Instuderingsfrågor Bråttomkursen

Transkript

1 Instuderingsfrågor Bråttomkursen Om du gör dessa instuderingsuppgifter med hjälp av de litteraturhänvisningar som finns kommer du kunna få mer ut av kursen. Detta är frivilligt men rekommenderas. HLR häftet är obligatoriskt att göra innan kursen. (Dessa böcker finna att låna vid kursstart) 1 S 35 årig man söker akut pga diarré och kräkningar. B Pat har turistat i Thailand med familjen. Olyckligtvis ådrog han sig en rejäl gastroenterit sista veckan. Han kommer till akm direkt från rlanda pga diarré. Kräkningarna slutade för ett halvt dygn sen. Han ser rätt ämlig ut trots solbrännan. Fria luftvägar. B F 28, SpO2 92 % utan syrgas. C HF 123, BT 90/70, lite kall hud. D GSC 15, pupiller likstora med normal ljusreaktion, grovkraft i armar och ben ua. E Solbränd, nedsatt hudturgor, torra slemhinnor, T 37,2, inga hudutslag. kut utredning: Labmässigt Hb 167, vita 7,5, CRP 12, Na 145, K 5,2, krea 145, p-glukos 5,2. Bedömning: Gastroenterit med intorkning. R Hur bedömer du hans vätskebalans? Vad har hänt med hans njurfunktion? Hur vill du behandla honom: Vätskemängd? Na+? Kalium+? Energibehov? Vilken infusionsvätska motsvarar dessa behov? Och hur snabbt ordinerar du att droppen ska gå?

2 2 S 72 årig man införs på larm pga. andningssvårigheter. B Pat har har en känd KOL och besöker KM nu och då. Hans dyspne har försämrats allvarligt sista dagen. Fria luftvägar. B F 40, SpO2 78 % utan syrgas, förlängt expirium, distansronchi, sitter helst framåtlutad med händerna på knäna, använder auxillära andningsmuskler. C HF 124, BT 178/110, perifert kall. D GCS 15 dock lite svårt att samarbete pga. dyspnen, pupiller likstora, rör båda armar och ben. E T 37,8, rikligt med hudblödningar, tunn hud. kut utredning: BG visar ph 7,28, pco2 12,4, po2 6,2, BE 9. Bedömning: KOL-exacerbation. R Din första åtgärd? Berätta hur du tolkar blodgasresultatet? Och vad tänker du göra åt det? 3 S 82 årig man söker med hustrun pga. svimning. B I bakgrunden finns hypertoni och två hjärtinfarkter, senast för 5 år sedan. Idag då han var på väg till badrummet hörde hustrun en duns då han föll i golvet. Han kvicknade till efter några minuter och var då ganska återställd förutom ett jack i pannan som sutureras. Det visar sig att han svimmat på liknande sätt två gånger senaste veckan. Han äter många mediciner men minns inte vilka. Fria luftvägar. B F 12, SpO2 96 %. C HF 37, BT 160/9. D GCS 15, pupiller likstora, neurostatus normalt. E T 37,2, jack i pannan. B Oklar synkope. R Hur ser du på denne mans syncope och vad tycker du att det är lämpligt att göra med honom?

3 4 S 18 årig man införs i ambulans pga. medvetslöshet. B mbulansmännen berättar att han är tidigare frisk gymnasiestudent och att han varit ute och festat med sina kamrater ikväll. Troligtvis har han druckit en hel del sprit. Möjligtvis har det förekommit okända tabletter men det är osäkert om patienten tagit några. Han var ganska stökig men blev alltmer trött och har sista halvtimmen inte gått att få kontakt med. Ligger på rygg med snarkande andning. B F 11, SpO2 81 % utan syrgas. C HF 89, BT 120/80, lite kall perifert. D GCS 3, pupiller likstora, rör nu inte på sig men viftade på alla armar och ben när ambulansen kom. E T 36,8, inga tecken till trauma, luktar alkohol. kut bedömning: Intoxikation. R Vilka blir dina första åtgärder? 5 S 45 årig man inkommer med ambulans pga dåligt kontaktbar. B Det är en varm sommardag. Pat satt ute med familjen och grillade när han plötsligt började få andningsbesvär, kände kraftig klåda över hela kroppen och blev orolig. Enligt hustrun har han hypertoni, allergi mot nötter, stenfrukter, insektsstick mm. Lätt inspiratorisk stridor. B F 28, SpO2 89 % utan syrgas. C HF 145 RR, BT 100/60, perifert varm. D GCS 15, pupiller likstora, rör armar och ben, ter sig orolig och rastlös. E T 37,0, röda kliande utslag på hela kroppen. kut bedömning: llergisk reaktion? R Nämn lämpliga åtgärder.

