Genombrottsprogram IV, Bättre vård Mindre tvång. Team 62 Avdelning 94, rättspsykiatri Brinkåsen, NU-sjukvården, Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Projektrapport Genombrottsprogram IV, Bättre vård Mindre tvång Team 62 Avdelning 94, rättspsykiatri Brinkåsen, NU-sjukvården, Västra Götalandsregionen Deltagande team Carl-Gustav Eriksson, chefsöverläkare Veronica Stenberg, psykolog Jan Noreen, kurator Rebecca Ibstedt, sjuksköterska Hans Bennebrant, sjuksköterska Susanne Lagergren, skötare Aase Eriksson, avdelningschef Erika Gustafsson, ställföreträdande avdelningschef Annika Karlsson, coach Projektets övergripande målområden 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Vi är en nystartad avdelning för kvinnor och unga vuxna med tolv vårdplatser uppdelat på två mindre enheter. Målet har varit att öka patienters och närståendes delaktighet i vården vilket leder till bättre vård och mindre tvångsåtgärder. Vi har arbetat utifrån hypotesen att om en individ känner sig delaktig i sin vård så ökar känslan av kontroll, det ökar motivationen och förebygger tvångsåtgärder. Genom att mäta antalet tvångsåtgärder och jämföra med mätningar av individers upplevelse av delaktighet i vården och kunskap om vårdplan har vi sett att en ökad delaktighet leder till mindre tvångsåtgärder. Genom flera olika PDSA-tester har vi provat hur kunskap om vårdprocessen bäst förmedlas. Ett test innebar att öka individens kunskap om vårdplan genom reflektion i grupp över sökord i vårdplan. Vi upptäckte att individen upplevde det svårt att förstå sökorden och omsätta dem i praktiken, varför ett användarvänligt redskap utformades för att göra vårdprocessen mer tillgänglig och begriplig för individen. 1

2 För att även öka närståendes delaktighet har vi infört anhörigträffar där teamet runt individen deltar. Där ges möjlighet till information om vårdprocessen och om individens aktuella situation. Regelbundna veckosamtal med närstående skapar en god relation där närståendes upplevelse av delaktighet och kontroll ökar. Genom olika aktiviteter har vi ytterligare ökat individernas upplevelse av delaktighet i vården. Ett förhållningssätt där vi hjälper individen att ifrågasätta och förstå förhållanden som leder till psykisk ohälsa främjar möjligheten till aktiva val. Målet är att detta förhållningssätt ska genomsyra verksamheten. Bakgrund Vi kommer ifrån rättspsykiatrin avd 94 Brinkåsen i Vänersborg. Vi är en nystartad avdelning, sedan oktober 2011, för kvinnor och unga vuxna med tolv vårdplatser uppdelat på två mindre enheter. Detta medför att vi inte har någon statistik på tvångsåtgärder innan avdelningen startade. Sammanslagning skedde med personal från olika avdelningar med erfarenhet av olika arbetssätt, vilket bidrog till att försvåra utformandet av ett gemensamt arbetssätt där vi skapade bättre vård och mindre tvång. Stor personalomsättning samt nya lokaler och nya rutiner bidrog till ökad oro och osäkerhet hos patienter och personal. Målet har varit att öka patienters och närståendes delaktighet i vården vilket leder till bättre vård och mindre tvångsåtgärder. Genom att mäta antalet tvångsåtgärder och jämföra med mätningar av individers upplevelse av delaktighet i vården och kunskap om vårdplan har vi sett att en ökad delaktighet leder till mindre tvångsåtgärder. Syfte Syftet har varit att öka patienters och närståendes delaktighet i vården vilket leder till bättre vård och mindre tvångsåtgärder. 2

3 Våra mål, mätningar och resultat Övergripande Målområde 1 Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål 1: Minskning av antalet tvångsåtgärder. Vad och hur vi har mätt: Det totala antalet tvångsåtgärder har räknats och registrerats. De tvångsåtgärder som har registrerats är XU001 Fastspänning upp till och med 4 timmar, XU011 Avskiljande upp till och med 8 timmar, XU012 Avskiljande i mer än 8 timmar, XU021 Medicinering utförd under fastspänning eller fasthållande. Mätningar: Antal tvångsåtgärder Resultat: Målvärdet var maximalt tre tvångsåtgärder i månaden. Antalet tvångsåtgärder har varierat sedan mätningarna startade i oktober Den stora förändringen som skedde i maj då antalet tvångsåtgärder ökade berodde på endast en patient som vid det tillfället mådde dåligt och hade ett utåtagerande beteende. Vi behöver fortsätta att jobba med målet mindre tvångsåtgärder och att hitta nya arbetssätt som förebygger tvångsåtgärder. 3

4 Mål 2: 100% delaktighet i vårdplan. Vad och hur vi har vi mätt: Varje vecka hölls morgontema om sökorden i vårdplanen. Sökorden som gicks igenom var problemformulering, resursformulering, mål, åtgärd, krisplan. Patienterna uppmanades till att gå igenom sin vårdplan tillsammans med kontaktman eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Patienterna fick skatta på en VAS-skala 1-10 hur de upplevde sin kunskap om vårdplan. Alla vårdplaner sågs över och uppdaterades tillsammans med patienten. Mätningar: Kunskap om vårdplan Resultat: Målvärdet var sju, vilket endast uppnåddes i mars. Dock har patienternas kunskap om vårdplan ökat sedan i oktober. Vi upptäckte att individerna upplevde det som svårt att ta till sig vad sökorden innebar, varför ett användarvänligt redskap utformades som gör det mer tillgängligt för individen att förstå sin vårdprocess. Redskapet består av en cirkel där livets olika delar finns med (bilaga 1) och ett hus som visar vad som händer under de olika faserna i vårdtiden (bilaga 2). Det presenterades för patienterna med positiv respons. 4

5 Mål 3: Förbättra upplevelsen av delaktighet i vården. Vad och hur vi har mätt: Vi vet idag att motivation ökar när man känner kontroll över sin situation. För att uppleva kontroll behöver man ha kunskap och möjlighet att påverka. För en person i den rättspsykiatriska vården innebär det att man är delaktig i sin egen vård. Olika tester genomfördes för att öka patientens upplevelse av delaktighet. Exempel på dessa är ett tydligare kontaktmannaskap, ökad kommunikation och kunskap om gällande planering och vårdplan, förbättrad kontakt med anhöriga, med mera (se sidan 6). Varje vecka fick patienterna med hjälp av en VAS-skala skatta sin upplevelse av delaktighet. Mätningar: Upplevelse av delaktighet i vården Resultat: Målvärdet var sju vilket uppnåddes i februari. Skattningen visar att patienternas upplevelse av delaktighet totalt sett ökat sedan i oktober. 5

