Evidensbaserad praktik en sammanvägning av tre kunskapskällor

Transkript

1 Foto: Sandro Di Carlo Darsa, Matton Evidensbaserad praktik en sammanvägning av tre kunskapskällor

2 Evidensbaserad praktik ett förhållningssätt Det här numret av IMS-nytt har temat Evidensbaserad praktik. Vad det betyder är oklart för många. Är det samma sak som evidensbaserade metoder? Här reder vi ut begreppen. Evidensbaserad praktik har definierats som en noggrann, öppet redovisad och omdömesgill användning av den för tillfället bästa evidensen för beslutsfattande om insatser till enskilda individer (av David Sackett m.fl.). I den evidensbaserade praktiken vägs tre kunskapskällor samman: den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen, de professionellas expertis samt brukarens erfarenheter och förväntningar. Hur informationen från dessa tre källor vägs samman beror på det nationella och lokala sammanhanget, till exempel lagstiftning, riktlinjer och tillgängliga resurser. IMS huvuduppdrag är att främja en evidensbaserad praktik och i den utredning om socialtjänstens kunskapsutveckling som nu är ute på remiss (SOU 2008:18), slås det fast att målet är en evidensbaserad praktik (se sid 9). Det talar för att evidensbaserad praktik inte är någon modefluga. Dessutom är evidensbaserad praktik ett förhållningssätt till kunskap och inte en metod, säger Knut Sundell, chef för IMS. Det handlar inte om att rekommendera en metod framför en annan. En metod som idag framstår som effektiv jämfört med andra metoder, kan senare framstå som mindre effektiv, när nya metoder kommit eller fler metoder har utvärderats. Starkt etiskt skäl Det viktigaste argumentet för att arbeta evidensbaserat är att det är det enda som är etiskt försvarbart, säger Knut Sundell. När man blandar sig i andras människors liv bör man göra det utifrån bästa möjliga kunskap eftersom det ökar möjligheterna att faktiskt kunna hjälpa dem som behöver socialtjänstens stöd. Vi får inte glömma bort att det finns exempel på att teoretiskt rimliga insatser faktiskt skadar klienter. Man måste ständigt fråga sig om de insatser man erbjuder verkligen fungerar och hur man vet det. Alla tre lika viktiga Den första delen av en evidensbaserad praktik är vetenskaplig kunskap om hur olika insatser fungerar. Ibland kommer olika forskare till olika slutsatser om en insats. Säkrare kunskap förutsätter därför minst två av varandra oberoende undersökningar med samma resultat. Den vetenskapligt säkraste typen av utvärderingar inkluderar minst två grupper av individer med olika insatser, som jämförs både före och efter insatsen. Resultatet kan visa att en insats kan vara effektiv, men kanske inte för alla som får den, säger Knut Sundell. Evidens avser vad som i genomsnitt är gynnsamt. Därmed blir det också viktigt med annan kunskap för att hitta bästa möjliga insats till en viss klient. Den andra delen handlar om brukarens förväntningar. Brukaren är expert på sitt eget liv och sina egna problem. För att kunna fatta rätt beslut om insats är det därför av avgörande betydelse att involvera honom eller henne både i utredningsarbetet och vid beslutsfattandet. Den tredje delen är den professionelles expertis. I den ingår att lyssna på klienten, värdera informationen, söka efter vetenskaplig kunskap om lämpliga insatser och diskutera dem med brukaren. I den professionelles roll ingår att noggrant dokumentera arbetet för att det senare ska bli möjligt att utvärdera insatsens effekter. Ingen av de tre kunskapskällorna är viktigare än den andra. I vissa fall har den vetenskapliga informationen liten betydelse, till exempel vid beslut om tid Evidensbaserad praktik är inte en modefluga, det argumentet för att arbeta evidensbaserat är att de 2 imsnytt

3 och belopp för försörjningsstöd eftersom det styrs av andra faktorer. I andra fall har forskningsresultat större betydelse, som när en kommun står inför att välja en ny insats som kräver resurser i form av utbildning, handledning, licenser och liknande. Evidensbaserad praktik utan evidensbaserade metoder? Ett problem är att många av de sociala insatser som används ännu inte är utvärderade. Frågan är då om man kan sägas bedriva en evidensbaserad praktik utan att arbeta med evidensbaserade metoder. Evidens eller ej, socialtjänsten måste ju fatta beslut om insatser, svarar Knut Sundell. Om bara insatser med stark evidens fick användas skulle inte mycket arbete kunna bedrivas. De flesta metoder har ju ännu inte utvärderats. Evidensbaserad praktik är en modell för beslutsfattande av individuella ärenden. Det handlar om ett förhållningssätt till kunskap och utveckling. Den professionelle ska ta hänsyn till den bästa tillgängliga kunskapen samt förmedla det till brukaren inför beslutsfattandet. Därför kan man ha en evidensbaserad praktik utan att alla insatser är evidensbaserade. Insatser som saknar vetenskapligt stöd kan fungera lika bra eller bättre än de som är utvärderade, men om sådana insater används bör det framgå att de saknar vetenskapligt stöd. Det är också viktigt att noga följa upp resultaten. är ett förhållningssätt till kunskap, säger Knut Sundell, chef för IMS. Det allra viktigaste t är det enda som är etiskt försvarbart. Foto: Agneta Bergman Synnöve Ljunggren imsnytt

4 Evidensbaserad praktik fördelar och begränsningar IMS-nytt bad Knut Sundell, chef för IMS, att kommentera ett antal argument för evidensbaserad praktik, begränsningar och farhågor. Argument för en evidensbaserad praktik... Hjälp till klienten Det främsta syftet med en evidensbaserad praktik är att dels minska risken att oavsiktligt skada, dels öka möjligheten att göra gott. När man blandar sig i andras människors liv bör det ske utifrån bästa möjliga kunskap, så den fråga man ständigt måste ställa sig är om insatserna verkligen fungerar och hur man vet det. Transparens I en evidensbaserad praktik blir motiven till beslut uttalade och synliga. På det viset blir de tillgängliga för diskussion och debatt. Utvecklingsbefrämjande förhållningssätt En evidensbaserad praktik innefattar ett kritiskt förhållningssätt till kunskap och det främjar utveckling och bidrar till långsiktig kompetensutveckling. Utgångspunkten är att insatser kan vara skadliga, därför måste det genom utvärderingar bevisas att en insats har avsedda effekter. Har man ett sådant förhållningssätt blir man mindre benägen att hoppa på nya insatser och arbetssätt enbart därför att de är nya, populära eller allmänt använda. Kostnadseffektivt En fördel med evidensbaserad praktik är att en mer effektiv verksamhet innebär högre kostnadseffektivitet, vilket i sin tur innebär att fler brukare kan få del av samhällets stöd. begränsningar Utvärderingarnas målgrupper Evidensbaserade insatser har i allmänhet utvärderats med en tydligt definierad målgrupp (till exempel kriminella ungdomar i åldern år med drogmissbruk) medan verklighetens brukare ofta har mer sammansatta eller oklart definierade problem. Det kan alltså vara svårt att matcha en fungerande insats till den brukare man har framför sig. Å andra sidan underlättar det faktum att evidensbaserade insatser har tydliga målgrupper rimligen beslutsfattandet eftersom det minskar de alternativ som kan bli aktuella för en viss klient. och farhågor Eviga sanningar? En risk med evidensbaserad praktik är att det kan tolkas som att enbart metoder med vetenskaplig evidens ska få användas. Det kan bromsa utvecklingen av nya metoder. Kunskap är färskvara, man får aldrig vara nöjd. Metoder och arbetssätt kan nästan alltid förbättras. Förringar praktikerns kompetens Det finns inget fog för den kritiken. Socialarbetarnas kompetens är i högsta grad betydelsefull i den evidensbaserade praktiken. Läs till exempel artiklarna om BAS i Bromma och om socialtjänsten i Västerås i det här numret av IMS-nytt. I båda artiklarna berättar personal om hur de bygger på sin kunskapsbas, når bättre resultat i arbetet och känner större arbetstillfredsställelse. De känner sig ingalunda som några manualstyrda marionetter. Minskar praktikerns frihet I en evidensbaserad praktik är det inte fritt valt arbete. Beslut om insatser baseras på sammanvägningen av kunskapen från forskning, brukarens förväntningar och den professionelles erfarenheter. Exempelvis är det inte försvarbart att använda insatser som den enskilde socialarbetaren själv tror är bra, om det saknas forskningsstöd och det samtidigt finns andra insatser tillgängligt som har ett vetenskapligt stöd. För enkelt för den komplexa verkligheten Vissa hävdar att varje brukare är unik och har en så komplex situation att den inte kan fångas i manualer eller skriftliga vägledningar. Det är förvisso sant att alla individer är unika, men till rätt stor del liknar vi också varandra. Om inte den likheten fanns skulle det inte gå att skapa allmängiltiga förhållningssätt. SLj 4 imsnytt

