Malin Melin med mag-tarmbesvär

Transkript

1 Tentamen T5 HT05 Kod nr 1(40) Fall A Malin Melin med mag-tarmbesvär Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Själv sätter hon sina besvär i samband med att hon sedan sex månader läser på universitetets ekonomiprogram, som hon tycker är ganska stressande. Erinrar sig dock att hon haft en period för fyra år sedan med frekventa diarréer. Sökte inte den gången eftersom besvären gick över av sig självt. Vid ytterligare utfrågning framkommer att hon inte varit utomlands under det senaste året och inte äter några läkemedel. I status noterar du att patienten är trött, men f.ö. opåverkad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,6. Fråga A1 (1p) Vilken diagnos tycker du man ska misstänka i första hand? Motivera ditt svar! Inflammatorisk tarmsjukdom. Feber och blodtillblandad diarré. Ej varit utomlands. Tidigare haft liknande episod.

2 Tentamen T5 HT05 Kod nr 2(40) Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Själv sätter hon sina besvär i samband med att hon sedan sex månader läser på universitetets ekonomiprogram, som hon tycker är ganska stressande. Erinrar sig dock att hon haft en period för fyra år sedan med frekventa diarréer. Sökte inte den gången eftersom besvären gick över av sig självt. Vid ytterligare utfrågning framkommer att hon inte varit utomlands under det senaste året och inte äter några läkemedel. I status noterar du att patienten är trött, men f.ö. opåverkad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,6. Symtomen talar för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Du ordinerar en rad prover och får följande resultat: Analys Resultat Referensområde Enhet B-Leukocyter 13,1* 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 20 <21 µmol/l P-ALP 4,1 0,8-4,6 µkat/l P-GT 0,8 <1,0 µkat/l P-ASAT 0,7 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 0,5 0,2-0,8 µkat/l P-LD 5 <8,0 µkat/l P-Natrium mmol/l P-Kalium 3,4 3,3-4,6 mmol/l P-Calcium 2,34 2,1-2,7 mmol/l P-Calcium, korr. 3,37 2,5-2,65 mmol/l P-CRP 66* <10 mg/l P-Magnesium 0,76 0,7-1,2 mmol/l S-Albumin 29* g/l S-Kreatinin mmol/l Fråga A2 (4p) Vilken principiell typ av reaktion talar resultaten av laboratorieanalyserna för? Ange för de tre avvikande värdena var dessa analyter bildas och mekanismen för de avvikande värdena! Patienten har ökat antal leukocyter i blod, kraftig förhöjning av CRP samtidigt med lågt albumin i plasma, allt talande för inflammation. Leukocyter bildas i benmärgen och antalet i blod ökar p g a rekrytering från marginella poolen. CRP bildas av hepatocyter som svar på bl a IL-6, vilket i sin tur bildas av bl a makrofager. Albumin bildas i levern och syntesen minskas vid inflammation. Även ökad kärlpermeabilitet (lokalt eller generellt) och intestinalt läckage (vid tarmskada) kan minska albuminnivåer i plasma.

3 Tentamen T5 HT05 Kod nr 3(40) Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Själv sätter hon sina besvär i samband med att hon sedan sex månader läser på universitetets ekonomiprogram, som hon tycker är ganska stressande. Erinrar sig dock att hon haft en period för fyra år sedan med frekventa diarréer. Sökte inte den gången eftersom besvären gick över av sig självt. Vid ytterligare utfrågning framkommer att hon inte varit utomlands under det senaste året och inte äter några läkemedel. I status noterar du att patienten är trött, men f.ö. opåverkad. Hjärta: u.a., lungor: u.a., buk: diffus palpationsömhet, f.ö. u.a. Bltr 120/60 mmhg. Temp. 38,6. Symtomen talar för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Analys Resultat Referensområde Enhet B-Leukocyter 13,1* 4,0-9,0 x 10 9 /L P-CRP 66* <10 mg/l S-Albumin 29* g/l Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Du beslutar att utföra kolo-ileioskopi och får följande svar: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Skopet upp till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Fråga A3 (1p) Vad menas med ett aftöst sår? Grunda sårbildningar i mucosan med vit/gul botten, upphöjd kant och ofta intensivt rodnad omgivande halo. Fråga A4 (2p) Vad menas med fibrinbeläggning och hur uppkommer den? Fibrin är ett olösligt protein som arrangeras i ett nätverk på en inflammerad och/eller sårig yta. Detta nätverk begränsar spridningen av en infektion/inflammation och fixerar mikroorganismer på en plats med gynnsam förutsättning för fagocytos, förutom att det vid sårbildning bildar en hemostatisk tromb och förhindrar fortsatt blödning. Slutsteget av fibrins bildning innebär avspjälkning av fibrinpeptider från fibrinogen, och dessa är såväl kemotaktiska som vasoaktiva med ökad permeabilitet som följd. Initieringen av koagulationssystemet sker genom en rad olika substanser som frisätts vid vävnadsskada och infektion såsom kollagen, proteaser, kallikrein, plasmin och bakteriella endotoxiner. Oavsett initierande stimulus innebär koagulationssystemet att en serie plasmaproteiner successivt modifieras av föregående reaktionssteg så att en kakskadeffekt uppkommer som terminerar i fibrinbildning.

4 Tentamen T5 HT05 Kod nr 4(40) Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Själv sätter hon sina besvär i samband med att hon sedan sex månader läser på universitetets ekonomiprogram, som hon tycker är ganska stressande. Symtomen talar för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Analys Resultat Referensområde Enhet B-Leukocyter 13,1* 4,0-9,0 x 10 9 /L P-CRP 66* <10 mg/l S-Albumin 29* g/l Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Kolo-ileioskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Skopet upp till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna. Aftösa sår är grunda sårbildningar i mucosan med vit/gul botten, upphöjd kant och ofta intensivt rodnad omgivande halo. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. Du får svar på vävnadsproven: I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de insända biopsierna. Fråga A5 (4p) Vad är ett granulom och hur uppkommer det? Svaret bör innehålla en beskrivning av de olika komponenterna av ett granulom såsom jätteceller, epiteloida celler, perifera lymfocyter, kollagen. Genesbeskrivningen bör innehålla oförmåga till adekvat fagocytos med persisterande agens (bakterier, svampar, parasiter, övrigt). Molekylära mekanismer vid granulomutvecklingen bör också beskrivas. Fråga A6 (1p) Vad är en krypt-abscess? Ackumulation av fåtal PMN i kryptorna kallas kryptit; när antalet inflammatoriska celler är stort och kryptan förstörs av inflammationen föreligger en kryptabscess.

5 Tentamen T5 HT05 Kod nr 5(40) Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Själv sätter hon sina besvär i samband med att hon sedan sex månader läser på universitetets ekonomiprogram, som hon tycker är ganska stressande. Symtomen talar för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Analys Resultat Referensområde Enhet B-Leukocyter 13,1* 4,0-9,0 x 10 9 /L P-CRP 66* <10 mg/l S-Albumin 29* g/l Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Kolo-ileioskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Skopet upp till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna.. Aftösa sår är grunda sårbildningar i mucosan med vit/gul botten, upphöjd kant och ofta intensivt rodnad omgivande halo. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de insända biopsierna. Du får också svar på röntgenundersökning av tunntarmen: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Fråga A7 (1p) Varför är tarmväggarna förtjockade? Typiska fynd vid inflammation är vid röngten undersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödemet. Fråga A8 (1p) Vilken diagnos är sammantaget (skopi, vävnadsprov, röntgen) mest sannolik? Motivera! Mb Crohn. Fläckvis inflammation som drabbar så väl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska fynd vid Crohnssjukdomen. Bild som vid inflammation. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar starkt för Crohns sjukdom.

6 Tentamen T5 HT05 Kod nr 6(40) Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Själv sätter hon sina besvär i samband med att hon sedan sex månader läser på universitetets ekonomiprogram, som hon tycker är ganska stressande. Symtomen talar för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Analys Resultat Referensområde Enhet B-Leukocyter 13,1* 4,0-9,0 x 10 9 /L P-CRP 66* <10 mg/l S-Albumin 29* g/l Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Kolo-ileioskopi: Premedicinerat med 50 mg peptidin + 2,5 mg midazolam. Ren tarm. Lätt skoperat. Skopet upp till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna.. Aftösa sår är grunda sårbildningar i mucosan med vit/gul botten, upphöjd kant och ofta intensivt rodnad omgivande halo. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de insända biopsierna. Röntgenundersökning visar: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos. Du meddelar Malin att hon har Crohns sjukdom. Fråga A9 (2p) När du informerar Malin om sjukdomen, vad bör du säga när det gäller sjukdomens natur, förlopp och behandling? Att sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Förloppet är varierande i olika individer från kontinuerlig inflammation till ett få tal skov under ens liv. Det finns effektiv behondling, både medicinsk och kirurgisk. Kanske att det finns komplikationer till sjukdomen såsom fistelbildning.

7 Tentamen T5 HT05 Kod nr 7(40) Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Symtomen talar för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Analys Resultat Referensområde Enhet B-Leukocyter 13,1* 4,0-9,0 x 10 9 /L P-CRP 66* <10 mg/l S-Albumin 29* g/l Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Kolo-ileioskopi: Skopet upp till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna.. Aftösa sår är grunda sårbildningar i mucosan med vit/gul botten, upphöjd kant och ofta intensivt rodnad omgivande halo. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de insända biopsierna. Röntgenundersökning visar: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos. Forsättning av fallet Du informerar Malin om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. Det finns effektiv behandling. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Vid samtalet med Malin har du med en läkarstuderande som just nu tjänstgör på avdelningen. Efter samtalet frågar läkarstudenten vad det är för skillnader mellan Ulcerös Colit och Crohns sjukdom. Fråga A10 (3p) Vad svarar du? Vilka är skillnaderna mellan Ulcerös Kolit och Crohns sjukdom?

8 Tentamen T5 HT05 Kod nr 8(40) Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Symtomen talar för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Kolo-ileioskopi: Skopet upp till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna.. Aftösa sår är grunda sårbildningar i mucosan med vit/gul botten, upphöjd kant och ofta intensivt rodnad omgivande halo. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de insända biopsierna. Röntgenundersökning visar: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos. Du informerar Malin om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. Det finns effektiv behandling. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Forsättning av fallet Ulcerös kolit har jämfört med Crohns sjukdom bland annat högre malignitetsrisk, mer distal och kontinuerlig utbredning i tarmen, och högre förekomst av strikturer, Malin behandlas med corticosteroider i lokal och systemisk form. Hon får dessutom recept på sulfasalazin (Salazopyrin). Fråga A11 (2p) Vad är sulfasalazin? Beskriv läkemedlets sammansättning, redogör för metabolism och verkningsmekanismer samt ange en viktig biverkning.

9 Tentamen T5 HT05 Kod nr 9(40) Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Symtomen talar för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Kolo-ileioskopi: Skopet upp till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna.. Aftösa sår är grunda sårbildningar i mucosan med vit/gul botten, upphöjd kant och ofta intensivt rodnad omgivande halo. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de insända biopsierna. Röntgenundersökning visar: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos. Du informerar Malin om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. Det finns effektiv behandling. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Ulcerös kolit har jämfört med Crohns sjukdom bland annat högre malignitetsrisk, mer distal och kontinuerlig utbredning i tarmen, och högre förekomst av strikturer, Malin behandlas med corticosteroider i lokal och systemisk form. Hon får dessutom recept på sulfasalazin (Salazopyrin). Forsättning av fallet Behandlingen har god effekt, men efter ett år ringer Malin och berättar att hon har ont i magen så fort hon äter. Hon vågar inte äta och har minskat 5 kg i vikt. Hon beskriver koliksmärta (intervallsmärta) ca 1-2 timmar efter matintag. Smärtan sitter i den nedre högra delen av buken (över terminala ileum). Hon har inte haft diarré eller blodtillblandad avföring. Vid undersökning på din mottagning finner du att hon har magrat, men status f.ö. är ua. Akut röntgen utförs och du får följande svar: Passagehinder i tunntarmen motsvarande 25 cm av terminala ileum, där kontrasten knappt kan passera. Fråga A12 (1p) Vad har inträffat i Malins terminala ileum? En stenos av lumen p.g.a. fibros i tarmväggen, vilket är ett slutstadium av den kroniska inflammationen.

10 Tentamen T5 HT05 Kod nr 10(40) Malin Melin är en 23-årig student. Har pojkvän men är ej sambo. Röker 5 cigaretter per dag. Tidigare varit frisk. Senaste halvåret har hon besvärats av gaser, lös avföring samt knipepisoder, och enligt egen uppgift gått ned 3 kg i vikt. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Symtomen talar för en inflammatorisk tarmsjukdom med feber och blodtillblandad diarré, liknande episod tidigare samt att hon inte varit utomlands. Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Kolo-ileioskopi: Skopet upp till caecum och ca 20 cm i terminala ileum. I ileum ser man svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I kolons vänster flexura och i rectum ser man ett annat område med liknande utseende. Vävnadsprover från dessa områden är tagna.. Aftösa sår är grunda sårbildningar i mucosan med vit/gul botten, upphöjd kant och ofta intensivt rodnad omgivande halo. Fibrinutfällning är ett led i den inflammatoriska processen, där fibrinogen/fibrin aktiveras för att skydda såret. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de insända biopsierna. Röntgenundersökning visar: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Typiska fynd vid inflammation är vid röngtenundersökning förtjockad tarmvägg p.g.a. ödem. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos. Du informerar Malin om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. Det finns effektiv behandling. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Ulcerös kolit har jämfört med Crohns sjukdom bland annat högre malignitetsrisk, mer distal och kontinuerlig utbredning i tarmen, och högre förekomst av strikturer, Malin behandlas med corticosteroider i lokal och systemisk form. Hon får dessutom recept på sulfasalazin (Salazopyrin). Behandlingen har god effekt, men efter ett år ringer Malin och berättar att hon har ont i magen Hon beskriver koliksmärta (intervallsmärta) ca 1-2 timmar efter matintag Akut röntgen: Passagehinder i tunntarmen motsvarande 25 cm av terminala ileum, där kontrasten knappt kan passera. En stenos av lumen har bildats på grund av fibros i tarmväggen. Fråga A13 (4p) Beskriv de molekylära och cellulära mekanismerna vid fibrosbildning! Vid inflammatorisk fibrosbildning får bilden särskild karaktär av att graden av stimuli för processen ofta varierar över. Den kroniska inflammationen med skada på stödjevävnad och parenkymceller kan komma och gå beroende på aktiviteten i grundsjukdomen. Svaret skall innehålla en närmare beskrivning av de fyra faserna av fibrosbildning 1. Angiogenes med VEGF och FGF(-2) 2. Migration och proliferation av fibroblaster 3. Deposition av extracellulärt matrix 4. Organisation och mognad av den fibrösa vävnaden Svaret skall också nämna och förklara vad en granulationsvävnad är och hur den är relaterad till faserna ovan (fas 1+2), och det måste också framgå varifrån extracellulärt matrix härrör (fibroblaster).

11 Tentamen T5 HT05 Kod nr 11(40) Malin Melin är en 23-årig student. Röker 5 cigaretter per dag. Senaste halvåret har hon besvärats av lös avföring samt knipepisoder. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Kolo-ileioskopi visar svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de insända biopsierna. Röntgenundersökning visar: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos. Du informerar Malin om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Malin behandlas med corticosteroider i lokal och systemisk form. Hon får dessutom recept på sulfasalazin (Salazopyrin). Behandlingen har god effekt, men efter ett år ringer Malin och berättar att hon har ont i magen Hon beskriver koliksmärta (intervallsmärta) ca 1-2 timmar efter matintag Akut röntgen: Passagehinder i tunntarmen motsvarande 25 cm av terminala ileum, där kontrasten knappt kan passera. En stenos av lumen har bildats på grund av fibros i tarmväggen. Malin opereras akut med resektion av terminala ileum på grund av stenosen. Komplikationsfritt postoperativt förlopp. Skrivs ut till hemmet. Vid nästa besök på din mottagning ett år efter operationen, klagar Malin över trötthet och orkeslöshet samt diarré som inte är blodtillblandad, upp till 5/dygn. Du ordinerar en rad akuta blodprover: Analys Resultat Referensområde Enhet B-Hemoglobin g/l B-MCV fl B-Leukocyter 5,2 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 20 <21 µmol/l P-ASAT 0,7 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 0,5 0,2-0,8 µkat/l P-Natrium mmol/l P-Kalium 3,5 3,3-4,6 mmol/l P-CRP <10 <10 mg/l S-Albumin g/l S-Kreatinin mmol/l Fråga A14 (3p) Motivera grundat på ovanstående analysresultat vilken etiologi och mekanism som kan förklara Malins trötthet! Makrocytär anemi (lågt Hb och högt MCV) har uppstått pga B12-brist. B12 absorberas normalt i terminala ileum, som här är bortopererad.

12 Tentamen T5 HT05 Kod nr 12(40) Malin Melin är en 23-årig student. Röker 5 cigaretter per dag. Senaste halvåret har hon besvärats av lös avföring samt knipepisoder. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Laboratoriefynden talar för systemisk inflammation. Kolo-ileioskopi visar svullna slemhinnor med ett område med aftösa sår och fibrinbeläggning. I vävnadsprover från såväl ileum som kolon ses ulceration av mucosa och submucosalt infiltrat av lymfocyter, neutrofiler och plasma-celler. I ett av preparaten ser man tydligt granulom. Krypt-abscess bildning ses inte i de insända biopsierna. Röntgenundersökning visar: Normal passage. I ca 30 cm av terminala ileum är tarmväggarna förtjockade. Fläckvis inflammation som drabbar såväl tunn- som tjocktarmen och djupa sår är klassiska makroskopiska fynd vid Crohns sjukdom. Fyndet av granulom och frånvaro av kryptabscess talar också starkt för denna diagnos. Du informerar Malin om att hon har en inflammatorisk tarmsjukdom. Sjukdomen är kronisk och kommer i skov. Vidare berättar du att förloppet är varierande. I en del fall kan man behöva operera delar av tarmen. Malin behandlas med corticosteroider i lokal och systemisk form. Hon får dessutom recept på sulfasalazin (Salazopyrin). Behandlingen har god effekt, men efter ett år ringer Malin och berättar att hon har ont i magen Hon beskriver koliksmärta (intervallsmärta) ca 1-2 timmar efter matintag Akut röntgen: Passagehinder i tunntarmen motsvarande 25 cm av terminala ileum, där kontrasten knappt kan passera. En stenos av lumen har bildats på grund av fibros i tarmväggen. Malin opereras akut med resektion av terminala ileum på grund av stenosen. Vid nästa besök klagar Malin över trötthet och orkeslöshet samt diarré som inte är blodtillblandad, upp till 5/dygn. Analys Resultat Referensområde Enhet B-Hemoglobin g/l B-MCV fl B-Leukocyter 5,2 4,0-9,0 x 10 9 /L B-Trombocyter x 10 9 /L P-Bilirubin 20 <21 µmol/l P-ASAT 0,7 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 0,5 0,2-0,8 µkat/l P-Natrium mmol/l P-Kalium 3,5 3,3-4,6 mmol/l P-CRP <10 <10 mg/l S-Albumin g/l S-Kreatinin mmol/l Makrocytär anemi (lågt Hb och högt MCV) har uppstått pga B12-brist. B12 absorberas normalt i terminala ileum, som här är bortopererad. Fråga A15 (1p) Vilken är mekanismen för diarré just nu i Malins fall? Gallsyra malabsorption. Gallsalter absorberas normalt i terminala ileum, som nu är bortopererad.

13 Tentamen T5 HT05 Kod nr 13(40) Malin Melin är en 23-årig student. Röker 5 cigaretter per dag. Senaste halvåret har hon besvärats av lös avföring samt knipepisoder. Den senaste veckan har hon haft rikligt (5-10/dygn) med vattentunna, blodtillblandade diarréer. Malin frågar om det finns någonting i livsföringen som gjort att hon drabbats av denna sjukdom och om det finns risk att hennes barn kommer att drabbas av samma sjukdom. Du ber att få återkomma med ett svar och söker därefter i litteraturen kring detta. Bl a läser du följande abstract: Environmental risk factors and Crohn's disease: a population-based, case-control study in Spain. Sicilia B, Lopez Miguel C, Arribas F, Lopez Zaborras J, Sierra E, Gomollon F. Dig Liver Dis Dec;33(9): BACKGROUND: The pathogenesis of inflammatory bowel disease probably involves an interaction between genetic and environmental factors: cigarette smoking, appendectomy and oral contraceptives have been the factors most frequently linked to its aetiology AIM: To analyse the association between known environmental risk factors and development of Crohn's disease in the community of Aragon, Spain. PATIENTS AND METHODS: A case-control, population-based study has been carried out. All patients diagnosed with Crohn's disease in the community of Aragon from 1st February 1992 to 31st January 1995 were prospectively included. The Lennard Jones criteria were used to define the cases and selected controls among the healthy population matched with patients for age, sex and rural/urban habitat. Statistical analysis included multivariate analysis using conditional logistic regression, testing 38 different models. RESULTS: A total of 103 patients were diagnosed with Crohn's disease in Aragon from 1st February, 1992 to 31st January, Of these 62 patients (60.2%) with Crohn's disease were smokers, compared with 42 (40.8%) controls (p<0.001). Cigarette smoking is considered a risk factor for Crohn's disease with an odds ratio of 3.09 (95% confidence interval, ). After multivariate analysis, the positive association is maintained. A dosedependent relation could not be demonstrated. No statistical differences (p=0.50) were detected in the analysis of previous appendectomy. Use of oral contraceptive acts as a risk factor with a p=0.048; odds ratio 2, 8, 95% confidence interval: ; but this association disappears in the multivariate analysis. Eight patients had a family history (3 first degree and 5 second degree relatives) versus none of the controls (p=0.002). Of the variables studied for childhood hygiene none appeared significant. CONCLUSION: Smoking, family history, and oral contraceptive use, appear as risk factors for developing Crohn's disease in univariate analysis, but only smoking remains significant in all models of multivariate analysis. Fråga A16 (1p) Rökning tycks vara den starkaste orsaksfaktorn för Crohns sjukdom enligt resultaten från denna studie. Åtminstone ett av Hill s kausalitetskriterier för att styrka/bevisa orsakssamband tycks dock inte vara uppfyllt för sambandet rökning Crohn s sjukdom enligt vad som sägs i texten. Vilket kausalkriterie? Man ser inget dos-responssamband d v s risken ökar inte med antal cigaretter man röker. Fråga A17 (2p) P-pillerbruk har tidigare kopplats till utveckling av Crohns sjukdom. I denna studie ser man först ett sådant statistiskt signifikant samband. Vilka siffror påvisar detta signifikanta samband?

14 Tentamen T5 HT05 Kod nr 14(40) a p=0.048; odds ratio 2, 8, 95% confidence interval: Fråga A18 (3 p) Den signifikanta överrisken för p-piller försvinner dock efter att man utfört en multivariat analys. Beskriv med ord vad detta innebär och spekulera kring vad som ligger bakom detta förändrade resultat. En positiv confounding faktor har tydligen påverkat riskmåttet för sambandet mellan p- pilleranvändning och Crohns sjukdom eftersom denna risk inte kvarstår efter att man har justerat för CF i den multivariata analysen. Det framgår inte tydligt vilka möjliga CF som ingår i den multivaraita modellen men åtminstone rökning och hereditet torde ha inkluderats och man kan spekulera i om rökning, som i sig själv är en riskfaktor för utfallet, också är associerad med exponeringen d v s att p-pillerätarna i större utsträckning skulle vara rökare. Lite svårare att tänka sig att hereditet för Crohns sjukdom skulle kunna vara associerat med p-pillerbruk. Logiska resonemang kring andra tänkbara positiva CF kan också vara relevanta

15 Tentamen T5 HT05 Kod nr 15(40) Efter ytterligare tre år kommer Malin tillbaka på grund av viktnedgång och envis klåda. Blodprover visade bland annat följande: Analys Resultat Referensområde Enhet P-Bilirubin 40 <21 µmol/l P-Biliruin okonj. 30 <4 µmol/l P-ALP 8 0,8-4,6 µkat/l P-GT 2,5 <1,3 µkat/l P-ASAT 1,5 0,2-0,8 µkat/l P-ALAT 1,7 0,2-0,8 µkat/l Fråga A19 (2 p) Hur tolkar Du dessa data? Vad kan du säga om lokalisation av skadan? Fynden tyder på gallstas med leverpåverkan.

16 Tentamen T5 HT05 Kod nr 16(40) Fynden tyder på gallstas med leverpåverkan Du remitterar Malin för en endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP). Av utlåtande framgick att det förelåg "oregelbundet distribuerade stenoser och vidgningar inom såväl extra- som entrahepatiska gallvägarna. Inga påvisbara konkrement". Fynd förenligt med skleroserande cholangit Fråga A20 (2p) Vad är skleroserande cholangit? Vad känner du till angående uppkomstmekansimer? Finns något samband med Malins tarmsjukdom? Motivera ditt svar. Okänd etiologi, möjligen immunmedierad, karakteriserad av en inflammation i och omgivande de extra- och intrahepatiska gallvägarna med åtföljande fibros som leder till stenos omväxlande med dilatation. Stark association med kroniskt inflammatorisk (tarm)sjukdom, kanske särskilt ulcerös kolit. Progressiv sjukdom med utveckling av biliär cirrhos, således dålig långtidsprognos.

17 Tentamen T5 HT05 Kod nr 17(40) Fall B Ulrik Sörensen, 53 år, med buksmärta Ulrik Sörensen inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av intensiva smärtor till vänster i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och lämnar knapphändiga uppgifter. Fråga B1 (1p) Vilken diagnos är mest sannolik? Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Ett akut gallstenanfall har som i det här fallet oftast smärtutbredning till höger i buken eventuellt med strålning ut i ryggen men vill hellre ligga still. Andra viktiga differentialdiagnoser är strangulations ileus, aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter) eller extrauterin graviditet (yngre kvinnor) Man kan ge 0,5 p om de anger relevanta diffdiagnoser

18 Tentamen T5 HT05 Kod nr 18(40) Ulrik Sörensen inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av intensiva smärtor till vänster i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och lämnar knapphändiga uppgifter. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar strangulations-ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Fråga B2 (3p) Vad är den patofysiologiska bakgrunden till den intensiva smärtupplevelsen vid det akuta njurstensanfallet? Fråga B3 (2p) Redogör för smärtimpulser och hur de förmedlas i central riktning! Den patofysiologiska bakgrunden till den intensiva smärtupplevelsen vid det akuta stenanfallet orsakas till största delen av den dilatation, och därmed tension, av njurbäckenet som urinobstruktionen medför. Det är från smärtreceptorerna i njurbäckenväggen som avflödeshindret registreras. En mindre del av smärtan härrör från en lokal irritation i ureteren. Redogörelse för smärtimpulser i central riktning.

19 Tentamen T5 HT05 Kod nr 19(40) Ulrik Sörensen inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av intensiva smärtor till vänster i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och lämnar knapphändiga uppgifter. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar strangulations-ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. Din första åtgärd blir att smärtstilla patienten Fråga B4 (1p) Vid akut smärtlindring av denna typ används främst läkemedel från två olika preparatgrupper. Vilka två grupper? NSAID och morfin/morfinanaloger

20 Tentamen T5 HT05 Kod nr 20(40) Ulrik Sörensen inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av intensiva smärtor till vänster i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och lämnar knapphändiga uppgifter. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar strangulations-ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. Främst används NSAID eller morfinanaloger. Fråga B5 (3p) Du väljer i första hand ett NSAID-preparat (Diklofenac Voltaren som ges intramuskulärt). Varför väljer du i första hand NSAID? NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer.

21 Tentamen T5 HT05 Kod nr 21(40) Ulrik Sörensen inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av intensiva smärtor till vänster i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och lämnar knapphändiga uppgifter. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Tänkbara differentialdiagnoser inkluderar strangulations-ileus och aortaaneurysm (äldre kärlsjuka patienter). Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. Som smärtlindring används främst NSAID eller morfinanaloger. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Ulrik att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat (Ketogan eller Petidin ) som ges intramuskulärt eller intravenöst, eventuellt kombinerad med spasmolytika (Dilaudid-Atropin ). