med snabb reduktion av intrusiva symptom Begränsade data om dosering av prazosin hos unga: vuxendata och erfarenhet av Strawn et al.: Initialdos - 1 mg vid sänggåendet Ökas med 1 mg/vecka till högsta tolererade dos eller maxdos om 4 mg/till kvällen Man har använt högre doser med vuxna Vid hypertension hos barn har doser upp mot 15 mg/dag (400 μg/kg/d) använts *Ziegenhorn 2009, # Harmon & Riggs 1996, # Porter & Bell 1999, Horrigan 1996 a,b, Strawn 2010 6

CENTRALT VERKANDE Β-BLOCKERARE Studier av vuxna visar att β-blockerare som propranolol kan användas att förebygga och behandla PTSD. En fallserie (on-off-on design) av 11 barn med PTSD efter övergrepp hade significant färre symptom när de fick propranolol* En pilotstudie av propranolol vs PBO att förebygga PTSD (29 barn) utföll negativt Halveringstid är 4 6 timmar och typisk dos är 10 20 mg *3 per dag Strawn 2010, *Famularo 1988 7

ATYPISKA NEUROLEPTIKA (ANL) Meta-analysis av 7 studier av ANL vid behandling av PTSD hos vuxna visar på effekt vad gäller att reducera intrusiva symptom Barn och (fall serie av 3 förskolebarn med allvarliga brännskador och akut stressyndrom Risperidon reducerade alla symptom klustrar vid akut stressyndrom Tillägg av risperidone till 13-årig pojke med PTSD efter svåra sexuella övergrepp och försummelse gav significant improvement Strawn 2010, * Meighen 2007, Strawn 2009 8

ATYPISKA NEUROLEPTIKA (ANL) Quetiapine Flera öppna studier och fallserier på vuxna anger god effekt på PTSD symptom hos vuxna Lägre doser än vid mani/psykos Två dubbelblinda PBO RCT pågår för quetiapine som monoterapi respektive som tilläggsbehandling vid PTSD hos vuxna En studie av tonåringar med PTSD* (n = 6, 15 17 år) Flexibelt doserad quetiapine (50 200 mg/d). Förbättring mätt med Traumatic Symptom Checklist vad gäller symptom som ångest, depression, och ilska över 6 veckor Strawn 2010, *Stathis et al. 2005 9

ATYPISKA NEUROLEPTIKA (ANL) Inga B&U rapporter Ziprasidone Olanzapine Aripirazol Strawn 2010 10

STÄMNINGSSTABILISERARE Carbamazepine Öppen vuxenstudie Barn/ungdomar med PTSD efter sexuella övergrepp med carbamazepine serum nivå om 10 11.5 μg/ml, 22 av 28 patienter asymptomatiska 6 visade förbätttring carbamazepine tolererades väl Divalproex 12 pojkar (ca 16 år) med uppförandestörning och PTSD randomiserades till hög eller låg dosering av divalproex Vid hög dos förbättrades CGI poäng Strawn 2010 11

ÖVRIGA Benzodiazepines. Begränsade data vid PTSD hos vuxna används ofta som lugnande Akut behandling efter traumatisering ger ingen skillnad i andel med eller utan PTSD diagnos efter 3 och 6 månader Förbättrar varken sömnproblemen eller intrusiva symptoms in adults with PTSD Finns inga rapporter om BZD i B&U åren vid PTSD/Trauma Cyproheptadine (Antihistamin och 5-HT2 antagonist) Finns rapporter om effekt på intrusiva symptom hos vuxna Tilläggsbehandling med cyproheptadine i retrospectiv fallserie hos unga med PTSD Effekt från full remission till minskad intensitet och frekvens av mardrömmar Strawn 2010, Gupta (1998 ) 12

SLUTSATSER AV PTSD OCH PSYKOTERAPI AACAP practise parameters 2010 Trauma focussed psychotherapies are first line treatment Wethington, H. R., Hanhn, R. A., Fuqua-Whitley, D. S., Sipe, T. A., Crosby, A. E., Johnson, R. L., et al. (2008). The effectiveness of interventions to reduce psychological harm from traumatic events among children and adolescents: A systematic review. American Journal of Preventive Medicine, 35(3), 287 301. Strawn AACAP 13 2010

META ANALYS AV PTSD OCH PSYKOTERAPI Behandling Trauma- Focused Cognitive-Behavioral Therapy School-Based Group Cognitive-Behavioral Treatment All the other treatments ex. FT, CPT, CCT, CPP, EMDR Criteria well-established probably efficacious possibly efficacious or experimental Silverman 2008 14

SLUTSATSER AV PTSD OCH PSYKOTERAPI EMDR (meta-analys Rodenberg 2009) Effektstorlek.07-1.45. Genomsnittlig effektstorlek för EMDR post-test var d=.56, p=.001 ES mot TAU (d=.65) och WL (d=.67) var signifikant större (d=.66, p<.001) än den sammanlagda ES gentemot CBT (d=.25, p<.05). EMDR således > CBT men studiernas kvalitet ett???? 0.36 1.45 0.71 0.07 Studierna i boxen ej inkl. i Silverman Strawn AACAP 15 2010

STRAWN AACAP 2010 16