RÄTT METOD PÅ RÄTT SÄTT Knut Sundell Ineffektiva eller skadliga metoder 1. Attachment-terapi (holding och rebirthing). Nedläggning / kontrolltagning / Dörrning 3. D.A.R.E / Våga. Scared straight 5. Boot camps. Psykodynamisk behandling av autism 7. Gruppinriktade insatser unga kriminella. Critical incident stress debriefing 9. Helordsmetoden vid läsinlärning 1. Sorgeterapi normalfungerande personer 11. Hormonpreparatet DES att motverka missfall 1. Spädbarn ska sova på magen 13. Östrogenbehandling mot hjärtkärlsjukdomar 1. Återskapande av minnen med hjälp av hypnos etc 15. Anatomiskt korrekta dockor diagnos av sexuella övergrepp mot små barn 1. Ljusterapi vid årstidsbunden depression Det Det är är inte inte alltid alltid bättra bättra att att göra göra någonting någonting än än att att inte inte göra göra något något Evidensbaserad praktik Totalt Totalt 1 1 titlar titlar och och är inte evidensbaserade metoder är inte evidensbaserade metoder ger inte entydiga besked ger inte entydiga besked innebär inte nödvändigtvis besparingar innebär inte nödvändigtvis besparingar inskränker inte på klinisk kompetens inskränker inte på klinisk kompetens är en strategi transparent beslutsfattande är en strategi och inlärning transparent i en tillvaro beslutsfattande där vi aldrig kommer och inlärning att ha tillräcklig i en tillvaro där kunskap vi aldrig om kommer vad som att ha fungerar tillräcklig en speciell kunskap klient om vad som fungerar en speciell klient Viktiga principer 1 God vård och omsorg baseras på objektiva data 1 God vård och omsorg baseras på objektiva data Det finns behov av vetenskaplig kunskap (evidens) Det finns behov av vetenskaplig kunskap (evidens) Nya forskningsrön ändrar vården (5% inaktuellt om 1 år) Nya forskningsrön ändrar vården (5% inaktuellt om 1 år) Ett livslångt lärande är nödvändigt Ett livslångt lärande är nödvändigt Det finns en evidenshierarki Det finns en evidenshierarki Viss evidens är starkare än annan Viss evidens är starkare än annan Evidens högt upp i hierarkin ska prioriteras Evidens högt upp i hierarkin ska prioriteras Man måste veta vilken evidensnivå beslut grundas på Man måste veta vilken evidensnivå beslut grundas på 3 Enbart vetenskaplig evidens räcker inte 3 Enbart vetenskaplig evidens räcker inte Vetenskapliga data räcker inte att fatta kliniska beslut Vetenskapliga data räcker inte att fatta kliniska beslut Vetenskapliga data måste integreras med professionell expertis, Vetenskapliga klienters data önskemål måste integreras och kontextuella med professionell faktorer expertis, klienters önskemål och kontextuella faktorer EVIDENSBASERAD PRAKTIK (Haynes et al, ) Personens situation samt kontextuella faktorer Evidens fattar inte Evidens beslut fattar det gör inte människor beslut det gör människor Professionell expertis Den berörda rda Bästa personens vetenskapliga önskemål evidens
Professionell expertis Problem med evidensbegreppet Formulera en fråga som kan besvaras Formulera en fråga som kan besvaras Identifiera problematik (diagnos) Identifiera problematik (diagnos) Söka bäst tillgängliga kunskap (evidens) Söka bäst tillgängliga kunskap (evidens) Värdera kunskapens kvalitet Värdera kunskapens kvalitet Integrera klientens utsättningar och Integrera klientens utsättningar och önskemål i beslutsfattandet önskemål i beslutsfattandet Utvärdera Utvärdera The EBP EBP är emål concept is omtolkning subject considerable när som vill behålla misinterpretations, status The EBP quo