Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Bättre vård Mindre tvång PROJEKTRAPPORT GENOMBROTTSPROGRAM V TEAM NR: 84, AVD. 53. Norra Stockholms psykiatri (NSP) Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar: Rosanna Aiello, Cindy Karlström, Narmin Kak Karim, Lars- Erik Sahlstrand, Helena Suhr Perez, Susanne Reinisalo, Terez Rouhani och Lennart Runeson. narmin.kakkarim@sll.se (Kontaktperson) terez.rouhani@sll.se eva.suhr-perez@sll.se lars-erik.sahlstrand@sll.se susanne.reinisalo@sll.se rosanna.aiello@sll.se cindy.karlstrom@sll.se lennart.runeson@sll.se Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Vårt syfte är att förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder. Förändringsidé, som har testats och implementerats för att förbättra patientens upplevelse och delaktighet, är uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd. För att utveckla och förbättra kvalitén vid tvångsåtgärder har all personal gått en fyra dagars utbildning inom Bergenmodellen. Fast personal har fyllt i ett självskattningsformulär och blivit intervjuade av Bergeninstruktörer samt fått en individuell utvecklingsplan. Förebyggande åtgärder som prövats och implementerats, är att mäta antalet sömntimmar per dygn i relation till uppvarvning samt upprätta en omvårdnadsplan med fokus på sömn. En medicinsk bedömning ska även göras. Vid registrering av Bröset Violence Checklist (BVC) skattning på minst tre poäng ska en omvårdnadsplan med fokus på hot och våld upprättas. Medicinsk bedömning ska också göras. Ytterligare en förändringsidé som testats, men som inte har helt implementerats, är att mäta psykomotorisk aktivitet i relation till uppvarvning med hjälp av att patienten bär en stegräknare. Anhöriga och närstående involveras i den utsträckning patienten tillåter. Vi tar kontakt med närstående direkt när patienten ger sitt godkännande. Då görs en individuell omvårdnadsplan med fokus på anhörigas delaktighet. Den kan tillexempel vara att primärgruppen kontaktar anhörig morgon och kväll och informerar om patientens aktuella mående och behandling. Vi har även prövat en testcykel som syftar till att involvera anhöriga i början av vårdtiden för 1

att förbättra deras upplevelse av vården. Anhöriga fyller i en utarbetad anhörigenkät i samband med utskrivning. Enkäten fokuserar mycket på bemötande, tillgänglighet och delaktighet. Bakgrund Norra Stockholms Psykiatri (NSP) har 10 avdelningar för heldygnsvård som är belägna på St: Görans sjukhus på Kungsholmen i Stockholm. Upptagningsområdet har 325 000 invånare och innefattar Västra Stockholm, City och Östermalm. Patienter som tillhör övriga områden kan också tillkomma enligt Vårdval Stockholm. Team 84 är en heldygnsvårdsavdelning som tillhör den Affektiva Sektionen på NSP. I första hand erbjuder avdelning 53 vård och behandling till personer med bipolärt syndrom typ 1. Huvudsakligen innebär uppdraget att vårda patienter i svår depression med ångestpåslag samt uppvarvade patienter i maniska tillstånd. Avdelningen består av 38 anställda som även ansvarar för telefonrådgivning under jourtid för patienter med pågående kontakt på Affektivt Centrum (AC). Avdelningen är även en Klinisk Undervisnings Avdelning (KUA) och tar årligen emot cirka 50 sjuksköterskestudenter och cirka 16 skötarelever i psykiatrisk vård samt socionom och läkarkandidater. I uppdraget ingår även ECT: Att tillgodose klinikens behov av elektrokonvulsiv behandling. Behandlingen som sker i samarbete med Capio S:t Görans anestesiklinik erbjuds framför allt till inneliggande patienter, men möjlighet finns även att erbjuda behandling för polikliniska patienter. Ett rullande utbildningsprogram för klinikens underläkare säkerställer att behandlande läkare har tillräcklig kompetens. Avdelningen erbjuder 15 vårdplatser och en överbeläggningsplats. Mer än två tredjedelar av patienterna vårdas enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) och läggs in på avdelningen via vår akutmottagning. Resterande patienter läggs in genom direktinläggningar via vår öppenvård AC. Direktinläggningar är något vi uppmuntrar och ser som en stor kvalitetshöjning för både patienter och närstående. Vården på avdelningen strävar efter att öka patienters och närstående delaktighet samt minska lidande och öka välbefinnande. 2009 omstrukturerades alla heldygnvårds avdelningar inom NSP. Det krävdes en omfattande strukturförändring för att säkerställa en god och säker vård. Strukturförändringar som gjordes var följande; 1) Primary Nursing. Avdelningen valde att gå från ett traditionellt kontaktmannaskap till en modifierad Primary Nursing modell. Primary Nursing innebär att ett team, Primärgruppen, arbetar med patienten och dennes närstående. Teamets medlemmar planerar tillsammans med patienten och dess närstående om hur vården ska utformas. Detta skapar en ökad delaktighet, inflytande och självbestämmanderätt för patienten runt sin egen vård och behandling. Enligt Primary Nursing modellen utgår vård från att två experter möts, patienten utifrån sitt livsvärldsperspektiv och personalen utifrån sin expertis. 2) Rondstruktur. Avdelningen valde att lägga fokus på patientens och närståendes delaktighet i vården. Detta gjordes genom att gå ifrån den traditionella rondstrukturen där läkare bokar in samtal med patient till att patienten bokar in samtal med läkare, sjuksköterska, kurator och skötare i psykiatrisk vård utifrån behov. Anhöriga kan också här boka in ett samtal med läkare eller annan vårdpersonal. Vinsten blev en naturlig makt/ansvarsförskjutning från vårdgivare till vårdtagare och dennes närstående. 2