5 Bok om evidensbaserad praktik I våras kom IMS med en bok som beskriver IMS syn på vad evidensbaserad praktik innebär. Boken har kommit till som ett svar på efterfrågan, säger Ulla Jergeby, redaktör för boken och forskare på IMS. Vi har länge pratat om begreppen evidens och evidensbaserad praktik, men vad de betyder är oklart för många. Vi ville med boken ge en sammanhållen bild av hur vi ser på evidensbaserad praktik. Boken är främst riktad till praktiker, som kan ha nytta av den som besluts- och handlingsstöd, men förhoppningsvis kan den också komma till nytta i utbildningar. Är det en handbok? Nej, med boken vill vi snarare inspirera till att sträva mot en evidensbaserad praktik, svarar Ulla Jergeby. Vi presenterar inga praktiska exempel på hur det gått till att i verkligheten knyta ihop de tre kunskapskällor som, enligt David Sacketts definition, ska sammanvägas i en evidensbaserad praktik: den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen, den professionelles expertis samt brukarens erfarenhet och förväntningar. Evidensbaserad praktik är både ett sätt att tänka och ett sätt att handla, säger Ulla Jergeby. Den uppmanar till ett kritiskt förhållningssätt: Är de metoder vi använder effektiva? Vet vi att de inte skadar? Den uppmanar också till lyhördhet inför klienten och, inte minst, till dialog med klienten. Slutligen uppmanar den till att söka kunskap. Problemet är att det ofta saknas verktyg för alla tre kunskapskällorna. Det finns fortfarande alldeles för få metoder som är utvärderade inom olika verksamhetsfält. Det saknas bra strategier för brukarinflytande och även hos de professionella finns kunskapsbrister ofta beroende på att man inte har verktyg för att följa upp arbetet. Fram till dess att man har evidensbaserade metoder och arbetar systematiskt med att göra lokala uppföljningar av arbetet för att se dess resultat samt involverar brukarna i beslutsprocessen, bör man tala om en strävan mot en evidensbaserad praktik, säger Ulla Jergeby. Bokens kapitel kan läsas fristående. Kapitlen tar i korthet upp de grundläggande förutsättningarna för en evidensbaserad praktik, etik, effektutvärderingar, systematiska översikter, standardiserade bedömningsmetoder, brukarinflytande och kostnadseffektivitet. Sist i boken finns en ordlista över termer som rör en evidensbaserad praktik. Beställ boken Evidensbaserad praktik i socialt arbete Ny IMS-bok WWW SLj imsnytt

6 Metodguiden forskningsresultat i kortformat På IMS webbsida finns en ny tjänst, Metodguiden. Där beskrivs kortfattat olika behandlingsmetoder och program som används i Sverige, bland annat utifrån målgrupp, förväntade effekter och vetenskaplig säkerhet. I guiden finns också uppgifter om standardiserade bedömningsmetoder. Med Metodguiden vill vi ge en service till beslutsfattare, praktiker och brukare som efterfrågar den här typen av information. Det är inte rimligt att begära att man ute i verksamheterna ska ta sig tid att läsa hela forskningsrapporter och dessutom är dessa rapporter inte alltid så lätta att ta till sig, säger Knut Sundell, chef för IMS. Metodguiden knyter an till IMS övergripande uppdrag som är att arbeta för att socialt arbete ska bli mer evidensbaserat. Vi vill fungera som en bro mellan forskningen och praktiken. Vi vill också vara transparenta. Det betyder att vi öppet vill redovisa hur olika metoder fungerar och vilket vetenskapligt stöd de har. En sådan genomlysning eller transparens är utmärkande för den evidensbaserade praktiken, säger Knut Sundell. Begränsat oss till Sverige De metoder och standardiserade bedömningsinstrument som finns med i Metodguiden är sådana som används eller kan komma att användas i socialt arbete i Sverige. Eftersom guiden är under uppbyggnad saknas ännu information om vetenskaplig säkerhet (evidenstyrka) för de flesta insatser och bedömningsmetoder. Mer information kommer, i takt med att granskningsarbetet fortsätter. Vägledning inte rekommendationer Det ska inte tolkas som att IMS rekommenderar de insatser (metoder och program) och bedömningsmetoder (standardiserade intervjuformulär som används i utrednings- och bedömningsskedet) som finns med i Metodguiden. Avsikten med guiden är att den ska användas som ett stöd på verksamhetsnivå när nya insatser och bedömningsmetoder ska implementeras. Viktigt att framhålla är att informationen inte kan generaliseras ner på individnivå, säger Knut Sundell. De resultat från forskning som presenteras i Metodguiden handlar om grupper. När man fattar beslut i enskilda ärenden ska man ju också väga in annan information och kunskap. Uppdateras kontinuerligt Metodguiden grundar sig på bästa tillgängliga kunskap som finns just nu om insatser och bedömningsmetoder som används i Sverige. Kunskapen om vilka insatser som fungerar bäst kan förändras genom att nya metoder utvecklas och att fler studier genomförs. En metod som framstår som bättre än en annan metod kan visa sig vara mindre effektiv i jämförelse med en tredje. Informationen i Metodguiden kommer därför att uppdateras kontinuerligt i takt med att ny kunskap tillkommer. Så hittar du till Metodguiden Gå in på Klicka på Metodguiden i högerspalten. Som du ser finns där information uppdelad på fem olika grupper: barn och familj, ekonomiskt bistånd, funktionsnedsättning, missbruk samt äldre. Metodguiden är uppbyggd på samma sätt för alla de fem grupperna. För varje område kan man klicka vidare och få information om: Insatser. För varje insats beskrivs vilken målgrupp den vänder sig till, vad den innehåller, dess effekter, vetenskaplig säkerhet och om det krävs någon särskild utbildning för att arbeta med den. Bedömningsmetoder som används eller prövas i socialt arbete. Här beskrivs bland annat målgrupp, syfte och tillförlitlighet. Övrig kunskap. Det handlar om kunskap som avser behandlingsmekanismer och principer snarare än specifikt namngivna metoder. Här presenteras också kunskap om andra områden, till exempel implementering. 6 imsnytt

