Psykosociala behandlingsmetoder vid beroendetillstånd

Transkript

1 Psykosociala behandlingsmetoder vid beroendetillstånd Nationell baskurs Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm) Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU) Karolinska Institutet

2 Dagens föreläsning En översiktlig genomgång av evidensbaserade psykosociala behandlingsmetoder vid beroendetillstånd Screening, utredning, behandling

3 Substanssyndrom (DSM 5) En individ kan beskriva: (1) en oförmåga att begränsa hur mycket man använder drogen. ett starkt begär att använda en drog (kontrollförlust) (2) ett begär (sug) efter att använda drogen (3) tolerans där man behöver större mängder av drogen för att uppnå den avsedda effekten (4) abstinenssymtom som innebär mer eller mindre kraftigt obehag då man slutar använda drogen (5) misslyckade försök att på egen hand minska/avsluta konsumtionen (6) att mycket tid används för att skaffa, använda eller hämta sig från droganvändning (7) att arbete, hem eller utbildning missköts pga. droganvändning (8) att drogen orsakar att man ger upp sådant som var viktigt tidigare, exempelvis karriär, socialt umgänge eller fritidsintressen (9) upprepad droganvändning trots risk för fysisk skada (10) medvetenhet om att drogen orsakar fysiska och/eller psykiska problem, men förmår ändå inte att sluta. (11) droganvändning trots negativa effekter på viktiga relationer Hammarberg

4 DSM 5: Beroende är INTE antingen/eller Inte beroende Beroende 2-3 kriterier 4-5 kriterier 6-11 kriterier Lätt syndrom Medelsvårt syndrom Svårt syndrom Beroende är en glidande skala Hammarberg

5 Vad ska behandlas? - Utmärkande för beroendetillstånd Lättväckt begär Svårigheter att stå emot impulser Inlärda drogrelaterade tanke-känslobeteendemönster Abstinens (akut och postakut) Hammarberg

6 Vad hjälper? Metoder som tillämpas för att motivera till förändring Metoder som är inriktade på att ändra själva beteendet (relaterat till beroendeproblemen) SBU-rapporten (2001); Nationella riktlinjerna (2007); (2014) Hammarberg

7 Utgångspunkt Hammarberg

8 Kort om riktlinjerna Tillstånd: Alkoholberoende, cannabisberoende, amfetaminberoende, kokainberoende, opiatberoende, samsjuklighet Åtgärd: t.ex. MET, KBT, CRA, olika typer av läkemedelsbehandlingar Särskilda granskningar: Samsjuklighet, ungdomar, sociala stödinsatser Genomgång av det vetenskapliga underlaget Arbetsdokument Prioriteringsgrupp Bedömer vetenskapligt underlag, hälsoekonomi, implementering Riktlinjer Hammarberg

9 Prioritering? Tillstånd: cannabisberoende Åtgärd: KBT FoU Inte göra Bör Kan Hammarberg

10 Screening och fördjupad bedömning Hammarberg

11 Diagnostik och behandling - flödesschema Ingen åtgärd Screening Riskbruk MI Livsstilsförändring Beroende: Diagnostik, fördjupad kartläggning Psykosoc.beh./medicin Minskad kons./ drogfrihet Samsjuklighet Samarbete: psyk/beroende/soc Minskad kons./ drogfrihet Socialstyrelsens nationella riktlinjer, 2007; 2014; Missbruksutredningen, 2011; m.fl.

12 Trappstegsmodell för anpassad intervention 4: Långvarig/mer intensiv behandling 3: a) Farm. behandling b) Samtalsbehandling 1: Uppmärksamma: Screening och kort intervention 2: Fördjupad diagnosticering Sobell & Sobell, 1995

13 Screening alkohol och andra droger Frågeformulär AUDIT 1 CAGE 3 och/eller Lab test Alkometer 1 ETG 2 GT 3 ASAT 5 ALAT 5 CDT 2 PEth 2 DUDIT 3 Urinanalyser 1 Salivtester 7 Sensabuse FoU Hammarberg

14 Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) Hammarberg

15 Drug Use Disorder Identification Test (DUDIT) Hammarberg

16 Screening Snabb Billig Krävs inte mycket utbildning Validerad Skapar möjlighet att ge information/ kunskap till personer som deltar Hammarberg

17 Hur ska screening för riskbruk av alkohol läggas upp? Vem? alla besök alla nybesök alla besök under viss tidsperiod alla med vissa besöksorsaker Hur? AUDIT delas ut i receptionen Livsstilstest delas ut i receptionen Livsstilstest görs på dator Labprover ordineras Frågan ställs vid besöket Vad görs med svaren? motiverande samtal pat bokas in för uppföljande samtal

18 Enkla råd =Kort intervention: Svensk studie resultat efter fem år Kontroll Kort intervention Dödlighet Sjukhusdagar Öppenvårdsdagar Sjukdagar (Kristenson & Hood, 1984)

19 Fördjupad diagnostik Åtgärd Instrument Addiction Severity Index (ASI) 1 ADDIS 3 MINI 4 SCID 5 Alcohol-E 5 Alkoholvaneinventoriet (AVI-R-2) 10 Hammarberg

20 Psykosociala behandlingsmetoder

21 Psykologisk behandling för alkoholberoende Behandling Prioritet (1-10) Motivationshöjande behandling (MI/MET) 1 KBT 2 Community Reinforcement Approach (CRA) 2 12-stegsbehandling 2 Par-behandling 4 Web-baserade interventioner FoU Hammarberg

22 Motivationshöjande behandling

23 Motivationshöjande behandling (MET) Motivation är föränderligt och påverkbart Terapeuten kan påverka motivationen Hur hanterar terapeuten patientens motivation? Anpassa insatsen - inte gå för fort fram Patienten kan prata sig in i en motivation/förändring Miller & Rollnick, 1993

24 Motivational Enhancement Therapy (MET) Kartläggning + återkoppling 2-3 MI-samtal + anhöriga, förändringsplan

25 Innehållet i kartläggningen Alkoholkonsumtion - Alkoholdagbok (Sobell & Sobell, 1992) Beroendets svårighetsgrad - SADD (Rastrick et al., 1993) - AUDIT (Bergman & Källmén, 2002) - Beroendekriterierna (ICD 10) Alkoholrelaterade konsekvenser DrinC (Miller & Tonigan, 1995) Hereditet Motivationsfaktorer för förändring Biologiska markörer (CDT, PEth, GT, ASAT, ALAT) Hammarberg

26 Alkoholdagbok Hammarberg

27 Innehållet i kartläggningen Alkoholkonsumtion - Alkoholdagbok (Sobell & Sobell, 1992) Beroendets svårighetsgrad - SADD (Rastrick et al., 1993) - AUDIT (Bergman & Källmén, 2002) - Beroendekriterierna (ICD 10) Alkoholrelaterade konsekvenser DrinC (Miller & Tonigan, 1995) Hereditet Motivationsfaktorer för förändring Biologiska markörer (CDT, PEth, GT, ASAT, ALAT) Hammarberg

28 Motivational Enhancement Therapy (MET) Kartläggning + återkoppling 2-3 MI-samtal + anhöriga, förändringsplan

29 Kognitiv Beteendeterapi (KBT) Utgångspunkt: Beroendetillståndet utgörs av ett inlärt tanke-/beteende-/känslomönster där droganvändningen fyller en viktig funktion I behandlingen: Förändra inlärda mönster och ersätta dessa med nya icke-drogrelaterade mönster

30 Generell förändring av livsstilen Förbättra kommunikation Minska konflikter (aggressioner) Förändra socialt nätverk Minska tillgång till alkohol Utveckla alternativa intressen Träning Kost Genom att förändra livsstilen minskar antalet triggers och därmed risken för återfall i gamla mönster Hammarberg

31 Situationsspecifika färdigheter Beteenden: - Dricka långsamt tekniker - Säga nej - Stoppkort - Diskriminera olika alkoholhalt i blodet - Alkoholfria alternativ Tankar och känslor: - Sugsurfa - Skjuta upp beslutet - Prata med sig själv - Prata med någon annan Hammarberg Genom att hantera triggers utan att dricka/dricka mer än man tänkt minskar risken för återfall i gamla mönster

32 KBT (1) Återfallsprevention ( Väckarklockan ) 1) Introduktion till KBT färdighetsträning 2) Risksituationer 3) Hantera sug - hantera tankar på alkohol och drickande 3) Problemlösning 4) Att tacka nej 5) Planera nödsituationer 6) Hantera begynnande återfall 7) Till synes betydelselösa beslut 8) Valfritt tema Meda AB, 2001

33 KBT (1) Återfallsprevention Project MATCH: Cognitive-Behavior Coping Skills Manual 1989 Valfria sessioner: Att börja samtala Träning av självförtroendet Par/familjesession 1 och 2 Bygga upp det sociala nätverket Hantera negativ sinnesstämning och depression Icke-verbal kommunikation Att ägna sig mer åt trevliga aktiviteter Att ta emot kritik Att bli medveten om negativt tänkande Att hantera negativt tänkande Att bli medveten om ilska Att hantera ilska Agneta Österling (översättning och bearbetning). Manualbaserad återfallsprevention vid beroende. Meda AB Solna, 2001.

34 KBT(2) Kontrollerat drickande (Behavioral self-control training (BSCT)) Målsättning Funktionsanalys (risksituationer) Kontroll av blod-alkoholnivå Dricka långsamt tekniker Monitorering (Alkoholdagbok mm) Uppmärksamma och belöna framgång (Contingency management) Walters, 2000; Heather et al., 2000; Sobell & Sobell, 1973; 1976

35 Exempel på upplägg av kurs i kontrollerat drickande (måttlig alkoholkonsumtion) Tillfälle 1: Målsättning, alkoholdagbok, motivationsfaktorer Tillfälle 2: Risksituationer (inre/yttre triggers) Tillfälle 3: Att dricka mindre när man dricker Tillfälle 4: Att avstå från alkohol Tillfälle 5: Utvärdering, vidmakthållande Hammarberg

36 Community Reinforcement Approach (CRA) Funktionsanalys drogbeteende Funktionsanalys nyktert beteende Nykterhetsprövning Förhandling Planering Sugalmanackan + Tillfredsskalan Behandlingsmål/ plan Färdighetsträning: Självkontroll Problemlösning Kommunikation Tacka nej (Meyers & Smith 1995)

37 TILLFREDSSKALAN: LIVSOMRÅDEN Alkohol/droger 1 10 Arbete/studier Ekonomi Socialt umgänge Personliga vanor Äktenskap/relationer Juridiska frågor Känslomässigt liv Kommunikation Allmän tillfredsställelse

38 Minnesotamodellen (12-stegsmetoden) Vi erkände att vi var maktlösa inför alkoholen - att våra liv hade blivit ohanterliga. Vi kom till tro att en kraft, större än vi själva, kunde hjälpa oss att återfå vårt förstånd. Vi beslöt att lägga vår vilja och vårt liv i händerna på Gud, sådan vi själva uppfattade Honom. Vi företog en genomgripande och oförskräckt moralisk självrannsakan. Vi erkände inför Gud, oss själva och en medmänniska alla våra fel och brister och innebörden av dem. Vi var helt och hållet beredda att låta Gud avlägsna alla dessa karaktärsfel. Vi bad ödmjukt Honom att avlägsna våra brister. Vi gjorde upp en förteckning över alla de personer vi hade gjort illa och var beredda att gottgöra dem alla. Vi gottgjorde alla dessa människor, så långt det var oss möjligt, utan att skada dem eller andra. Vi fortsatte vår självrannsakan och erkände genast om vi hade fel. Vi sökte genom bön och meditation fördjupa vår medvetna kontakt med Gud - sådan vi uppfattade Honom - varvid vi endast bad om insikt om Hans vilja med oss och styrka att utföra den. När vi, som en resultatet dessa steg, själva hade haft ett inre uppvaknande försökte vi föra detta budskap vidare till andra alkoholister och tillämpa dessa principer i alla våra angelägenheter.