6 Övergripande Målområde 2 och 3 Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder och att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder På kliniken har man jobbat med att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder och ett PM finns fastställt. I PM står väl beskrivet hur tvångsåtgärderna ska utföras och följas upp. Vi har därför valt att fokusera endast på Målområde 1. Våra genomförda tester Nedan redovisas de tester som har avslutats. De pågående testerna är inte redovisade. Test 1: Testets syfte var att få en patient delaktig i sin vårdplan genom att gå igenom de sökord som vårdplanen bygger på. Genom att gå igenom sökorden hoppades vi på en ökad förståelse och ökad delaktighet i planeringen av vården. Testet skulle utvärderas genom att patientens upplevelse av delaktighet i vårdplan utvärderades med VAS-skalan före och efter genomgången av sökorden. Patienten var inte intresserad av att deltaga så testet var inte genomförbart. Resultatet blev istället att det utmynnade i test 4. Test 2: Syftet med testet var att skapa en plan för vardagen tillsamman med patienten, grundad i den vårdplan som var upprättad, för att patienten skulle få förståelse för vårdplanen och kunna relatera den till de aktiviteter som sker i vardagen. En funktionsskattning gjordes utifrån ICF tillsammans med patienten. Därefter uppdaterades vårdplanen tillsammans med patienten. Utifrån den uppdaterade vårdplanen skapas en plan för vardagen tillsammans med patienten i form av aktuella omvårdnadsplaner. Test 3: Test 3 skapades för att minska stimuli för en ångestfylld och utåtagerande patient. Patienten ställde vid upprepade tillfällen samma fråga till olika personal i hopp att få ett mer tillfredsställande svar. Detta gjorde patienten uppvarvad och ledde till ett utåtagerande beteende. Genom att jobba med ett tydligt kontaktmannaskap, dvs. att alltid hänvisa patienten till tjänstgörande kontaktman då varje patient har en kontaktperson i varje arbetslag, var målet att ångesten och därmed det utåtagerande beteendet skulle minska. Patientens ångestnivå och utåtagerande beteende skattades av kontaktman en gång om dagen med hjälp av en VAS-skala. Värde 0 innebar ingen oro och inget utåtagerande beteende och 10 innebar max oro och kraftigt utagerande beteende. Genom att jämföra skattningarna med antalet tvångsåtgärder sågs en minskning av oro och utåtagerande beteende i samband med en minskning av antalet tvångsåtgärder. Eftersom denna form av kontaktmannaskap visade sig vara fungerande infördes den på avdelningen i form av att patienten alltid hänvisas till kontaktman. 6

7 Mätning av oro och utåtagerande beteende Test 4: Test 4 innebar att sökorden i vårdplanen förklarades vid morgonsamling för att öka förståelsen av vårdplanen och på det sättet öka patientens delaktighet i sin vård och behandling. Testet pågick tills alla sökorden var genomgångna. Varje morgontema pågick i 20 minuter och avslutades med att patienterna med hjälp av en VAS-skala skattade sin kunskap om vårdplan. Även innan testet startade skattade de sin kunskap om vårdplan. Vi upptäckte att det fanns behov av ett användarvänlig och tillgängligt pedagogiskt verktyg som illustruerar vårdprocessen. Test 5: Test 5 innehöll planerade kvällssamtal mellan patient och tjänstgörande kontaktperson för att minska patientens oro på kvällen. På grund av personalbrist på kvällarna var testet inte varit möjligt att genomföra med kontinuitet. Testet justerades och samtalen förlas dagtid istället för kvällstid, samt utmynnade i test 8. Test 6: Det planerades att kontaktman skulle ringa till patientens närstående två gånger i veckan för att informera dem om hur veckan förlöpt. Syftet var att den närstående inte skulle oroa sig och därmed överföra sin oro till patienten. De närstående gavs möjlighet till att känna sig mer delaktiga i vården och kunna ventilera sina funderingar. 7

8 Testet utvärderades genom en genomgång av dokumentation och genom mätning av antal tvångsåtgärder under testperioden. De närstående fick möjlighet att svara på en enkät om deras upplevelse av telefonkontakten och hur det påverkat deras upplevelse av delaktighet. Telefonsamtalen hölls en gång i veckan i sex veckor av praktiska orsaker. De närstående upplevde det positivt med veckosamtal och önskade att fortsätta med dem. När de närstående hade möjlighet till kontinuerlig kommunikation med kontaktman fick de svar på sina frågor kring vården. Den närståendes samtal med patienten blev mer positiva och fokuserade mer på vardagen än tidigare. Detta ledde till att oron hos patienten minskade och under testperioden vidtogs inga tvångsåtgärder och patienterna bedömdes som mindre orofyllda än tidigare. Eftersom testet resulterade i ökad delaktighet från närstående och minskad oro hos patienterna infördes testet som en rutin på avdelningen. Test 7: Test 7 skapades för att förbättra upplevelsen av delaktighet i vården. För att öka patientens delaktighet i vården schemalagdes veckosamtal med kontaktperson i samband med aktivitet utanför området. Samtalsinnehållet styrdes utifrån funderingar och reflektioner kring vården, upplyfta av antingen patienten själv eller kontaktman. Även utvärdering av veckoschemat gjordes. Vid testets avslut gjordes en gemensam utvärdering tillsammans med patienten med hjälp av en skattningsskala bestående av 6 frågor. Frågorna berörde patientens upplevelse av delaktighet. Varje fråga graderas mellan 1-5 där högre poäng innebar större positiv upplevelse. Skattning gjordes före testets start samt efter att testet hade avslutats. Patienten skattade 7 poäng av maximalt 30 poäng före testets start. Efter testet avslutats skattade patienten 20 poäng av maximalt 30 poäng. Test 8: Test 8 innebar schemalagda dagliga samtal mellan patient och kontaktperson för att minska patientens oro. Oron resulterade i ett sökande efter bekräftelse genom att använda ett destruktivt beteende. Samtalsinnehållet och dess längd styrdes av patientens behov. Utvärdering skedde genom att mäta antalet tvångsåtgärder under två veckor, samt genom att tillsammans med patienten utvärdera dennes upplevelse av samtalen. Patienterna upplevde de dagliga samtalen som positiva och önskade att fortsätta med dessa. Under de två veckor som testet pågick skedde inga tvångsåtgärder. Testets positiva resultat visade att kontinuerliga samtal skapar trygghet hos patienten och minimerar dennas oro. Schemalagda dagliga samtal infördes som rutin på de patienterna som ingått i testet. 8

9 Våra genomförda aktiviteter Morgontema infördes en gång i veckan där vi tog upp diverse ämnen att reflektera och fundera kring. Dessa teman var uppskattade hos patienterna och utvecklades och fortsatte därför som en permanent aktivitet. Teman som har berördes var bland annat olika psykologiska faktorer, livsfunderingar och etiska frågor. Stormöte infördes där patienternas allmänna frågor, funderingar och önskningar tas upp. Detta ökade deras upplevelse av inflytande. För att främja närståendekontakt erbjöd vår kurator i inledningsskedet en träff med de närstående hemma hos dem. Syftet var att informerar om hur rättspsykiatrisk vård fungerar, svara på frågor och för att lyssna in de närståendes erfarenheter och för att se i vilken omfattning de vill vara delaktiga. Under vårdtiden var det en kontinuerlig kontakt med de närstående som var involverade i patienten. Kontakten skedde genom möten eller telefonsamtal. Genom anordning av öppet hus på Brinkåsen för närstående visades lokalerna och de olika aktiviteterna som bedrivs. Det fanns möjlighet att prata med olika yrkeskategorier och att ställa frågor om verksamhet och behandlingar. Detta var uppskattat hos de närstående och patienterna och kommer att fortsätta anordnas varje år. Under utvecklingsdagar fick en grupp medarbetare till uppgift att ta fram riktlinjer hur vi ska jobba med kontaktmannaskap. Det resulterade i följande: En vårdlagsansvarig sjuksköterska är omvårdnadsansvarig för tre patienter. Varje patient har en huvudkontaktperson som ansvarar för planeringen med patienten. Vårdlaget består av ytterligare två kontaktpersoner som stöttar patienten i den uppgjorda planeringen. Den ansvariga sjuksköterskan och huvudkontaktpersonen har varje vecka en utvärdering och uppföljning över den gångna veckan. Varje måndag hålls vårdlagsträff inför aktuell rond. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och två kontaktpersoner går igenom planering, utvärderar och gör vid behov ny planering. Den kontaktperson som inte är närvarande på vårdlagsträffen får på Teamträff på tisdagen information och möjlighet att komma med synpunkter inför kommande rond. Beslut om en plan tas vid ronden. En patientpärm jobbas gemensamt fram på de rättspsykiatriska avdelningarna. Där kommer bland annat information samlas om Brinkåsen, personalkategorier, riktlinjer, samt personliga saker som vårdplan, medicinlista och domar. Pärmen kommer att vara personlig och finnas på varje patientrum. Vid utskrivning ska patienten ta med sig pärmen hem och fortsätta att använda den till viktiga dokument. Vi har vid tre tillfällen informerat ledningsgruppen om våra tester och aktiviteter. De har fått information om vad vi har och gjort hur det har gått samt om vår fortsatta planering. Information har getts till personal på APT och på morgonrapport. De har även kommit med förslag på tester och genomfört dessa. 9