EBP är emål söker concept as omvandla is omtolkning those subject invested denna considerable när in nya the som och status vill växande behålla quo attempt rörelse misinterpretations, status till to quo existerande distort söker this as omvandla new praktik those invested growing (Thyer, denna in nya ) movement the och status växande into quo existing attempt rörelse practice till to existerande distort (Thyer, this new praktik ) and growing (Thyer, ) movement into existing practice (Thyer, ) EBP is håller in danger på att of bli becoming en slogan a catchphrase allt man kan for göra anything med that klienter EBP is håller is done som in danger with på pånågot att clients of bli becoming sätt en slogan that kan can kopplas somehow a catchphrase allt till man en kan be forskning, linked göra anything med to empirical oberoende that klienter is done som study, av with på studiens något regardless clients vetenskapliga sätt that kan of can kopplas the study s somehow kvalitet, till en quality, be motsägande forskning, linked competing to evidence, vetenskaplig empirical oberoende or study, av consideration resultat studiens regardless eller vetenskapliga med of of client s hänsyn the study s needs till kvalitet, klientens quality, motsägande (Shlonsky competing behov & Gibbs, (Shlonsky evidence, vetenskaplig ) & or Gibbs, consideration resultat ) eller med of client s hänsyn needs till klientens (Shlonsky behov & Gibbs, (Shlonsky ) & Gibbs, ) Some Några may know they are distorting the process but may do so Some vanskar Några anyway may vanskar so know EBP to they medvetet promote EBP are medvetet distorting att a treatment the kunna att in kunna process kalla which kalla they but en en may have do metod vested so metod anyway evidensbaserad interests evidensbaserad so to an promote som de evidence-based som a treatment har personliga har personliga intervention which intressen intressen they have i (status i (Shlonsky vested eller (status interests ekonomiska) eller & Gibbs, ekonomiska) as ) an evidence-based (Shlonsky & Gibbs, (Shlonsky & intervention ) Gibbs, ) (Shlonsky & Gibbs, ) Förutsättningar ttningar f r en evidensbaserad praktik (jfr. Shepherd, 7) Producera evidens - Universitet Producera evidens - Myndigheter - Universitet(t ex SoS) - Myndigheter (t ex SoS) - Privata etag - Privata etag VAD ÄR R EVIDENS? Uppföljning - Arbetsplats Uppföljning - Verksamheter - Arbetsplats - Myndigheter - Verksamheter - Myndigheter Termer och begrepp Termer och begrepp Tolka evidens - Universitet Tolka evidens - Myndigheter - Universitet - SBU, - Myndigheter SoS, etc. - Massmedia - SBU, SoS, etc. - Massmedia Implementera evidens - Chefer Implementera evidens - Chefer - Kompetensutvecklare - Drogsamordnare - Kompetensutvecklare - Professionen - Drogsamordnare mm - Professionen mm Sprida evidens - Myndigheter Sprida evidens - Universitet - Myndigheter - Universitet - Professionen - Massmedia - Professionen mm - Massmedia mm EVIDENS EVIDENS... är vetenskapliga belägg som tjänar till att antingen stödja... är vetenskapliga eller gå emot en belägg vetenskaplig som tjänar teori till eller att antingen hypotes. Sådan stödja evidens eller gåväntas emot en vetenskaplig vara empirisk teori och eller lämpligt hypotes. dokumenterad Sådan evidens i enlighet väntas med vara de empirisk vetenskapliga och lämpligt metoder som dokumenterad gäller i respektive i enlighet kunskapsfält. med de vetenskapliga (Google) metoder som gäller i