39 Behandlingsupplägg enligt Minnesotamodellen Primärbehandling i fyra till fem veckor (slutenvård) Primärbehandling i 6 veckor (öppenvård) Uppföljande behandling, eftervård under elva månader (frekvens en gång i veckan) Familjeprogram integrerat i primärbehandlingen eller separat (vanligen fem dagar)

40 Par- och nätverksarbete Förbättringar i det sociala nätverket (familj, arbete etc.) Familje-/nätverksinterventioner som främjar positiva former av sammanhållning och engagemang Kommunikationsträning, problemlösning, konflikthantering Effektivt som add on till andra behandlingar Källa: Nationella riktlinjerna, 2014

41 Psykosocial behandling av centralstimulantia Åtgärd Prioritet (1-10) Community Reinforcement 3 Approach med förstärkningsmetod (CoM) Kognitiv beteendeterapi (KBT) 4 12-stegsprogram 4 Motiverande samtal (MI/MET) 6 Hammarberg

42 Förstärkningsmetod (CoM) = - +?

43 Förstärkningsmetod (Contingency management (CoM)) Belöning vid önskvärt beteende (negativa urinprov för droger)

44 Psykosocial behandling av cannabisberoende Åtgärd Prioritet (1-10) Kognitiv beteendeterapi (KBT) 2 Haschavvänjningsprogrammet (HAP) 4 Motiverande samtal (MI/MET) 5 Förstärkningsmetod (Contingency Management (CoM) 6 Förenar: Hänsyn till de kognitiva effekterna av långvarigt cannabisbruk Hammarberg

45 Effekter av THC (Cannabis) Korttidseffekter - välbefinnande (lyckokänslor, skrattanfall, pratsamhet, livlighet, förändrad uppfattning av tid, rymd och avstånd, förhöjd självkänsla, minskad självkritik) - störd perception - försämrad kognitiv funktion t.ex. korttidsminne, inlärning, problemlösning - ångest, paranoida tankar Långtidseffekter - beroende - försämrad kognitiv funktion - skador på lungorna

46 Förekomsten av cannabisreceptorer i hjärnan

47 Samtal 1 THC- och ångestkurvan och informera om fysiska avtändningssymtom. Informera om cannabis. Tester: KASAM, SCL-90 och BDI samt skalfrågor ang relationer Samtal 2 Kommentera testsvaren. Positivt och negativ med cannabisrökning? Varför sluta nu? Vad behöver du? Samtal 3 Cannabisruset; akut fas Samtal 4 Kroniska cannabispåverkan Samtal 5 De sju tankeförmågorna Samtal 6 Cannabismönstret Samtal 7 Droginventering Samtal 8 Sociogram Samtal 9 Livslinjen Samtal 10 (eller när det är lämpligt) Samtal med klient och föräldrar HAP (Lundqvist, 2014) Samtal 11 Avslappningsövning Samtal och övningsuppgifter kring känslor. Samtal 12 Fortsatta samtal kring känslor Skuld och skam Samtal 13 Normer och värderingar Beteende Missbruk Samtal 14 Juharifönstret /eller något annat som är lämpligare Samtal 15 Återfallsprocessen Samtal 16 Fortsättning på återfallsprocessen Tester: Kasam, SCL-90, BDI samt skalfrågor Samtal 17 Gå igenom testerna Gå igenom blädderblocket, repetera och bestämma vad som skall visas vid avslut Samtal 18 Avslutning Visa blädderblocket för familj och ev soc-tj och andra. Påminna om utvärdering. DIPLOM

48 Psykosocial behandling av opiatberoende Åtgärd Prioritet (1-10) KBT som tillägg till underhållsbehandling 3 CRA som tillägg till underhållsbehandling 4 Motiverande samtal (MI) 5 Förstärkningsmetod som tillägg till underhållsbehandling(com) 5 Acceptance and Comittment Therapy 8 som tillägg till underhållsbehandling 12-steg som tillägg till underhållsbehandling 8 Hammarberg

