Sten Renström, 53 år, med buksmärta

Transkript

1 Fall A Sten Renström, 53 år, med buksmärta Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Du går ditt första nattjourpass och ska just äta din uppvärmda mat då sköterskan kommer och ber dig att titta på en patient. Det är Sten Renström en 53 årig valsverksarbetare från Njurunda knappt 2 mil söder om Sundsvall. Han har under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Fråga A1 (1p) Vilken diagnos är mest sannolik? Svar: Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Ett akut gallstenanfall har som i det här fallet oftast smärtutbredning till höger i buken eventuellt med strålning ut i ryggen men vill hellre ligga still. Andra viktiga differentialdiagnoser är appendicit, strangulations ileus, aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter) eller extrauterin graviditet (yngre kvinnor) Man kan ge 0,5 p om de anger relevanta diffdiagnoser

2 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Du går ditt första nattjourpass och ska just äta din uppvärmda mat då sköterskan kommer och ber dig att tita på en patient. Det är Sten Renström 53 årig valsverksarbetare från Njurunda knappt 2 mil söder om Sundsvall. Han har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar gallstenanfall, appendicit, strangulations ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Fråga A2 (3p) Vad är den patofysiologiska bakgrunden till den intensiva smärtupplevelsen vid det akuta njurstensanfallet? Fråga A3 (2p) Redogör för smärtimpulser och hur de förmedlas i central riktning! Svar: Den patofysiologiska bakgrunden till den intensiva smärtupplevelsen vid det akuta stenanfallet orsakas till största delen av den dilatation, och därmed tension, av njurbäckenet som urinobstruktionen medför. Det är från smärtreceptorerna i njurbäckenväggen som avflödeshindret registreras. En mindre del av smärtan härrör från en lokal irritation i ureteren. Redogörelse för smärtimpulser i central riktning.

3 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Du går ditt första nattjourpass och ska just äta din uppvärmda mat då sköterskan kommer och ber dig att tita på en patient. Det är Sten Renström 53 årig valsverksarbetare från Njurunda knappt 2 mil söder om Sundsvall. Han har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar gallstenanfall, appendicit, strangulations ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. Din första åtgärd blir att smärtstilla patienten Fråga A4 (1p) Vid akut smärtlindring av denna typ används främst läkemedel från två olika preparatgrupper. Vilka två grupper? Svar: NSAID och morfin/morfinanaloger

4 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Du går ditt första nattjourpass och ska just äta din uppvärmda mat då sköterskan kommer och ber dig att tita på en patient. Det är Sten Renström 53 årig valsverksarbetare från Njurunda knappt 2 mil söder om Sundsvall. Han har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar gallstenanfall, appendicit, strangulations ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. Främst används NSAID eller morfinanaloger. Fråga A5 (3p) Du väljer i första hand ett NSAID-preparat (Diklofenac Voltaren som ges intramuskulärt). Varför väljer du i första hand NSAID? Svar: NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer.

5 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Du går ditt första nattjourpass och ska just äta din uppvärmda mat då sköterskan kommer och ber dig att tita på en patient. Det är Sten Renström 53 årig valsverksarbetare från Njurunda knappt 2 mil söder om Sundsvall. Han har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar gallstenanfall, appendicit, strangulations ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. Främst används NSAID eller morfinanaloger. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat (Ketogan eller Petidin ) som ges intramuskulärt eller intravenöst, eventuellt kombinerad med spasmolytika (Dilaudid-Atropin ). Fråga A6 (3p) Beskriv verkningsmekanismer och biverkningar för morfin! Svar: Morfin binds till opioidreceptorer i CNS, ffa my-opioidreceptorer. Via dessa receptorer påverkas transmissionen av det nociceptiva inflödet i ryggmärg och hjärna. Morfin aktiverar också nedåtgående smärthämmande bansystem via ett smärthämningscentrum, lokaliserat till PAG peri aqueductal grey, i mitthjärnan samt nukleus raphe magna NRM. Pga CNSpåverkan förändrar morfin smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln, vilket innebär att även om personen kan registrera smärta upplevs den inte som lika obehaglig eller hotande. De biverkningar som morfin kan ge är: trötthet, illamående, kräkningar, förstoppning, gallvägssmärtor, andningspåverkan, urinretention, klåda, svettningar, flush. Desorientering, hallucinationer, bronkokonstriktion, ortostatisk hypotension. Muntorrhet, mios, bradykardi.