4 6 S 52 årig man inkommer på larm pga bröstsmärta. B Pat är överviktig börsmäklare, röker 1 paket om dagen och avskyr att motionera. Pappa dog i hjärtinfarkt och hans äldre bror är CBG-opererad. Själv har han inget förtroende för läkare och har därför aldrig besökt någon. Han har sista tiden varit lite tröttare än vanligt, kanske känt av ett tryck över bröstet då han sett att börsen gått extra dåligt. Hans bröstsmärta började för en halvtimme sedan och satt i kontinuerligt tills den lättade ngt när han fick nitro, morfin och syrgas i ambulansen. Nu har han mindre ont och är rätt irriterad. Fria luftvägar. B F 17, SpO2 95 % utan syrgas, lungor ausk. ua. C HF 79, BT 190/115, lite kall om händerna, en smula kallsvettig i ansiktet. D GCS 15, pupiller likstora, rör på armar och ben, E T 37,2, inga hudutslag, inte svullen om benen. kut utredning: EKG visar RR frekvens 80, normal PQ, QRS och QTtid, normal elaxel, R-vågsprogression och ST-T sträcka. kut bedömning: Oklar bröstsmärta. R Pat vill bli hemsläppt omedelbart. Vad säger du till patienten och vad har du för differentialdiagnoser och hur fortsätter du med denna patient? 7 S 57 årig kvinna inkommer pga. andnöd. B Pat är rökare, jobbar på dagis, och behandlas för en ledgångsreumatism. I en veckas tid varit förkyld och hemma från jobbet, sedan igår tillkomst av hög feber, andningskorrelerade bröstsmärtor och tilltagande andningssvårigheter. Har inte kunnat äta och dricka så bra idag enligt sambon. Inte ens gått ut och rökt på balkongen! Fria luftvägar. B F 39, SpO2 87 % utan syrgas, rikligt med rhonchi, slembiljud och krepitationer på lungorna, uttalat andningsarbete. C HF 118, BT 140/80, varm perifert. D GCS 15, pupiller likstora och rör på armar och ben. E T 38,9, inga hudutslag. R Nämn dina första åtgärder.

5 8 S 68-årig man inkommer pga. förlamning kl på morgonen. B Pat har känd tidigare hypertoni, tabl. beh. diabetes, lindrig njursvikt och kortisonbehandlad polymyalgia rheumatica. Hustrun vaknade kl. 04 imorse utav konstiga läten från mannen. Han hade då försökt resa sig men ej kunnat och ej heller kunnat prata. Fria luftvägar. B F 18, SpO2 97 % utan syrgas, pulm. ausk. ua. C HF 64, BT 170/98. D GCS: Kan lyda uppmaningar, ögonen spontanöppna, kan svara med försök till tal på uppmaning, rör ej hö arm och ben, kan ej blåsa upp kinderna eller grina illa, pupiller likstora, E T 37,5, inga hudutslag. kut bedömning: Stroke? R Differentialdiagnoser? Vad blir dina åtgärder? 9 S 72 årig kvinna inkommer pga trötthet och andfåddhet. B I bakgrunden finns tablettbeh. diabetes, R i flera leder och Sjögrens syndrom. Sista tre veckorna har hon blivigt så trött att hon inte riktigt orkar gå till affären 2 km bort och sista dagarna har hon ej tagit sig ur sin lägenhet. Hon har haft ont av sina axlar väldigt mycket mer än vanligt sista tiden också i synnerhet när hon är ute och går. Har sovit dåligt, sittande i fåtöljen i vardagsrummet. Ätit dåligt, ej haft aptit. Fria luftvägar. B F 27, men när du talar med henne stiger den raskt till 45, SpO2 89 % utan syrgas, pulm. ausk. med nedsatta andningsljud basalt bilateralt och rassel bilateralt. C HF 146 OR, BT 178/98. D GCS 15, pupiller likstora, rör på armar och ben. E T 37,2, inga hudutslag men bilaterala benödem upp till låren. R Vilka tänkbara diagnoser har vi här? Vilka blir dina första åtgärder?