7 Så här använder du Metodguiden: Säg att du är intresserad av föräldraträningsprogrammet Komet. Gå in på klicka på Metodguiden. Gå till barn och familj, klicka på insatser. Gå vidare till Lista insatser och klicka på Komet. Du kan nu läsa om vad Komet är, vilken målgrupp programmet är utarbetat för, syftet, programmets innehåll och genomförande, omfattning och intensitet. Under rubrikerna Effekter och Evidensstyrka redovisas resultatet av IMS granskning av Komet. Ibland står det istället granskning pågår. Det betyder att IMS granskning av en insats eller bedömningsmetod ännu inte är helt genomförd. Så snart granskningen är klar kommer resultatet att redovisas. Under rubriken Mer information hittar du länkar som leder till information om granskningsprocessen, kriterier för studiers tillförlitlighet och om skalan som används för att gradera insatsers vetenskapliga evidens. Du går tillväga på samma sätt om du vill leta information om bedömningsmetoder. Så graderas vetenskaplig säkerhet En insats vetenskapliga säkerhet (evidensstyrkan) anges på en skala som är en modifierad version av en skala från California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare. Vid bedömningen tar man hänsyn till: Befintliga studiers bevisvärde Antalet studier (av ett visst bevisvärde) Om insatsen är utvärderad i ordinarie verksamhet eller som modellutvärdering Om effekterna har följts upp på kort eller lång sikt Om insatsen kan orsaka skada Skalan Skalan graderar insatserna i fem steg. Ett lägre värde på skalan betyder att insatsen bedöms ha en effekt samtidigt som det finns en högre grad av evidens (vetenskapligt stöd). 1 EFFEKTIV INSATS MED STARKT VETENSKAPLIGT STÖD minst två studier av ordinarie verksamhet med hög tillförlitlighet som visar att insatsen är överlägsen normalt förekommande alternativ, varav minst en som visar att effekten kvarstår minst 12 månader efter avslutad behandling. 2 EFFEKTIV INSATS MED VETEN- SKAPLIGT STÖD minst en studie i ordinarie verksamhet med hög tillförlitlighet som visar att insatsen är överlägsen normalt förekommande alternativ, varav minst en studie visar att insatsens effekt varade minst sex månader efter avslutat behandling. 3 LOVANDE INSATS minst en studie med medelhög tillförlitlighet som visar att insatsen är bättre än ingen insats alls eller lika bra som normalt förekommande alternativ. 4 INSATS SOM INTE VISAT EFFEKT minst två studier av hög tillförlitlighet som visar att insatsen saknar effekt jämfört med ingen insats eller att insatsen är mindre effektiv än ordinarie insats. 5 BEKYMMERSAM INSATS minst 1 studie av medelhög eller hög tillförlitlighet visar att insatsen kan vara skadlig. Utöver ovanstående gradering finns ytterligare en kategori: INSATS MED OKÄND EFFEKTIVITET det saknas studier av minst medelhög tillförlitlighet. Du kan läsa mer utförligt om varje graderingsnivå på webbsidan. För att IMS ska betrakta en insats som evidensbaserad förutsätts: att den inte skadar klienter att den är beskriven på ett sådant sätt att den kan upprepas och utvärderas att utvärderingen (eller utvärderingarna) av insatsen på ett godtagbart sätt hanterar en rad hot mot resultatens tillförlitlighet. Frågor och svar om Metodguden Hur har urvalet gjorts? De insatser och standardiserade bedömningsmetoder som finns med i Metodguiden är sådana som används eller kan komma att användas i socialt arbete i Sverige. Vilka kriterier används vid urvalet? I första hand granskas insatser och bedömningsmetoder som förekommer i Sverige. Insatserna ska vara så konkret beskrivna att de kan upprepas och utvärderas av andra forskare. Vem avgör vilka insatser och bedömningsmetoder som ska granskas? Det gör ett redaktionsråd på IMS, som huvudsakligen består av forskare. Vilka genomför granskningen? Det gör IMS forskare tillsammans med externa forskare som har särskild expertkunskap inom området. De externa forskarna får inte ha några personliga, finansiella eller andra intressen i det som granskas. Hur går granskningen till? Forskarna studerar tillförlitligheten hos de studier som gjorts om de utvalda insatserna och bedömningsmetoderna. Granskningen och den vetenskapliga bedömningen görs med hjälp av mallar (de finns på IMS webbsida). Mallarna garanterar att olika insatser och bedömningsmetoder granskas på ett likartat sätt. När det gäller en insats tillförlitlighet tittar man bland annat på hur utvärderingen har hanterat möjliga systematiska fel som kan uppstå när studien genomförs. imsnytt

8 Exempel på systematiska fel som kan påverka resultatet på ett sådant sätt att det inte går att lita på är (a) att det finns systematiska skillnader mellan grupperna redan vid förmätningen (selektionsbias), (b) att de utvärderade insatserna inte genomfördes som planerat ( behandlingsbias), (c) olika stort bortfall av deltagare i de grupper som jämförts i utvärderingen (bortfallsbias) samt (d) skillnader i hur man har mätt och/eller dokumenterat resultatmått (bedömningsbias). Vid granskningen av bedömningsmetoder tittar man främst på två saker: (a) testets tillförlitlighet (b) beskrivning och syfte, dvs. hur klart manualer och annan dokumentation beskriver olika faktorer inom ett antal områden. Hur lång tid kan granskningsprocessen ta? Det varierar med antalet studier som måste granskas. Du kan läsa mer om hur granskningsprocessen går till på IMS webbsida. Svenska effektstudier om insatser som berör socialt arbete På Metodguidens första sida (gå in på klicka på Metodguiden). I högerspalten finns en rad som heter Svenska effektstudier om sociala insatser. Klicka först där och sedan på Svenska effektstudier uppdat Listan du nu ser omfattar studier som jämför minst två alternativ och som följer undersökningspersonerna över tid. Utifrån den listan väljer IMS vilka insatser som ska granskas för Metodguiden. Du kan läsa om vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att utvärderingarna ska komma med på listan respektive uteslutas. Observera: Att en insats finns med i listan innebär inte att den är bedömd som effektiv eller att utvärderingen håller hög vetenskaplig tillförlitlighet. Den första effektutvärderingen publicerades år 1997 och den första randomiserade kontrollerade studien (RCT) året därpå. Därefter finns en tydlig ökad tendens av effektutvärderingar. Totalt känner vi idag till 93 publicerade eller pågående svenska effektutvärderingar, varav två tredjedelar är RCT-studier. Det visar att vi successivt kommer att få bättre kunskap om olika insatsers effekter. SLJ Utredning om socialtjänsten klar Socialtjänsten ska bedriva en evidensbaserad praktik. För att nå dit krävs en långsiktig satsning på såväl lokal som regional och nationell nivå. Det gäller att arbeta mer strategiskt, samordnat och långsiktigt. Det sägs i den utredning om socialtjänstens kunskapsutveckling som nu är ute på remiss (se IMS-nytt 1-2/2008). Utredningen är föranledd av att socialtjänstens arbete i för liten utsträckning baseras på kunskap om effekten av olika insatser, arbetssätt och metoder och i allt för hög utsträckning på tradition och icke vetenskapligt förankrade uppfattningar. Socialstyrelsen stödjer utredningens förslag. I remissvaret säger Socialstyrelsen bland annat: att man delar utredningens bedömning att drivkrafterna till förändring måste finnas lokalt i kommunerna. Man efterlyser dock ett resonemang om hur den nationella, regionala och lokala nivån ska samverka med varandra. Staten roll bör tydliggöras när det gäller att sammanställa och förmedla kunskap, stimulera praktiken att tillämpa ny kunskap samt stimulera lokalt och regionalt utvecklingsarbete. att utredningen nästan uteslutande utgår från ett individ- och familjeomsorgsperspektiv. Även om socialsekreterare med socionomutbildning har en viktig roll i socialtjänsten så finns det flera yrkesgrupper med högskolekompetens som behöver stöd för att utveckla evidensbaserad praktik inom sina områden. att det inte räcker med att se över socionomutbildningen med tanke på dess innehåll av färdigheter som främjar evidensbaserad praktik. Alla grundutbildningar för personal verksamma i socialtjänsten bör inventeras och ses över. när det gäller ett särskilt stöd till forskning med inriktning mot socialtjänstens resultat, kvalitet och effektivitet bör man säkerställa att forskningen får den inriktning som avses och att den sociala forskningen breddas. att de som får forskningsuppdrag bör få tydlig instruktion om att det i uppdraget ingår att sammanställa och göra forskningsresultaten tillgängliga för professionen. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten till nytta för brukaren, betänkande av Utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst. SOU 2008:18. Läs mer SLj 8 imsnytt

9 Insatser mot prostitution kartlagda I Sverige arbetar man med prostitution på flera olika sätt. Men få av insatserna är dokumenterade och ingen är utvärderad. Det framgår av en ny rapport från IMS och Socialstyrelsen. Rapporten Interventioner mot prostitution och människohandel för sexuella ändamål innehåller en systematisk kartläggning av svenska och internationella insatser som används i arbetet med personer med erfarenhet av prostitution och med offer för människohandel för sexuella ändamål. Vi har gått igenom forskning, men också tittat på dokumentation av olika arbetssätt, säger en av rapportens författare Christina Ericson, utredare på IMS. Det finns behov av att utvärdera det svenska arbetet kring prostitution. Tanken med den här inventeringen är att hitta sätt för hur man kan göra det, säger en annan av rapportens författare, Annika Eriksson. Flera arbetssätt Kartläggningen visar att det finns få dokumenterade svenska insatser. För att komplettera sökningen har författarna därför gjort telefonintervjuer med företrädare för 46 svenska verksamheter. I Sverige arbetar man på flera olika sätt. Prostitutionsgrupperna i Malmö, Göteborg och Stockholm har psykosocial verksamhet med behandling, samtalsgrupper och uppsökande arbete. Det finns också viss verksamhet med inriktning på hälso- och sjukvård. KAST-verksamheterna erbjuder hjälp för köpare av sexuella tjänster, berättar Christina Ericson. När det gäller arbetet med barn och unga i prostitution fanns det få uppgifter. BUP Elefanten i Linköping, som är specialiserad på sexuella övergrepp på barn och unga, kommer i kontakt med ett antal unga tjejer och erbjuder individanpassad behandling. Prostitutionsgrupperna träffar sällan unga prostituerade och när Christina Ericson och Annika Eriksson, båda vid IMS, har deltagit i arbetet med att kartlägga svenska och internationella insatser mot prostitution och människohandel för sexuella ändamål. de gör det kontaktar de socialtjänsten. I arbetet med kvinnor som har blivit utsatta för människohandel erbjuds skyddat boende, i samverkan mellan socialtjänst och ideella organisationer. Mest internationella insatser De allra flesta av de utvärderade arbetssätt som kom fram vid kartläggningen sker i länder och miljöer som skiljer sig avsevärt från svenska förhållanden, som i Asien, Afrika och Nordamerika. De vanligaste insatserna som beskrivs handlar om att minska riskerna vid prostitution, till exempel genom kondomutdelning eller behandling av könssjukdomar. Endast ett fåtal av insatserna är utvärderade på ett sådant sätt att deras effekter framgår, berättar Annika Eriksson: Vi tittade på internationella insatser eftersom det saknas utvärderingar av det svenska arbetet med prostitution. Syftet var att försöka hitta liknande arbetssätt utomlands som har utvärderats, för att se vad som är effektivt. Men det är svårt att använda resultaten i en svensk miljö eftersom det är så stora skillnader, både när det gäller förhållanden och hur man arbetar. I rapporten konstaterar författarna att det finns behov av att dokumentera Foto: Agneta Bergman och utvärdera svenska insatser mot prostitution och människohandel. Som ett möjligt nästa steg föreslås en jämförande studie där arbetet i de tre prostitutionsgrupperna i Malmö, Göteborg och Stockholm jämförs. Jenny Lindblom Läs mer: Ericson, C. och Eriksson, A. (2008). Interventioner mot prostitution och människohandel för sexuella ändamål En systematisk kartläggning med kompletterande intervjuer av svenska insatser. Rapporten finns i pdf-format på Socialstyrelsens webbsida: Läs mer imsnytt

10 Foto: Synnöve Ljunggren De vill ha forskares ögon på sig På Bromma Arbets- och studiecenter, BAS, arbetar de bland annat med ungdomar som dömts till påföljden ungdomstjänst. De två metoder man använder i arbetet med dessa ungdomar är ännu inte utvärderade. BAS har därför valt att ta forskare till hjälp för att ta reda på hur effektiva metoderna är för just de här ungdomarna. Vi letade efter evidensbaserade metoder för att arbeta brottsförebyggande och fastnade för Vägval och Bekymringssamtal. Bekymringssamtal valde vi eftersom Stockholms stad utbildar i det. Det kanske är en kvalitetsgaranti, tänkte vi, men ingen av de två metoderna är ju ännu utvärderade. Därför vände vi oss till forskare för att få hjälp med en utvärdering och för ett år sedan startade forskningsarbetet, förklarar Inge Odstam, chef för BAS. BAS är en öppenvårdsverksamhet som drivs av Stockholms stad. Man arbetar med ungdomar i åldern år som har psykosociala och/eller psykiatriska problem. BAS erbjuder strukturerad dagvård med arbetsträning, praktik och studier. Förutom öppenvården finns två boenden, ett för flickor och ett för pojkar, och träningslägenheter på två platser i staden. BAS verkställer påföljden Ungdomstjänst och samordnar och utvecklar Särskilt kvalificerad kontaktperson för Stockholms stadsdelar. Ny påföljd Ungdomstjänst infördes den 1 januari 2007 som en fristående påföljd för unga lagöverträdare som inte har ett särskilt behov av vård eller andra insatser enligt SoL eller LVU. Ungdomstjänst ska vara både gränssättande och vägledande, syftet är att få den unge att inse att brott inte är acceptabelt. Socialtjänsten är skyldig att verkställa påföljden ungdomstjänst för ungdomar som begått brott från 15 Våra ungdomar är så utsatta och behöver hjälp av riktigt duktiga människor. För att vi ska bli duktiga måste vi ta del av forskningen och även medverka själva, säger Inge Odstam, chef för Bromma Arbets- och studiecenter, BAS. år ålder. I påföljden ska ingå oavlönat arbete och annan särskilt anordnad verksamhet. BAS anskaffar arbetsplatser och genomför den särskilt anordnade verksamheten. I den ska ingå verksamheter som består av strukturerade samtalsmodeller med kognitiv inriktning, vilket de två metoderna Vägval och Bekymringssamtal gör. Arbetet har nu kommit så långt att datainsamlingen är klar. Studien omfattar 98 ungdomar som valts ut slumpmässigt (det är alltså en randomiserad studie). Hälften av dem får insatsen Vägval och den andra hälften Bekymringssamtal. Av resultatet ska man kunna utläsa om det finns några skillnader mellan metoderna, det vill säga om den ena är bättre än den andra. Rätt till världens bästa personal Det är ingen tillfällighet att de på BAS sökte forskningshjälp. Målsättningen är att arbeta med stöd av evidensbaserade metoder och enligt senaste forskningsrön. De använder bedömningsinstrumentet ADAD för alla ungdomar som kommer dit. Behandlingen anpassas individuellt efter ungdomarnas behov och utformas tillsammans med ungdomen, föräldrarna och socialtjänsten. De har nästan ingen gruppverksamhet alls eftersom de tagit del av forskningsresultat som visar att det ofta är destruktivt att fösa ihop ungdomar med sociala problem. Vi arbetar så eftersom dessa ungdomar är så utsatta. De är helt beroende av oss, säger Inge Odstam. De förväntas förändra sitt beteende och i det arbetet Det är deras rätt att träffa världens bästa personal. behöver de hjälp av duktiga människor. Det är deras rätt att träffa världens bästa personal. För att vi ska bli riktigt duktiga måste vi veta vad vi gör. Då måste vi titta på forskningen och kanske själva medverka i forskandet. Insynen i verksamheten för forskare och andra är väldigt viktig, tillägger Linda Eliasson, biträdande chef på BAS. Vi ser det som en hjälp för oss att hela tiden förbättras. Av samma skäl är det viktigt att ha praktikanter som ifrågasätter vad vi gör. 10 imsnytt

11 Foto: Synnöve Ljunggren Kanske nytt forskningsprojekt De berättar om ett tänkbart nytt forskningsprojekt. Sedan påföljden ungdomstjänst infördes 2007 har vi fått hit 340 dömda ungdomar. Nästan hälften, 45 procent, är dömda för misshandel. För dem är det inte bra med vare sig Vägval eller Bekymringssamtal. Det behövs något annat och vi funderar på att testa Repulse, som är en metod som utvecklats från ART. Om vi gör det, ska vi från början ta med forskare. Alla de 340 ungdomarna har intervjuats med ADAD-instrumentet. Nu ska de låta två psykologistuderande gå igenom samtliga ADAD-intervjuer som genomförts i insatsen särskilt kvalificerad kontaktperson för att jämföra deras ungdomar med dem som blir placerade på institution. Större rättssäkerhet Inge Odstam har mer än 20 års erfarenhet av socialt arbete. När han jämför förr och nu, tycker han att det är bättre nu, inte minst arbetsmiljömässigt. Det är inte lika många som går in i väggen numera. När jag arbetade på behandlingshem såg jag att personalen höll i cirka två år. De gav allt, sen var de helt urkramade. Med manualbaserade metoder arbetar man inte med sig själv lika mycket. Strukturen skyddar en mot att gå in i och ta över klientens problem och illamående. Ett manualbaserat arbete är också mer rättssäkert, både för klienterna och för mig som chef. Jag är ansvarig för den här verksamheten och då måste jag veta hur mina anställda jobbar. Använder de manualbaserade metoder har jag större chans att veta vad de gör. SLj Inge Odstam och Linda Eliasson, chef respektive biträdande chef på BAS, anser att det är viktigt för verksamheten att forskare och andra har insyn i vad de gör. Det är en hjälp i deras strävan att hela tiden förbättra arbetet. Ungdomstjänst Infördes den 1 januari 2007 som en fristående påföljd för unga lagöverträdare som inte har ett särskilt behov av vård eller andra insatser enligt SoL eller LVU. Ungdomstjänst ska vara både gränssättande och vägledande och ska utformas så att den unge upplever att brott inte är acceptabelt. Den unge måste ge sitt samtycke för att påföljden ska kunna utdömas. Socialtjänsten är skyldig att verkställa påföljden ungdomstjänst för ungdomar som begått brott från 15 år ålder. I påföljden ska ingå oavlönat arbete och annan särskilt anordnad verksamhet. Ungdomsvård Den 1 januari 2007 ändrades namnet på påföljden överlämnande till vård inom socialtjänsten till ungdomsvård. Tillämpningsområdet ändrades till att omfatta dem som har ett särskilt behov av vård eller annan åtgärd enligt socialtjänstlagen (SoL) eller Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Vården och åtgärderna ska bara komma ifråga i de fall den unge anses löpa risk för fortsatt brottsligt beteende. Fotnot: ADAD (Adolenscent Drug Abuse Diagnosis) är ett bedömningsinstrument som utvecklats av forskare i USA. I samarbete med dessa har forskare knutna till Statens institutionsstyrelse (SiS) anpassat och vidareutvecklat ADAD till svenska förhållanden. imsnytt