respektive kunskapsfält. (Google)...något som bedöms tyda på att ett visst hållande gäller (av...något latinets som evidentia bedöms tydlighet ). tyda på att I termen ett visst evidensbaserad hållande gäller sjukvård (av latinets är evidens evidentia det tydlighet ). sammanvägda I termen resultatet evidensbaserad av systematiskt sjukvård är insamlade evidens det och sammanvägda kvalitetsgranskade resultatet av vetenskapliga systematiskt observationer, insamlade och vilka kvalitetsgranskade ska uppfylla bestämda krav vetenskapliga på tilllitlighet observationer, så att de sammantaget vilka ska uppfylla kan anses bestämda utgöra krav på bästa tilllitlighet tillgängliga så att bevis de sammantaget i en viss fråga. kan (SBU) anses utgöra bästa tillgängliga bevis i en viss fråga. (SBU)... är relativ något annat (åtgärd, ingen åtgärd)... är relativ något annat (åtgärd, ingen åtgärd)... varierar olika effektmått... varierar olika effektmått... varierar olika målgrupper... varierar olika målgrupper... varierar över tid (tillgång på forskning)... varierar över tid (tillgång på forskning)... handlar inte bara om vetenskaplig design (t... ex handlar RCT eller inte inte RCT) bara om vetenskaplig design (t ex RCT eller inte RCT)
Inte tillräckligt Intern Intern validitet validitet Hög trovärdighet att ändringar beror Hög trovärdighet att ändringar beror på insatsen och inget annat på insatsen och inget annat (jämande studier, e- och eftermätning) (jämande studier, e- och eftermätning) Extern Extern validitet validitet Effektiva i vardagsarbetet Effektiva i vardagsarbetet (flera oberoende studier av olika (flera oberoende studier av olika undersökningsgrupper med samma resultat) undersökningsgrupper med samma resultat) Kliniska erfarenheter Kliniska erfarenheter Klienters tillfredsställelse Klienters tillfredsställelse Undersökningar utan direkta mått på Undersökningar utfallsvariabeln utan direkta mått på utfallsvariabeln Konsensus om att en metod är effektiv Konsensus om att en metod är effektiv Att en utvärdering publicerats i en Att en vetenskaplig utvärdering publicerats tidskrift i en vetenskaplig tidskrift För- och eftermätning utan jämelsegrupp För- och eftermätning utan jämelsegrupp 1 75 Kumulativ andel med nya insatser (Sundell & Vinnerljung, ) Familjerådslag Traditionella (Shepherd, ) % 5 5 1 1 3 3 Månader efter index-beslut 3 5 15 Internationella RCT om socialt arbete Missbruk Barnavård Familjefrågor Äldreomsorg Funktionshinder Ekonomiskt bistånd 7 5 3 Svenska kontrollerade studier om socialt arbete (kumulativt antal) Missbruk Barnavård Familjefrågor utvärderingar Sammanlagt 13 Äldreomsorg behandlar effektutvärderingar, Funktionshinder ungdomskriminalitet, varav publicerade varav 5 kontrollerade Ekonomiskt bistånd 1 5 1 19 199 199 199 199 199 19 199 199 199 199 199 pågår
Svenska doktorsavhandlingar 1997- Svenska doktorsavhandlingar 1997-5 Antal = 1 5 Effektutvärderingar 1% 3 1 Folkhälsovetenskavetenskap Kriminologi Omvård- Pedagogik Psykologi Socialt arbete Sociologi 3 1 % % 3% % 11% Folkhälsovetenskavetenskap Kriminologi Omvård- Pedagogik Psykologi Socialt arbete % Sociologi 5 3 1 Svenska doktorsavhandlingar 1997-7% % 15% Kontrollerade % 5% % Folkhälsovetenskavetenskap Kriminologi Omvård- Pedagogik Psykologi Socialt arbete <1% Sociologi Active parenting/aktivt äldraskap Addiction Severety Index (ASI) Addis-Ung ADHD-klass Aggression Replacement Training (ART) Aggression Replacement Training (ART) i skolan Alvar Anhörigprogram Arbetsträning på etag Asberger-klass Barn i missbruksmiljöer (BIM) Barn som bevittnat våld (BIV) Barnorienterad familjeterapi (BOF) BAS-klasser Beardslees familjeintervention Bekymringssamtal Brotts-Brytet Brottsofferstöd Cannabisprogram Charlie Children Are People (CAP) Community Parent Education Program (COPE) grupp Community Parent Education Program (COPE) individuell Community Parent Education Program (COPE) tonår Connect Dagverksamhet f unga utan arbete De otroliga åren (Incredible Yerars) Depression in Swedish Adolescent (DISA) Ersta Vändpunkten FamiljeART Familjeskola/öppen skola Familjekraft Familjepedagog Familjerådslag Familjeteam Familjeverkstan Fritidsverksamhet tonåringar Från sta början Funktionell familjeterapi (FFT) Föräldrakraft Föräldrastegen Haschavvänjningsprogrammet (HAP) Haschguiden Individuell familjeterapi Intensiv hemmabaserad familjeterapi Öppenv International ppenvårdsinsat Child Development Program/Vägledande samspel (ICDP) Intensivstödjare Junis ser inom Kognitiv beteendeterapi (KBT) socialtjänsten mot Komet Komet stärkt Komet intensiv Komet tonår barn och ungas Konsekvensprogram Kontaktfamilj Kontaktperson psykiska Kriminalitet som livsstil ohälsa Krisinriktad familjeterapi Linus Trappan Lyftet Lösningsinriktat intensivt hemmabaserat familjearbete (LIHF) Lösningsfokuserad familjeterapi Marte Meo (UPP-centrum, 9) Medling Miljöterapi Mina äldrar är skilda, Bris Mini Maria Motiverande samtal (MI) Multisystemisk terapi (MST) Nya chansen Nya steg Nyblivna äldrar Nätverksmöte Nätverksterapi Nätverkslag Positiv Atferd i Lärande Skolmiljö (PALS) Prevention and Relationsship Enhanc ement Program (PREP) Psykosocialt behandlingsarbete Påverkansprogram repulse Rädda barnen Skilda världar Småbarnsliv Social och emotionell träning (SET ) Spädbarnsverksamhet Steg steg Stegvis Svenska invandrare (SFI) Systeminriktad familjeterapi Systemisk lösningsfokuserad familjebehandling Svenska kyrkan Teenage Power Program (TAPP) Teiping (kartläggande samtal med barn) Tolvstegsprogrammet Tyresömodellen Tryggve-grupper Unga mammor Ungdomstjänst Ungdomsboende/stödboende Ungdomsstödjare/coach Utbildning äldrar med internationellt adopterade barn MIA Vardagsnära Insatser I Tydlig Samverkan (VITS) Vägvalet Örebro preventionsprogram (ÖPP) Öppenvårdsinsat Eget ser hitta-på-arbetssätt inom grundskolan mot barn och ungas psykiska ohälsa Eget (UPP-centrum, hitta-på-arbetssätt 9) Det ej utvärderade kan utvärderade kan vara effektivt vara effektivt Eget Det hitta-på-arbetssätt ej Bygga Värdegrund Children Are People COPE De otroliga åren EQ, Emotionell intelligens Farstaprogrammet Friends kamratstöd Forumspel Föräldrakraft Gemensamt bekymmer Hassela kamratstöd ICDP vägledande samtal Islandsmodellen Komet professionella Komet äldrar Kompissamtal Lions Quest Livskunskap Medkompis Mångfald och dialog (MOD) Mombus Nonviolent Communication Olweusprogrammet Projekt Charlie/Justa Kompisar Social Emotionell träning STAN-programmet Steg steg (även Nya steg) StegVis Våga Mötas Örebro Preventions Program Men lika fullt måste m vi fatta beslut om insatser Vilket underlag kan användas ndas
