ADHD och beroendetillstånd Diagnos och behandling

Transkript

1 ADHD och beroendetillstånd Diagnos och behandling Anders, Med dr, Leg Psykoterapeut Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm) Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU) Karolinska Institutet Innehåll Beroendeframkallande medel Begrepp definitioner Behandling Samsjuklighet ADHD och beroende Beroendeframkallande droger Indelning i familjer baserat på effekt i CNS Sedativa Alkohol THC (Cannabis, Spice) Opiater (Heroin, morfin) Barbiturater Bensodiazepiner GHB ( -hydroxybutyrat) Sniffningspreparat Centralstimulantia Kokain Amfetamin Metamfetamin Fenmetrazin (preludin) Khat Tobak Koffein Hallucinogener LSD PCP (fencyclidin) Meskalin (Peyote caktus) Psilocybin (svamp) Designer-droger Fentanyl-analoger (smärtstillande -China White, Drop dead) Ecstasy MDA (3,4- methylenedioxyampheta mine lovedrug ) Metkatinon (amfetaminlik effekt) 4-Metylmetkatinon (mefedron) Metylendioxipyrovaleron (MDPV) Anabola/androgena Steroider nandrolon Beroendeframkallande beteenden? Ätstörningar Spelmissbruk Sexmissbruk 1

2 Centralstimulantia Kokain Amfetamin Metamfetamin (Ice) Ecstacy (MDMA) KHAT Centralstimulantia - verkningsmekanism Ökar utsöndringen av dopamin Blockerar återupptaget och borttransporten av dopamin (amfetamin) = ökad aktivitet i dopaminsystemet Amfetamin - verkningsmekanism 1) 3) 2)

3 Centralstimulantia kort- och långtidseffekter Amfetamin, kokain, MDMA Höjer puls och blodtryck Försämrar aptit Ökad risk för stroke och hjärtsjukdomar Hypertermi Tjacknoja amfetaminpsykos Kokaininducerad stroke hos 18-åring (från Lagos et al. W V Med J. 2010) Abstinens ger trötthet och nedstämdhet Alkohol (etanol el. Etylalkohol) - Det mest använda rusmedlet. - Framställs genom destillering eller jäsning av frukter, grönsaker eller säd. - De omedelbara effekterna är etanolens påverkan på nervsystemet Alkohol - en dirty drug Glutamat Allmän accelerator, gaspedal Inhiberas av alkohol GABA Allmän bromseffekt Stimuleras av alkohol Dopamin Rörelser, belöning Frisätts av alkohol Opioider Kroppens egna morfin, smärtlindring, lugnande Frisätts av alkohol

4 Alkohol Korttidseffekter - Välbefinnande - Kick - Eufori - Lugnande - Ångestreducerande - Socialt smörjmedel - Smärtstillande Långtidseffekter - beroende - Fysiska och psykiska skador Opiater Naturliga från Opievallmon Opium Morfin Kodein Syntetiska Heroin Metadon Kännetecken vid opiatpåverkan Djup känsla av välbefinnande (eufori) (15-30min) Orgasmliknande känsla vid intravenös injektion Känsla av inkapsling, oberörbarhet Försämrad tids och avståndsbedömning Försämrat tal och motorik Långsam andning Nedsatt smärtkänslighet Sammandragna pupiller 4

5 Cannabis - hasch ( afghan, libanes ) - Marijuana ( gräs, pot, weed ) - Aktiva substansen = delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) - Högst koncentration i honblomställningar, toppskott och blad Cannabis Vanligast är rökning. Té ( bhang ) Vid nedsväljning eller tuggning - ½ - 1 timme för effekt Vid rökning några minuter Ruset varar mellan 3-5h. THC är fettlösligt - nedbrytning och omsättning långsammare än för t.ex. alkohol. THC lagras i fettvävnaderna (kan spåras i kroppen ca 30 dagar efter ett enda rus, efter lång tids missbruk upp till 2 månader) Cannabis Korttidseffekter - välbefinnande (lyckokänslor, skrattanfall, pratsamhet, livlighet, förändrad uppfattning av tid, rymd och avstånd, förhöjd självkänsla, minskad självkritik - störd perception - försämrad kognitiv funktion t.e.x. korttidsminne, inlärning, problemlösning - ångest, paranoida tankar Långtidseffekter - beroende - försämrad kognitiv funktion - skador på lungorna

6 Alkoholproblem i Sverige Beroende med sociala problem Svårt beroende Lätt medelsvårt beroende Riskbruk Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder (Andréasson et al., 2011 Berglund et al. 2010, Thakker et al. 2004) Riskbruksdefinition Med standardglas menas: 50 cl folköl 33 cl starköl Högkonsumtion 25 cl stark-starköl Kvinnor: > 9 standardglas/vecka Män: > 14 standardglas/vecka Intensivkonsumtion cl vin Kvinnor: > 3 standardglas vid samma tillfälle Män: > 4 standardglas vid samma tillfälle 8 cl starkvin 4 cl sprit Vid vissa tillstånd är all alkoholkonsumtion riskabel; bl.a. vid leversjukdom, depression, graviditet Beroende enligt DSM-IV - minst 3/7 kriterier senaste året 1. Abstinens 2. Tolerans = Fysiologiskt beroende 3. Kontrollförlust 4. Försökt sluta = Kontrollförlust 5. Tar tid 6. Går ut över annat = Tar över livet 7. Skadar hälsa 18 6

7 Missbruk enligt DSM-IV 1. Misskött arbete, hem, skola 2. Risk för fysisk skada 3. Juridiska konsekvenser (rattonykterhet/lob) 4. Fortsatt konsumtion trots återkommande problem Missbruk enligt DSM-IV 1. Misskött arbete, hem, skola 2. Risk för fysisk skada 3. Juridiska konsekvenser (rattonykterhet/lob) 4. Fortsatt konsumtion trots återkommande problem 5. ett begär (sug) efter att använda drogen Substansberoende (DSM 5) En individ kan beskriva: (1) en oförmåga att begränsa hur mycket man använder drogen (kontrollförlust) (2) ett begär (sug) efter att använda drogen (3) tolerans där man behöver större mängder av drogen för att uppnå den avsedda effekten (4) abstinenssymtom som innebär mer eller mindre kraftigt obehag då man slutar använda drogen (5) misslyckade försök att på egen hand minska/avsluta konsumtionen (6) att mycket tid används för att skaffa, använda eller hämta sig från droganvändning (7) att arbete, hem eller utbildning missköts pga. droganvändning (8) att drogen orsakar att man ger upp sådant som var viktigt tidigare, exempelvis karriär, socialt umgänge eller fritidsintressen (9) upprepad droganvändning trots risk för fysisk skada (10) medvetenhet om att drogen orsakar medicinska och/eller psykiska problem, men förmår ändå inte att sluta. (11) droganvändning trots negativa effekter på viktiga relationer 7

8 DSM 5: Beroende är INTE antingen/eller Inte beroende Beroende 1-3 kriterier 4-5 kriterier 6-11 kriterier Lätt beroende Medelsvårt beroende Svårt beroende Beroendeutveckling är en glidande skala Narkotikavanor bland vuxna 2011 Ca 15% har prövat narkotika någon gång 1-2 % har använt narkotika den senaste månaden Strax under 1% - skadligt bruk/beroende Ca tunga narkotikamissbrukare Hasch/cannabis > amfetamin > kokain > opiater Vanligast i åldrarna Mycket ovanligt i åldrarna Källor: CAN, FHI Ett felfungerande belöningssystem + ett minne för droger + nedsatt impulskontroll = Frontal-loben: Beslutsfattande Riskvärdering Personlighet Kontroll, motivation Limbiska systemet: - Inlärning - Känslomässigt starka reaktioner - reptilhjärnan Mesokortikolimbiska dopaminsystemet = En kidnappad hjärna 8

9 Beroendeutveckling Addiction represents a series of stepwise (neuro)adaptations in which an initial impulsive action (drug consumption) turns into a compulsive habit (Koob & Volkow, 2010) Initialt drogtagande Tillgång på droger Genetiska faktorer Miljöfaktorer Stress Betingningseffekter Tvångsmässigt drogtagande Beroende Akut abstinens Återfall Långvarig abstinens Tillfrisknande? Evidensbaserade behandlingsmetoder vid beroendetillstånd 9

10 Kognitiv Beteendeterapi (KBT) Utgångspunkt: Beroendetillståndet utgörs av ett inlärt tanke-/beteende-/känslomönster där droganvändningen fyller en viktig funktion I behandlingen: Förändra inlärda mönster och ersätta dessa med nya icke-drogrelaterade mönster Återfallsprevention ( Väckarklockan ) 1) Introduktion till KBT färdighetsträning 2) Risksituationer 3) Hantera sug - hantera tankar på alkohol och drickande 3) Problemlösning 4) Att tacka nej 5) Planera nödsituationer 6) Hantera begynnande återfall 7) Till synes betydelselösa beslut 8) Valfritt tema Agneta Österling (översättning och bearbetning). Manualbaserad återfallsprevention vid beroende. Meda AB Solna, Metoder för kontrollerat drickande (Behavioral self-control training (BSCT)) Målsättning Funktionsanalys (risksituationer) Kontroll av blod-alkoholnivå Dricka långsamt tekniker Monitorering (Alkoholdagbok mm) Contingency management. Walters, 2000; Heather et al., 2000; Sobell & Sobell, 1973;

11 Motivationshöjande behandling Motivationshöjande behandling (MET) Motivation är föränderligt och påverkbart Terapeuten kan påverka motivationen Hur hanterar terapeuten patientens motivation? Anpassa insatsen - inte gå för fort fram Patienten kan prata sig in i en motivation/förändring Miller & Rollnick, 1993 Motivational Enhancement Therapy (MET) Frågeformulär + biomarkörer + återkoppling 2-4 Motivationshöjande samtal 11

12 CRA (Community Reinforcement Approach) En kombination av KBT, MET, familje- och nätverksarbete, sociala interventioner, nykterhetsprövning, mm. Utgångspunkt: Vad är det som vidmakthåller individens missbruk? Syfte: Att förstärka beteenden som gynnar drogfrihet genom faktorer i individens omgivning Minnesotamodellen (12-stegsmetoden) Vi erkände att vi var maktlösa inför alkoholen - att våra liv hade blivit ohanterliga. Vi kom till tro att en kraft, större än vi själva, kunde hjälpa oss att återfå vårt förstånd. Vi beslöt att lägga vår vilja och vårt liv i händerna på Gud, sådan vi själva uppfattade Honom. Vi företog en genomgripande och oförskräckt moralisk självrannsakan. Vi erkände inför Gud, oss själva och en medmänniska alla våra fel och brister och innebörden av dem. Vi var helt och hållet beredda att låta Gud avlägsna alla dessa karaktärsfel. Vi bad ödmjukt Honom att avlägsna våra brister. Vi gjorde upp en förteckning över alla de personer vi hade gjort illa och var beredda att gottgöra dem alla. Vi gottgjorde alla dessa människor, så långt det var oss möjligt, utan att skada dem eller andra. Vi fortsatte vår självrannsakan och erkände genast om vi hade fel. Vi sökte genom bön och meditation fördjupa vår medvetna kontakt med Gud - sådan vi uppfattade Honom - varvid vi endast bad om insikt om Hans vilja med oss och styrka att utföra den. När vi, som en resultatet dessa steg, själva hade haft ett inre uppvaknande försökte vi föra detta budskap vidare till andra alkoholister och tillämpa dessa principer i alla våra angelägenheter. Minnesotamodellen - Utgångspunkter Progressiv sjukdom Skapa insikt om beroendet och dess konsekvenser för sig själv och för andra. Mål: Helnykterhet Teorilös 12

13 Familje/par - och nätverksarbete Förbättringar i det sociala nätverket (familj, arbete etc.) Familje-/nätverksinterventioner som främjar positiva former av sammanhållning och engagemang Kommunikationsträning, problemlösning, konflikthantering Effektivt som add on till andra behandlingar Källa: Nationella riktlinjerna, 2007 Evidensbaserade läkemedel vid alkoholberoende akamprosat (Campral/Aotal) naltrexon (Naltrexone) 2000 nalmefen (Selincro) 2013 disulfiram (Antabus) talet Läkemedelsverket 1:2007: De har alla rekommendationsgrad A Psykologiska metoder vid beroende av centralstimulantia Kognitiv beteendeterapi (KBT) i form av Återfallsprevention - Att förändra inlärda drogrelaterade tanke-/beteende- /känslomönster och ersätta dessa med nya icke-drogrelaterade mönster Contingency Management (CM) Belöning vid önskvärt beteende (negativa urinprov för droger) 13

14 Behandling vid opiatberoende Metadon som underhållsbehandling Syntetiskt opiat Full agonist på det kroppsegna endorfinsystemet Normal dygnsdos 100mg Högsta plasmavärde efter ca 4 timmar Halveringstid 24 timmar Ingen toleransutveckling Medicinskt säker Buprenorfin som underhållsbehandling Partiell opiatreceptor agonist (+ funktionell antagonist) Minskar subjektiva effekten vid intag av heroin Dämpar abstinenssymtom. Normaldos 16-24mg/dygn 14

15 Varför underhållsbehandling? - Kompetitiv effekt - Långsammare tillslag och mindre (ingen) eufori - Minska heroinbegär - Minskad abstinensproblematik = Mer tillgänglig för återfallsprevention - Fokusera på friska beteenden - Injektionsmissbruket minskar vilket leder till minskad infektionsspridning - Normalt liv!? Psykosocial behandling vid opiatberoende Svag effekt Som komplement Bör ej ses som förstaval Preparat Alkohol Cannabis Amfetamin Psykosocial behandling (parentes = preliminärt stöd) Kort intervention, återfallsprevention (ÅP), kognitiv beteendeterapi (KBT), motivationshöjande behandling (MET), 12-stegsbehandling, community reinforcement approach (CRA), familje/par-nätverksarbete Haschavvänjningsprogrammet (HAP), ÅP, MET, familje- nätverksarbete, biofeedback KBT, ÅP, Contingency Management (CM) Farmakologisk behandling (parentes = preliminärt stöd) akamprosat, naltrexon, nalmefen, disulfiram (vareniklin, topiramat, baklofen, ondansetron, modafinil) - naltrexon (bupropion, modafinil) Kokain KBT, ÅP, CM (naltrexon, baklofen) Opiater (KBT, ÅP, MET) metadon, buprenorfin (naltrexon) Nikotin Rådgivning, ÅP bupropion, vareniklin, nikotinersättning Övriga (extacy, GHB, - - hallucinogener) 45 15

16 Några tumregler för behandling Fokus på drogrelaterade tankar/känslor/beteenden Specifika behandlingsmetoder (ej stödsamtal!) Välstrukturerad Lättillgänglig Ju mer patienterna deltar i behandlingen, desto bättre Olika personer har olika behov en metod fungerar inte för alla Den egna målsättningen är den viktigaste prediktorn Kombination farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder För samsjuklighet: samordna behandling Slutenvård bättre än öppenvård Mer Bättre Samsjuklighet är en stor utmaning i behandlingen av beroendetillstånd Definition: Skadligt bruk eller beroende av en psykoaktiv substans förekommer samtidigt med en annan oberoende psykisk sjukdom, det vill säga sjukdomen skall kvarstå även sedan missbruket har upphört (WHO, 2008). 47 Beroende + psykisk sjukdom = Hur vanligt? Riskbruk/Lätt till svårt beroende Normalpopulationen 15% Depression 30% Ångestsjukdomar 30% Neuropsykiatriska spektrat 35-40% Psykossjukdomar 45% Bipolärt syndrom 60% Öjehagen, 2008; Grant et al.,