6 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Du går ditt första nattjourpass och ska just äta din uppvärmda mat då sköterskan kommer och ber dig att tita på en patient. Det är Sten Renström 53 årig valsverksarbetare från Njurunda knappt 2 mil söder om Sundsvall. Han har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar gallstenanfall, appendicit, strangulations ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. Främst används NSAID eller morfinanaloger. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat (Ketogan eller Petidin ) som ges intramuskulärt eller intravenöst, eventuellt kombinerad med spasmolytika (Dilaudid-Atropin ). Morfin binds till opioidreceptorer i CNS och påverkar transmissionen av det nociceptiva inflödet i ryggmärg och hjärna men också nedåtgående smärthämmande bansystem. Pga CNS- påverkan förändrar morfin smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Nu kan du passa på att få en bättre anamnes. Fråga A7 (1p) Vilka är de viktigaste frågorna du vill ställa? Svar Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet?

7 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Du går ditt första nattjourpass och ska just äta din uppvärmda mat då sköterskan kommer och ber dig att tita på en patient. Det är Sten Renström 53 årig valsverksarbetare från Njurunda knappt 2 mil söder om Sundsvall. Han har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar gallstenanfall, appendicit, strangulations ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. Främst används NSAID eller morfinanaloger. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat (Ketogan eller Petidin ) som ges intramuskulärt eller intravenöst, eventuellt kombinerad med spasmolytika (Dilaudid-Atropin ). Morfin binds till opioidreceptorer i CNS och påverkar transmissionen av det nociceptiva inflödet i ryggmärg och hjärna men också nedåtgående smärthämmande bansystem. Pga CNS- påverkan förändrar morfin smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Nu kan du passa på att få en bättre anamnes. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett valsverk. Fråga A8 (1p) Vilken betydelse kan hans yrke ha för utveckling av sjukdomen? Svar Dehydrering t. ex. på en varm arbetsplats som ger koncentrerad urin är en orsak till stenbildning.

8 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Du går ditt första nattjourpass och ska just äta din uppvärmda mat då sköterskan kommer och ber dig att tita på en patient. Det är Sten Renström 53 årig valsverksarbetare från Njurunda knappt 2 mil söder om Sundsvall. Han har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar gallstenanfall, appendicit, strangulations ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. Främst används NSAID eller morfinanaloger. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat (Ketogan eller Petidin ) som ges intramuskulärt eller intravenöst, eventuellt kombinerad med spasmolytika (Dilaudid-Atropin ). Morfin binds till opioidreceptorer i CNS och påverkar transmissionen av det nociceptiva inflödet i ryggmärg och hjärna men också nedåtgående smärthämmande bansystem. Pga CNS- påverkan förändrar morfin smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Nu kan du passa på att få en bättre anamnes. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett valsverk. Dehydrering, t. ex. på en varm arbetsplats, som ger koncentrerad urin är en starkt bidragande orsak till stenbildning. Du kontrollerar urinsticka som visar 2+ för röda blodkroppar, förenligt med diagnosen. S- kreatinin kontrolleras och är 98 mmol/l. Några akuta röntgenundersökningar behövs inte när diagnosen förefaller klar. Efterföljande dag är det dags för hemgång och du ska planera fortsatt utredning och uppföljning. Du har fått reda på att det här är det tredje njurstenanfallet som Sten haft. Alla har inträffat under det senaste året. Fråga A9 (3p) Med tanke på att detta är 3:e anfallet vill du ta reda på om det finns någon bakomliggande orsak som kanske också kan behandlas. Hur går du till väga? Resonera gärna (men relativt kortfattat) Svar För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S- calcium (helst fritt calcium) och S-urat. Eftersom det är recidiverande stenbildning bör även komtroll ske av u-calcium, u-fosfat, u-magnesium, u-urat, u-citrat, u-oxalat, u-ph. Vidare ska Sten informeras om att han ska försöka få tag i stenen om den kommer ut för att man ska kunna analysera den.

9 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Sten Renström 53 år har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall.smärtan vid njurstensanfall orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos.trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett valsverk. Dehydrering, t. ex. på en varm arbetsplats, som ger koncentrerad urin är en starkt bidragande orsak till stenbildning. Några akuta röntgenundersökningar ska inte vara nödvändiga när diagnosen förefaller klar. Urinstickan visar 2+ för röda blodkroppar. S-kreatinin är 98. För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S-calcium (med fördel fritt calcium) och S-urat. För att klarlägga diagnosen njursten och ta ställning till eventuell fortsatt behandling vill du göra en röntgenologisk undersökning. Han är klar för hemgång. Du har fått reda på att det här är det tredje njurstenanfallet som Sten haft. Alla har inträffat under det senaste året. För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S- calcium (med fördel fritt calcium) och S-urat. Eftersom det är recidiverande stenbildning bör även komtroll ske av u-calcium, u-fosfat, u-magnesium, u-urat, u-citrat, u-oxalat, u-ph. Vidare ska Sten informeras om att han ska försöka få tag på stenen om det är möjligt (brukar gå bra). För att klarlägga diagnosen njursten och ta ställning till eventuell fortsatt behandling vill du göra en röntgenologisk undersökning. Fråga A10 (2p) Vilken röntgenologisk undersökning vill du beställa och varför? Vilken/vilka frågeställningar anger du på remissen? Svar Urografi är förstahandsalternativ. Om det finns anledning att undvika intravenös kontrastmedelsinjektion kan istället urinvägsöversikt + ultraljudsundersökning övervägas. Med de ännu inte i praktiken fullt ut tillämpade EU-direktiven, som stipulerar att undersökning med joniserande strålning får användas endast om andra möjligheter uttömts eller inte förutses ge tillräcklig information, kan det omvända resonemanget möjligen komma att gälla: d v s först ultraljudsundersökning, ev kompletterad med urinvägsöversikt, därefter ställningstagande till urografi. Anledningen till att undersökningarna bör komma till stånd är ju att fastställa diagnosmisstanken och att skaffa en prognos avseende det ev konkrementets möjliga spontanpassage/-avgång. Vid högre grad av avflödeshinder kan aktiv åtgärd behöva vidtagas tidigare än om avflödeshindret är måttligt. Urinvägsöversikt inleder alltid urografin, varvid mineraliserade konkrement kan identifieras. Efter kontrastinjektion kan uppladdningen av kontrast i njurparenkymet bedömas och tidpunkten för utsöndringen av kontrast till njurbäckenet fastställas. Konkrement som inte är röntgentätt kan identifieras som kontrastdefekt, men inte alltid särskiljas från annan kontrastdefekt (tumör, koagel), något som ultraljudsundersökning ger bättre möjligheter till. Ultaljudsundersökningen har andra begränsningar, såsom problem med tarmgas, fetma m m. I båda situationerna gäller frågeställningen: Konkrement, dettas/dessas storlek och position, påverkan på avflöde och njurfunktion? Datortomografi kan också vara aktuellt.

10 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Sten Renström 53 år har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall.smärtan vid njurstensanfall orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos.trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett valsverk. Dehydrering, t. ex. på en varm arbetsplats, som ger koncentrerad urin är en starkt bidragande orsak till stenbildning. Några akuta röntgenundersökningar ska inte vara nödvändiga när diagnosen förefaller klar. Urinstickan visar 2+ för röda blodkroppar. S-kreatinin är 98. För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S-calcium (med fördel fritt calcium) och S-urat. För att klarlägga diagnosen njursten och ta ställning till eventuell fortsatt behandling vill du göra en röntgenologisk undersökning. Utsöndringsurografi eller ultraljud är förstahandsundersökningar. Du skriver remiss för en utsöndringsurografi med frågeställning Konkrement, storlek och position, påverkan på avflöde och njurfunktion? Sten kommer på återbesök för uppföljning och information om provsvar. Du har tillgång till urografibilden men du har inte fått något utlåtande av röntgenläkaren. Fråga A11 (2p) Vad visar bilden (som är tagen 45 min efter kontrasttillförsel)? Beskriv vad du ser, vad som är normalt, vad som är onormalt!

11 Svar: Rätt kunna identifiera stora stukturer i skelett och njurar (parenchym, calyces, njurbäckenampull, uretär), kontrastanrikning i njurparenchymet på den sida där det finns avflödeshinder, konkrementet i sig. Väsentligt att alla de tre leden i frågeställningen berörs: vad som syns, är normalt, är onormalt.

12 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Sten Renström 53 år har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall.smärtan vid njurstensanfall orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos.trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett valsverk. Dehydrering, t. ex. på en varm arbetsplats, som ger koncentrerad urin är en starkt bidragande orsak till stenbildning. Några akuta röntgenundersökningar ska inte vara nödvändiga när diagnosen förefaller klar. Urinstickan visar 2+ för röda blodkroppar. S-kreatinin är 98. För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S-calcium (med fördel fritt calcium) och S-urat. För att klarlägga diagnosen njursten och ta ställning till eventuell fortsatt behandling vill du göra en röntgenologisk undersökning. Utsöndringsurografi eller ultraljud är förstahandsundersökningar. Du skriver remiss för en utsöndringsurografi med frågeställning Konkrement, storlek och position, påverkan på avflöde och njurfunktion?. Du tittar på röntgenbilderna. I remissvaret står det: Normal utsöndring bilateralt med ett måttligt avflödeshinder på höger sida i L:3 nivå motsvarande ett 5X7 mm stort ureterkonkrement. Nu har du fått svar på undersökningarna och kallat patienten till mottagningen för information och vidare utredning. Följande svar finns: S-fritt calcium 1.24 mmol/l ( ), S-urat 410µmol/l (<380) Fråga A12 (3p) Vad finns det för orsaker till förhöjt S-urat och vilka anamnestiska uppgifter kan vara av värde för att hitta dessa orsaker? Svar: Vanligaste orsak till förhöjt S-urat är diet som är rik på animaliskt protein men även etanol, fruktos och laktos. Även fetma kan ge ökad nivå av S-urat. Vid myelo- och lymfoproliferativa sjukdomar och maligna sjukdomar under behandling med kemo- eller strålterapi. Ärftliga enzymdefekter ex. glykos-6-fosfatfbrist. Viktiga anamnestiska uppgifter är alltså kost, alkohol och hereditet.

13 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Sten Renström 53 år har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall.smärtan vid njurstensanfall orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos.trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett valsverk. Dehydrering, t. ex. på en varm arbetsplats, som ger koncentrerad urin är en starkt bidragande orsak till stenbildning. Några akuta röntgenundersökningar ska inte vara nödvändiga när diagnosen förefaller klar. Urinstickan visar 2+ för röda blodkroppar. S-kreatinin är 98. För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S-calcium (med fördel fritt calcium) och S-urat. Utsöndringsurografi visar: Normal utsöndring bilateralt med ett måttligt avflödeshinder på höger sida i L:3 nivå motsvarande ett 5X7 mm stort ureterkonkrement. S-urat var förhöjt 410µmol/l (<380) Vanligaste orsak till förhöjt S-urat är diet som är rik på animaliskt protein men även etanol, fruktos och laktos. Även fetma kan ge förhöjd nivå S-urat, liksom myelo- och lymfoproliferativa sjukdomar och maligna sjukdomar under behandling med kemo- eller strålterapi. Ärftliga enzymdefekter ex. glykos-6-fosfatfbrist. Viktiga anamnestiska uppgifter är alltså kost, alkohol och hereditet. Du har tillgång till svaret på stenanalysen. Den visar att stenen huvudsakligen består av urinsyra. Fråga A13 (1p) Man kan förebygga bildningen av urinsyrastenar som faller ut i sur urin genom att höja urinens ph. Hur? Svar Genom diet, till exempel intag av bikarbonat.

14 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Sten Renström 53 år har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall.smärtan vid njurstensanfall orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos.trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett valsverk. Dehydrering, t. ex. på en varm arbetsplats, som ger koncentrerad urin är en starkt bidragande orsak till stenbildning. Några akuta röntgenundersökningar ska inte vara nödvändiga när diagnosen förefaller klar. Urinstickan visar 2+ för röda blodkroppar. S-kreatinin är 98. För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S-calcium (med fördel fritt calcium) och S-urat. Utsöndringsurografi visar: Normal utsöndring bilateralt med ett måttligt avflödeshinder på höger sida i L:3 nivå motsvarande ett 5X7 mm stort ureterkonkrement. S-urat var förhöjt 410µmol/l (<380) Stenanalysen visar att urinsyra är huvudsaklig beståndsdel. Trots dietbehandling med intag av bikarbonat har Sten kvarstående högt S-Urat värde. Han ordineras därför allopurinol (Allopurinol, Zyloric ). Fråga A14 (1p) Vilken är verkningsmekanismen av allopurinol? Svar:

15 Klockan är på kirurgakuten på Sundsvalls lasarett. Sten Renström 53 år har plötsligt under kvällen plötsligt fått intensiva smärtor till höger i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och att lämna någon utförlig anamnes. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Smärtan vid njurstensanfall orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Sten att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett valsverk. Dehydrering, t. ex. på en varm arbetsplats, som ger koncentrerad urin är en starkt bidragande orsak till stenbildning. Några akuta röntgenundersökningar ska inte vara nödvändiga när diagnosen förefaller klar. Urinstickan visar 2+ för röda blodkroppar. S-kreatinin är 98. För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S-calcium (med fördel fritt calcium) och S-urat. Utsöndringsurografi visar: Normal utsöndring bilateralt med ett måttligt avflödeshinder på höger sida i L:3 nivå motsvarande ett 5X7 mm stort ureterkonkrement. S-urat var förhöjt 410µmol/l (<380) Stenanalysen visar att urinsyra är huvudsaklig beståndsdel. Trots dietbehandling med intag av bikarbonat har Sten kvarstående högt S-Urat värde. Han ordineras därför allopurinol. Trots behandling med allopurinol får Sven efter någon månad ont i hö stortå som är svullen och ömmande. Fråga A15 (1p) Kvarstående högt S-Urat kan ibland ge skador i ett annat organsystem. Vilket? Fråga A16 (2p) Bifogad bild är hämtad från en biopsi tagen från mjukdelarna i Stens högra stortå. Beskriv och namnge fynden!

16 Avslutning av fallet Patienten remitteras till urologklinik för behandling då konkrementet är större än 5mm och då sällan avgår spontant som de flesta stenar annars gör. Den behandling som i det här fallet är bäst är ESVL (Extra-corporeal StötVågs Lithotrypsi).

17 Fall B Sven Andersson med alkoholproblem Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han är en ensamstående, icke rökande lastbilchaufför, som varit arbetslös i ett år. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du att patienten är överviktig (längd 190 cm och vikt 105 kg). Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: palpationsömhet över epigastriet, f.ö. u.a. Bltr 180/85 mmhg. EKG visar sinusrytm utan avvikelser. Du ordinerar en rad prover för att få en uppfattning om blodvärden, leverstatus och elektrolyter. Laboratorieundersökningarna visade: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-MCV fl B-Leukocyter 4,5 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L S-Bilirubin 25 <21 µmol/l S-ALP 4,1 0,8-4,6 µkat/l S-GT 1,8 <1,0 µkat/l S-ASAT 1,2 0,2-0,8 µkat/l S-ALAT 2 0,2-0,8 µkat/l S-LD 5 <8,0 µkat/l S-Natrium mmol/l S-Kalium 3,8 3,4-5,0 mmol/l S-Albumin 40 39,6-51 g/l S-Kreatinin mmol/l PK-INR 1 <1,2 Fråga B1 (3p) Vilka prover speglar leverskada respektive leverfunktion och varför (förklara vad testerna speglar)? Svar: Bilirubin, ALP, GT, ASAT, ALAT, LD, PK-INR och vad de olika proverna visar. Fråga B2 (2p) Hur bedömer du Svens leverstatus utifrån laboratoriesvaren? Svar: Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Däremot är serum-albumin normalt och PK som mäter K-vitaminberoende koagulationsfaktorer (faktor II, IIV, IX och X) är också normalt. Syntesen av både albumin- och K- vitaminberoende koagulationsfaktorer sker i levern. Proteinsyntesens reservkapacitetet är begränsad och nedsatt leverfunktion ger minskad plasmakoncentration av ett stort antal plasmaproteiner. De ur praktisk synpunkt viktigaste parametrarna för bedömning av leverns funktion är plasmas albuminhalt och halt av vissa koagulationsfaktorer (PK).

18 Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han är en ensamstående, icke rökande lastbilchaufför, som varit arbetslös i ett år. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du att patienten är överviktig (längd 190 cm och vikt 105 kg). Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: palpationsömhet över epigastriet, f.ö. u.a. Bltr 180/85 mmhg. EKG visar sinusrytm utan avvikelser. Laboratorieundersökningarna visade: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-MCV fl B-Leukocyter 4,5 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L S-Bilirubin 25 <21 µmol/l S-ALP 4,1 0,8-4,6 µkat/l S-GT 1,8 <1,0 µkat/l S-ASAT 1,2 0,2-0,8 µkat/l S-ALAT 2 0,2-0,8 µkat/l S-LD 5 <8,0 µkat/l S-Natrium mmol/l S-Kalium 3,8 3,4-5,0 mmol/l S-Albumin 40 39,6-51 g/l S-Kreatinin mmol/l PK-INR 1 <1,2 Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Syntesen av både albumin- och K- vitaminberoende koagulationsfaktorer sker i levern. De ur praktisk synpunkt viktigaste parametrarna för bedömning av leverns funktion är plasmas albuminhalt och halt av vissa koagulationsfaktorer (PK), parametrar som var normala hos Sven. På grund av magbesvären görs gastroskopi. Utlåtandet från gastroskopin lyder: Esofagus med normala slemhinnor. Glapp cardia. Multipla erosioner i såväl antrum, corpus och fundus. Bulbus och pars descendens duodeni u.a. Fynd förenliga med erosiv gastrit. Fråga B3 (1p) Vilken är den morfologiska definitionen av begreppet erosion i ventrikelslemhinnan? Svar: Fråga B4 (1p) På vilket sätt orsakar alkoholförbrukning erosioner i slemhinnan? Svar:

19 Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han är en ensamstående, icke rökande lastbilchaufför, som varit arbetslös i ett år. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du att patienten är överviktig (längd 190 cm och vikt 105 kg). Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: palpationsömhet över epigastriet, f.ö. u.a. Bltr 180/85 mmhg. EKG visar sinusrytm utan avvikelser. Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Syntesen av både albumin- och K-vitaminberoende koagulationsfaktorer sker i levern. De ur praktisk synpunkt viktigaste parametrarna för bedömning av leverns funktion är plasmas albuminhalt och halt av vissa koagulationsfaktorer (PK), parametrar som var normala hos Sven. Gastroskopin visar en bild som vid erosiv gastrit. Detta fynd tillsammans med leverpåverkan och anamnes talar entydig för alkoholgenes. Patients sociala situation väcker larmsignaler med ökad risk för kronisk alkoholism: ensamstående, arbetslös och att han börjar ty sig till flaskan. Den viktigaste åtgärden är att skapa ett socialt skyddsnätverk för att förebygga alkoholism. Du informerar Sven tydligt, kontaktar den distriktsläkare på vårdcentralen som Sven tillhör och berättar om vikten av regelbundna kontroller. Vid besöket på vårdcentralen försöker man också penetrera patientens alkoholanamnes, men svaren blir här ibland ganska svävande. Man berättar för Sven om ett prov, kolhydratfattigt transferrin (CDT = carbohydrate deficient transferrin) med vilket man försöker bedöma hur stort alkoholintaget kan vara. Vid tre efterföljande besök på vårdcentralen hade patienten CDT-resultaten 1,9 % 2,5 % och 2,3 (normalvärde i populationen <1,9 %) Fråga B4 (3p) Ge en närmare beskrivning av CDT. Vad är det, hur uppkommer det och vilket värde har det vid utredning av alkoholkonsumtion? Svar: Transferrin är ett järntransporterande glykoptotein. Två förgrenade kolhydratkedjor (med sialinsyra i förgreningsändarna) är bundna till proteindelen. Vid högt alkoholintag minskar antalet bundna kolhydratkedjor och antalet förgreningar, dvs det sker en proportionsvis ökning av den form, disialotransferrin, som endast har två sialinsyror kvar. Denna form mäts som uttryck för högt alkoholintag. CDT stiger först efter ett par veckors tungt missbruk. Som tumregel gäller att intag av 60 g etanol per dag (motsvarar en flaska vin/dag) under några veckor leder till att 50 % av populationen får förhöjda värden. Vid intag av 100 g/dag ökar sensitiviteten till 90 %. Förhöjda resultat tyder starkt på hög alkoholkonsumtion. Svens resultat tyder således på ett tungt alkoholmissbruk.

