Infektionssjukdomar som ger leverpåverkan. Anders Rubenson 150505

Infektionssjukdomar som ger leverpåverkan Anders Rubenson 150505

Kaffe! Kan vara positivt på många sätt gott, uppiggande men även ha skyddande egenskaper vid leversjukdom i alla fall vid viral

Infektionssjukdomar som ger leverpåverkan Anders Rubenson 150505

Infektionssjukdomar som ger leverpåverkan Kortversion I stort sett alla infektioner från banala virusinfektioner till sepsis via lokala infektioner som t.ex. leverabscess kan ge leverpåverkan. Anders Rubenson 150505

Hepatit alt. Gulsot namn efter Orsak eller symtom Kan orsakas av flertal virus, bakterier och andra mikroorganismer samt alkohol, droger, läkemedel och autoimmuna mekanismer

Virala er Vitt skilda virus, både DNA och RNA virus Olika smittvägar Skiljer i förlopp och ffa följder Alla kan ge akut men kronisk förekommer bara vid B, C, D, (E) Olika patogenes men vid flertalet (A,B och C) orsakas inflammationen och leverskadan av kroppens immunsvar Hepatit A B C D E F G... Y Yellow Fever EBV, CMV, HSV, HZV, MPR

Fulminant Död Fekal-oral smitta vid hep A och E Mat/vatten eller person till person Akut inkubations fas Blodsmitta hep B,C,D och (E) (klinisk eller subklinisk) Virus kvarstår mer Än 6 månader Utläkning (Med i vissa fall livslång immunitet) Vertikal dvs mor-barn vanligt vid hep B och D ovanligare vid hep C Sexuellt vid hep B och D, mycket liten risk vid hep C Blodprodukter, i princip inte efter 1992 utom för hep E? Injektionsverktyg, Kronisk tatuering, piercing etc ffa. Ingen Hep eller C, B ringa och D Nosokomialt progression Horisontellt via obetydliga sår i skinn och slemhinnor vid direktkontakt ffa. Mindre barn vid hep B Levercancer Död Levercirros Dekompensation Zoonotisk via kött eller direktkontakt vid hep E

Klinik Fulminant Död Inkubationstid 2veckor - 6 månader Preikterisk fas Dagar-någon vecka med sjukdomskänsla, trötthet, ledmuskelvärk, kräkningar, feber och obehagskänsla inkubations fas Utläkning Akut över levertrakten. (klinisk eller subklinisk) Virus kvarstår mer Än 6 månader (Med i vissa fall livslång immunitet) Ikterisk fas Dagar-veckor symtom som ovan, sällan feber men ofta klåda och mörk urin. Konvalescens Månader där trötthet och svaghet kan kvarstå Kronisk veckor efter normaliserade prover. Ingen eller ringa progression Prover Från närmast normala prover till kraftigt förhöjda transaminaser och bil, med ALAT>ASAT, lätt-måttlig stegring av Alp och GT. Högt PK tecken på mer omfattande leverskada och kräver observans/ inläggning Levercancer Död Levercirros Dekompensation

Akut (klinisk eller subklinisk) Diagnos Anamnes: Epidemiologi som resor, födointag, kontakter (sexuella och blod etc). Klin kemi: Kan ej skilja olika er. Serologi: Specifikt och oftast sensitivt a-hav IgG och IgM HBsAg, HBeAg, a-hbe, a-hbc IgG och IgM, a-hbs, HBV-DNA och genotypning a-hcv, HCVAg, HCV-RNA och genotypning a-hdv och HDV-RNA a-hev och HEV-RNA Svårtolkat? Använd hepa, hepb, hepc och med ordentlig anamnes och frågeställning löser mikrobiologen det åt er

Akut (klinisk eller subklinisk) Behandling Smittspåra och ge postexpositionsbehandling hep A och B Bra specifik behandling saknas och är sällan indicerad. Symtomatisk behandling för att undvika ytterligare skador. Alkohol och narkotikauppehåll Sätt ut alla läkemedel som är möjliga Motverka dehydrering, malnutrition Primperan mot illamående, antihistamin som lugnande och paracetamol som smärtlindrande vb (högst 2g/d) Identifiera patienter med risk för fulminant. Ev behov av transplantation Stigande PK, sjunkande albumin, ascites eller mental påverkan

