Fall 1 Grp A Larm kl 10:00 Anamnes via ambulansmännen som talat med dottern i lägenheten då de hämtade patienten. Ensamboende 65-årig man med viss hjälp av dotter. Tidigare viss alkoholkonsumtion enl uppgift från dotter. Druckit en hel del starköl sista tiden, så även idag.. Under gårdagen legat till sängs och talat sluddrigt då dotterns ringt. Idag ytterliggare försämring m slöhet, talar knappt då dotter ringde imorse. Dotter åkte till lägenheten och hittar fadern liggande i sängen. Kunde knappt svara på tilltal varför dottern ringde till ambulansen.ambulnaspersonal noterade en del tomma öl-burkar i sovrummet, köket. Akt mediciner: Enl uppgifter från dottern fick pat något urindrivande läkemedel för något år sedan pga högt bltr men dottern vet ej om han tar detta. Status: A: Fria luftvägar. B: AF 20, sat 92%, plum generellt avlägsna andningsljud. C: puls 107, RR, bltr 155/95, cor ausk ua. D: GCS 10 = 2(öppnar ögonen vid stimuli)+3(talar osammanhängande vid stimuli) + 5(lokaliserar), inget fokalt vid neurologisk us. E: Temp 37,6, luktar rök, smuts och gammal öl. LAB: ABG visar ph 7,39, po2 8,0, PCO2 5,6, BE+3, St bik 28, Na 107, K 3,1, ioniserad Ca 1,19, Hb 168, gluk 4,4 Kap CRP 52 Diagnosförslag? Handläggning?
Fall 2 Grp B En 32 årig kvinna vårdas på infektionsavdelning B24 pga erysipelas i ansiktet. Kvinnan har känd pollen allergi och astma, medicinerar med Symbicort, Bricanyl, Clarityn. Inga kända läkemedelsallergier. Du tjänstgör som kvällsjour på akuten. Sjuksköterska på avdelningen ringer vid 2000-tiden och berättar att patienten hade klagat på känsla av andnöd, klåda i kroppen sista 10-15 minuterna. Har nu tilltagande svullnad i ansiktet, kring ansiktet, läpparna och tungan. Själv hade Betapred tabl i väskan och tagit 10 st Betapred för 5-10 minuter sedan. Trots detta mer andnöd, en känsla av att strupen snörts ihop. Patienten har försämrats kraftigt senaste minuterna kan nu inte tala eller svara på frågor. Du cyklar direkt upp till avdelningen och finner patienten i nedanstående tillstånd: A: svår inspiratorisk stridor, svullna läppar och tunga samt svullnad kring ögonen. Patienten sitter upp och andas med största möda. B: AF 35, per sat 67%, vid ausk hörs stridorös andning och rhonchi C: HF 134, BT 157/98 D: inga neurologisk bortfallsymtom kan observeras, pupillerna förefaller likstora, noggrann neurologisk undersökning förefaller kontraindicerad. E: Afebril, urtikaria över stora delen av bålen. Har pat ett A, eller B eller C problem? Hur är pats tillstånd enl din bedömning? Akuta Åtgärder?
Fall 3 Grp C En 85 årig kvinna inkommer på larm pga försämring i sin andning. Enligt medföljande make så har hon haft tre hjärtinfarkter (senaste för 2 år sedan) och har haft hjärtsvikt i ca 10 år. Tidigare rökare, har kanske en släng av KOL (maken osäker)? Behandlas för polymyalgia reumatika, bensår, och hypothyreos. Sista året har hon blivigt sämre men kan gå ner till affären (ca 1,5 km) och upp för en trappa. Sköts av husläkaren och tar följande mediciner enalapril, bisoprolol, trombyl, prednisolon, levaxin. Sista veckan tilltagande dyspne. Orkar nu inte gå ner till affären. Hon har svullnat på benen och fått sitta upp i sängen på natten. Hosta, spec nattetid. STATUS: A: fria luftvägar B: AF 35, per sat 78%, rassel bilat till skapulahöjd, masssor av slembiljud och oklara biljud, spridda rhonchi. C: HF 156 OR, BT 189/106, syst. blåsljud, kallsvettig, blek, H halsvenstas med jugularispuls. D. GCS patienten kan ej svara pga andfåddhet men kan följa uppmaning, har öppna ögon. pupiller likstora, inga uppenbara neurologiska bortfallssymtom. E: svullna ben upp till låren, på hö malleol ett relativt torrt 4 cm bensår. Temp 37,8. Kapillärt glukos: 11 mmol/l Blodgas utan syrgas: ph 7,35, PCO2 4,7, PO2 7,2, BE -3, sat 78%, Na 132, K 4,5, i Ca 1,23, Hb 88 Blodgas med syrgas: ph 7,35, PCO2 4,7, PO2 8,2, BE -3, sat 88%, Na 132, K 4,5, i Ca 1,23, Hb 88 EKG förmaksflimmer med frekvens 155, Diagnos? Akut behandling/åtgärder? Resonera kring varje åtgärd. Om insatta medikamentel behandling ej förbättrar pats tillstånd vad vill göra då? Inläggningsbehov? Vårdnivå?