3) Välutbildad personal. Personalen har sedan 2009 erhållit kontinuerlig kompetenshöjning med fokus på att öka kunskapen kring bipolär sjukdom. All fast anställd personal har gått en fyra dagars utbildning i hot och våld. Under 2012 skall all fast anställd personal ha gått en handledarutbildning (5hp). Personalen erhåller även fortlöpande klinisk handledning av extern handledare. 4) Värdegrund. Avdelningens utgår från Stockholms läns sjukvårdområdes värdegrund. Personalgruppen har utarbetat en värdegrund som ska gälla i det kliniska arbetet på avdelning 53. Värdegrundsarbete ska vara en process i var och en och mellan oss. (bilaga 1) 5) Samverkan med öppen och heldygnsvård. Personal går på kontinuerliga träffar varje vecka med öppenvården där överrapportering om patienternas mående och status sker mellan verksamheterna. 6) Strategier för återhämtning, utveckling och egenvård. Patienten ska ha en tid i öppenvården bokad vid utskrivning för vidare uppföljning. Avdelningen erbjuder patienter att gå Bipolära Kursen vid utskrivning i vilken patienten får kunskap om sjukdomen och hur man kan lära sig leva med den. De patienter som erbjuds ska kunna ta till sig av innehållet och sträva efter att följa kursen och bedöms därför av läkare. Om patienten vill så får en anhörig delta. Kursen hålls av ett par som själva lever med diagnosen Bipolär sjukdom. 7) Patienternas delaktighet. Patienter har sedan hösten 2010 besvarat en enkät i samband med utskrivning där de beskrivit hur de upplevt vård och behandling under vårdtiden. Enkäten fokuserar mycket på bemötande, tillgänglighet och delaktighet. Vänligen se (bilaga 2). Problembeskrivning På avdelning 53 förekommer tvångsåtgärder regelbundet relaterat till patientklientelet. Personalen på avdelningen har uppmärksammat att patienter som utsatts för en tvångsåtgärd har ett starkt behov att få prata och ventilera sina tankar och känslor. Patienter har erhållit samtal kring utsatt tvångsåtgärd tidigare men på ett sporadiskt och ostrukturerat sätt då rutiner för detta har saknats. Patienters upplevelse av tvångsåtgärder och personalens bemötande har tidigare ej tillvaratagits på ett systematiskt sätt. Vi ser därför ett behov att utveckla detta område. Mål 1 Att minska behovet och användandet av tvångsåtgärder. 1.1 Att användandet av tvångsåtgärder minskar med 20 procent. Målet ska vara uppnått 2012-03-31 och utvärderas av teamet. Metod: Antalet tvångsåtgärder per månad från april 2011 t.o.m. mars 2012 har sammanställts i diagram. 2 Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder. 2.1 Att 80 procent av patienterna skattar minst 3 i uppföljningsformulärets upplevelse av kränkning i skattning på en skala 1-5. Målet ska vara uppnått 2012-03-31 och utvärderas av teamet. Metod: Antalet utförda uppföljningssamtal och skattningar för perioden 2011-11-01 till 2012-03-31 har sammanställts i ett diagram tillsammans med antalet patienter som utsatts för tvångsåtgärd, men som inte genomfört samtal. 3

3 Att öka kunskap, förebygga och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder. 3.1 Att 90 procent av all fast personal har gått Bergen modellens utbildning i Hot och Våld. Målet ska vara uppnått 2012-03-31 och utvärderas av teamet. Metod: Antalet fasta anställda, som har gått Bergen utbildningen under perioden 2011-11-01 till 2012-06-30, har sammanställts i ett diagram. 3.2 Att 90 procent av all fast personal har fyllt i självskattning Bergen Enkät Att förebygga och bemöta hot och våld i tre nivåer enligt Bergenmodellen. Målet ska vara uppnått 2012-03-31 och utvärderas av teamet. Metod: Resultatet för perioden 2011-11-01 till 2012-03-31 har sammanställts i samma diagram som data från mål 3.1. 3.3 Att 90 procent av all fast personal har haft utvecklingssamtal utifrån Bergen Enkät och fått en individuellt utformad utvecklingsplan. Målet ska vara uppnått under 2012 och utvärderas av teamet. Metod: Resultatet har sammanställts i samma diagram som i mål 3.1 och 3.2. 3.4 80 procent av personalen ska gå på Bergen repetition 2 ggr/ termin. Målet ska vara uppnått 2012-06-30 och utvärderas av teamet. Metod: Antalet fast personal som har gått repetition i hot och våld har redovisats i ett diagram. 3.5 90 procent av personalen ska skatta minst 4 i Genombrottsprojektets medarbetarenkät på respektive fråga. Målet skall vara uppnått 2012-04-30 och utvärderas av teamet. Metod: Svaren från blanketterna som delades ut vecka 40, 46, 50, 4 och 10 har sammanställts i ett diagram. 3.6 90 procent av personalen ska skatta minst 4 på påstående 11 om personalen upplever att På min avdelning arbetar vi enligt Bergenmodellen i NSP:s medarbetarenkät (Bilaga 8). Målet skall vara uppnått 2012-04-30 och utvärderas av teamet. Metod: Svaren från NSP:s medarbetarenkät från perioden oktober 2011 t.o.m. mars 2012 har redovisats i ett diagram. Förändringar som testats Uppföljningssamtal. Alla patienter som utsatts för tvångsåtgärd ska erbjudas ett uppföljningssamtal under vårdtiden. Vi tror att förändringsidén kommer att förbättra patienters upplevelse av tvångsåtgärder då tillfälle skapas för att reflektera och diskutera händelsen och patientens mående, vilket i sin tur kan öka förståelse och minska lidande.(bilaga 3) Antalet sömntimmar per dygn i relation till uppvarvning. Uppvarvade patienter som sovit fem timmar eller mindre, tre dygn i följd, ska få en omvårdnadsplan med fokus på problemet Stört sömnmönster upprättad i syfte att öka sömnen till 6 timmar per dygn, tre dygn i följd. Vår erfarenhet på avdelningen visar att uppvarvade patienter med störd nattsömn tenderar att utgöra en ökad risk för hot och våld. Om detta observeras i ett tidigt skede, dvs. efter att sömnen har varit störd under tre dygn i följd, så tror vi att hälsofrämjandeåtgärder kan sättas in i ett förebyggande syfte för att motverka användandet av tvångsåtgärder. Psykomotorisk aktivitet i relation till uppvarvning. Upptäcka risk för hot, våld och tvångsåtgärder genom att registrera antalet steg hos uppvarvade patienter under sju dagar i följd. Vi tror att patientens steg ökar vid uppvarvning och mani. Dessa tillstånd kan resultera i 4

hot och våld. Genom att uppmärksamma tidiga tecken kan åtgärder, t.ex. lugna aktiviteter eller medicinering, sättas in i ett tidigt skede för att förebygga hot, våld och tvångsåtgärder. Registrering av BVC. Patienter som skattar minst 3 eller högre på BVC skall få en omvårdnadsplan upprättad av ansvarig sjuksköterska med fokus på risk för hot och våld. Vi upptäckte att BVC skattningen aldrig har använts på ett systematiskt sätt när omvårdnadsplanerna har upprättats. Riskdiagnos i omvårdnadsplan rörande hot och våld mot andra har därför vid ett flertal tillfällen aldrig skrivits när risken varit hög hos en del patienter. Införandet av en riskdiagnos kan medvetandegöra personal för riskerna och därmed minska behovet av tvångsåtgärder, eftersom förebyggande insatser kan sättas in i ett tidigt skede. Anhörigas delaktighet i vården. Anhöriga blir tillfrågade om att fylla i Anhörig-enkät vid vårdtidens avslutande om patienten tillåter detta. Fokus ligger på bemötande, tillgänglighet och delaktighet. (bilaga 4) Resultat 1.1 40 35 30 25 20 15 10 Tvångsinjektione r Avskiljning Fastspänning Totalt 5 0 April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Januari Februari Månad/Tvång Tvångsinjektioner Avskiljning Fastspänning Totalt April 2011 4 3 1 8 Maj 12 16 1 29 Juni 3 1 2 6 Juli 12 1 0 13 Augusti 2 0 1 3 September 6 14 15 35 Oktober 6 4 2 12 November 11 14 5 30 December 5 5 3 13 Januari 2012 2 1 0 3 Februari 3 0 1 4 Mars 6 5 2 13 Kommentar: Data visar att antalet tvångsåtgärder varit återkommande under perioden april 2011 t.o.m. mars 2012. Resultaten visar att användandet fastspänningar har sjunkit marginellt under perioden november 2011 t.o.m. mars 2012 i relation till perioden april t.o.m. oktober 2011. Mars 5

Antal patienter som skattat Antal patienter som skattat Antal patienter Antal patienter som skattat 2.1 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Test 3. Överblick uppföljningssamtal Haft uppföljningssamtal och skattat upplevelse Haft uppföljningssamtal men ej skattat upplevelse Data för perioden 2011-11-01 t.o.m 2012-03-30 Ej erbjudits samtal relaterat till patientens status 3 2 1 0 Test 3. Upplevelse skattning av avskiljande Hemskt, oerhört kränkt. Helt oacceptabelt Dåligt, definitivt kränkt av åtgärden Okej, känns acceptabelt efter samtal Bra, känner mig inte kränkt men är tagen av händelsen. Skattningsalternativ Data för perioden 2011-11-01 t.o.m 2012-03-30 Mycket bra, jag känner mig inte kränkt Test 3. Upplevelse skattning av fastspänning Test 3. Upplevelse skattning av injektion 3 4 3 2 2 1 1 0 Hemskt, oerhört kränkt. Helt oacceptabelt Dåligt, definitivt kränkt av åtgärden Okej, känns acceptabelt efter samtal Bra, känner mig inte kränkt men är tagen av händelsen. Skattnings alternativ Data för perioden 2011-11-01 t.o.m 2012-03-30 Mycket bra, jag känner mig inte kränkt 0 Hemskt, oerhört kränkt. Helt oacceptabelt Dåligt, definitivt kränkt av åtgärden Okej, känns acceptabelt efter samtal Bra, känner mig inte kränkt men är tagen av händelsen. Skattningsalternativ Data för perioden 2011-11-01 t.o.m 2012-03-30 Mycket bra, jag känner mig inte kränkt Kommentar: 14 patienter har under perioden utsatts för tvångsåtgärder, av dessa har sju erbjudits uppföljningssamtal. Fem av dessa har skattat upplevelse varav en patient vid tre tillfällen. Samtliga skattar minst tre eller högre på VAS-skattning mellan 1-5 på en eller flera tvångsåtgärder där av är det 10 skattningar. Två patienter som erbjöds uppföljningssamtal har avböjt medan fem patienter inte ännu blivit tillfrågade då de fortfarande befinner sig i ett tillstånd som försvårar att föra ett adekvat samtal. 3.1, 3.2 och 3.3 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sammanställning av resultaten för mål: 3.1, 3.2 och 3.3 Har gått fyra dagars utbildning i Bergen (n= 38) Har fyllt i Bergenenkäten (n= 33) Har intervjuats (n= 19) Har erhållit utvecklingsplan (n= 19) Kommentar: 50 procent av personalen har fått utvecklingssamtal utifrån Bergen Enkät där målet är 90 procent 2012. Avdelningens personal har lagt ner ett stort engangemang i olika aktiviteter inom Bergenmodellen, t.ex. att delta i 4-dagars kurser, bergenrepetitions-tillfällen, fyllt i självskattningsformulär (Bilaga 5) och deltagit i intervjuer. Avdelningens 4 bergeninstruktörer har lagt ner ca 350 timmar/år på att boka in personal till repetitioner och kurser, leda 4-dagars kurser och repetitioner, genomföra intervjuer, dokumentera intervjusammanfattningar och skapa individuella utvecklingsplaner. Bergeninstruktörerna har även haft regelbundna avstämningsmöten med Chefsjuksköterska Susanne Reinisalo och Överläkare Lennart Runesson samt skapat undervisningsdokument och instruktionsmanual för Avdelning 53 BVC-version ( bilaga 6), sammanställt och analyserat SOAS-R ( bilaga 7). 6

