Delexamination 2 2015-11-24 Klinisk Medicin MEQ 21 poäng All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du är AT-läkare och gör din vårdcentralsplacering och träffar Kenth, 66 år, som söker på grund av dyspné. Han uppger att han sista åren upplevt allt sämre kondition. Han blir nu andfådd när han går i uppförsbackar och orkar inte lika mycket längre. Han har även en besvärande slemhosta som inte vill ge med sig. Han kan inte riktigt säga när allt det här började. Kenth är helt frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. A. Nämn tre differentialdiagnoser som är sannolika i detta fall? (2p) Svar: Hjärtsvikt, anemi, KOL, kronisk lungemboli, lungmalignitet, lungfibros, PAH, tuberkulos: För 2 p krävs 3 rätta svar, för 1 p krävs 2 rätta svar B. Ange 3 viktiga frågor som du bör komplettera anamnesen med för att komma närmare diagnos! Motivera för varje fråga hur den kan föra dig närmare diagnos och vilken diagnos du då avser. (2p) Svar: Rökning, viktnedgång/andra malignitetstecken, ortopné, arbete, bröstsmärta, feber, ödem/viktuppgång, GI-blödning. För 1 p krävs rökning + en ytterligare korrekt fråga med rimlig motivering, för 2 p krävs rökning samt två ytterligare korrekta frågor med rimliga motiveringar. 2
Du är AT-läkare och gör din vårdcentralsplacering och träffar Kenth, 66 år, som söker på grund av dyspné. Han uppger att han sista åren upplevt allt sämre kondition. Han blir nu andfådd när han går i uppförsbackar och orkar inte lika mycket längre. Han har även en besvärande slemhosta som inte vill ge med sig. Han kan inte riktigt säga när allt det här började. Kenth är helt frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. Det framkommer att Kenth har rökt sedan han var 16 år gammal. Han har inte upplevt några andra symptom. Han arbetar som IT-tekniker på ett stort företag. Han har inte haft någon feber eller bröstsmärta. Vikten håller sig stabil. Du missänker KOL, hur går du vidare med för att säkerställa diagnos? (1p) Svar: Spirometri 3
Du är AT-läkare och gör din vårdcentralsplacering och träffar Kenth, 66 år, som söker på grund av dyspné. Han uppger att han sista åren upplevt allt sämre kondition. Han blir nu andfådd när han går i uppförsbackar och orkar inte lika mycket längre. Han har även en besvärande slemhosta som inte vill ge med sig. Han kan inte riktigt säga när allt det här började. Kenth är helt frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. Det framkommer att Kenth har rökt sedan han var 16 år gammal. Han har inte upplevt några andra symptom. Han arbetar som IT-tekniker på ett stort företag. Han har inte haft någon feber eller bröstsmärta. Vikten håller sig stabil. Du missänker KOL. Du beställer en spirometri. En månad senare kommer Kenth tillbaka till vårdcentralen för att få svar på undersökningen. Du har fått nedanstående uppgifter: VC FEV 1 FEV 1 /VC Förväntat 5,5 4,1 0,74 Uppmätt 3,9 2,0 0,51 % av förväntat 71 49 Reversibilitetstest visar ingen signifikant förändring. Du noterar att kvoten FEV 1 /VC är sänkt (0.51) samt att FEV 1 är 49 % av förväntat. Hur tolkar du detta? (2p) Svar: Sänkt FEV1/VC <0.7 talar för obstruktivitet (<0.65 då över 65-års ålder). Sänkt FEV 1 bedömer graden av KOL. I detta fall: KOL stadium 3: FEV1 30-50% av förväntat (stadium 2 50-80 % av förväntat) Studenterna får rätt om de bedömer att det rör sig om obstruktivitet pga FEV1/FVC (1p) samt (lindrig-) medelsvår KOL pga sänkt FEV1 (1p). 4