49 Beroendevårdens utmaningar Det finns bra behandlingsmetoder men alltför få kommer till vård Får patienterna den mest effektiva behandlingen? Etik/rättssäkerhet/patientsäkerhet får man liknande vård för beroendeproblematik oavsett var i landet man befinner sig? Hammarberg

50 Alltför få får hjälp med sitt alkoholberoende 15% av den svenska befolkningen använder alkohol på ett riskabelt sätt och/eller uppfyller kriterierna för beroende Ca 10 av de som skulle behöva hjälp är aktuella inom beroendevården Bakom varje person med alkoholproblem finns ett antal anhöriga som drabbas genomsnitt = 4-5st Hammarberg

51 Hinder för att söka vård Stigma Lågt förtroende för beroendevården Man måste sluta dricka helt Behandling för alkoholberoende tar lång tid och kräver stora insatser Man vill inte ha kontakt med socialtjänsten Andreasson, 2012; Cunningham, 2008 Hammarberg

52 Hur mycket behandling krävs för att ge effekt? - Project match 952 Öppenvårdspatienter, samt 774 patienter i eftervård efter inläggning. Randomiserades till tre typer av behandlingar (12 veckor): - 12-stegsbehandling 1 tillfälle per vecka (12ggr) (Mål: helnykterhet) - KBT 1 tillfälle per vecka (12ggr) (Mål: helnykterhet) - Motivationshöjande samtal v 1, 2, 6 och 12 (4 ggr) (Mål: Patienterna bestämde själva) Uppföljning 1 år efter avslutad behandling Utfallsmått - Dryckesmönster Project Match Research Group. (1997).

53

54 Project match - matchningsvariabler Svårighetsgrad i beroendet Personlighetsstörning Personlighet Psykopatologi (DSM-III-R) Tidigare behandling Self-efficacy Social funktion Readiness-to-change Ålder Kön Somatiska komplikationer Etc

55 Fungerar matchningsprincipen? matching may not be an important factor in determining client outcomes

56 Patientens egen målsättning avgörande

57 Ett bortglömt sätt att engagera fler till beroendevården stöd för närstående Många anhöriga mår dåligt av situationen - emotionella/psykiatriska problem - somatisk ohälsa - Risk för våld Anhöriga är en viktig resurs att använda för att motivera personer med alkohol- eller drogproblem att minska sitt drickande/söka hjälp Hammarberg

58 CRAFT-modellen (Smith & Myers, 2002) Community Reinforcement And Family Training (CRAFT) Utgår från CRA-metoden (Community Reinforcement Approach) Utgår i korthet på att närstående tillägnar sig ett nytt och genomtänkt sätt att kommunicera med den berörde i syfte att a) påverka denna att söka hjälp och minska alkoholkonsumtionen; b) må bättre psykiskt (bl.a. genom en ökad självkänsla). Ökar deltagande i behandling; Förbättrar psykisk hälsa

59 Behandling vid samsjuklighet Det finns få evidensbaserade specifika behandlingar för samsjuklighet. Inget talar dock emot att använda de metoder som visat effekt vid behandling av missbruk och beroende respektive psykiatrisk störning och sjukdom Nationella riktlinjerna (2007), Missbruksutredningen (2011), Öjehagen (2012) Hammarberg 59

60 Behandling vid samsjuklighet Åtgärd Prioritet (1-10) Integrerad behandling (MI/KBT) för missbruket eller beroendet och depressionen 3 Integrerad behandling (KBT) för missbruket eller beroendet och PTSD 5 Integrerad behandling (KBT) för missbruket eller beroendet och den svåra psykiska sjukdomen samtidigt 5 Hammarberg

61 Några tumregler för behandling Fokus på drogrelaterade tankar/känslor/beteenden Specifika behandlingsmetoder (ej stödsamtal!) Lyhörd för patientens egna önskemål Välstrukturerad Lättillgänglig Kombination farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder För samsjuklighet: samordna behandling Slutenvård bättre än öppenvård Mer Bättre Hammarberg