3.4 80 60 Antalet repetitioner i Bergenmodellen för personal på avdelning 53 Antal repitioner utförda sedan årsskiftet 40 20 0 Antal personal Antal planerade repetitioner t.o.m. 2012-06-30 Kommentar: 14 personal har hittills i år deltagit i Bergenrepetitioner och 62 tillfällen är bokade på dels ordinarie och även avdelning 53:s interna repetitioner. Varje personal ska delta i minst 2 repetitionstillfällen per termin för att upprätthålla kunskapsnivån. Planering pågår av kommande interna utbildningar med fokus på utbildning i ledarrollen med planering och genomförande av tvångsåtgärder. Vi har även interna 2-dagars kurser för sommarvikarier med teori och fysiska tekniker inom Bergenmodellen samt avdelningens regler och rutiner. Varje kull av KUA-studenter får en halvdags utbildning där vi går igenom BVC, SOAS-R och Bergenmodellen. 3.5 100% 80% 84% Känner till rutiner/riktlinjer 92% 89% 92% 100% 100% 65% Följsamhet rutiner/riktlinjer 96% 92% 69% 75% 60% 40% 20% 0% 40 46 50 4 10 Mätt veckor 0% 40 46 50 4 10 Mätt veckor 100% 80% Rätt användning av tvångsåtgärder 100% 100% 77% 72% 92% Möjlighet till dialog om rutiner/riktlinjer 96% 100% 84% 89% 88% 83% 60% 40% 20% 0% 40 46 50 4 10 Mätt veckor 0% 40 46 50 4 10 Mätt veckor 7

100% Trygg i användadet av tvångsåtgärder 96% 87% 92% 86% 88% 0% 40 46 50 4 10 Mätt veckor Kommentarer: Gällande Genombrottprjektets medarbetar enkät har vi uppnått vårt mål på 90% på alla frågor utom den sista angående Trygghet i användandet av tvångsåtgärder där vi har en liten marginal på 2% till uppnått mål. Veckorna vi har gjort mätningarna är 40, 46, 50, 4 och 10. 3.6 % Har skattat 1-5 i NSP:s medarbetarenkät Påstående 11: På min avdelning arbetar vi enligt Bergenmodellen. 100 90 80 70 60 1 Inte alls t.o.m. 3 4 50 40 5 Helt 30 20 10 0 okt-11 (n=29) nov-11 (n=36) Dec-2012 ( n=25) Jan-2012 (n=26) Mars-2012(n=26) Kommentar: Vi ser att vi har uppnått vårt mål gällande att personalen på avdelning 53 upplever att vi arbetar utifrån Bergenmodellen då vi uppnått målet att minst 90 procent av personalen ska skatta 4 eller 5. Resultatet är oförändrat sedan januari och vi kommer att fortsätta med kontinuerliga mätningar. 8

Diskussion 1.1 Innan projektet startades var tvångsåtgärderna höga om man jämför med dagens data. I november och december visar resultaten en ökning vid nyttjandet av tvångsåtgärder. Detta är relaterat till tre patienter som vårdades under perioden. Dessa var fysiskt hotfulla, våldsamma och utåtagerande mot sin omgivning, personal och sig själva. Behovet av tvångsavskiljningoch injektion förelåg således i hög utsträckning. Minskningen av fastspänningar har dock resulterat i en marginell ökning av användandet av avskiljningar. Vi tror detta är relaterat till att personal på avdelningen finner avskiljning som en mer skonsam och relevant behandling vid bipolära uppvarvningar och manier. Patienter i maniskt skov tenderar ofta, enligt vår erfarenhet, att vara gränslösa, och ett behov av stimuli reducering föreligger således. 2.1 Vi känner en stor ödmjukhet över att det visat sig att patienterna kan förstå varför och uppskattar hur vi agerar i genomförandet av tvångsåtgärder på vår avdelning i större utsträckning än vi hade kunnat hoppas på. Med större insyn i och förståelse av patienternas upplevelse kan personalens kunskap utvecklas och kvalitén i användandet av tvångsåtgärder förbättras, vilket vi i sin tur tror kan minska behovet och användandet av tvångsåtgärder. 3.1-3.3 Avdelningen har haft stor personalomsättning särskilt i sjuksköterskegruppen under det senaste året. Trots detta har vi nu 100 % Bergen-utbildad fast anställd personal. För att öka medvetenheten om Bergenmodellen så ska personalen fylla i självskattningsenkäten Bergen Enkäten som vi på avdelning 53 utvecklat. Idag har 50 % av personalgruppen utifrån enkäten även intervjuats och fått en individuell utvecklingsplan. 3.4 Bergen repetitionernas mål kommer att uppnås till 2012-06-30 då vi har anmält personalen så att alla ska delta vid minst 2 tillfällen per termin. 3.5 Genombrottsprojektets medarbetarenkät har fallit väl ut och vi avser att fortsätta med mätningen kontinuerligt. 3.6 Vår arbetsgivare Stockholms Läns Sjukvårds Område (SLSO) har valt en metod, Bergenmodellen, som vi jobbar utifrån, som är ett sätt att systematiskt arbeta med att förebygga och hantera hot och våld inom vår verksamhet. Det är även en metod för att fördjupa den värdegrund som vi vill att vårt bemötande ska vila på för ett respektfullt och värdigt förhållningssätt oavsett vilka situationer vi hamnar i. Då intresset för Bergenmodellen är stort på avdelning 53 så har vi fyra aktiva kursledare/instruktörer som arbetar med interna utbildningar och utvecklingsprojekt för att öka kunskapen och förståelsen för förebyggande åtgärder för att minska tvångsåtgärder. Så här involverade vi patienter och deras närstående Trygghet och tillit är förutsättningar för en god och säker vård. De flesta av våra patienter och anhöriga är nöjda med vården och behandlingen. Men det finns även patienter och anhöriga som har upplevt vårdmiljön hotfull eller otrygg. Det vill vi göra allt för att förebygga. En TV- skärm där löpande information presenteras till patienter och anhöriga, som återkopplar svar från patientenkäter månadsvis, patienter, anhöriga och närstående kommer även att kunna se önskemål som framförts och vidtagna åtgärder. 9

Anhöriga och närstående involverades i den utsträckning patienten tillät. Vi införde en testcykel som syftade till att involvera anhöriga i ett tidigt skede av vårdtiden för att förbättra deras upplevelse av vården. När patienten skrevs ut, fick anhöriga, möjlighet att fylla i en utvärderingsblankett i vilken de skattade sin upplevelse av vården och bemötandet. Resultaten från blanketterna sammanställs vidare av Chefsjuksköterska Susanne Reinisalo för att återkopplas till personal för vidare förbättringar. Projektet involverar patienterna till mycket stor del då det är de som bär på mätvärdena vilka personal endast kan få fram genom patient medverkan. Alla patienter som vistas på avdelning 53 erbjuds att fylla i en utvärderingsblankett vid utskrivning gällande vårdtiden. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Projektet har resulterat i ökad delaktighet hos både patienter och anhöriga. En av vinsterna är att patienterna och deras närstående får en större förståelse för vad sjukdomstillståndet medför och vilka behandlingsinsatser som krävs vid olika tidpunkter. Vi tror även att denna delaktighet i sin egen vård i slutändan ökar förståelsen för användandet av tvångsåtgärder. Det har även ökat medvetenheten och insikten i behovet av samarbete mellan avdelning 53 och patienterna och deras närstående. Samarbetet mellan personal och patienter leder till en kunskapsutveckling både för oss själva och för våra patienter. Varje vårdtillfälle blir ett lärande verktyg för patienten och vårdpersonalen för att de ska kunna förebygga ett nytt insjuknande i större utsträckning än tidigare. Det kommer även att på sikt förbättra kvaliteten på tvångsåtgärder och motivera för ett tidigare vårdsökande. Vår målsättning är att patienten i större utsträckning kommer att uppleva vårdtiden som positiv och som en möjlighet till lärande och personlig utveckling. Storsatsningen på Bergenmodellens utbildning har skapat en tryggare arbetsmiljö, ett bättre bemötande och ökat medvetenheten av vikten att förebygga hot och våld. Detta ger i sin tur en lugnare avdelning, ökad vårdkvalitet för patienten och garanterar patientsäkerheten. Vid de tillfällen som tvångsåtgärder används så har personalen blivit tryggare och säkrare i sitt utövande. Detta leder i sin tur till att de fysiska kontrollsituationerna är lugnare och säkrare för både patienter och personal. Förändringsarbetet är en oändlig process som är nödvändig för att kunna kvalitetssäkra den vård och behandling som vi vill bedriva på avdelning 53. En viss ofrånkomlig personalomsättning gör också att det krävs ständiga utbildningsinsatser. Övriga kommentarer Det har varit inspirerande och utvecklande att få delta i Genombrottsprogram V. Genom programmet har vi fått ett ökat samarbete mellan yrkesgrupperna, våra patienter och deras anhöriga. Vi kommer att fortsätta att arbeta mot nya mål och använda testcyklarna i liten skala för att praktisera det som är framgångsrikt. Tack för visat intresse! 10

Bilaga 1 SLSO:s värdegrund består av 3 grundläggande värdegrunder: 1) Patienten i Fokus 2) Allas lika värde 3) Arbetsglädje Upprättad 2011-Okt Vad innebär patienten i fokus på avdelning 53? Bra bemötande Lyhördhet Att ge tid Ge tydlig information Att vi alltid ställer oss frågan Är det här bäst för patienten? Att se patienten som en unik och enskild person och inte sjukdom Att vara ett "hjälpjag" till patienten när han/hon behöver det. Respektfull dokumentation. Vid rumsbyte Se till patientens behov Minska behovet av tvång Att vi står för specifika kompetensen Öka samarbetet med öppenvården Vad innebär Allas lika värde på avdelning 53? Varje människa är unik och värdefull Möta alla med respekt ALLA ÄR VÄRDEFULLA Vad innebär arbetsglädje på avdelning 53? Allas lika värde Jag är delaktig Samarbetet Prata med varandra, inte om varandra Kan vi bemöta varandra väl så bemöter vi patienterna väl. Detta är parallella processer Att trivas på sitt jobb Rätt engagemang 11

Bilaga 2 Vi behöver Dina synpunkter! Till Dig Som vårdats vid Norra Stockholms Psykiatri Avdelning 53 Vi som arbetar på avdelning 53 vid Norra Stockholms Psykiatri är måna om att ge en så god vård som möjligt. För att kunna göra förbättringar behöver vi få synpunkter från våra patienter. Innan du lämnar avdelningen ber vi dig därför besvara detta frågeformulär. När formuläret är besvarat lägger du det i bifogat kuvert. Personalen visar sedan var du lämnar det igenklistrade kuvertet. Det är självfallet frivilligt att besvara formuläret. För att få en så god uppfattning som möjligt om vad patienterna tycker är det dock viktigt att så många som möjligt besvarar frågorna. Du har naturligtvis full anonymitet. Tack på förhand för din medverkan! Susanne Reinisalo Lennart Runeson Chefsjuksköterska avdelning 53 Överläkare avdelning 53 12

Hur gammal är du? 18 25 år 25 35 år 35 45 år 45 55 år 55 65 år 65 75 år Kön? Man Kvinna Hur många dagar har du vårdads på avdelning 53? 1 5 dagar 6 10 dagar 11 15 dagar 16 20 dagar 21 25 dagar 26 30 dagar 31 flerdagar Nedan följer frågor som besvaras genom att sätta kryss i de rutor som stämmer överens med din åsikt. Utmärkt Mycket Bra Dåligt Mycket Oacceptabelt Ingen Bra dåligt åsikt 4. Informationen rörande din sjukdom, vård och behandling 5. Avdelningens miljö, vad avser trivsamhet 6. Maten som serverades på avdelningen 7. Personalens bemötande 8. Studenternas bemötande. 9. Möjligheterna att vara med och besluta om din vård och behandling 10. Möjlighet att få tala med läkare Utmärkt Mycket Bra Bra Dåligt Mycket dåligt Oacceptabelt Ingen åsikt 13

när du önskar 11. Möjlighet att få tala med övriga yrkes- Kategorier när du önskar 12. Möjlighet att få extra medicin vid behov 13. Sammantaget, hur har du upplevt din vård och behandling på avdelning 53 14. Är det något som du upplevt varit speciellt bra under din vårdtid på avdelning 53? 15. Är det något som du upplevt varit mindre bra under din vårdtid på avdelning 53? 16. Är det något som du anser speciellt viktigt att ändra på? 17. Är det något vi inte frågat om och som du vill förmedla till avdelningen? 14

Bilaga 3 Uppföljande samtal efter tvångsmedicinering 1, Vad tror du orsaken var till att du blev tvångsmedicinerad? - Ge vår version förklara varför 2, Fick du information om den medicin du skulle tvångsmedicineras med? 3, Hur upplevde du att du blev behandlad av personalen när du skulle tvångsmedicineras? - Resonera kring svaret 4, Kunde personalen ha gjort något så att tvångsmedicineringen hade varit lättare att acceptera? 5, Fick du information om vad det innebar att bli tvångsmedicinerad? 6, Här ska du skatta din upplevelse av tvångsåtgärden på en skala 1-5: Hemskt, oerhört kränkt helt oacceptabelt Dåligt, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Okej, känns acceptabelt efter samtal. Bra, känner mig inte kränkt men är tagen av händelsen. Mycket bra, jag känner mig inte kränkt. 1 2 3 4 5 15

Uppföljande samtal efter bältesläggning 1, Vad tror du orsaken var till att du blev lagd i bälte? - Ge vår version förklara varför 2, Försökte du att tala om för personalen att du behövde stöd eller hjälp innan du blev lagd i bälte? 3, a) Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika att du blev lagd i bälte? b) Kunde Du själv ha gjort något annorlunda? 4, Hur upplevde du den tid du var i bälte? 5, Hur behandlade personalen dig när du låg i bälte? 6, Hade du smärtor eller andra obehag när du låg i bälte? 7, Fick du information när du låg fastspänd om hur länge du skulle ligga i bälte? 8, Här ska du skatta din upplevelse av tvångsåtgärden på en skala 1-5: Hemskt, oerhört kränkt helt oacceptabelt Dåligt, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Okej, känns acceptabelt efter samtal. Bra, känner mig inte kränkt men är tagen av händelsen. Mycket bra, jag känner mig inte kränkt. 1 2 3 4 5 16

Uppföljande samtal efter avskiljande 1, Vad tror du orsaken var till att du blev avskild på rummet? - Ge vår version förklara varför 2, Försökte du att tala om för personalen att du behövde stöd eller hjälp innan du blev avskiljd på rummet? 3, a) Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika att du blev avskiljd på rummet? b) Kunde Du själv ha gjort något annorlunda? 4, Hur upplevde du den tid du var avskiljd på rummet? 5, Var du införstådd om vad det innebär att vara avskiljd? 6, Här ska du skatta din upplevelse av tvångsåtgärden på en skala 1-5: Hemskt, oerhört kränkt helt oacceptabelt Dåligt, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Okej, känns acceptabelt efter samtal. Bra, känner mig inte kränkt men är tagen av händelsen. Mycket bra, jag känner mig inte kränkt. 1 2 3 4 5 17

Bilaga 4 Vi behöver Dina synpunkter! Till Dig Som är anhörig till någon som vårdats vid Norra Stockholms Psykiatri Avdelning 53 Vi som arbetar på avdelning 53 vid Norra Stockholms Psykiatri är måna om att ge en så god vård som möjligt både till patienter och anhöriga. Vi hoppas därför att du vill dela med dig av dina synpunkter så vi kan göra förbättringar. Innan du lämnar avdelningen ber vi dig därför besvara detta frågeformulär. När formuläret är besvarat lägger du det i bifogat kuvert. Personalen visar sedan var du lämnar det igenklistrade kuvertet. Det är självfallet frivilligt att besvara formuläret. För att få en så god uppfattning som möjligt om vad anhöriga tycker är det dock viktigt att så många som möjligt besvarar frågorna. Du har naturligtvis full anonymitet. Tack på förhand för din medverkan! Susanne Reinisalo Lennart Runeson Chefsjuksköterska avdelning 53 Överläkare avdelning 53 18

Hur gammal är du? 18 25 år 25 35 år 35 45 år 45 55 år 55 65 år 65 75 år Kön? Man Kvinna Hur många dagar har dina anhöriga varit patient hos oss på avdelning 53? 1 5 dagar 6 10 dagar 11 15 dagar 16 20 dagar 21 25 dagar 26 30 dagar 31 flerdagar Vet ej, kan ej avgöra Nedan följer frågor som besvaras genom att sätta kryss i de rutor som stämmer överens med din åsikt. Utmärkt Mycket Bra Bra Dåligt Mycket dåligt Oacceptabelt Ingen åsikt 1. Informationen rörande din anhörigas sjukdom, vård och behandling. 2. Avdelningens miljö, vad avser trivsamhet. 3. Personalens bemötande. 4. Studenternas bemötande. 5. Möjligheterna att vara med och besluta om din anhörigas vård och behandling. 6. Möjlighet att få tala med läkare. Utmärkt Mycket Bra Bra Dåligt Mycket dåligt Oacceptabelt Ingen åsikt 19

7. Sammantaget, hur har du upplevt vård och behandling på avdelning 53. 8. Är det något som du upplevt varit speciellt bra under vårdtiden på avdelning 53? 9. Är det något som du upplevt varit mindre bra under vårdtiden på avdelning 53? 10. Är det något som du anser speciellt viktigt att ändra på? 11. Är det något vi inte frågat om, som du vill förmedla till avdelningen? 20

Bilaga 5 Bergen Enkät Att förebygga och bemöta hot och våld i tre nivåer enligt Bergenmodellen. Syftet med denna enkät är att du ska få möjlighet att reflektera över din inställning och ditt engagemang till att arbeta utifrån Bergenmodellens filosofi. Vår ambition är att öka den personliga medvetenheten i att förebygga hot och våld och i och med detta få en ännu säkrare arbetsmiljö för alla på vår avdelning. Enkäten är personlig då den kommer att användas som underlag i enskilda samtal med syfte att ge dig möjlighet att utveckla dina kunskaper och din förståelse för arbetssättet inom Bergenmodellen. Arbetsgruppen som kommer ha tillgång till enkäten består av Bergenkursledarna och Chefsjuksköterskan på avdelningen. Enkäten kommer att användas anonymt i statistisk redovisning inför hela arbetsgruppen. Innan du gör enkäten så vill vi att du läser vår Bergenmodellen-broschyr och särskilt sid. 8-11. Tack Namn: 21