Du är AT-läkare och gör din vårdcentralsplacering och träffar Kenth, 66 år, som söker på grund av dyspné. Han uppger att han sista åren upplevt allt sämre kondition. Han blir nu andfådd när han går i uppförsbackar och orkar inte lika mycket längre. Han har även en besvärande slemhosta som inte vill ge med sig. Han kan inte riktigt säga när allt det här började. Kenth är helt frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. Det framkommer att Kenth har rökt sedan han var 16 år gammal. Han har inte upplevt några andra symptom. Han arbetar som IT-tekniker på ett stort företag. Han har inte haft någon feber eller bröstsmärta. Vikten håller sig stabil. Du missänker KOL och beställer en spirometri för att bekräfta diagnosen. Du bedömer att Kenth drabbats av KOL, stadium 3. Du insätter inhalationsmediciner. Vilka ytterligare åtgärder är aktuella? (1p) Svar: Rökstopp, influensa/pneumokockvaccin, sjukgymnast/dietist/kol-skola För 1 p krävs rökstopp + någonting mer. 5
Du är AT-läkare och gör din vårdcentralsplacering och träffar Kenth, 66 år, som söker på grund av dyspné. Han uppger att han sista åren upplevt allt sämre kondition, har även en besvärande slemhosta. Kenth är helt frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. Han har rökt sedan han var 16 år gammal. Du missänker KOL och beställer en spirometri för att bekräfta diagnosen. Spirometri visar att Kenth drabbats av en KOL stadium 3. Två år senare träffar du Kenth igen. Du jobbar nu som vikarierande underläkare på medicinakuten och tar emot ett larm. Du får höra följande av ambulanspersonalen: Vi kommer med Kenth 68-år som larmat på grund av kraftig dyspné. Han har försämrats andningsmässigt de två sista veckorna men blivit akut försämrad i natt. Han låter kraftigt obstruktiv på lungorna och hostar slem. Initialt hade han en saturation på 71 % men som stigit till 85 % efter att vi kopplat syrgas på mask. Han har inte ont i bröstet men vi skickade ett EKG till HIA för säkerhets skull som inte visade några ischemitecken. Vi misstänker i första hand en KOL-exacerbation. Han har sedan tidigare KOL och är rökare Du undersöker Kenth enligt A-E: A: Fria luftvägar B: AF 38/min. Saturation 85% på 10 l syrgas på mask. Lungor auskulteras med generellt svaga andningsljud. Bilaterala sibilanta ronki. Inga hörbara rassel. C: Hjärta regelbunden rytm, inga hörbara blåsljud, HF 125 slag/min, BT 168/95 mmhg, inga perifera ödem. Ingen konsistensökning eller svullnad i underbenen. EKG med sinustakykardi utan ischemitecken. D: GCS 15. E: Temp 37.9. A. Vilken behandling ordinerar du på akutrummet utöver syrgas? (2p) Svar: antikolinergikum(ipratropium), beta 2 -agonist(salbutamol), kortison (betametason), anxiolytika (morfin), ev antibíotika och loop-diuretika. För 2 p krävs de 3 första + en till. För 1 p krävs de tre första. B. Vilket viktigt prov som du vill ha svar på saknas? (1p) Svar: Blodgas. C. Vad har du glömt i lungstatus? Ange det viktigaste! (1p) Svar: Perkussion (Föreligger sidoskillnad?) 6