12 Kunskapsöversikt om påföljder för unga lagöverträdare Det finns insatser till ungdomsbrottslingar som är effektiva, som saknar effekt och som är skadliga. På uppdrag av regeringen har IMS gjort en systematisk sammanställning av internationell forskning om insatser för dessa ungdomar. I uppdraget har ingått att sammanställa tillgänglig kunskap om verkningsfulla behandlingsmetoder när det gäller socialtjänstens arbete med unga lagöverträdare inom ramen för påföljderna ungdomsvård och ungdomstjänst samt insatsen särskilt kvalificerad kontaktperson. Dessutom har medling granskats. Behandling bättre än straff I korthet visar resultaten att behandling är bättre än straff och att resultaten inte tycks beror på kön, etnicitet eller ålder, säger Kerstin Söderholm Carpelan, forskare på IMS och projektledare för uppdraget. Den behandlingsinriktning som mest konsekvent har en positiv effekt på återfall i brott är familjebaserade insatser som fokuserar på att utveckla vårdnadshavares föräldrakompetenser. En annan effektiv inriktning är att satsa på att förändra tankemönster och beteende hos de ungdomar som löper särskilt stor risk för fortsatt kriminalitet. Där har kognitivbeteendeterapeutisk inriktning visat sig vara relativt effektiv. Det innebär bland annat att ungdomarna tränas att se konsekvenserna av och utveckla nya sätt att kontrollera sina beteenden. Övriga resultat från utredningen Program som syftar till att avskräcka unga från kriminellt beteende, till exempel att besöka en kriminalvårdsanstalt, har visat sig ha motsatt effekt dessa ökar risken för fortsatt kriminalitet. Program där ungdomar deltar i lägerverksamhet med militär disciplin, exercis, fysiskt ansträngande arbete saknar effekt för att minska kriminaliteten bland unga. Medling vid brott kan betraktas som en lovande insats för att minska risken för återfall bland unga. Men den genomsnittliga effekten är liten. Effekterna av så kallade Äventyrsprogram, där deltagarna utsätts för utmanande situationer och förväntas samarbeta i grupp med andra, är motsägelsefulla. För så kallad ungdomstjänst saknas kunskapsunderlag för att det ska gå att bedöma dess effekter. Vikten av behandlingstrohet När insatserna implementerats på adekvat sätt, till exempel genom att personalen får lämplig utbildning och när insatsen används såsom föreskrivits i manualer och instruktioner, ökar effekterna. Det är också viktigt att man anpassar insatserna till de enskilda ungdomarnas situation och behov. Noggrann utredning behövs därför innan. Riskfaktorerna för att återfalla i brott varierar från individ till individ. Dessa behöver kartläggas och bedömas noga. Stort behov av svensk forskning Vi har också gått igenom den forskning som gjorts i Sverige på området säger Kerstin Söderholm Carpelan. Den visar att av de 17 utvärderingar av insatser till unga lagöverträdare som finns är det bara i en handfull som man använt någon form av jämförelsegrupp. Utan en sådan är det svårt att dra några slutsatser om insatsens effekter. Det betyder att det finns ett stort behov av svensk forskning. Agneta Bergman Sten Anttila, Kerstin Söderholm Carpelan, Marie Nyström och Lars Brännström har arbetat med en kunskapsöversikt om unga lagöverträdare. Foto: Agneta Bergman Kunskapsöversikten heter: Insatser för unga lagöverträdare. En systematisk sammanställning av översikter om effekter på återfall i kriminalitet. Den kan laddas ner från Läs mer Ungdomar under 15 år som begår brott är inte straffmyndiga i Sverige. De kan i stället dömas till ungdomsvård eller ungdomstjänst inom socialtjänsten. Den kunskapsöversikt som IMS nu gjort syftar till att sammanställa metoder och insatser som kan användas i det sociala arbetet för att förebygga brottslighet hos unga. 12 imsnytt

13 CAN-skattningen stärker brukares inflytande Ökad delaktighet, högre vårdkvalitet och bättre resursfördelning är några av vinsterna med att använda behovsskattningen CAN. Det tycker de inom vården av psykiskt funktionshindrade i Södertälje, där instrumentet använts i elva år. De införde CAN (Camberwell Assessment of Need) i samband med en omorganisation där landsting och kommun började arbeta gemensamt med personer med långvariga psykiska funktionshinder. Idag gör alla patienter som förmår en CAN-skattning av sina behov en gång per år, i annat fall görs den åtminstone av personalen. Vår grundfilosofi är att patienterna ska vara så delaktiga som möjligt men eftersom de ofta har svåra psykossjukdomar kan det vara svårt. CAN är ett bra stöd för att fånga upp vilka behov patienterna har. CAN är ett minimumkrav för att garantera kvaliteten i bedömningarna, säger Marianne Lundin Lagestam. Hon är kommunens resultatenhetschef på Österäng, en av tre rehabiliteringsenheter som vänder sig till Södertäljes cirka 600 psykiskt funktionshindrade. Basen i verksamheten är en rehabiliteringsplan som patienten gör tillsammans med sina samordnare. Resultaten från CAN blir en utgångspunkt för den diskussionen. CAN ger dock bara en grundläggande bild av vilka behov som finns. Man får veta om patienten tycker att han eller hon har ett problem, men inte varför eller på vilket sätt, eller hur vi ska göra för att komma vidare, säger Marianne Lundin Lagestam. Efter CAN-skattningen kopplas olika yrkeskategorier in, till exempel psykolog Med bedömningsinstrument och standardiserade bedömningsmetoder minskar risken för godtyckliga bedömningar, säger Marianne Lundin Lagestam, enhetschef på Österäng i Södertälje eller arbetsterapeut, som har egna mer specialiserade bedömningsinstrument. Följt patientgrupp I Södertälje har CAN-skattningarna också använts för att se vilka behov som finns på gruppnivå. En grupp har följts ända från starten Gruppen som helhet har färre allvarliga problem. Om man är djärv skulle man kunna säga att det är våra insatser som har positiv effekt, säger Helena Forslund, utredare på Social- och omsorgskontoret i Södertälje kommun. En jämförelse i en grupp som gjorde skattningar både 1997/98 och 2004 visade att området fysisk hälsa inte hade Foto: Jenny Lindblom förbättrats under perioden. Det hjälpte oss att få kunskap om vilket område vi skulle satsa extra resurser på. En självklarhet Idag är CAN ett etablerat arbetssätt i Södertälje men implementeringen har inte varit helt lätt, bland annat för att kommunal- och landstingspersonal har olika stor vana vid att arbeta med bedömningsinstrument. Helena Forslund berättar att vissa haft svårt att ställa de frågor som handlar om sexuell funktion. Men jag menar att det är just i sådana situationer som fördelen med standardiserade frågor blir tydlig. Då är det inte personalens värderingar som avgör vad som tas upp under samtalet. Istället är det patienten själv som får välja vad han eller hon vill prata om. Patienten kanske inte alls upplever det som jobbigt att prata om vissa saker, bara för att personalen gör det. Marianne Lundin Lagestam tror att många var negativa till CAN i början för att man överskattar sin egen förmåga att göra bedömningar. Gör var och en på sitt sätt blir det väldigt godtyckliga bedömningar. För mig är det en självklarhet att arbeta med bedömningsinstrument och evidensbaserade metoder. Alliansen och relationen är det viktigaste, men man kan inte bara hitta på vad en patient behöver, man måste basera sina insatser på någonting. Men vad tycker egentligen patienterna? Vissa är väldigt positiva, men många förstår inte vad CAN-skattningen går ut på, eller varför man ska göra den, svarar Marianne Lundin Lagestam. Det handlar mycket om hur personalen lägger fram det. Det är en pedagogisk fråga. Jenny Lindblom Camberwell Assessment of Need (CAN) CAN är en skala som används för att göra en skattning av psykiskt funktionshindrade personers behov. Mer information: imsnytt