Fulminant Död Fruktad komplikation vid akut men lyckligtvis mycket ovanlig (normalt <0,1-1%). inkubations fas Akut (klinisk eller subklinisk) Större risk vid hep E genotyp 1 och 2 (Indien) livslång immunitet) ffa vid Virus kvarstår mer Än 6 månader Kronisk Utläkning (Med i vissa fall graviditet där incidensen kan vara upp mot 20%. Hög dödlighet om inte levertransplantation kan ske. Ingen eller ringa progression Vanligare om malnutrition, underliggande leversjukdom eller immunsuppression. Levercirros Levercancer Dekompensation Död

Fulminant Död Hepatit som ej läkt ut efter 6 månader. Blir då ofta persisterande under lång tid (livslång). Gäller B,C och D. Finns beskrivet för hep E vid immunsuppression. Akut Utläkning inkubations fas Går med ASAT, ALAT från normalvärden till nivåer runt 3-4, sällan högre (Med men ibland i vissa akutisering fall med klart högre värden. Värdena (klinisk ofta svängande eller subklinisk) över tid ffa vid hep C. Övriga leverprover oftast normala långt in i cirrosutvecklingen. livslång immunitet) Oftast symtomfri men trötthet vanligt. Virus kvarstår Extrahepatiska mer manifestationer förekommer ffa vid hep C. Än 6 månader Den kroniska leverinflammationen leder till en gradvis tilltagande fibros och senare cirros, denna process har stora interindividuella skillnader och är inte direkt kopplat till transaminasnivåerna. Kronisk Ingen eller ringa progression Cirros ger risk för dekompensation och död samt ökad risk för levercancer. Hep B i sig har en ökad risk för levercancer även utan cirros. Alkohol är alltid skadligt vid och accelererar fibrosutvecklingen, ju mer desto snabbare. Levercancer Levercirros Dekompensation Död

Kronisk Hepatit B Vid smitta i barnaåren urskiljs tre olika faser Immuntoleransfas: Höga virusnivåer och hög smittsamhet men normala levervärden och ringa/ingen leverskada. Varar ofta 10-30 år. Immunaktivering: Sjunkande virusnivåer, stegrade transaminaser med ökad inflammation och fibros i levern. Varar något till ett par år men kan bli persisterande. Övervakningsfas: Låga virusnivåer med låg smittsamhet, normala levervärden och inflammation och avstannande fibrosutveckling. Ofta livslång men utläkning kan ske.

Kronisk Hepatit B Vid smitta senare i livet saknas toleransfasen och återstår Högreplikativ fas med förhöjda transaminaser som tecken på pågående leverinflammation och fibrosutveckling. Lågreplikativ fas med låga virusnivåer (ner till 0) och minimal inflammation. Den första fasen kan övergå i den andra och tvärtom, det senare ffa. vid immunsuppresion. Slutligen får man inte glömma att efter utläkt B kvarstår hos de flesta en latent infektion (med kvarstående virus DNA i levercellkärnan) som senare kan reaktivera.

Kronisk Prognos Hep B Ca 5% av vuxna smittade med hep B utvecklar en kronisk, motsvarande siffror för nyfödda är 90% och småbarn 20-50%. Vid stabil övervakningsfas utan cirros är prognosen god men Vid kronisk aktiv B utvecklar 10-20% cirros inom 5 år. Vid cirros är risken för dekompensation 20-30% och för HCC 5-15% på 5 år. Även utan cirros finns en klart ökad risk för HCC. Vid kompenserad cirros är 5-års överlevnaden 85% men vid dekompensation endast 15-35%. Med andra ord dör det över 1.000.000 personer årligen till följd av B.

Kronisk Behandling Hep B Smittan är undvikbar. Finns ett mycket bra vaccin. Vaccinera alla riskutsatta. Barn, resenärer, missbrukare och närstående till smittsamma. Diagnostisera smittbärare tidigt och Smittspåra för att ge postexpositionsprofylax (vaccin och ev immunglobulin). För att minska fibros och senkomplikationer kan de med kronisk aktiv behandlas med Pegylerat interferon 48v för att uppnå utläkning eller konvertera till gynnsammare övervaknings fas. Antivirala läkemedel som ofta då får ges tillsvidare som suppressionsbehandling. Screena för HCC. Gäller alla cirrotiker samt rekommenderas även för vissa andra med B utifrån ålde, kön och etnicitet.

Kronisk Hepatit D Förekommer bara med Hep B och gör allt sämre. Ofta låga virusnivåer av hep B men förhöjda leverprover Vaccin saknas Bra behandling saknas. Interferon för att läka ut hep B och därmed kväva hep D kan prövas. Men om B försvinner försvinner även D.