20 Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han är en ensamstående, icke rökande lastbilchaufför, som varit arbetslös i ett år. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du att patienten är överviktig (längd 190 cm och vikt 105 kg). Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: palpationsömhet över epigastriet, f.ö. u.a. Bltr 180/85 mmhg. EKG visar sinusrytm utan avvikelser. Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Syntesen av både albumin- och K-vitaminberoende koagulationsfaktorer sker i levern. De ur praktisk synpunkt viktigaste parametrarna för bedömning av leverns funktion är plasmas albuminhalt och halt av vissa koagulationsfaktorer (PK), parametrar som var normala hos Sven. Gastroskopin visar en bild som vid erosiv gastrit. Detta fynd tillsammans med leverpåverkan och anamnes talar entydig för alkoholgenes. Du informerar Sven tydligt, kontaktar den distriktsläkare på vårdcentralen som Sven tillhör och berättar om vikten av regelbundna kontroller. Vid besöket på vårdcentralen försöker man också penetrera patientens alkoholanamnes, men svaren blir här ibland ganska svävande. Vid kontroller på vårdcentralen visade sig patienten ha höga halter av kolhydratfattigt transferrin (CDT) vilket tyder på tungt alkoholmissbruk. Efter 5 år träffar du Sven på akutmottagningen. Han söker för klåda och sömnsvårigheter. Sven är nu sambo, men fortfarande arbetslös. Det framkommer att Sven har druckit mellan 5 och 6 starköl dagligen samt även starksprit periodvis. Han sitter hela tiden apatisk framför TV:n enligt medföljande sambo. Status: ikterus, har gått upp i vikt till 125 kg. Hjärta och lungor u.a. Buk: utspänd, flankdämpning och vågslag positiva. Fråga B6 (1p) Vad tyder flankdämpning och positiva vågslag på? Svar: Tyder på ascites.

21 Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han är en ensamstående, icke rökande lastbilchaufför, som varit arbetslös i ett år. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du att patienten är överviktig (längd 190 cm och vikt 105 kg). Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: palpationsömhet över epigastriet, f.ö. u.a. Bltr 180/85 mmhg. EKG visar sinusrytm utan avvikelser. Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Syntesen av både albumin- och K-vitaminberoende koagulationsfaktorer sker i levern. De ur praktisk synpunkt viktigaste parametrarna för bedömning av leverns funktion är plasmas albuminhalt och halt av vissa koagulationsfaktorer (PK), parametrar som var normala hos Sven. Gastroskopin visar en bild som vid erosiv gastrit. Detta fynd tillsammans med leverpåverkan och anamnes talar entydig för alkoholgenes. Du informerar Sven tydligt, kontaktar den distriktsläkare på vårdcentralen som Sven tillhör och berättar om vikten av regelbundna kontroller. Vid besöket på vårdcentralen försöker man också penetrera patientens alkoholanamnes, men svaren blir här ibland ganska svävande. Vid kontroller på vårdcentralen visade sig patienten ha höga halter av kolhydratfattigt transferrin vilket tyder på tungt alkoholmissbruk. Efter 5 år söker Sven på akutmottagningen för klåda och sömnsvårigheter. Sven är nu sambo, men fortfarande arbetslös. Det framkommer att Sven har druckit mellan 5 och 6 starköl dagligen samt även starksprit periodvis. Status: ikterus, har gått upp i vikt till 125 kg. Hjärta och lungor u.a. Buk: utspänd, flankdämpning och vågslag positiva. Flankdämpning och positiva vågslag tyder på ascites. Fråga B7 (4p) Ange olika generella orsaker till att ascites kan utvecklas! Vilka mekanismer är aktuella hos Sten? Svar:

22 Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han är en ensamstående, icke rökande lastbilchaufför, som varit arbetslös i ett år. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du att patienten är överviktig (längd 190 cm och vikt 105 kg). Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: palpationsömhet över epigastriet, f.ö. u.a. Bltr 180/85 mmhg. EKG visar sinusrytm utan avvikelser. Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Syntesen av både albumin- och K-vitaminberoende koagulationsfaktorer sker i levern. De ur praktisk synpunkt viktigaste parametrarna för bedömning av leverns funktion är plasmas albuminhalt och halt av vissa koagulationsfaktorer (PK), parametrar som var normala hos Sven. Gastroskopin visar en bild som vid erosiv gastrit. Detta fynd tillsammans med leverpåverkan och anamnes talar entydig för alkoholgenes. Du informerar Sven tydligt, kontaktar den distriktsläkare på vårdcentralen som Sven tillhör och berättar om vikten av regelbundna kontroller. Vid besöket på vårdcentralen försöker man också penetrera patientens alkoholanamnes, men svaren blir här ibland ganska svävande. Vid kontroller på vårdcentralen visade sig patienten ha höga halter av kolhydratfattigt transferrin vilket tyder på tungt alkoholmissbruk. Efter 5 år söker Sven på akutmottagningen för klåda och sömnsvårigheter. Sven är nu sambo, men fortfarande arbetslös. Det framkommer att Sven har druckit mellan 5 och 6 starköl dagligen samt även starksprit periodvis. Status: ikterus, har gått upp i vikt till 125 kg. Hjärta och lungor u.a. Buk: utspänd, flankdämpning och vågslag positiva. Flankdämpning och positiva vågslag tyder på ascites. Du kontrollerar ånyo ett antal prover och får följande svar: Laboratorieprov Resultat Referensintervall Enhet B-Hemoglobin g/l B-MCV fl B-Leukocyter 6,7 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L S-Bilirubin 47 <21 µmol/l S-ALP 4,1 0,8-4,6 µkat/l S-GT 4,5 <1,0 µkat/l S-ASAT 5,2 0,2-0,8 µkat/l S-ALAT 2 0,2-0,8 µkat/l S-LD 5 <8,0 µkat/l S-Natrium mmol/l S-Kalium 3,8 3,4-5,0 mmol/l S-Albumin 29 39,6-51 g/l S-Kreatinin mmol/l PK-INR 2 <1,2 Seriologi för hepatit A, B och C var negativ Fråga B8 (1p) Beskriv anemin! Fråga B9 (3p) Vad kan anemin bero på? Resonera och motivera! Svar: Normocytär anemi. Möjliga orsaker till Svens anemi inkluderar:

23 1. Levercirros är ofta förbunden med måttlig anemi. En viktig orsak till anemin är förkortad erythrocytöverlevnadstid. Hemolysen beror på portal hypertension med splenomegali och hypersplenism. 2. Alkohol och acetaldehyd hämmar proliferationen av stamcellerna i benmärgen reversibelt. Erythropoesen är känsligare än granulocytoposen. 3. Folatbrist är förhållandevis vanligt bland alkoholister. MCV är som regel förhöjt, men kan vara normalt vid samtidig järnbrist, vilket också är vanligt vid alkoholism.

24 Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han är en ensamstående, icke rökande lastbilchaufför, som varit arbetslös i ett år. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du att patienten är överviktig (längd 190 cm och vikt 105 kg). Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: palpationsömhet över epigastriet, f.ö. u.a. Bltr 180/85 mmhg. EKG visar sinusrytm utan avvikelser. Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Syntesen av både albumin- och K-vitaminberoende koagulationsfaktorer sker i levern. De ur praktisk synpunkt viktigaste parametrarna för bedömning av leverns funktion är plasmas albuminhalt och halt av vissa koagulationsfaktorer (PK), parametrar som var normala hos Sven. Gastroskopin visar en bild som vid erosiv gastrit. Detta fynd tillsammans med leverpåverkan och anamnes talar entydig för alkoholgenes. Du informerar Sven tydligt, kontaktar den distriktsläkare på vårdcentralen som Sven tillhör och berättar om vikten av regelbundna kontroller. Vid besöket på vårdcentralen försöker man också penetrera patientens alkoholanamnes, men svaren blir här ibland ganska svävande. Vid kontroller på vårdcentralen visade sig patienten ha höga halter av kolhydratfattigt transferrin vilket tyder på tungt alkoholmissbruk. Efter 5 år söker Sven på akutmottagningen för klåda och sömnsvårigheter. Sven är nu sambo, men fortfarande arbetslös. Det framkommer att Sven har druckit mellan 5 och 6 starköl dagligen samt även starksprit periodvis. Status: ikterus, har gått upp i vikt till 125 kg. Hjärta och lungor u.a. Buk: utspänd, flankdämpning och vågslag positiva. Flankdämpning och positiva vågslag tyder på ascites. Proverna visar att Sven har en normocytär anemi. Vid alkoholism och levercirrhos kan denna bero på, förkortad överlevnad av erytrocyter (hemolys orsakad av portal hypertension med splenomegali och hypersplenism), hämmad proliferation av stamceller i benmärgen (reversibel effekt av alkohol och acetaldehyd), eller folatbrist som är förhållandevis vanligt bland alkoholister. MCV ska då vara förhöjt, men kan vara normalt vid samtidig järnbrist, vilket också är vanligt vid alkoholism.. Du beställer också ultraljud buk och får följande svar: Patientens kroppskonstitution försvårar bedömningen, framför allt centralt i buken. Levern är något mindre än ordinärt, men konturen är tämligen jämn, ekotätheten är homogen, men något högre än ordinärt. Det finns relativt mycket ascites i så väl höger som vänster flank samt även centralt i lilla bäckenet. Fråga B10 (1p) Tolka ultraljudssvaret! Möjlig diagnos? Svar: Ultraljudsundersökningen visar bild förenlig med levercirrhos.