14 Bättre resultat och större arbetstillfredsställelse 2003 bestämde de sig på socialtjänsten i Västerås för att ändra arbetssätt. Bakgrunden var ett växande missnöje på flera håll. Socialarbetarna var osäkra på om de insatser de erbjöd klienterna hade någon effekt eftersom de inte hade instrument att utvärdera dem och ledningen var inte nöjd med resultatet i förhållande till kostnaderna. Bland annat av dessa skäl bestämde vi oss för en ny inriktning. Vi skulle börja arbeta utifrån evidens och beprövad erfarenhet, berättar Anne Levirinne Malak, verksamhetschef för Individ- och familjeomsorgen i Västerås. Efter fyra år kunde vi se resultat. Idag har vi nöjda brukare, medarbetare som trivs och är kompetenta, och en ekonomi som är i balans. Utvecklingen mot en mer evidensbaserad verksamhet tog de pö om pö, säger hon. Vi visste inte vad nästa steg var förrän vi var i steget. De började med att fundera över vad de ville göra för att förändra situationen. Därefter gjorde de en kartläggning över hur de arbetade och gick vidare till att fundera över vad de borde göra. Sen började sökandet efter lämpliga metoder. När de bestämt vilka metoder de skulle arbeta med ändrade de organisationen. Hela ledningen, liksom stora delar av personalen, fick söka om sina jobb. Vi gjorde så för att vi ville ha motiverade medarbetare, förklarar Anne Levirinne Malak. Alla medarbetare var införstådda med att de måste följa den strategi vi kommit överens om. Inget stort motstånd Både medarbetare och facket har varit involverade från början, därmed har det kunnat förhindra ett stort motstånd mot förändringen, tror Anne Levirinne Malak. Visst har det funnits ett motstånd, men det har inte varit något stort problem. Medarbetarna har tidigt dragits in i förändringsarbetet. Bland annat involverades de i sökandet efter lämpliga metoder. De arbetade i processförbättringsgrupper och arbetsgrupper med syftet att utveckla det sociala arbetet för olika målgrupper. Ett viktigt inslag i motivationsarbetet var att vi ordnade en utbildningsdag för alla våra 400 medarbetare under det första året. Flera forskare medverkade då och berättade om vad forskning och beprövad erfarenhet visar om olika metoder. När vi senare bestämde oss för några av dessa metoder, visste medarbetarna vad de innebar. Året därpå hade vi en hel seminariedag igen, men då var det medarbetarna själva som berättade om hur de arbetar med de nya metoderna. Nyligen, vid en tredje seminarieomgång, bjöd vi in våra samverkansparter. Inte klarat utvärdering än De har velat utvärdera arbetet men har inte klarat av det ännu, berättar Anne Levirinne Malak. Vi försökte under flera år föra in en IT-baserad utvärderingsmetod, så kallad integrerad utvärdering, men vi lyckades inte. Den var alltför komplex. Det vi har nu är strukturerade brukarundersökningar där vi ser vad brukarna tycker om vår verksamhet. Vi frågar bland om vårt arbete har lett till en förbättring för dem. Vi hoppas mycket på kommande kvalitetsindikatorer inom missbruksvård och barn och ungdomsvård för att få stöd för uppföljning och möjlighet att jämföra oss med andra liknande kommuner. SLj Vi behövde ta reda på om vårt arbete gör någon skillnad Valet av metoder har inte varit så väl genomtänkt, alla gånger. Vi har infört nya metoder utan att veta vilka effekter de har. När en metod dött ut, vilket oftast gått ganska snabbt, har vi infört en annan. Eftersom vi aldrig utvärderat vårt arbete har det varit lockande att hela tiden hoppa på nya metoder som verkar bättre. Mats Nilsson, chef för ungdomsgruppen inom enheten Råd och stöd i Västerås kommun, talar av erfarenhet. I 25 år har han arbetat med socialt arbete, drygt 20 av dem inom socialtjänsten. Det gamla sättet, att hoppa från metod till metod, ledde inte till någon kunskaps- och erfarenhetstillväxt utan snarare en växande frustration. Därför fanns det hos honom själv, liksom hos flera andra tror han, en mottaglighet för att börja tänka och arbeta på ett annat sätt. 14 imsnytt

15 Vi frågade oss allt oftare om vårt arbete spelade någon roll. Gjorde våra insatser någon skillnad? I så fall vilken skillnad var den till det sämre eller till det bättre? Det fick oss att börja leta efter metoder som hade forskningsstöd. De metoder de nu arbetar med är bland annat Incredible Years, Intensiv föräldrautbildning, IFU, som är detsamma som Incredible Years med tilläggskomponenten hempedagoger, MTFC, FFT och IHF. De arbetar också med motiverande samtal, MI, och med handläggnings- och dokumentationssystemet BBIC. Viktigt att informera andra berörda Eftersom det finns forskningsstöd för att man bör undvika institutionsplaceringar för ungdomar har de satsat mycket på hemmaplanslösningar istället. De insåg att det var viktigt att förklara den förändringen för andra berörda verksamheter Förr, innan de började arbeta med forskningsstödda metoder, undrade de ofta om arbetet ledde till positiva förändringar för klienterna. Nu vet de att det gör det och det påverkar yrkesstoltheten, säger Bo-Göran Öst, t.v och Mats Nilsson, Västerås kommun. Foto: Ewa Persson Västerås kommun som skolan och polisen. Förr fick vi ofta höra: Soc gör inget när ungdomar strulade i skolan och ute i samhället. Man ville att vi skulle omhänderta ungdomarna direkt, ta bort dem. Nu hör vi nästan aldrig det klagomålet eftersom de i andra verksamheter i samhället har förstått hur vi tänker och arbetar. Nu känns det som att vi har fått deras respekt. SLj Det är lättare att vara skicklig i jobbet numera Vi har yrkesstolthet, vi gör skillnad. Det är lättare att vara skicklig i arbetet numera. I det manualbaserade arbetet finns en processgång. Det gör det lättare att stå ut när det blir bakslag. Man känner sig mindre ensam. Förr var man ensam även när man arbetade i team. Så säger Bo-Göran Öst, socionom, som arbetar med MTFC och IHF i Västerås kommun. Han beskriver sig själv som en person som inte vill styras. Han har lång erfarenhet av socialt arbete och var i början skeptisk till manualbaserade metoder. Men han var samtidigt intresserad. Det finns så många metoder som inte fungerar. Jag kände ett sug efter att arbeta med metoder som hade utvärderats eller var på väg att bli utvärderade. Det fanns ett hopp i detta att börja arbeta med metoder som kunde vara verksamma för våra klienter. När vi sen började arbeta minskade min skepticism. Metoderna bevisade sitt värde för mig. Motstå frestelsen Självfallet har det ändå inte varit helt lätt att alltid arbeta enligt manualer. Frestelsen att frångå dem kan vara stark. Man tycker ju att man är så duktig när man jobbat ett tag, man tycker sig förstå bättre än de som konstruerat manualen. Mer än en gång har jag tänkt: Här gör jag en annan bedömning för i just det här läget vet jag med min långa erfarenhet bäst. Men man får inte låta den tanken bli till handling, man måste lita på manualen. Vi har litat på manualerna. Om man gör det får man ibland uppleva rent magiska resultat. Magiska resultat? Jag menar så här: Man kommer till lägen då man skulle vilja ge upp men genom att hålla sig till manualen och dess tydliga ramar och processgång kan man hålla sig kvar i familjearbetet. Därigenom kan man hjälpa både sig själv, teamet och familjen att ta sig igenom problemen. Och plötsligt fungerar det det är en fantastisk känsla. SLj imsnytt

16 Foto: Matton Tre år efter implementering av ny metod: Svårt att behålla kunskap och engagemang Enköpings kommun har arbetat med Funktionell Familjeterapi (FFT) i tre år. Både behandlare och familjer är nöjda. Trots det är det få som får insatsen och FFT-teamet används inte fullt ut. Brister vid implementeringen och hög personalomsättning är några förklaringar. Det råder ingen brist på klienter, men någon måste remittera dem till FFT, säger Lena Aadde, utvecklingsledare på kommunens resursenhet. Hon tror att kunskapen om FFT börjar försvinna bland socialsekreterare och skolpersonal. I början fanns ett relativt stort intresse, men efter tre år har eldsjälarna bytt tjänster och färre känner till insatsen. Om inte FFT-behandlarna får jobba med metoden mister de sin kompetens. Nu måste vi fräscha upp minnet, säger Lena Aadde. Brister vid implementeringen Enköping började implementera FFT Kommunen ville hitta hemmaplanslösningar för barn och ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Lena Aadde tycker att det fanns brister i implementeringen. Vi fick inte med alla socialsekreterare. Vi utbildade behandlarna men remittenterna kom inte med på tåget. När Enköping införde Intensiv Hemmabaserad Familjebehandling (IHF) för ett år sedan fick alla utredare fick vara med på utbildningen. De blev mer positiva till insatsen och kunde motivera familjerna. IHF har landat på ett helt annat sätt än FFT. Idag Enköpings kommun introducerade FFT för tre år sedan, men trots nöjda familjer och behandlare används inte metoden fullt ut. En orsak är att man inte införde metoden på optimalt sätt. är det familjer som står i kö för att få behandlingen. Hjälp tidigast möjligt Lena Aadde framhåller vikten av att fånga upp familjer som behöver hjälp innan problemen blivit för stora. För att underlätta det har Enköping startat Familjens hus, som har en öppen mottagning. Dit kan familjer vända sig direkt, utan remiss eller utredning. De försöker också få skola och BUP att hänvisa familjer dit. Under hösten ska de arrangera en informationsdag för att bland annat presentera fördelarna med FFT. Ett viktigt argument är att det faktiskt är en evidensbaserad metod som har utvärderats och visat sig vara effektiv, säger Lena Aadde. Svårt uppfylla kriterier Lena Bergström, enhetschef på utredningsenheten för barn och ungdom, håller inte med Lena Aadde om att utredarna har förlorat kunskapen om FFT. Vi tar alltid upp FFT som ett alternativ eftersom det är en bra metod som många familjer skulle ha nytta av, säger hon. Problemet är istället att det är svårt att uppfylla de inklusionskriterier som krävs för att en familj ska få behandlingen. Antingen har familjen inte tillräckligt stora problem eller så är de så allvarliga att en annan insats krävs. Lena Bergström tror också IHF konkurrerar med FFT. Insatserna är för lika. IHF använder vi för familjer med ungdomar som har tunga problem som kriminalitet och droger. Familjer med lättare problem skulle ha nytta av FFT. Om FFT hade mindre stränga kriterier skulle vi använda programmet mer. Jenny Lindblom Funktionell familjeterapi (FFT) är en manualbaserad insats för familjer med ungdomar som visar ett utagerande beteende och/eller har begått brott eller missbrukar. Mer information: Intensiv Hemmabaserad Familjebehandling (IHF) är en manualbaserad behandlingsmetod för familjer, barn och ungdomar med komplexa behov och problem. Mer information: FFT är med i IMS Metodguide och är under granskning. 16 imsnytt

17 Foto: Matton Förebyggande hembesök är en lovande insats för äldre Förebyggande hembesök till äldre som bor hemma blir alltmer vanligt både i Sverige och internationellt. Forskarna har emellertid delade meningar om effekten. Det berättar Britt Mari Hellner, psykolog och doktor i medicinsk vetenskap. De systematiska översikter som finns idag visar ganska spretiga resultat. Det är svårt att visa entydiga positiva effekter. Det beror på att det är komplicerat att jämföra resultat av studier från olika länder, eftersom materialen är insamlade på olika sätt och i olika sammanhang, Det finns flera kontrollerade studier gjorda på nära håll som har visat att hembesök kan förebygga funktionsnedsättning eller dödlighet. I Danmark har man I Danmark har man lagstiftat om att personer över 75 år har rätt till två förebyggande hembesök om året jobbat med förebyggande hembesök sedan början av 1980-talet. Där har man sett att hembesöken ökar funktionsförmågan hos de äldre. Bästa resultaten fick man i de kommuner där personalen fått särskild utbildning. I Danmark har man lagstiftat om att personer över 75 år har rätt till två förebyggande hembesök om året. Hembesök finns även i Storbritannien, Australien och Japan. Efter en försöksverksamhet i 22 svenska kommuner är det många som har infört hembesök i den ordinarie verksamheten. Positiva effekter i Nordmaling I en av kommunerna, Nordmaling, lades verksamheten upp som en kontrollerad studie för att kunna mäta effekterna av Förebyggande hembesök för äldre prövas i Sverige. Än är det för tidigt att säga om insatsen förebygger funktionsnedsättning och dödlighet. Mer forskning behövs. hembesöken. De äldre som fick hembesök gjorde färre akuta läkarbesök och hade mindre behov av hemtjänst än de i kontrollgruppen, säger Britt Mari Hellner. I hembesöksgruppen var också dödligheten lägre under de två år som försöksverksamheten pågick, men den skillnaden var tidsbegränsad och hade jämnats ut två år efter att försöket avslutats. Fasta komponenter Det är viktigt att tänka långsiktigt när det gäller hälsofrämjande arbete. Mycket talar för att om man genomför hembesöken på ett strukturerat sätt med vissa fasta komponenter har man goda chanser att lyckas. Britt Mari Hellner tar upp några hörnstenar som bör ingå: Hembesökarna ska vara kvalificerade och utbildade inom sjukvård eller socialt arbete. De ska uppmuntra och ge stöd till fysisk och social aktivitet. De ska hjälpa till att bryta ensamhet. Hembesökaren ska vara som en lots som ger information om hur den äldre hittar rätt inom sjukvård- och socialtjänst, men också om vad det civila samhället kan erbjuda genom till exempel föreningsliv och frivilliga organisationer. Första länken i kedjan I stadsdelen Limhamn - Bunkeflo i Malmö har förebyggande hembesök varit en ordinarie del av den förebyggande äldreomsorgen sedan Alla invånare erbjuds ett hembesök det år de fyller 75 år. En av hembesökarna är sjuksköterskan och handläggaren Kerstin Forsström. Ett besök tar ungefär två timmar och det är mycket som brukar komma fram under den tiden. Vi har en strukturerad samtalsguide som grund, så att vi vet att vi får med vissa delar. Men den har vi inte framför oss under samtalet, utan vi har den i huvudet. Vid besöket går man igenom vilka behov som finns. Om det behövs skickar Kerstin Forsström ärenden vidare till lämplig instans, till exempel demenssköterska eller biståndsbedömare. En annan viktig del av besöket är information. Vi är den första länken i kedjan. Vi jobbar för att människor ska hitta rätt, och veta vem som gör vad så att de vet vart de ska vända sig när det behövs. Syftet är att ge en säkerhetskänsla, att de kan klara sig själva. Är man osäker kan det i sig skapa behov. Att informera om kost och motion, uppmuntra dagliga aktiviteter och sociala kontakter ingår också. Vi uppmuntrar dem att börja på Friskis och Svettis eller att gå med i Seniornet, och lära sig mer om datorer. Vi försöker skjutsa på dem åt olika håll. Är man 75 kan man fortfarande lära sig mycket nya saker. De är inte gamla. Jenny Lindblom imsnytt

18 Foto: Matton En rimlig teori räcker inte... Ju tidigare och ju mer undervisning skolungdomar får om de negativa konsekvenserna av droger, desto färre kommer att pröva. Det är teorin bakom DARE eller VÅGA- programmet som det kallas i Sverige. Men teorin håller inte, visar utvärderingar. Vid en svensk jämförelse mellan två olika grupper, där den ena fått delta i programmet och den andra inte, visar det sig att det inte är någon skillnad i grupperna när elever provar tobak eller narkotika. Däremot uppger fler VÅGA-elever att de varit berusade, jämfört med de som inte deltagit i programmet. DARE är det mest utbredda drogförebyggande programmet i USA och startade Det har sedan exporterats till ett fyrtiotal länder, däribland Sverige. I USA är det enbart polisen som undervisar i DARE men i Sverige delar polisen och lärarna på undervisningen, som innehåller diskussioner med eleverna, rollspel och enskilt arbete. Programmet syftar till att lära eleven att stå emot kamrattryck, mediepåverkan samt att bygga upp självkänslan. Eleven ska helt enkelt rustas för att kunna säga nej till droger. Infördes i Sverige 1993 Programmet infördes på prov i Sverige Peter Lindström, docent och ämnessakkunnig på Justitiedepartementet, var med och startade programmet i Sverige. I Sverige ansåg man att programmet var vetenskapligt baserat och innehöll en struktur som låg i tiden just då. Det sammanföll med en diskussion om polisens verksamhetsområden där man ville jobba mer problemorienterat och där ungdomar var i fokus, berättar han. Fick till och med lukta Under läsåret 1996/97 genomförde mer än 200 högstadieskolor i Sverige VÅGAprogrammet. Rikspolisstyrelsen startade en utvärdering som senare togs över av Att studera droger på nära håll, till exempel genom att lukta på dem, stoppar inte elever från att prova narkotika. Brottsförebyggande rådet (BRÅ) Utvärderingen av programmet baserades i första hand på elevernas egna uppgifter. Undersökningsmaterialet bygger på en grupp elever som deltagit i programmet samt en grupp som inte haft mer än enstaka drogförebyggande lektioner. Vid observation framkom att hälften av alla lektioner i VÅGA-programmet ägnades åt undervisning om alkohol, narkotika, tobak, och doping. Störst utrymme fick narkotika. I en skola hade polisen till och med tagit med narkotikapreparat som eleverna fick studera på nära håll. Detta inslag i undervisningen väckte stort intresse hos eleverna, som ställde frågor om preparaten som till exempel vad de kostade och om de fick lukta på dem. Ingen effekt Resultat av utvärderingen är överraskande. Både de elever som deltagit i VÅGA-programmet och de som inte gjort det uppger i lika hög utsträckning att de någon gång använt narkotika eller att de röker. Det finns inte heller någon skillnad i grupperna på frågan vad de skulle göra om de blev bjudna på narkotika av en kompis. Andelen som uppger att de har varit berusade är dock högre för VÅGA-eleverna i den sista av mätningarna. Programmets våldsförebyggande aspekter märks inte i elevernas svar. Från och med 1998 måste de amerikanska skolorna kunna presentera belägg för att ett program är effektivt för att få finansiellt stöd. Sedan 1997 är IOGT-NTO samt Ungdomens nykterhetsförbund (UNF) huvudman för VÅGA. Vi tog över det här programmet för 10 år sedan med förhoppningen att lyckas bättre än Rikspolisstyrelsen, menar Tobias Tengström, VÅGA-koordinator på IOGT-NTO. Trots att de är medvetna om forskningsresultaten och trots att de själva inte märkt några positiva resultat arbetar IOGT-NTO fortfarande med programmet. Tobias Engström uppger dock att programmet skall fasas ut under IMS återkommer med en kvalitetsgranskning av utvärderingen i Metodguiden. Agneta Bergman BRÅ-rapport 1999:1 Ungdomar, droger och polisens insatser. Brottsförebyggande rådets (BRÅ) webbplats: Läs mer 18 imsnytt

19 Nu kommer Startpaketet I december lanserar IMS Startpaketet, ett informationspaket speciellt utformat för chefer på mellannivå. Paketet är ett svar på ett ökat intresse från socialchefer att arbeta mer evidensbaserat. IMS har tagit fram paketet eftersom det finns ett behov. Man har bland annat undersökt hur väl enhetschefer känner till IMS och hur stort deras intresse för att arbeta evidensbaserat är, berättar Ulrika Bergström, IMS. Vi vill med Startpaketet föra ut information om vad en evidensbaserad praktik innebär. Startpaketet är framtaget för chefer på mellannivå i första hand. Startpaketet innehåller dvd-skivor med intervjuer och föreläsningar, två böcker: Evidensbaserad praktik i socialt arbete och Att förändra socialt arbete - forskare och praktiker om implementering. Dessutom ett USB-minne med PowerPoint-presentationer, några korta rapporter samt en guide för hur materialet kan användas. Tanken är att paketet med tiden skall fyllas på med nytt material. Startpaketet kan användas på tre sätt: som egenutbildning, som material för studiecirkel och som referensverk, säger Ulrika Bergström. Paketet är också bra att använda för nyanställda som behöver information om vad evidensbaserad praktik är. Ett förslag är att använda planeringsdagar för detta. Agneta Bergman Beställ Evidensbaserad praktik i socialt arbete och Att förändra socialt arbete - forskare och praktiker om implementering WWW Personlig assistans är en uppskattad insats Funktionshindrade som får personlig assistans föredrar den insatsen framför andra insatser. De har också färre icke tillfredsställda behov. De slutsatserna kan dras av tre systematiska forskningsöversikter över insatsen personlig assistans som genomförts av IMS och Socialstyrelsen i samarbete med universitetet i Oxford. Arbetet har fokuserat på insatsens effektivitet och påverkan på klienter, deras familjer och vårdgivare i jämförelse med andra typer av insatser. För närvarande saknas starka forskningsrön vad gäller andra utfall som insatsen personlig assistans avser att åstadkomma hos mottagarna. Utifrån översikterna kan man dock konstatera att personlig assistans är en lovande insatsform. När det gäller svenska förhållanden måste resultaten användas med försiktighet eftersom ingen av de inkluderade studierna har studerat personlig assistans som pågår mer än 90 timmar i veckan. De grupper man tittat på är äldre vuxna med intellektuell och fysisk funktionsnedsättning, vuxna med intellektuell och fysisk funktionsnedsättning och vuxna med fysisk funktionsnedsättning. I översiktsarbetet genomfördes också tre översikter om barn och ungdomar med intellektuell och fysisk funktionsnedsättning, barn och ungdomar med fysisk funktionsnedsättning och barn och ungdomar med intellektuell funktionsnedsättning. När det gällde dessa grupper hittade forskarna dock inga studier som höll tillräckligt hög vetenskaplig nivå. SLj Den 1 januari 1994 infördes lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, i vilken insatsen personlig assistans regleras. Samtidigt trädde lagen (1993:389) om assistansersättning i kraft. Montgomery P, Mayo-Wilson E, Dennis J. Personal assistance for older adults (65+) without dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Mayo-Wilson E, Montgomery P, Dennis J. Personal assistance for adults (19-64) with both physical and intellectual impairments. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Mayo-Wilson E, Montgomery P, Dennis J. Personal assistance for adults (19-64) with physical impairments. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Socialstyrelsen. Personlig assistans; en inventering av forskningsläget Läs mer imsnytt

20 Kan amerikanska program överföras till Skandinavien? Går det införa amerikanska preventionsprogram (insatser) i Skandinavien med tanke på kulturskillnaderna? Den frågan var temat vid ett seminarium på The Stockholm Criminology Symposium, där jämförande studier av några behandlingsprogram redovisades. Flera av de insatser som vi använder i Sverige kommer från Nordamerika. Många av dem har utvärderats med goda resultat där, men oavsett hur välgjorda dessa studier är, bör de inte rakt av införas i Sverige. De behöver först utvärderas i svenska sammanhang eftersom det finns vissa kulturella skillnader. Under seminariet, som leddes av IMS chef Knut Sundell, presenterades effektstudier om sex behandlingsprogram: Multisystemiskt terapi (MST), De otroliga åren (The Incredible Years), Steg-försteg (Strengthening Families Program, ISFP), Funktionell familjeterapi (FFT), Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) samt Parent Management Training - Orgegonmodellen (PMTO). Sammanfattningsvis visar utvärderingarna att vissa program är mer effektiva än traditionell behandling i Sverige. Det gäller De otroliga åren, FFT, MTFC, PMTO samt MST i Norge. För två insatser, MST i Sverige och Steg-för-steg, pekar resultaten på att insatserna är lika effektiva som traditionell behandling. Resultaten i korthet: MST Knut Sundell presenterade resultat från den senaste MST-studien i Sverige (2- årsuppföljningen). När det gäller MST så skiljer sig resultaten från de svenska studierna från studier utförda i USA och i Norge men de liknar resultaten från en kanadensisk studie. De preliminära resultaten av 2-årsuppföljningen visar inga skillnader mellan den grupp ungdomar som fått MST-behandling och den grupp som fått traditionell behandling. Båda grupperna uppvisar positivt resultat i form av minskade beteendeproblem, ökade sociala färdigheter samt förbättrade familjerelationer. Tre tänkbara orsaker till skillnaderna mellan de internationella studierna och de svenska diskuterades på seminariet. En orsak kan vara att MST är mindre verksamt på grund av att man inte arbetat på rätt sätt, det vill säga att man inte följt programmet. Den förklaringen är mindre trolig enligt forskarna. En annan orsak kan vara att svensk traditionell behandling är av högre kvalitet än amerikansk. En tredje orsak kan vara att skillnader i sociodemografiska förhållanden gör att svenska ungdomar har lättare att rehabiliteras än amerikanska. De har lägre missbrukstal, mindre brottslighet, mindre ekonomiska skillnader, färre tonårsgraviditeter etc. Vissa program är mer effektiva än traditionell behandling i Sverige. De otroliga åren Ulf Axberg, Göteborgs universitet, presenterade svenska studier av De otroliga åren som visar att programmet tycks vara effektivt när det gäller behandling av små barn med svåra beteendeproblem. Effekterna kvarstod efter ett år. Resultaten visade att föräldrarna beskriver en tydlig förbättring av barnens beteendeproblem och att de var mycket positiva till metoden som sådan. Steg för steg Sven Andréasson, Folkhälsoinstitutet, redovisade preliminära resultat från utvärderingen av Steg för steg, den svenska Flera av de metoder som används för att förebygg början amerikanska. Därför vet man inte om de fu versionen av Strengthening Families Program, ISFP. Forskning visar att programmet tycks vara lika effektivt som traditionella insatser men inte bättre. I vissa fall hade kontrollgruppen till och med bättre resultat än de som fick behandlingen. Skillnaderna är dock små. Kjell Hansson, Lunds universitet, redogjorde för undersökningar av metoderna FFT och MTFC. FFT När det gäller FFT så tyder resultat från två studier på att det fungerar att implementera båda metoderna i Sverige. Resultat visar bland annat en minskning av återfallsfrekvens i brott och förbättrad psykisk hälsa hos ungdomar som fått denna behandlingsform. 20 imsnytt