Fall 4 Grp A 25-årig man inkommer på larm pga dåligt kontaktbarhet. Känd insulinbehandlad typ 1 diabetes mellitus sedan 15 års ålder, dålig kompliance. Sökts på Endokrinmottagningen. Tidigare vårdad inneliggande för Ketoacidos (ggr flera) och staffsepsis. Tablett och alkoholmissbruk i perioder. Igårkväll varit på fest enl uppgift. Imorse hittades liggandes på golvet med snarkande andning av flickvännen som kommit hem vid 800-tiden från sitt nattpass. Då han inte riktigt var väckbar blev hon orolig och ringde SOS-larm. STATUS: A: ofri luftvägar med snarkande andning B: AF 12. Sat 78%. C: HF 89, BT 110/70 D: GCS Pat öppnar ej ögonen vid tilltal, smärtlokaliserar, grymtar, rör armar och ben vid smärtstimuli. pupiller likstora, ej nackstel. E: Temp 35,8, lite blåmärke här och där. Kapillärt glukos: 18,7 Artärblodgas: ph 7,23, pco2 11,7, po2 7,3, BE -2, sat 80% utan syrgasen Na 135, kalium 3,7, Hb 138 EKG sinusrytm Snabbt CRP 39 Ditt första åtgärd på akutrummet? Preliminär bedömning? Diff diagnoser? Vidare handläggning? Vill du ta några andra prover?
Fall 5 Grp B Man född -58. Kontaktorsak: Larm p g a intoxikation och medvetanderubbning. Socialt: Ensamboende i bostadsrättslägenhet, flyttat till Sundbyberg från Timo för ett drygt år sedan. Storrökare enl granne. Tid/nuv.sjukdomar: Okänt, har dock mediciner hemma talande för hypertoni och någon typ av depressions- eller ångestsjd. Aktuella besvär: Vid 21.35 hörde grannar hur pat ropade på hjälp inifrån lgh. Det tog därefter ca 10 min innan grannarna lyckades bryta upp dörren. Pat kom då ut i hallen och klagade över buksmärtor, fick sedan en stor faecesavgång. Grannarna ringde efter ambulans. Ambulanspersonalen fann tomma burkar av Zyprexa, Metoprolol, Felodipin och Omeprazol. Under ambulanstransporten har pat varit motoriskt mycket orolig och agiterad, man har ej lyckats uppmäta något bltr då pat vevat vilt med armarna, pulsen har känts långsam. STATUS A: fria luftvägar B: AF: 22, sat 87%. Svårauskulterat då pat skriker. Dock inga påtagl rassel eller rhonchi. C: RR, HF ca 40 per min, inga hörbara biljud. Blodtryck omkr 70 mmhg palpatoriskt systol, diastol ej mätbart. Gråblek, kallsvettig, D: rör sig sidlikt, pupillerna bilat reagerar på ljus. Pat smärtlokaliserar, skriker oartikulerat, och öppnar ögonen på smärtstimulering. E: temp 36,5. Inga stickmärken någonstans. Vilka 3 utredningar härnäst gör du på Akutrummet? Prel bedömning? Handläggning? Konsultation?
