Psykosologisk och psykosocial behandling vid beroende av alkohol och narkotika

Transkript

1 Psykosologisk och psykosocial behandling vid beroende av alkohol och narkotika Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut Riddargatan 1 (Beroendecentrum Stockholm) Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU) Karolinska Institutet

2 Innehåll Vilka rekommendationer ges gällande psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder vid behandling av missbruk och beroende av alkohol? Vilka rekommendationer ges gällande psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder vid behandling av missbruk och beroende av narkotika? Screening och diagnosticering Hammarberg

3 Substansberoende (ICD10) 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda: (1) ett starkt begär att använda en drog, och (2) en oförmåga att begränsa hur mycket man använder drogen. Ofta, men inte alltid, utvecklas (3) tolerans där man behöver större mängder av drogen för att uppnå den avsedda effekten, liksom (4) abstinens som innebär kraftigt obehag då man slutar använda drogen. Beroende innebär för många (5) att drogen får en central roll i livet på bekostnad av sådant som var viktigt tidigare, exempelvis relationer, karriär eller fritidsintressen. I många fall är den beroende personen (6) medveten om att drogen orsakar problem, men han eller hon förmår ändå inte att sluta. Hammarberg

4 Vad ska behandlas? - Utmärkande för beroendetillstånd Lättväckt begär Svårigheter att stå emot impulser Inlärda drogrelaterade tanke-känslobeteendemönster Abstinens (akut och postakut) Hammarberg

5 Vad hjälper? Metoder som tillämpas för att motivera till förändring Metoder som är inriktade på att ändra själva beteendet (relaterat till beroendeproblemen) SBU-rapporten (2001); Nationella riktlinjerna (2007); (2015) Hammarberg

6 Hammarberg

7 Kort om riktlinjerna Tillstånd: Alkoholberoende, cannabisberoende, amfetaminberoende, kokainberoende, opiatberoende, samsjuklighet Åtgärd: t.ex. MET, KBT, CRA, olika typer av läkemedelsbehandlingar Särskilda granskningar: Samsjuklighet, ungdomar, sociala stödinsatser Genomgång av det vetenskapliga underlaget Arbetsdokument Prioriteringsgrupp Bedömer vetenskapligt underlag, hälsoekonomi, implementering Riktlinjer Hammarberg

8 Prioritering? Tillstånd: Alkoholberoende Åtgärd: Kognitiv beteendeterapi FoU Inte göra Hammarberg

9 Psykologisk behandling av alkoholberoende

10 Psykologisk behandling för alkoholberoende Behandling Prioritet (1-10) Motivationshöjande behandling (MET) 1 (bör) KBT eller återfallsprevention 2 (bör) Community Reinforcement Approach (CRA) 2 (bör) 12-stegsbehandling 2 (bör) Social Behaviour Network Therapy (SBNT) 2 (bör) Psykodynamisk/Interaktionell terapi 4 (kan) Kort intervention (ett samtal á 5-45 min) 10 (kan) Web-baserade interventioner FoU Acceptance and Commitment Therapy FoU Mindfulness som tilläggsbehandling FoU Hammarberg

12 Hammarberg

13 MET ramar (semistrukturerat) 1 inledande samtal (15 30 min.) + 4 samtal (30-45 min.) under 12 veckorsperiod. Samtal 1, vecka 1: Motiv för kartläggning av konsumtion och tester av alkoholrelaterade konsekvenser. Samtal 2, vecka 2-3: Återkoppling på kartläggningsresultat, med inbjuden närstående. Samtal 3, vecka 3-4: Forts återkoppling och att stärka motivation till förändring. Eventuellt utforma en plan. Samtal 4, vecka 6: Stärka motivation och bekräfta framgång. Samtal 5, vecka 12: Stärka motivation och bekräfta framgång.