25 Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du övervikt och palpationsömhet över epigastriet. Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Gastroskopin visar en bild som vid erosiv gastrit. Detta fynd tillsammans med leverpåverkan och anamnes talar entydig för alkoholgenes. Vid kontroller på vårdcentralen visade sig patienten ha höga halter av kolhydratfattigt transferrin vilket tyder på tungt alkoholmissbruk. Efter 5 år söker Sven på akutmottagningen för klåda och sömnsvårigheter. Status: ikterus, har gått upp i vikt till 125 kg. Hjärta och lungor u.a. Flankdämpning och positiva vågslag tyder på ascites. Proverna visar att Sven har en normocytär anemi. Ultraljudsundersökningen visar bild som vid levercirrhos. Det görs också en leverbiopsi som visar bild som vid cirrhos. Fråga B11 (3p) Rita på bilden in de förändringar som föreligger vid en levercirrhos! Bild från Per H. Svar

26 Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du övervikt och palpationsömhet över epigastriet. Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Gastroskopin visar en bild som vid erosiv gastrit. Detta fynd tillsammans med leverpåverkan och anamnes talar entydig för alkoholgenes. Vid kontroller på vårdcentralen visade sig patienten ha höga halter av kolhydratfattigt transferrin vilket tyder på tungt alkoholmissbruk. Efter 5 år söker Sven på akutmottagningen för klåda och sömnsvårigheter. Status: ikterus, har gått upp i vikt till 125 kg. Hjärta och lungor u.a. Flankdämpning och positiva vågslag tyder på ascites. Proverna visar att Sven har en normocytär anemi. Ultraljudsundersökningen visar bild som vid levercirrhos. Det görs också en leverbiopsi som visar bild som vid cirrhos. Fråga B12 (4p) Definiera begreppet cirrhos och förklara hur det uppkommer! Svar:

27 Sven Andersson är en 29-årig man som söker på akutmottagningen för trötthet och ont i magen. Han vårdades för 3 år sedan vid medicinklinken pga ont i magen och fick då diagnosen gastrit. Han medger en betydande alkoholkonsumtion senaste året under sin arbetslöshet och har gått upp i vikt. I status noterar du övervikt och palpationsömhet över epigastriet. Bilirubin är lätt förhöjt och samtidigt föreligger måttliga förhöjningar av flera leverenzymer (GT, ASAT, ALAT) vilket tyder på en viss leverskada. Gastroskopin visar en bild som vid erosiv gastrit. Detta fynd tillsammans med leverpåverkan och anamnes talar entydig för alkoholgenes. Vid kontroller på vårdcentralen visade sig patienten ha höga halter av kolhydratfattigt transferrin vilket tyder på tungt alkoholmissbruk. Efter 5 år söker Sven på akutmottagningen för klåda och sömnsvårigheter. Status: ikterus, har gått upp i vikt till 125 kg. Hjärta och lungor u.a. Flankdämpning och positiva vågslag tyder på ascites. Proverna visar att Sven har en normocytär anemi. Ultraljudsundersökningen visar bild som vid levercirrhos. Det görs också en leverbiopsi som visar bild som vid cirrhos. Sven blev inlagd på gastroenterologiavdelningen och behandlades med loopdiuretika (furosemid) och spironolakton samt laktulos (för att undvika förstoppning). Leverproverna normaliserades och ascites minskade gradvis. Han ska snart skrivas ut till hemmet. Fråga B13 (1p) Vilken åtgärd är viktigast att vidta innan Sven skrivs ut? Svar Den viktigaste åtgärden är att övertala Sven att läggas in på ett behandlingshem och att han skall ha en etablerad kontakt med alkoholmissbruksvården.