6 10 S 77 årig kvinna inkommer på larm pga dåligt blodtryck. B Pat har knärtros, insulin- och tablettbehandlad diabetes, kortisonbehandlad temporalisartrit. Hon var på sjukhuset för sitt svullna knä i förrgår och har känt sig mycket bättre efter det. Sedan igår blivigt trött och tagen enligt mannen. Idag ej kommit upp ur sängen och var nu knappt pratbar. Fria luftvägar B F 28, SpO2 94 % utan syrgas, pulm. ausk. ua. C HF 130, BT 95/60, lite kall perifert. D GCS: Öppnar ögonen på tillsägelse, svarar enstavigt, smärtlokaliserar, pupiller likstora, viftar med armar och ben, förresten, vä. ben rör hon ej så mycket. E T 39,9. Täckes prov avslöjar ett rött svullet vä knä med ett plåster på och en begynnande ilsken rodnad upp över låret och ner över smalbenet. Pat har fruktansvärt ont när du rör vid benet. R Differentialdiagnoser? Åtgärder? 11 S Man i 30-årsåldern, medvetandesänkt, slängs in på akuten av kompisar. B Du jobbar med en specialist på akutmottagningen. Specialisten är nu plötsligt borta. Typiskt nog kommer en Volvo 240 med skrikande däck och kastar av en kille ca 30 år, bilen försvinner lika snabbt igen. Pat verkar illa däran. Någon anhöriganamnes verkar det inte bli tal om. Snarkande andning. B F 12, SpO2 78%, pulm ausk ua. C HF 98, BT 128/78, kapillär återfyllnad 2 s. D Pupiller likstora, ingen reaktion på smärta varken i kroppen eller i form av ögonöppning, svarar ej. E T 37,3, inga stickmärken. Preliminär bedömning: Oklar medvetslöshet. R Som tur är kan du ett 9 stegs program för medvetslös patient som ett rinnande vatten. Hur lyder detta? När bitarna börjar falla på plats tänker du på antidoter. Hur kan dessa ordineras? Hur behandlar du eventuellt en QRS bredd på 144 ms på denne man om det inte är ett RBBB eller LBBB?

7 12 S 19 årig man inkommer med mamman pga feber och huvudvärk. B Pat ligger mest under filten och håller handen för ögonen och verkar väldigt medtagen. Mamman berättar att han var ganska pigg tidigare på morgonen men nu framåt kvällen blivit allt sämre med hög feber och huvudvärk. Fri luftväg. B F 25, SpO2 95% på luft. C HF 98, BT 105/86. Kapillär återfyllnad 3 sek. D Pat protesterar när du vill titta i ögonen men pupillerna är likstora, pat protesterar även när du försöker lyfta hans huvud det känns stelt i nacken, pat öppnar ögonen på tilltal, smärtlokaliserar, svarar men är ej adekvat. E T 38,9, inga märken i huden. Preliminär bedömning: Oklar feber och huvudvärk. R Vad gör du nu och hur skall du bota pat? Är det bråttom? 13 S Doktor till akutrummet nu! B Pat är en kvinna i 60 års åldern. Hon mumlar att hon är dålig och något som du inte uppfattar. Med patientens personnummer tar du dig in i datorjournalen och ser att hon ej vårdats här tidigare. Du kastar dig över status istället. Fria luftvägar. B F 33, SpO2 91 % utan syrgas, pulm ausk ua. C HF 130, BT 88/61. D GCS: Öppnar ögonen på tillsägelse, svarar enstavigt, smärtlokaliserar, pupiller likstora, E T 39,1 Inga petekier. Preliminär bedömning: Differentialdiagnoser? R Ytterligare prover? Hur påbörjar du behandling av denna patient redan innan provsvaren kommit? Hur bråttom är det med behandling? Hur ser den ut i detalj? Hur ser behandlingsmålet ut efter ca 6 timmar och vart skall patienten vårdas?

8 14 S 37-årig man söker för svullet underben. B DVT för 5 år sedan. Han spelade innebandy med arbetskompisarna för två dagar sedan. Det var en ganska tuff mach och dessutom lyfte man en del skrot vilket känns i hela bröstkorgen. I går kväll svullnade högerbenet upp och det gör ont när han står och går. Han vill helst ligga ner. Luftvägar fria B Normala andningsljud, F 21, SpO2 94 % i vila. C HF 96, BT 145/90, Inga hörbara bi- eller blåsljud på hjärtat. D Rör armar och ben, GCS 15. E T 37,8, hö ben svullet och något rodnat, ömmar över vadmuskeln. Preliminär bedömning: Vad har du för differentialdiagnoser? R Vad gör du? Blodprover? Hur skall man behandla de olika diagnoserna? Om du tänker använda läkemedel, ordinera så att inga missförstånd kan ske? 15 S 18-årig kvinna kommer in efter cykelolycka. B Du är jour på akuten när en ung kvinna staplar in. Hon är mycket andfådd, har skrapsår på hö hand, arm ansikte. Det visar sig att hon har kört omkull med sin cykel precis utanför. Det verkar som hon fallit tungt på hö thorax över cykelstyret. Hon blir nu sämre och sämre i andningen under tiden ni pratar. Fria luftvägar. B F 35, SpO2 87%. C HF 111, BT 111/86. D Pat svarar redigt men fåordigt, kan lyda uppmaningar, har vitt uppspärrade ögon, pupillerna är likstora. E Ett rejält skrapsår över övre delen av thorax på hö sida. Preliminär bedömning:? R Vad är det första du gör? Vad är det du mentalt förbereder dig på? Om du behöver behandla denna patient behöver du röntga först eller är din kliniska undersökning tillräcklig?