Du är AT-läkare och gör din vårdcentralsplacering och träffar Kenth, 66 år, som söker på grund av dyspné. Han uppger att han sista åren upplevt allt sämre kondition, har även en besvärande slemhosta. Kenth är helt frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. Han har rökt sedan han var 16 år gammal. Du missänker KOL och beställer en spirometri för att bekräfta diagnosen. Spirometri visar att Kenth drabbats av en KOL stadium 3. Två år senare träffar du Kenth igen. Du jobbar nu som vikarierande underläkare på medicinakuten och tar emot ett larm. Du får höra följande av ambulanspersonalen: Vi kommer med Kenth 68-år som larmat på grund av kraftig dyspné. Han har försämrats andningsmässigt de två sista veckorna men blivit akut försämrad i natt. Han låter kraftigt obstruktiv på lungorna och hostar slem. Initialt hade han en saturation på 71 % men som stigit till 85 % efter att vi kopplat syrgas på mask. Han har inte ont i bröstet men vi skickade ett EKG till HIA för säkerhets skull som inte visade några ischemitecken. Vi misstänker i första hand en KOL-exacerbation. Han har sedan tidigare KOL och är rökare Du undersöker Kenth enligt A-E: A: Fria luftvägar B: AF 38/min. Saturation 85% på 10 l syrgas på mask. Lungor auskulteras med generellt svaga andningsljud. Bilaterala sibilanta ronki. Inga hörbara rassel. C: Hjärta regelbunden rytm, inga hörbara blåsljud, HF 125 slag/min, BT 168/95 mmhg, inga perifera ödem. Ingen konsistensökning eller svullnad i underbenen. EKG med sinustakykardi utan ischemitecken. D: GCS 15. E: Temp 37.9. Du ordinerar inhalation atrovent samt ventoline, inj betapred, morfin sc, samt furix iv. Kenth förbättras av din behandling, han blir något lugnare, andningsfrekvensen sjunker något. Du får ett arteriellt blodgassvar i din hand som visar följande; ph 7.26, po 2 6.7 kpa, pco 2 10.1 kpa, BE 10 mmol/l, HCO 3 34 mmol/l, so 2 85 %. A. Tolka blodgasen utförligt? (2p) Svar: Resp acidos med ofullständig metabol kompensation. (1p) (För 1 p krävs både svar avseende resp acidos och kompensationen.) Grav hypoxi. (1p) B. Vilken åtgärd föranleder blodgassvaret? (1p) Inläggning med non-invasiv ventilation 7
Du är AT-läkare och gör din vårdcentralsplacering och träffar Kenth, 66 år, som söker på grund av dyspné.kenth är helt frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. Han har rökt sedan han var 16 år gammal. Du missänker KOL och beställer en spirometri för att bekräfta diagnosen. Spirometri visar att Kenth drabbats av en KOL stadium 3. Två år senare träffar du Kenth igen, då du jobbar som vikarierande underläkare på medicinakuten inakuten och tar emot ett larm. Kenth inkommer med ambulans pga. tilltagande andningssvårigheter. Vid inkomst noteras sinustakykardi, låg saturation, förhöjd AF och obstruktiva andningsljud. Man misstänker i första hand en KOLexacerbation. Du ordinerar inhalation atrovent samt ventoline, inj betapred, morfin sc, samt furix iv. Kenth förbättras av din behandling, han blir något lugnare, andningsfrekvensen sjunker något. Arteriell blodgas visar ph 7.26, po 2 6.7 kpa, pco 2 10.1 kpa, BE 10 mmol/l, HCO 3 34 mmol/l, so 2 85 %. Kenth lades in på IMA med NIV-behandling, fortsatta inhalationer samt tillägg av antibiotika. Dagen därpå klarar han sig utan NIV och har syrgas på grimma med endast lätt retentionstendens på blodgasen. Han är fortsatt dyspnoisk men mår mycket bättre än under gårdagen. Underläkaren på avdelningen har beställt en lungröntgen. A. Vad visar röntgenbilden? (1p) Svar: Pleuravätska B. Vilken åtgärd bör vidtas med tanke på röntgenbilden? (1p) Svar: Pleuratappning. 8