10 Annelie Jäderholm har haft föreläsning för både personal och patienter. Hon har berättat om sin upplevelse av att vara patient och sin upplevelse av tvångsvård. Varje dag skrivs namnen på en informationstavla på den personal som jobbar under kommande dygn. Detta skapar trygghet och förutsägbarhet hos patienterna. Gemensamt med patienter och personal togs det fram riktlinjer för användandet av mobiltelefon på avdelningen. Kontaktmannen ska upprätta en krisplan tillsammans med patienten. Krisplanen ska finnas i Melior och kommer även att finnas i patientens egna pärm. Testade förbättringar som införts som rutin i ordinarie verksamhet Morgontema varje vecka där både personal och patienter ansvarar för planering och att hålla i teman samt stormöte varannan vecka. Fortsättning med kontinuerliga närståendeträffar och samtal för att öka de närståendes delaktighet. Patientmedverkan vid vårdplanens och krisplanens upprättande och revidering. Detta sker minst en gång i halvåret. Tydligare kontaktmannaskap med regelbundna patientsamtal. Så här involverar vi patienter och närstående i förbättringsarbetet Information ges till patienterna kontinuerligt på stormöte. De får komma med egna frågor och funderingar samt förslag på tester och aktiviteter. Patienterna har tagit del av de skattningar som mäter delaktighet och antal tvångsåtgärder och kunskap om vårdplan. Närstående har fått skatta och utvärdera hur de har upplevt de planerade telefonsamtalen och blivit informerade om projektet. 10

11 Så här går vi vidare De utförda testerna har gett goda resultat och vi kommer att fortsätta genomföra tester enligt PDSA-cykeln. Våra mätningar visar att tvångsåtgärderna minskar när patienterna känner sig mer delaktiga i sin vård. Vi kommer därför att fortsätta att mäta delaktighet i vården, kunskap om vårdplan och antal tvångsåtgärder. Vi kommer att jobba vidare med det pedagogiska verktyget som arbetades fram under projektets gång och använda det som till ett naturligt inslag i vårdprocessen. Kontaktmannens arbetsuppgifter kommer att kontinuerligt förbättras och vidareutvecklas. Diskussion Olika faktorer har påverkat möjligheterna till att få goda och tillförlitliga resultat av testerna. Det finns både fördelat och nackdelar med att vi är en nystartad avdelning. Det har bland annat bidragit till att all personal varit engagerade och motiverade till att skapa en avdelning som bedriver god vård. Arbetssättet med PDSA-cyklar har hjälpt oss att forma vår nya avdelning, att skapa struktur och rutiner. Genombrottsprojektet har gett oss möjlighet att reflektera över vårt förhållningssätt till patienterna och till deras närstående genom att göra dem mer delaktiga i vården. En nackdel med att vi är en nystartad avdelning är att det har varit svårt att göra mätningar och jämförelser över hur det sett ut tidigare. Ibland har personalen varit osäker på rutiner och riktlinjer vilket tagit fokus från genombrottsprojektet samt till viss del skapat oro och stress hos patienterna. Vi har haft stor personalomsättning samt mycket vikarier vilket har försvårat arbetet med genombrottsprojektet. Detta har lett till att patienterna har fått nya kontaktmän och att gamla kontaktmän som tidigare varit en trygghet började jobba på en annan avdelning. Grupprocessens olika faser i personalgruppen har periodvis försvårat vårt arbete med genombrottsprojektet. Detta har vi lärt oss Genom att patienterna är delaktiga i utförandet och planeringen av sin vårdplan ökar deras upplevelse av delaktighet i vården. För att kunna göra patienterna delaktiga i vårdplanen krävs användarvänlig och lättillgänglig kommunikation. Kontroll skapar trygghet och med små förändring kan stora förbättringar uppnås. För ytterligare information Rebecca Ibstedt, sjuksköterska, rebecca.fogelmark@vgregion.se,

12 Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2: 12