9 16 S 63-årig man söker pga synkope. B Mannen har svimmat två gånger varav en gång sittande. Han berättar att han druckit en hel del alkohol senaste tiden. Han luktar alkohol och rök och ser en smula bedagad ut.. Hustrun, som är sjuksköterska, medföljer Fria luftvägar. B F 18, SpO2 93%. C HF 67, BT 156/86. D Svarar på tilltal, är någorlunda orienterad, kan följa uppmaningar, pupillerna likstora E T 37,4, inga hudutslag. kut utredning: EKG visat LBBB och V-block 1. Du hittar ett EKG från förra året när han varit inne för en fallolycka och då var hans EKG ua. R Skickar du patienten till beroendeakuten, eller? Berätta hur du tänker.. 17 S Svea,68 år, söker akut bröstsmärta. B I anamnesen finns PMR och tablettbeh hypertoni. Tar någon tablett man kissar mycket av, Seloken och Metoprolol mot detta. Idag varit på Åhlens och handlat födelsedagspresent till sitt barnbarn. I den långa kön till kassan kände hon plötsligt en kraftig smärta i bröstet och ryggen, trodde hon skulle falla ihop men tog sig till en bänk och blev sittande till det värsta var över. En förbipasserande ringde ambulans. Det smärtar fortfarande ordentligt bak i ryggen. Fri luftväg. B T 23, normala andningsljud. C BT hö arm 175/110, HF 100. Inga hörbara bi- eller blåsljud. Buk mjuk oöm ingen halsvenstas eller benödem. D GCS 15, rör armar och ben. Ingen nackstelhet men har faktiskt lite ont även i nacken. E T 37,2. Preliminär bedömning: Oklar bröstsmärta. Differentialdiagnoser? R Hur går du vidare?

10 18 S Du blir kallad till akutrummet, ambulansen rapporterar: B 20-årig man, som haft barnepilepsi till och med 8 års ålder och därefter varit anfallsfri. ldrig medicinerat för detta. Nu in på grund av ett generaliserat krampanfall under några minuter. Kvällen innan druckit Red Bull och vodka, uppskattningsvis 35 cl vodka. Vad undersöker du nu? Hoppsan nu krampar han igen! Vad gör du nu? 19 S Larm om en minut! B Klockan är 06:34. Kvinna 66 år misstänkt lungödem. På akutrummet berättar maken att hon skulle ha dialyserats på dialysmottagningen senare idag. Patienten har tydligen fått svårt med andningen under föregående kväll. Är ny på dialysen pga hastigt påkommen njursvikt. Ingen bröstsmärta. Patienten andas som besatt och är askgrå i ansikte och paniken är lyser i ögonen. Fria luftvägar. B F 37, SpO2 på luft 67%, rassel bilateralt. C HF 124, BT 170/110. D Svårt att svara men förefaller helt klar i huvudet och kan följa uppmaningar, ögonen öppna, pupiller likstora. E T 38,2, svullnad om benen bilateralt. Preliminär bedömning: Lungödem. Diffderentialdiagnoser? R Lämpliga åtgärder?

11 20 S 42-årig kvinna inkommer pga feber och allmänpåverkan. B I anamnesen finns insulinbehandlad diabetes. Kräkts och ätit och druckigt dåligt. Oklart om medicinintag. Har haft hosta med sputa sedan några dagar och har idag blivit kraftigt försämrad. Fri luftväg. B F 27, SpO2 92%, krepitationer hö basalt centralt. C HF 110, BT 95/70. Inga hörbara bi eller blåsljud. D GCS: Öppnar ögonen på tilltal, inadekvata ord, lyder uppmaning trögt. Rör armar och ben, ingen nackstelhet pupiller likstora med normal ljusreaktion. E T 39,0, inga petekier. kut utredning: Kap b-glukos visar +++. BG på luft: ph 7,23, pco2 3,2, po2 9,2, BE -17, sat 92%, Na 128, K 5,9, Blodketoner 4,3. Preliminär bedömning: Pat verkar vara svårt sjuk. Infektion? R I vilken ordning vidtar du åtgärderna som nu är nödvändiga?