Du är AT-läkare och gör din vårdcentralsplacering och träffar Kenth, 66 år, som söker på grund av dyspné.kenth är helt frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. Han har rökt sedan han var 16 år gammal. Du missänker KOL och beställer en spirometri för att bekräfta diagnosen. Spirometri visar att Kenth drabbats av en KOL stadium 3. Två år senare träffar du Kenth igen, då du jobbar som vikarierande underläkare på medicinakuten och tar emot ett larm. Kenth inkommer med ambulans pga. tilltagande andningssvårigheter. Vid inkomst noteras sinustakykardi, låg saturation, förhöjd AF och obstruktiva andningsljud. Man misstänker i första hand en KOLexacerbation. Du ordinerar inhalation atrovent samt ventoline, inj betapred, morfin sc, samt furix iv. Kenth förbättras av din behandling, han blir något lugnare, andningsfrekvensen sjunker något. Arteriell blodgas visar ph 7.26, po 2 6.7 kpa, pco 2 10.1 kpa, BE 10 mmol/l, HCO 3 34 mmol/l, so 2 85 %. Kenth lades in på IMA med NIV-behandling, fortsatta inhalationer samt tillägg av antibiotika. Dagen därpå klarar han sig utan NIV och har syrgas på grimma med endast lätt retentionstendens på blodgasen. Han är fortsatt dyspnoisk men mår mycket bättre än under gårdagen. Underläkaren på avdelningen har beställt en lungröntgen. Man beställer en ultraljudsledd pleuratappning med tanke på vänstersidig pleuravätska. Det tömmer sig rikligt med halmgul klar pleuravätska. Man har beställt analys av ph, albumin, LD, glukos samt leukocyter på pleuravätskan. Man har även beställt en vanlig odling. Analysen visar hög andel protein, förenligt med ett exudat. A. Nämn 3 diagnoser som i typfallet kan ge upphov till exudat? (2p) Svar: Malignitet, pleuropneumoni, empyem, TB-pleurit, reumatologisk pleurit (tex SLE). (LE kan ge både transudat och exudat) 2 p för 3 korrekta diagnoser, 1 p för 2 korrekta diagnoser. B. Förutom ovanstående analyser, vilket prov är viktigast att ta på pleuravätskan i detta fall? (1p) Svar: Cytologi 9
Du är AT-läkare och gör din vårdcentralsplacering och träffar Kenth, 66 år, som söker på grund av dyspné.kenth är helt frisk sedan tidigare och äter inga mediciner. Han har rökt sedan han var 16 år gammal. Du missänker KOL och beställer en spirometri för att bekräfta diagnosen. Spirometri visar att Kenth drabbats av en KOL stadium 3. Två år senare träffar du Kenth igen, då du jobbar som vikarierande underläkare på medicinakuten och tar emot ett larm. Kenth inkommer med ambulans pga. tilltagande andningssvårigheter. Vid inkomst noteras sinustakykardi, låg saturation, förhöjd AF och obstruktiva andningsljud. Man misstänker i första hand en KOLexacerbation. Du ordinerar inhalation atrovent samt ventoline, inj betapred, morfin sc, samt furix iv. Kenth förbättras av din behandling, han blir något lugnare, andningsfrekvensen sjunker något. Arteriell blodgas visar ph 7.26, po 2 6.7 kpa, pco 2 10.1 kpa, BE 10 mmol/l, HCO 3 34 mmol/l, so 2 85 %. Kenth lades in på IMA med NIV-behandling, fortsatta inhalationer samt tillägg av antibiotika. Dagen därpå klarar han sig utan NIV och har syrgas på grimma med endast lätt retentionstendens på blodgasen. Han är fortsatt dyspnoisk men mår mycket bättre än under gårdagen. Lungröntgen visar vänstersidig pleuravätska. Kenth genomgår en ultraljudsledd pleuratappning och det tömmer sig rikligt med halmgul klar pleuravätska. Analyser på pleuravätskan visar hög andel protein, förenligt med ett exudat. Efter pleuratappningen försämras Kenth plötsligt. Han upplever ökad dyspne. Andningsfrekvensen har ökat till 35/min och han kräver nu 10 l syrgas på mask för att hålla saturationen. Vilken komplikation måste du misstänka kan ha tillstött? (1p) Svar: Pneumothorax 10