1. Första nivån i den vanliga vardagen på avdelningen utan aggressiva situationer. Positiv inställning 1:1 Tycker du att du har en positiv inställning i arbetet med patienter och personal? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Bra Mycket bra Känslomässig balans 1:2 Känner du dig trygg i vardagen på avdelningen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls trygg Trygg Mycket trygg Fungerande ordning 1:3 Tycker du att du är bra på att förebygga hot och våld utifrån avdelningens rutiner och Bergenmodellen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Bra Mycket bra Egna kommentarer: 22

2. Andra nivån med irriterade och upprörda situationer. Positiv inställning 2:1 Tycker du att du har en positiv inställning till att förstå och ta reda på vad som är orsaken till patientens irritation och upprördhet? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Bra Mycket bra Känslomässig balans 2:2 Känner du dig trygg att lugna och gränssätta irriterade/upprörda patienter? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls trygg Trygg Mycket trygg Fungerande ordning 2:3 Tycker du att du är bra på att bemöta och lugna irriterade/upprörda patienter utifrån avdelningens rutiner och Bergenmodellen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Bra Mycket bra Egna kommentarer: 23

3: Tredje nivån tydligt aggressiva eller våldsamma situationer. Positiv inställning 3:1 Tycker du att du har en positiv inställning gentemot patienten även i situationer då de fysiska kontrollmetoder som Bergenmodellen förespråkar används? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Bra Mycket bra Känslomässig balans 3:2 Känner du dig trygg i att ta kontroll i en våldsam/aggressiv situation? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls trygg Trygg Mycket trygg Fungerande ordning 3:3 Tycker du att du har kunskapen/färdigheten att kunna ingripa fysiskt i en våldsam/aggressiv situation med de metoder som Bergenmodellen förespråkar? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Bra Mycket bra Egna kommentarer: 24

Bilaga 6 BVC Bröset Violence Checklist Anpassad version för akut psykiatrisk vård på avdelning 53 Affektiva sektionen NSP 25

Vi på avdelning 53 har anpassat BVC för att dokumentet ska gynna vår verksamhet: Vi BVC-skattar alla nyinskrivna patienter det första dygnet för att observera patientens symtom/beteende. Om resultatet är noll under 24 timmar vid samtliga 3 skattningstillfällen dag, kväll och natt (0-0-0) så tas BVC bort. Om något av skattningstillfällena de senaste 24 timmarna ger poäng för symtom/beteende (0-3-0) så fortsätter BVC till dess att patienten skattat noll poäng i 24 timmar/3 pass i rad. Vi sätter även in BVC-skattning vid indikation/behov när vi märker att en patient visar symtom/beteende på aggressivitet. Observationen pågår dygnet runt, poängbedömning görs inför varje rapport vid skiftbyte och BVC-skattar patienten poäng så ska åtgärder sättas in. Skattar patienten 1 poäng så är vår första åtgärd att patienten får måltidsbricka/äta på rummet då matsalen är en plats som vi inte vill ha en aggressiv/våldsam situation på. Det är en liten yta, många patienter, porslin och bestick samt har i de flesta fall visat sig innebära negativ stimuli för BVC-skattade patienter. Det finns även en mycket stor skaderisk för både patienter och personal samt att många patienter blir rädda och oroliga när det uppstår en aggressiv/våldsam situation i samband med måltid. Under måltiderna och speciellt vid lunch och middag har vi 1 personal i köket, 1 personal som äter pedagogisk måltid tillsammans med patienterna (vilket upplevs mycket positivt av patienterna) och 1 personal som placerar sig vid dörren. Detta ökar säkerheten och gör att personalen kan gripa in i ett tidigt skede om något skulle ske. För de patienter som fått måltidsbricka är matsalen avstängd till dess att medpatienterna ätit färdigt, sedan är matsalen öppen för alla igen. Omvårdnadsåtgärder vid 3-6 poäng. Vid 3-6 poäng så lägger vi in risk/problemdiagnos inriktad på hot och våld i omvårdnadsplanen och ansvarig läkare ska kontaktas för en medicinskbedömning. Detta gör vi för att förebygga hot och våld innan akut situation inträffar och dokumentera vad som uppfattas vara patientens individuella riskfaktorer och vilka förhållningssätt och åtgärder som kan minska patientens aggressiva/våldsamma beteende. På er avdelning: Vilka åtgärder ni som omvårdnadspersonal kan sätta in och vilka åtgärder som Överläkaren kan sätta in bör ni sätta er ner och diskutera på avdelningen samt dokumentera så att alla vet vad som gäller. Några åtgärder som ni kan använda är t.ex. måltidsbricka på rummet, inga varma drycker, pappers/plasttallrik, pappersmugg, plastbestick och områdesbegränsning. Även tvångsåtgärder som x-vak, avskiljning, bältesläggning, tvångs- eller vidbehovsmedicinering efter bedömning av läkare kan också behövas användas. Begränsning kan även innebära vad patienten får ha på sitt rum om denne använder inventarier eller saker från rummet som tillhyggen/vapen t.ex. kastar möbler eller hugger med pennor. 26