VAD VAD GÖRA? GGÖRA? Brist på evidens får inte hindra Brist på beslut evidens om får stöd inte hindra beslut om stöd 1.Feedback: 1.Feedback: Kvalitetsindikatorer / öppna jämelser Kvalitetsindikatorer (t ex / öppna registerdata) jämelser (t ex registerdata) Standardiserade bedömningsinstrument Standardiserade bedömningsinstrument Single subject design Single subject design.internationell forskning kan vara.internationell ett beslutsstöd forskning kan vara ett beslutsstöd EFFEKTIV MISSBRUKSBEHANDLING (Williams & Chang, ) 1 studier: Mer än 1 ungdomar 1 studier: Mer än 1 ungdomar Med och utan jämelsegrupp Med och utan jämelsegrupp Målgrupp: 13-19 år (ffa 15-17) Målgrupp: 13-19 år (ffa 15-17) Ffa alkohol eller cannabis Ffa alkohol eller cannabis Öppenvård + slutenvård Öppenvård + slutenvård Resultat av missbruksbehandling: Resultat av missbruksbehandling: 3% inget missbruk efter 3% inget missbruk efter månader månader 3% inget missbruk efter 3% inget missbruk efter 1månader 1månader ÖKAD EFFEKTIVITET NÄR N (Williams & Chang, ) 1. Behandling ges snabbt efter beslut 1. Behandling ges snabbt efter beslut. Aktivt hindra avhopp från behandling. Aktivt hindra avhopp från behandling 3. Inkludera hjälp psykisk ohälsa, skola, 3. fritid, Inkludera juridik, hjälp medicin psykisk och familj ohälsa, skola, fritid, juridik, medicin och familj. Familjeterapi ingår i behandlingen. Familjeterapi ingår i behandlingen 5. Involvera stöd från äldrar, kamrater 5. Involvera stöd från äldrar, kamrater. Följ upp en tid efter avslutad behandlingen. Följ upp en tid efter avslutad behandlingen EFFEKTIVA INSATSER FÖR F R UNG- DOMAR SOM BEGÅR R BROTT (Andershed m fl, ) Multifokus + Familjebaserade.3 Multifokus + Familjebaserade.3 Individbaserade. Individbaserade. KBT-baserade. -. KBT-baserade. -. Kvalificerad kontaktpers (indikerat). Kvalificerad kontaktpers (indikerat). Övervakning.1 Övervakning.1 Äventyrsprogram.1 -. Äventyrsprogram.1 -. Gruppfokuserade.1 Gruppfokuserade.1 Scared straight -. Scared straight -. Boot camps -.1 Boot camps -.1 Ungdomstjänst ej forskn Ungdomstjänst ej forskn Medling (gärningsman).3 Medling (gärningsman).3 Medling (offer).1 es Medling (offer).1 es MEN ÄR R INTE RELATIONEN VIKTIG? Dodo-fågelns dom alla vinner Metaanalys av psykoterapier (Luborsky m fl, 1975; Metaanalys av psykoterapier (Luborsky m fl, 1975; Wambold, 1) Wambold, 1) Slutsats = alla psykoterapier är lika bra Slutsats = alla psykoterapier är lika bra Skillnader beror på generella faktorer: Skillnader beror på generella faktorer: Klientens väntningar, verbala måga och Klientens väntningar, verbala måga och stresstålighet stresstålighet Terapeutens värme, uppmärksamhet och Terapeutens värme, uppmärksamhet och uppmuntran uppmuntran
The Dodo-bird verdict är r ifrågasatt 1. Bygger på ett urval psykoterapier (ej barn eller 1. Bygger på ett urval psykoterapier (ej barn eller ungdomar) och INTE socialtjänstens klienter ungdomar) och INTE socialtjänstens klienter 5. Jäm i huvudsak KBT-baserad behandling. Jäm i huvudsak KBT-baserad behandling % 3. Blandar äpplen och päron (skiljer ej olika 3 3. Blandar äpplen och päron (skiljer ej olika problem) Är insulin eller antibiotika bäst? problem) Är insulin eller antibiotika bäst?. Det finns skadliga insatser (t ex Scared straight, 1. Det finns skadliga insatser (t ex Scared straight, DARE) DARE) 7 Vikten av att följa f instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, ) % lagdes inom 1 månader när ungdomarna inte fått någon insats 1 3 M 5 7 9 1 M 11 1 13 1 15 1 M 17 1 19 1 3 M 5 Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta 7 Vikten av att följa f instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, ) 7 Vikten av att följa f instruktion bland FFT-terapeuter (Barnoski, ) 5 % 3 Att inte följa instruktionen kan vara skadligt