Fall 6 (1) Grp C Äldre vital dam med kräkningar och trötthet Anamnes: Socialt, tidigare och nuvarande sjukdomar: 84-årig änka, städhjälp, klar och vital. Lindrig stroke, förmaksflimmer, hypothyreos. Op distala rektum -70 pga hemorrojder. 4 månader före akutbesöket genomgått anemiutredning där koloskopi visade små angiodysplasier som koagulerats, via gastroskopi noterat mindre ventrikelulcus och slemhinneerosioner bedömda som sekundära till acetylsalicylsyrabehandling. Därefter Trombyl utsatt, insatt på Omeprazol. Aktuellt: Senaste månaden avtacklad och trött. Dagen före inkomst suspekt synkope utan fall. Varit illamående senaste veckorna, haft kräkningar i några dagar, lite diaree. Inget blod i kräkningarna. Inkommer med sonen. Aktuella mediciner: Betolvex 1x1, Levaxin 50 µg 1x1, Imdur 60 mg 1x1, Norvasc 5 mg 1x1, Erco-fer 1x1, Citalopram 20 mg 1x1, Imovane 7,5 mg 1x1, Simvastatin 40 mg 1x1, Omeprazol 20 mg 1x1. Status: AT: klar och redig, blek, inga perifera inkompensationstecken i vila, temp 36,7 Hjärta: lätt oregelbunden rytm, ca 90/min, inga biljud Blodtryck: 100/40, efter 1 liter Ringeracetat 120/60 Lungor: rena andningsljud, inga rassel eller ronki Buk: Mjuk och oöm, inga resistenser palperas Rektalundersökning: Svart avföring ( pat äter järnmedicin) Lab och övriga undersökningar samt ytterligare info: Vid inkomst: Påföljande dag efter uppvätskning och 4 Erykonc: Hb 65 g/l Hb 91 CRP 90 CRP 75 krea 554 µmol/ krea 631 kalium 3,5 µmol/l kalium 3,6 urea 40 standardbik 16 U-sticka: Glu 1+, Hb 2+, Alb 2+, Leuko 3+, nitrit neg U- sediment: 4-10 ery, 11-20 Leuko, inga cylindrar Enligt journal från VC krea 1år tidigare 73 µmol/l Frågor: Hur tolkar du proverna och deras utveckling enl ovan? Differentialdiagnoser? Hur utreda vidare?
Fall 7 (2) Grp A Kvinna från Afghanistan med feber, trötthet, sjukdomskänsla Anamnes Socialt, tidigare och nuvarande sjukdomar: 54- årig gift kvinna, 5 barn, med depressiva besvär och ryggvärk pga spondyloartros. Bott i Sverige sen 20 år tillbaka. Utredd på våren pga feber, trötthet, sjukdomskänsla, PPD pos men lungrtg utan tuberkulosförändringar, övergående ledvärk, SR 84, CRP 40, åtgärdad tandstatus då. Vårdad infektion. TEE visar ingen endokardit, neg blododlingar. Påföljande 3 månader viktnedgång 10 kg, kvarstående trötthet och nattliga svettningar. Husläkaren noterar under denna tid stigande kreatinin 104 144-250 samt hematuri och proteinuri varför patienten inkommer. Har även haft ont i nedre delen av buken en tid. Via gynekolog insatt på Doxyferm och Flagyl några dagar sen. Ultraljud av njurar var ua. Aktuella mediciner: Doxyferm och Flagyl Status AT: trött och hängig, sat 94%, afebril, ej nackstel Lymfkörtlar: palperas ua sedvanliga stationer Hjärta: RR 84/ min, inga bi- eller blåsljud Blodtryck: 140/80 Lungor: normala andningsljud Buk: ömmer i hö njurtrakt, ingen palpabel resistens Lab SR > 90, CRP 40, Hb 100, s-krea 246, Kalium 5,0, leverstatus ua, s-alb 30, standardbik 22 U- sticka: Hb 2+, Alb 1+, U- sediment: 21-50 Ery, 4-10 Leuko, 2-5 hyalina cylindrar, 2-5 gran cylindrar Frågor: Differentialdiagnoser? Vidare utredning?
Fall 8 (3): Grp B Diaree efter utlandsvistelse Anamnes Socialt, tidigare och nuvarande sjukdomar: Gift 52 årig man, förtidspensionerad fd sjukvårdsbiträde, 3 barn. Ursprungligen från Bangladesh. Tablettbehandlat hypertoni och typ 2 diabetes, tidigare njursten, genomgången hjärtinfarkt 4 år tidigare, behandlat med PCI. Astma bronchiale. Aktuellt: Vistats med familjen i sitt hemland under 2 månader, då han några gånger haft diaree, självbehandlat med antibiotika, oklar sort. Natten efter flygresan hem till Sverige akut påkommande kräkningar och vattentunna diareer, synkope x 2 i hemmet, inkommer med ambulans. Ingen av de övriga i familjen haft liknande symptom. Vårdas initialt på annat sjukhus i 2 dagar där han får 6 liter vätska iv, övertas efter 2 dagar pga sjunkande urinproduktion. Haft s- kreatinin vid inkomst 366 umol/l, dagen efter 273, vid övetagning återigen stigande till 400. Kalium: 3,6 2,8 3,1. Hb 161, CRP 21. Status: AT: Matt och kräks under inskrivningen, insjunkna ögon (vilket även de anhöriga påpekar) Något nedsatt hudturgor Hjärta: RR, 106/min, inga biljud Lungor: Vesikulära andningsljud, inga rassel eller ronki Blodtryck: 119/97 mmhg Buk: Mjuk och oöm Aktuella Mediciner: Omeprazol 20 mg x 1, Trombyl 75 mg x 1, Salures 5 mg 1x1, Bisoprolol 10 mg 1x1, Felodipin 10 mg 1x1, Triatec 5 mg 1 x 2, Simvastatin 40 mg 1x1, Stilnoct 10 mg 1 tn, Pulmicort 400ug/dos 1x2, Singulair 10 mg t kv, Nitromex 0,25 mg vb, Bricanyl 0,5 mg/ dos vb. Lab ( vid övertagning): CRP 4, P-alb 54, Hb 170, Koldioxid 12, Kalium 3,0, Calcium 3,08, Fosfat 3,1, Kreatinin 454, Urea 15,3, CK 5,5, Myoglobin 916, U- sticka: alb 3+, Ketoner 1+, Sediment misslyckas. Senaste s- krea som fås fram via datajournalen är från dec 2008 och låg på 110. Frågor: Hur bedömer du pat vätskebalans på bästa sätt? Saknas det uppgifter i status/ anamnes? Hur handlägger du fallet konkret? Ordinationer? Kontroller?
Fall 9 (4) Grp C 55-årig kvinna med feber och ryggsmärtor Anamnes Socialt, tidigare och nuvarande sjukdomar: 55-årig kvinna med kronisk hepatit C, inget aktuellt missbruk. Regelbundna kontroller på hepatitmottagningen. Normala levervärden. Några månader tidigare påbörjat tablettbehandling mot hypertoni och hyperlipidemi via husläkare.. Aktuellt: Inkommer nu till akutmottagningen på fredag natten pga hög feber 39 40 grader under en veckas tid. U- odling via VC hade visat växt av E. coli. Pga detta insatt på Ciproxin 3 dagar sen, dock utan effekt på febern. Nytillkomna bilaterala ryggsmärtor sedan ett dygn. Druckit ca 1,5 liter vätska/ dag, trots detta kissat något mindre senaste dagarna. Aktuella mediciner: Seloken Zoc 50 mg 1½ x 1, Simvastatin 20 mg 1 tn, Ciprofloxacin 500 mg 1x2 Status vid inkomst: AT: Opåverkat, ej nackstel, temp 37,8 Hjärta: RR, ca 80/min, inga bi- eller blåsljud Lungor: vesikulära andningsljud, inga rassel eller ronki, saturation 98% Blodtryck 122/85 Lab: CRP 21, LPK 4,7, Hb 133, Trombocyter 107, Glukos 6,7, Na 128, kalium 4,3, Calcium 2,14, Kreatinin 401, urinsticka: 3+ prot, 2+ blod, nitrit 0, LPK 0 Frågor: Vilka viktiga anamnesiska frågor vill Du ha besvarade? Vilka undersökningar/ kompletterande prover beställer Du? Vilka kontroller ordinerar Du till SSK/USK på avdelningen där pat läggs in? Behandling?