TO SCREEN FOR PREECLAMPSIA

TO SCREEN FOR PREECLAMPSIA ANNA SANDSTRÖM, MD, PhD, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, KI/Uppsala University Study Director Research School for Clinicians in Epidemiology, KI

FRÅGA 1

När ska man screena för en sjukdom? 1. Viktigt hälsoproblem (känd patogenes?) 2. Sjukdomen har ett förstadium där den kan upptäckas 3. Fungerande test med tillräcklig precision 4. Effektiv behandling 5. Förbättrat utfall utan att skada

När ska man screena för en sjukdom? 1. Viktigt hälsoproblem (känd patogenes?)

En av de vanligaste orsakerna till direkt maternell och perinatal mortalitet och morbiditet Say, L et al, Lancet Global Health 2014

FRÅGA 2

Preeklampsi Overall 3-5 % Preterm (< 37 veckor) 0.7 % Allvarligare Term ( 37 veckor) Majoritet De flesta eklamptiska anfall 1/3 neonatala dödsfall

Preeklampsi beror på olika saker?

Diabetes Fetma Hypertoni SLE Hög ålder Skadat endotel före graviditeten Bartsch E et al. Bmj. 2016

Lägre cardiac output Högre blodtryck Högre resistens

Diagnosen sätts på symptom Hypertoni Proteinuri Lungödem/Hjärtsvikt Njursvikt Hjärnödem/Eklampsi Koagulationspåverkan HELLP FENOTYP VS PATOLOGI Endotelscellsdysfuntion Hjärt-kärlsystem Placentation Immunologi

Screena för sjukdom med olika orsaker? Testpositiva x x Sant positiva x x Falskt negativa x x x x x x

När ska man screena för en sjukdom? 1. Viktigt hälsoproblem (känd patogenes?) 2. Sjukdomen har ett förstadium där den kan upptäckas

Riskfaktorer Bartsch E et al. Bmj. 2016

Blodtryck i tidig graviditet Tan et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2018 MAP = systoliskt BT + (2 x diastoliskt BT) 3

Biokemiska markörer Poon et al. Obstetrics and Gynecology Int, 2014

När ska man screena för en sjukdom? 1. Viktigt hälsoproblem (känd patogenes?) 2. Sjukdomen har ett förstadium där den kan upptäckas 3. Fungerande test med tillräcklig precision

FRÅGA 3

Fungerande test med tillräcklig precision

One risk factor: History of hypertensive disease in a previous pregnancy Chronic kidney disease Autoimmune disease (SLE, APLS) Diabetes Mellitus (Type I or II) Chronic Hypertension At least two risk factors: First pregnancy 40 years old Interpregnancy interval of > 10 years BMI at first visit 35 Family history of PE Multiple pregnancy

ARG-rapport, n 72, Preeklampsi, 2014

FMF:s screening modell i gv 11-14 Maternella karakteristika och medicinsk anamnes Medelartärblodtryck (MAP) Ultraljudsdatering Ultraljud med pulsatilt index i arteria uterina Biomarkörer: PAPP-A och PlGF

Wright et al. AJOG, 2015 O Gorman et al. UOG, 2016 Tan et al, UOG, 2018

Screening i svensk mödrahälsovård bland förstföderskor Sandström A, Snowden M J, Höijer J, Bottai M, Wikström-A-K

Screening i svensk mödrahälsovård bland förstföderskor Multivariable models in nulliparous Area under the (95% CI) Sensitivity for 10% women in a Swedish setting ROC curve FPR (95% CI) Prediction of preeclampsia < 34 weeks 0.68 (0.64-0.72) 30.6 (24.5-37.2) Prediction of preeclampsia < 37 weeks 0.68 (0.65-0.70) 29.2 (25.2-33.4) Prediction of preeclampsia 37 weeks 0.67 (0.66-0.68) 28.2 (26.4-30.1) Sensitivity NICE-guidelines risk factors in nulliparous women in a Swedish setting for ~5.8% FPR (95% CI) Prediction of preeclampsia < 34 weeks 22.2% (16.8-28.4) Prediction of preeclampsia < 37 weeks 19.5% (16.1-23.3) Prediction of preeclampsia 37 weeks 12.2% (10.9-13.7)