17 Samsjuklighet konsekvenser Den psykiska sjukdomen liksom beroendetillståndet försämras Ökade suicidförsök och suicid Fysisk ohälsa samt för tidig död Oftare vårdsökande, fler akutbesök, fler avbrott i behandling Psykisk sjukdom identifieras inte alltid vid missbruk och vice versa Stora problem med samverkan mellan huvudmän Höga kostnader 49 ADHD och beroende Ungdomar med ADHD har dubblerad risk för att utveckla skadligt substansbruk (Charach et al., 2011; Lee et. al, 2011; Brook et al., 2010) Både hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning predicerar substansbruk bland unga (Sihvola et al., 2011) Dubblerad risk för beroendetillstånd för vuxna med ADHD jämfört med normalpopulationen (Biederman et al., 1998). Tidigare missbruksdebut och allvarligare förlopp (Carroll et al., 1993, Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001). ADHD symtomen kan försvåra avhållsamhet och olika behandlingsinsatser, t.ex. återfallsprevention (Carroll et al., 1993, Levin et al., 2004, Wilens et al., 1997, Wise et al., 2001). Teorier kring förhöjd risk för samsjuklighet mellan ADHD och beroendetillstånd Förändringar i frontallobsfunktion impulskontrollstörningar predicerar tidig beroendeutveckling (Castellanos and Proal, 2012). Förändring i neurotransmission av dopamin och noradrenalinsystemen i hjärnan beroendeframkallande substanser ökar aktiviteten i dessa system 17

18 Hur vanligt är det med ADHD bland personer med beroendetillstånd? Varierar i studier mellan 15-50% (Konstenius, 2013) Svagt stöd för att ADHD är vanligare bland vissa beroendetillstånd än andra (Clure et al.,1999; Biederman et al., 1997) Risken för att drabbbas av annan psykiatrisk samsjuklighet ökar vid samtidig ADHD och substansberoende (Carpentier et al., 2011; Levin et al., 2004) Psykosocial behandling vid ADHD (ADD) Behandling av ADHD: KBT (Skokauskas et al 2011; Emilsson et al., 2011, Safren et al., 2005) Dialektisk beteendeterapi (DBT) (Hirvikoski et al., 2011) Metakognitiv behandling (Solanto et al., 2010). Inga evidensbaserade behandlingar för ADHD tillsammans med beroendetillstånd Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga Individuellt anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas (Läkemedelsverkets rekommendationer)

19 Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) Innan läkemedelsbehandling inleds bör Förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen och behovet av stöd eller hjälpmedel beaktas Patient, och i förekommande fall, anhöriga och andra viktiga närstående, utbildas och informeras om läkemedelsbehandlingen Skattning avseende tillståndets svårighetsgrad genomföras Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) För behandling av okomplicerad ADHD är metylfenidat förstahandspreparat Atomoxetin kan övervägas som förstahandspreparat under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i närmiljön, svåra tics eller allvarlig sömnstörning (Läkemedelsverkets rekommendationer) Läkemedelsbehandling vid ADHD (ADD) - Metylfenidat (Ritalin, Concerta) Blockerar dopamintransportörerna = Minskar bortförseln av dopamin från synapsen Ökar extracellulära nivåer av dopamin (Ramos-Quiroga et al., 2009) Minskar obalansen i dopaminsystemet (vilket är den troliga bakgrunden till ADHD-symtomen) Minskar hyperaktivitet, affektlabilitet, uppmärksamhetsproblematik, impulsivitet (Konstenius, 2013; Ginsberg, 2012) Har visat sig minska amfetaminmissbruk jämfört med placebobehandling (Tiihonen, 2007)

20 Samarbetsprojekt Kriminalvård/Beroendevård Norrtäljeprojektet ADHD + amfetamin (Ginsberg, 2012) Hågaprojektet ADHD + amfetamin (Konstenius, 2013) ADHD + missbruk hos fängelsedömda kvinnor (Konstenius, 2013) Metylfenidat minskar risken för återfall i amfetaminbruk för nyutskrivna interner med ADHD + amfetaminberoende Konstenius et al., 2013 Kriminaliteten minskar om man får effektiv behandling för ADHD Lichtenstein et al.,

21 61 21