Begränsade effekter även vid programtrohet 5 % 3 1 1 1 3 M 5 7 9 1 M 11 1 13 1 15 1 M 17 1 19 1 3 M 5 1 3 M 5 7 9 1 M 11 1 13 1 15 1 M 17 1 19 1 3 M 5 Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta Ej kompetenta Gränsfall Kompetenta Mkt kompetenta Hur hittar man bland allt brus? Googlar man evidens och Svenska träffar Engelska träffar Medicin Medicin 17 17 1 1 Omvårdnad Omvårdnad 7 7 151 151 Socialt arbete 9 Socialt arbete 9 Det behövs någon Det behövs någon Psykoterapi 199 sammanställer 17 och Psykoterapi 199 sammanställer 17 och värderar forskning Odontologi 9 värderar 3 forskning Odontologi 9 (systematiskt 3 och (systematiskt och transparent) Brottsprevention 5 transparent) 15 Brottsprevention 5 15 Undervisning Undervisning 59 59 Gerontologi Gerontologi 133 133 9 9
METODGUIDEN www.evidens.nu Målgrupp: professionella och beslutsfattare Ej rekommendationer utan beslutsunderlag Utgår från metoder som utvärderats i Sverige Kompletteras med en systematisk översikt av internationell forskning Alla forskning granskas av en intern och en extern forskare All granskning utgår från explicita kriterier Bygger generellt på metodik systematiska översikter (ex Higgins & Green, ) Bedömningen baseras på: p Bevisvärde (t ex Selektion-, bortfall-, behandling- eller Bevisvärde (t ex Selektion-, bortfall-, behandling- eller bedömningsbias) bedömningsbias) Antalet studier och resultatens samstämmighet Antalet studier och resultatens samstämmighet Om insatsen är utvärderad i ordinarie verksamhet Om insatsen är utvärderad i ordinarie verksamhet eller som modellutvärdering eller som modellutvärdering Om effekterna är statistiskt säkerställda Om effekterna är statistiskt säkerställda Om effekterna har följts upp på kort och lång sikt Om effekterna har följts upp på kort och lång sikt Om insatsen är replikerbar Om insatsen är replikerbar Om insatsen kan orsaka allvarlig skada Om insatsen kan orsaka allvarlig skada Gradering Starkt vetenskapligt stöd Vetenskapligt stöd Lovande Ingen effekt Skadlig Modifierad efter California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare? Okänd effekt?
Låga betyg och risker f r ogynnsam utveckling hos barn (Vinnerljung, Hjern & Berlin, 1) Alla födda 197 191 - ca 93 personer Alla födda 197 191 - ca 93 personer Samkörning av ett tiotal nationella register Samkörning av ett tiotal nationella register Följda från 1 års ålder till 5 ( 33 år) Följda från 1 års ålder till 5 ( 33 år) Betyg i årskus 9 Betyg i årskus 9 Låga/ofullständiga betyg = sämsta sjättedelen Låga/ofullständiga betyg = sämsta sjättedelen Låg/Medel = tredjedel näst sämsta Låg/Medel = tredjedel näst sämsta Medel/Hög = tredjedel näst bästa Medel/Hög = tredjedel näst bästa Höga betyg = bästa sjättedelen Höga betyg = bästa sjättedelen Bra skolresultat ger god framtida livskvalitet Vi Vi visste visste att att bra bra skola skola och och utbildning utbildning är är den den starkast starkast skyddsfaktorn skyddsfaktorn UT- UT- SATTA SATTA barns barns långsiktiga långsiktiga utveckling utveckling 1 1 1 Självmordssök Kvinnor Män 1 1 1 Men Men betyg betyg från från årskurs årskurs 9 9 är är en en stark stark prediktor prediktor framtida framtida utfall utfall ALLA ALLA barn barn Betyg åk 9: Låg Låg/medel Medel/hög Hög Narkotikamissbruk ( år >) Allvarlig kriminalitet ( år >) Kvinnor Män Kvinnor Män 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Betyg åk 9: Låg Låg/medel Medel/hög Hög Betyg åk 9: Låg Låg/medel Medel/hög Hög