Kronisk Hepatit C Oftast asymtomatisk både vid insjuknande och senare. Men extrahepatiska manifestationer nog inte så sällsynta som man trott. Går med lätt till måttligt förhöjda transaminaser (inte sällan inom referensområdet) som ofta fluktuerar över tid. Ett stort växande problem där vi hittills bara sett toppen på isberget. Uppskattningsvis >50 000 smittade i Sverige med ca 2000 nyanmälda fall varje år. Fick fäste i Sverige på 60-talet och idag ser vi följderna av 70-80 talets fall.

Kronisk Prognos Hep C >70% av infekterade blir kroniska. Därefter liten chans till spontan utläkning. Ca 20% får cirros inom 10-20 år. Vid cirros 1-4% årlig risk för HCC och 5-7% årlig risk för dekompensation. I Europa idag står Hep C för 40% av End stage liver disease, 60% av HCC och 30% av levertransplantationerna.

Kronisk Behandling hep C Tidigare Interferonbaserade långa behandlingar med mycket biverkningar och relativt dåliga resultat från 20-80% utläkning. Idag biverkningsfria behandlingar med utläkningsresultat på över 90% även för cirrotiker. Men kostnaden gör det omöjligt att behandla alla i nuläget, så vilka ska prioriteras? De sjukaste? De med mest besvär? De som driver epidemin? Screening för alla med cirros 2 ggr/år Tyvärr sällan samma person

Hepatit E RNA virus egen familj hepeviridae, fyra genotyper varav 1 o 2 är humana och 3 o 4 även är zoonotiska Epidemiologi: genotyp 1 o 2 förekommer i Asien, Afrika och Mexico. Genotyp 3 förekommer globalt hos t.ex. svin, hjort, kanin, råtta. 5-15 fall/ år har rapporterats i Sverige men klart underdiagnostiserat då immuniteten är 6-9%. Smittväg: Fekalt-oralt. Utbrott av genotyp1 och 2 via vatten och mat. Genotyp 3 mer oklart, förutom mat/vatten via kontaminerat kött och ev transfusionssmitta. 1/8000 svenska bloddonationer är positiva för HEV RNA. Smittsamhet: 2v före till 3v efter symtomdebut Inkubationstid: 4-6 veckor Diagnos: Serologi IgM och IgG (Göteborg) kan saknas vid immunsuppretion då HEV-RNA Förlopp: Oftast asymtomatisk ffa gt 3. Läker ut med normaliserade transaminaser inom 4 mån hos immunkompetenta, bilirubinstegring kan vara längre. Kan bli kronisk hos immunsupprimerade och då ge cirros. Virus påvisat i likvor vid neurologiska symtom som encefalit, ataxi., Guillain-Barre Komplikationer: Genotyp 1 och 2 kan ge fulminant med mortalitet på 1-2%, Hos gravida och småbarn betydligt högre (i Indien 10-20%). Genotyp 3 betydligt lindrigare förlopp Behandling/Profylax: Ribavarin kan prövas vid fulminant. Vaccin skall finnas i Kina

Sammanfattning Akut är spontant övergående och sällan livshotande men kan övergå i kronisk (gäller B,C och D). Behandlingen är i första hand förebyggande För A och B finns bra vaccin. Använd dom både rent profylaktiskt och som postexpositionsbehandling. Även D kan vi indirekt på sikt vaccinera bort För C finns inget vaccin i sikte så andra metoder måste tillämpas. Hittillsvarande strategier att minska smittspridningen bland iv missbrukare har inte fungerat. Tidig behandling är ett fungerande men idag kostsamt alternativ. Snabb smittspårning och smittskyddsanmälan för att minska ev. utbrott. Kontakta gärna infektion. Tänk på inkubationstiden och släpp inte kontrollerna för tidigt efter misstänkt exposition, du kan missa en asymtomatisk.

Sammanfattning Kronisk ger sällan symtom under de första decennierna men sedan en klart ökad morbiditet/mortalitet i levercirros med dekompensation och levercancer. Alkohol är förödande vid samtidig och bör begränsas Tidig intervention (profylax och behandling) kan förhindra senkomplikationer. Tänk Hepatit och ta serologi. Du får med största säkerhet ett lättolkat och säkert svar. Infektionskliniken tar gärna emot och följer upp alla med aktiv. Motivera era patienterna till detta.