14 Tekniker i motivationshöjande samtal BÖRS: B=Bekräfta - att bekräfta patientens ansträngningar utifrån dennes förutsättningar Ö=Öppna frågor - att ställa frågor utifrån vilka patienten kan reflektera fritt R=Reflektivt lyssnande - att behandlaren med hjälp av enkla eller komplexa reflektioner visar förståelse av patienten och dennes problematik och att också utveckla patientens eget reflekterande S=Summering - att regelbundet sammanfatta det som framkommit under samtalet. Syftet är att hjälpa patienten till ytterligare reflektioner. Hammarberg 14

15 FÖRÄNDRINGSTAL samband 1 Förändringstal har samband med klientens beteendeförändring Åtagande (drogbruk - Amrhein e tal., 2003; spel - Hodgins et al., 2009) Skäl förändra drogbruk predicerade minskat drogbruk (Baer et al., 2008) Förmåga fortsätta predicerade drogbruk (Gaume e tal., 2008; Baer et al., 2008) Vilja fortsätta predicerade drogbruk (Baer et al., 2008) Frekvens förändringstal predicerade nyktra dgr (Moyers et al., 2007) Bertholet et al., 2010 En målsättning med MI är att öka patientens förändringstal Förändringstal Beteendeförändring

16 FÖRÄNDRINGSTAL samband 2 Bra MI-färdigheter ökar patienters tal om förändring av ett beteende MI-färdigheter Förändringstal (Amrhein et al., 2003; Moyers et al., 2007; Bertholet et al., 2010; Apodaca & Longabaugh, 2009)

17 MET ramar (semistrukturerat) 1 inledande samtal (15 30 min.) + 4 samtal (30-45 min.) under 12 veckorsperiod. Samtal 1, vecka 1: Motiv för kartläggning av konsumtion och tester av alkoholrelaterade konsekvenser. Samtal 2, vecka 2-3: Återkoppling på kartläggningsresultat, med inbjuden närstående. Samtal 3, vecka 3-4: Forts återkoppling och att stärka motivation till förändring. Eventuellt utforma en plan. Samtal 4, vecka 6: Stärka motivation och bekräfta framgång. Samtal 5, vecka 12: Stärka motivation och bekräfta framgång.

18 Tester/Formulär Alkoholkonsumtion: Alkoholkalender (TLFB) Mått på svårighetsgrad i beroendet: AUDIT och ICD 10. Alkoholrelaterade konsekvenser: Short Index of Problems (SIP) Psykisk hälsa: MADRS-S, GAD7. Biologiska markörer: CDT, Peth, GT, ASAT och ALAT Andra substanser Sammanställ testerna pedagogiskt formulär Förbered återkoppling

19 Närståendes roll i MET Skäl till att närstående deltar: - Finns forskning som visar behandlingseffekt - Diskrepansen kan förstärkas - Uttalanden från närstående kan påverka klienten till ökat förändringsprat - Kan bidra med information och hjälp till att utforma en realistisk och hållbar plan - Närstående kontrollerar delvis såväl konsekvenser av nyktert beteende som stimuli

20 Studier kring MET Drinkers check-up 1988 Project Match MET, Modifierad 12-stegsbehandling samt KBT jämfördes 10 platser ca 1700 patienter 95% av deltagarna var alkoholberoende Innan behandling: Alkoholintag 8 av 10 dgr Efter behandling: Alkoholintag 2 av 10 dgr Ingen skillnad mellan interventionerna i drickande MET var mest kostnadseffektivt.

21 Senare studier av MET Sellman m.fl., 2001: 122 patienter - MET (4 samtal) vs Nondirective listening (4 samtal). MET gav bättre utfall avseende alkoholkonsumtion. UKATT, 2005: 742 patienter MET (4 samtal) vs Social behaviour network therapy (8 samtal). Ingen skillnad i utfall. Blondell m.fl., 2011; Allen et al., 2011; Dieperink et al., 2014 Hammarberg 21

22 Hur kan MET användas? Som enda behandling, I kombination med andra behandlingsinsatser, t.ex. läkemedelsbehandling, Som det första steget i en behandlingskedja som följs av annan behandling om patienten behöver mer stöd (t.ex. KBT eller tolvstegsbehandling), Efter initiala MI-samtal där ett behov av fördjupad kartläggning med strukturerad återkoppling identifieras. Hammarberg 22

23 Förutsättningar för MET Grundläggande utbildning för och erfarenhet av ett människovårdande yrke (exempelvis läkare, psykolog, psykoterapeut, sjuksköterska, socionom eller liknande) Grundläggande kunskaper om medicinska, psykologiska och sociala aspekter av beroendetillstånd. Grundläggande utbildning i MI Vara förtrogen med begreppen och har praktisk erfarenhet av MI. Vidmakthålla och utveckla Dina MI-färdigheter genom att regelbundet spela in samtal och få återkoppling på dessa Hammarberg 23

25 Kognitiv Beteendeterapi (KBT) Utgångspunkt: Beroendetillståndet utgörs av ett inlärt tanke-/beteende-/känslomönster där alkoholanvändningen fyller en viktig funktion I behandlingen: Förändra inlärda mönster och ersätta dessa med nya icke-alkoholrelaterade mönster

26 Beroendecirkeln Tillgång på droger Avbrott/minskning av konsumtionen Genetiska faktorer Miljöfaktorer Frekvent användning/beroende Negativ förstärkning tar över Akuta abstinenssymptom Riskbruk Positiv förstärkning Bruk Positiv förstärkning dominerar Återfall Återfall Förlängd abstinens Betingade stimuli -Yttre/inre triggers (Begär) Hammarberg

27 Generell förändring av livsstilen Förbättra kommunikation Minska konflikter (aggressioner) Förändra socialt nätverk Minska tillgång till alkohol Utveckla alternativa intressen Träning Kost Genom att förändra livsstilen minskar antalet triggers och därmed risken för återfall i gamla mönster Hammarberg

28 Situationsspecifika färdigheter Beteenden: - Dricka långsamt tekniker - Säga nej - Stoppkort - Diskriminera olika alkoholhalt i blodet - Alkoholfria alternativ Tankar och känslor: - Sugsurfa - Skjuta upp beslutet - Prata med sig själv - Prata med någon annan Hammarberg Genom att hantera triggers utan att dricka/dricka mer än man tänkt minskar risken för återfall i gamla mönster

29 Exempel på upplägg av KBT-behandling - Behavioral self control training (BSCT) för kontrollerat drickande Tillfälle 1: Kartläggning/Beteendeanalys Tillfälle 2: Målsättning, alkoholdagbok, motivationsfaktorer Tillfälle 3: Risksituationer (inre/yttre triggers) Tillfälle 4: Att dricka mindre när man dricker (funktionell analys) Tillfälle 5: Att avstå från alkohol (funktionell analys) Tillfälle 6: Utvärdering, vidmakthållande Hammarberg & Wallhed Finn, 2015; Walters, 2000; Heather et al., 2000; Sobell & Sobell, 1973; 1976 Hammarberg

30 Tema 1: Kartläggning/Beteendeanalys Syfte: Att få en övergripande förståelse för individens problembeteende (alkoholkonsumtionen), exempelvis utlösande faktorer och resurser för förändring. Innehåll: (Exempel): Aktuell konsumtion, beroendets svårighetsgrad, motivationsfaktorer, hälsa och livssituation.

31 Beteendeanalys - sammanfattning Besöksorsak Alkoholvanor - Aktuell konsumtion - Alkoholkonsumtion i ett längre perspektiv Beroendets svårighetsgrad Hälsa - psykisk - Fysisk Livssituation Övriga substanser Hammarberg

33 Tema 2: målsättning och alkoholkalender Varför målsättning? Definiera målbeteendet Fungerar som ett kontrakt för patienten med sig själv Tydlig målbild underlättar att komma fram Karta och kompass

34

35 Alkoholkalendern Sid 179 i boken

37 Tema 3: Risksituationer Fokus på yttre och inre triggers. Analys av problembeteendet.

38 Funktionell analys Sid 193

40 Axel

41 Anders Hammarberg Sara Wallhed Finn

42 Axel

44 Återfallsprevention ( Väckarklockan ) 1) Introduktion till KBT färdighetsträning 2) Risksituationer 3) Hantera sug - hantera tankar på alkohol och drickande 3) Problemlösning 4) Att tacka nej 5) Planera nödsituationer 6) Hantera begynnande återfall 7) Till synes betydelselösa beslut 8) Valfritt tema Meda AB, 2001

45 Förutsättningar KBT/återfallsprevention Individuellt eller i grupp Patienten bör ha helnykterhet som mål under behandlingen (dock ej nödvändigtvis på sikt) Grundläggande utbildning för och erfarenhet av ett människovårdande yrke (exempelvis läkare, psykolog, psykoterapeut, sjuksköterska, socionom eller liknande) Förtrogen med grunderna i KBT Erfarenhet av arbete med människor som har beroendeproblematik HammarbergHammarberg

46 CRA (Community Reinforcement Approach) Innehåller komponenter av KBT, motivationshöjande samtalsmetodik, familje- och nätverksarbete, sociala interventioner, nykterhetsprövning, mm. Utgångspunkt: Vad är det som vidmakthåller individens alkohol- eller narkotikaanvändning? Syfte: Att förstärka beteenden som gynnar drogfrihet genom faktorer i individens omgivning

47 TILLFREDSSKALAN: LIVSOMRÅDEN Alkohol/droger 1 10 Arbete/studier 1 10 Ekonomi 1 10 Socialt umgänge 1 10 Personliga vanor 1 10 Äktenskap/relationer 1 10 Juridiska frågor 1 10 Känslomässigt liv 1 10 Kommunikation 1 10 Allmän tillfredsställelse 1 10

48 12-stegsmetoden (twelve-step facilitation) Vi erkände att vi var maktlösa inför alkoholen - att våra liv hade blivit ohanterliga. Vi kom till tro att en kraft, större än vi själva, kunde hjälpa oss att återfå vårt förstånd. Vi beslöt att lägga vår vilja och vårt liv i händerna på Gud, sådan vi själva uppfattade Honom. Vi företog en genomgripande och oförskräckt moralisk självrannsakan. Vi erkände inför Gud, oss själva och en medmänniska alla våra fel och brister och innebörden av dem. Vi var helt och hållet beredda att låta Gud avlägsna alla dessa karaktärsfel. Vi bad ödmjukt Honom att avlägsna våra brister. Vi gjorde upp en förteckning över alla de personer vi hade gjort illa och var beredda att gottgöra dem alla. Vi gottgjorde alla dessa människor, så långt det var oss möjligt, utan att skada dem eller andra. Vi fortsatte vår självrannsakan och erkände genast om vi hade fel. Vi sökte genom bön och meditation fördjupa vår medvetna kontakt med Gud - sådan vi uppfattade Honom - varvid vi endast bad om insikt om Hans vilja med oss och styrka att utföra den. När vi, som en resultatet dessa steg, själva hade haft ett inre uppvaknande försökte vi föra detta budskap vidare till andra alkoholister och tillämpa dessa principer i alla våra angelägenheter.

49 HammarbergHammarberg

50 Social Behaviour Network Therapy Bygger på en integrering av: - kognitiv beteendeterapi eller återfallsprevention - nätverksterapi och sociala aspekter av CRA - parterapi Utgår från att social interaktion och stöd från det sociala nätverket är centralt för ett positivt behandlingsutfall HammarbergHammarberg

52 Psykologisk behandling av stimulantiaberoende

53 Psykosocial behandling av centralstimulantia (Kokain/amfetamin) Åtgärd Prioritet (1-10) Community Reinforcement 3 (bör) Approach (CRA) tillsammans med förstärkningsmetod (CoM) 12-stegsprogram 3 (bör) MATRIX 3 (bör) Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention 4 (bör) Kort intervention med MI 6 (kan) Hammarberg

54 Förstärkningsmetod (CoM) = - +?

55 Förstärkningsmetod (Contingency management (CoM)) Belöning vid önskvärt beteende (negativa urinprov för droger)

56 Matrix Kombinerar delar från psykologiska och psykosociala behandlingsinsatser (återfallsprevention, tolvsteg) med socialt nätverksstöd (familjeprogram) + regelbundna urinprover Pågår 16 veckor med 52 träffar Utbildning om beroende av centralstimulerande droger, färdighetsträning, sociala stödgrupper. Familjemedlemmar deltar ett par gånger varje vecka eftervård en gång per vecka. Certifiering via the Matrix Institute (Manual finns på nätet) Hammarberg

57 Psykosocial behandling av centralstimulantia (Kokain/amfetamin) Åtgärd Prioritet (1-10) Community Reinforcement 3 (bör) Approach (CRA) tillsammans med förstärkningsmetod (CoM) 12-stegsprogram 3 (bör) MATRIX 3 (bör) Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention 4 (bör) Kort intervention med MI 6 (kan) Hammarberg

58 Psykosocial behandling av cannabisberoende Åtgärd Prioritet (1-10) KBT eller återfallsprevention med tillägg av MI eller MET 3 (bör) Motiverande samtal (MI) 5 (kan) Haschavvänjningsprogrammet (HAP) 6 (kan) Förstärkningsmetod (CoM) som tillägg till KBT eller MI 7 (kan) Web-baserad behandling 8 (kan) Hammarberg

59 Psykosocial behandling av opiatberoende Åtgärd Prioritet (1-10) KBT elller återfallsprevention som tillägg till underhållsbehandling 3 (bör) CRA som tillägg till underhållsbehandling 4 (bör) Motiverande samtal (MI) 5 (kan) Förstärkningsmetod som tillägg till underhållsbehandling(com) 5 (kan) Psykodynamisk/interaktionell terapi som tillägg vid underhållsbehandling 5(kan) 12-steg som tillägg till underhållsbehandling 8 (kan) Hammarberg

60 Screening och fördjupad bedömning Hammarberg

61 Trappstegsmodell för anpassad intervention 3: a) Farmakologisk behandling b) Psykosocial behandling 1: Uppmärksamma: Screening och kort intervention 2: Fördjupad diagnosticering Sobell & Sobell, 1995

62 Screening alkohol och andra droger Frågeformulär Prioritet AUDIT 1 CAGE 9 DUDIT 3 Hammarberg Lab test Prioritet Utandningsprov 1 PEth 2 EtG/EtS 2 CDT 2 GT 3 ASAT 5 ALAT 5 MCV 10 Urinanalyser 1 Snabbtest 5 Salivtester 7 Utandningsprov FoU

63 Fördjupad diagnostik Åtgärd Prioritet Addiction Severity Index (ASI) 1 MINI 3 SCID 1 3 ADDIS 3 Timeline Follow-Back 5 Alcohol-E 5 MM-MAST 8 MAPS 9 Alkoholvaneinventoriet (AVI-R-2) 10 Hammarberg

64 Sammanfattning - Vad hjälper? Metoder som tillämpas för att motivera till förändring Metoder som är inriktade på att ändra själva beteendet (relaterat till beroendeproblemen) Mer behandling ger generellt sett inte bättre genomsnittlig effekt Den stora utmaningen att nå fler! SBU-rapporten (2001); Nationella riktlinjerna (2015) Hammarberg

65 CRAFT (Community Reinforcement and Family Training) Engagera den som dricker till behandling Minska alkoholkonsumtionen Förbättra psykisk, fysisk och relationell hälsa för anhöriga (och familjen) Internetbaserat stöd för anhöriga: Craftstudien.se