Dokumentation. BVC-skattningen ska dokumenteras i Take Care Journalsystem på aktuell patient under Omvårdnadsanteckning => Skattningsresultat. Du skriver tidpunkt och antalet poäng t.ex. BVC-Kväll = 3 och symtomen/beteendet utifrån definitionen på baksidan av BVC-dokumentet: Förvirring, Retlig, Bullrig, Fysiskt hotfull, Verbalt hotfull och Attackerar föremål. Beskriv situationen som utspelades/ledde fram till BVC-poängen och vilka åtgärder som satts in samt informera patienten och rapportera till kollegorna. Vi skriver även in poängen och kort om åtgärd på vårdplats/beläggningslistan så att det tydligt kommer fram till alla vid rapportering. Några exempel på hur vi gör BVC-dokumentation: Åter igen, dokumentera i Take Care under Omvårdnadsanteckning => Skattningsresultat. BVC-Kväll = 6 Patienten är under kvällen förvirrad, retlig, bullrig, verbalt och fysiskt hotfull samt attackerar föremål. - Patienten upplevs som förvirrad och ger uttryck för en skev verklighetsuppfattning och psykotiska drag. Patienten är bland annat misstänksam om vilken avdelning denne befinner sig på. - Patienten skiftar snabbt i stämningsläge och är mycket lättretlig. Patienten har vid flera tillfällen ropat hotelser till personalen och vid 4 tillfällen slagit till personal. - Patienten kastar föremål inne på sitt rum, slagit i dörrar och skrikit i korridoren och på sitt rum. - Patienten går att avleda men behöver upprepade gånger påminnas om avdelningens rutiner och regler. Åtgärder: Patienten blir erbjuden och tar frivilligt emot vidbehovsmedicinering. Patienten motiveras till att hålla sig på rummet vilket denne accepterar. Ordineras X-vak och får fortsatt matbricka på rummet med papperstallrik, pappersmugg och plastbestick. Ansvarig läkare kontaktas för en medicinsk bedömning. BVC-Natt = 6 1 = Förvirrad: Wallenberg styr landet 1 = Retlig: Blir irriterad för att denne inte får lyssna på musik mitt i natten. 1 = Bullrig: Pratar högljutt i korridoren utan hänsyn till sovande medpatienter. 1 = Verbalt hotfull: Hotar att slå en personal i magen. 1 = Fysiskt hotfull: Slår en personal i magen. 1 = Attackerar föremål: Kastar en stol ute på altanen. Åtgärder: Jourläkare kontaktas för bedömning och ordinerat X-vak med 2 personal samt måltidsbricka fortsätter. Rapport till ansvarig läkare för eventuell vidare bedömning. 27

BVC-Natt = 3 Retlig: Tolererar ej andras närvaro i rummet. Bullrig: Skriker istället för att tala. Fysiskt hotfull: Hotar kroppsligen personalen inne på sitt rum. Åtgärder: vidbehovsmedicinering erbjuds och accepteras av patienten. Ordinerat X-vak med 2 personal samt måltidsbricka med papperstallrik, pappersmugg och plastbestick fortsätter. Rapport till ansvarig läkare för medicinsk bedömning. BVC-Kväll = 3 Förvirrad, irriterad, fysiskt hotfull. Patienten kan inte hålla en röd tråd i samtal samt är sluddrig i talet. Patienten tänder till mycket lätt samt har kastat en mugg vatten över en personal och gått till angrepp med nävarna men u.t. fångade in dem och patienten lugnade sig. Åtgärder: ordinerat X-vak med 2 personal samt måltidsbricka fortsätter. Rapport till ansvarig läkare för medicinsk bedömning. 28

Bilaga 7 Stockholm Läns Sjukvårdsområde Klinik: Avd/Enhet: Personnummer: Namn: SOAS-R: AGGRESSIONSRAPPPORTBLAD (Staff Observation Aggression Scale-Revised) Hur började aggressionen? Vad använde patienten? Vart riktades aggressionen Vad hände/ skadades Hur lugnades patienten Ej provocerad Provocerad av: Medpatienter ADL-hjälp Nekas förmån Krav från personal, ex medicinering Ord, ej hot Ord, fysiskt hot Vanliga föremål: Stol Glas Annat: Egna kroppen: Ingen/Inget Annat föremål Vårdpersonal Patienten själv Medpatient Annan person Inget/ingen Skada Föremål: Skadat, användbart Skadat, kasseras Personer: Kände sin säkerhet hotad Av sig själv Samtal med pat Fördes bort Fick läkemedel (tabl, flytande) Fick injektion Måste fasthållas Tillrättavisas av Personal. Annat: Hand Fot Tänder (bits) Annat: Fick ont < 10 min Fick ont > 10 min Fick synlig skada, t ex blåmärke, rivsår mm Isolering i avskilt rum Bältesläggning Farliga föremål eller metoder: Behövde behandling, t ex vila, värktablett, bandage Strypgrepp Behövde läkarvård Kniv Sax Annat: Datum: Klockslag: Sign: 29

Vid varje aggressionstillfälle från patienten görs markering för tidpunkt samt markeringar i alla tillämpliga rutor, minst ett kryss i varje kolumn. Rapporteringen avser alla aggressionstillbud, adekvata som inadekvata SOAS-R Nijman/Palmstierna 1987/1998 30

Bilaga 8 Medarbetarenkät Din arbetsplats är med i NSP-Slutenvårdsprojektet/SKL-Genombrottsprogram med fokus på tvångsvård. Alla enheter som deltar har möjlighet att genomföra en regelbunden medarbetarenkät. Syftet är att i grova drag följa hur medarbetarnas uppfattningar om projektet förändras i takt med att projektet fortskrider. Hjälp oss genom att ge Din syn på hur Du upplever att det är på Din arbetsplats. Enkäten är anonym, därför är Dina svar inte identifierbara i återföringen som ges. I vilken mån instämmer Du med följande påståenden: Kryssa för det alternativ som du tycker beskriver Din situation bäst: Inte alls 2 3 4 Helt 1. Jag känner mig betydelsefull på jobbet. 2. Under den gångna veckan har jag upplevt olustig stress 3. Jag har kontroll över min arbetssituation. 4. Det finns behov att förbättra/utveckla arbetssätten på min arbetsplats. 5. Om jag kommer med en idé, så tas den tillvara på ett sätt som gör att jag gärna bidrar med fler idéer. 6. Jag har möjligheter att föra dialog och att få information om pågående projekt/förbättringsarbeten. 7. Jag skulle kunna rekommendera en vän eller en bekant att börja arbeta på min arbetsplats. 8. Jag är nöjd med min totala arbetssituation/arbetsmiljö. 9. Samarbetsförmågan på min arbetsplats är mycket god. 10. Jag anser att patienten är delaktig i sin egen vård. 11. På min avdelning arbetar vi enligt Bergenmodellen. Hur djupt involverad anser Du att Du är i NSP-Slutenvårdsprojektet/SKL- Genombrottsprogram? Kryssa för det alternativ som passar bäst för Dig: NSP SKL Djupt engagerad Engagerad Perifert engagerad - känner till att vi är med Jag känner inte till att vi är med i NSP- Slutenvårdsprojektet/SKL-Genombrottsprogram. Jag arbetar som Kryssa för det alternativ som stämmer bäst: Sjuksköterska Mentalskötare Läkare Övrig personal 31

32