Screening bland förstföderskor UK/Sverige NICE-guidelines risk factors in nulliparous women in a Swedish setting Sensitivity for ~5.8% FPR (95% CI) Prediction of preeclampsia < 37 weeks 19.5% (16.1-23.3) NICE-guidelines risk factors in Sensitivity for nulliparous women U.K. 11.5% FPR (95% CI) Prediction of preeclampsia < 37 weeks 29% (24.9-33.4) FMF-model with only maternal riskfactors Sensitivity for in nulliparous women U.K. 11.5% FPR (95% CI) Prediction of preeclampsia < 37 weeks 36% (31.5-40.5) Wright et al. AJOG, 2015

ISSHP- International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy ISSHP supports first trimester screening for pre-eclampsia when this can be integrated into the local health system, although the cost effectiveness of this approach remains to be established. Brown et al. Pregnancy Hypertens, 2018

Screena för sjukdom med olika orsaker? Testpositiva x Sant positiva x x x x Falskt negativa x x x x x

När ska man screena för en sjukdom? 1. Viktigt hälsoproblem (känd patogenes?) 2. Sjukdomen har ett förstadium där den kan upptäckas 3. Fungerande test med tillräcklig precision 4. Effektiv behandling

Effektiv behandling Identifiera preeklampsi i ett tidigt stadium minskar risken för maternell morbiditet och mortalitet Möjligt att individanpassa uppföljning under graviditet Profylaktisk behandling? Mol, Lancet, 2016 WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia, 2011 American College of Obstetricians and Gynecologists, Obstetrics and gynecology, 2013 Souza, Lancet, 2013

FRÅGA 4

Studiedesign ASA 150 mg till natten Start: 11-13 veckor Slut: 36 veckor Utfall: Preterm preeklampsi (<37 veckor) 75% Detection rate (%) 10% Screen positive rate (%)

Studiedesign 26 941 kvinnor screenades Blodtryck PLGF, PAPP-A A. uterina Riskfaktorer 2971 högrisk (11%) 332 uppfyllde inte studiekriterier (majoritet använde redan ASA) 865 (33% tackade nej ej separat analyserade) 1776 randomiserades 80% tog >85% av tabletterna

Resultat OR för preterm preeklampsi: 0.38 (0.20-0.74) Sekundära utfall: OR för preeklampsi <34 veckor: 0.18 (0.03-1.03) OR för PE 37 veckor: 0.95 (0.57-1.57)

Effektiv behandling ASA 150 mg till natten sänker risk för preterm PE med 62% Inga fler serious adverse advents i ASA-grupp jmf med placebo-grupp. Inte heller om man tar hänsyn till BMI

Effektiv behandling Ge ASA till alla gravida? Compliance Endast 23% medicinerades trots högrisk enligt NICE guidelines Tan et al, 2018 Risker? Meta-analys (dos 70-325 mg) ingen ökad risk för för fatal GI blödning Elwood et al, PLOS 2016 Oklart under graviditet

Effektiv behandling dosering av ASA omtvistad Non-responders 30% vid 81mg, 10% vid 121mg, 5% vid 160mg Caron et al,j Obstet Gynaecol Can 2009 Meta-analys 100 mg minskar risken för preeklampsi med förlossning <37 gv. Om startad 16 gv och även möjligen minskad risk för ablatio. Roberge et al, AJOG 2017 samt Roberge et al AJOG 2018 Risker med högre doser?

När ska man screena för en sjukdom? 1. Viktigt hälsoproblem (känd patogenes?) 2. Sjukdomen har ett förstadium där den kan upptäckas 3. Fungerande test med tillräcklig precision 4. Effektiv behandling, hälsoekonomisk 5. Förbättrat utfall utan att skada

Förbättrat utfall utan att skada Kan vi detta idag? Validera i nya populationer

Sammanfattning screening Preeklampsi är ett viktigt hälsoproblem Preeklampsi är multifaktoriellt och det finns kända associerade faktorer inklusive maternella karakteristika, medicinsk historia, obstetrisk anamnes samt biokemiska och biofysiska markörer Dagens test har låg sensitivitet ASA är en effektiv förebyggande behandling, dock oklart vilken dosering

TACK anna.sandstrom@ki.se Tack till Ylva Carlsson, Lina Bergman, Anna-karin Wikström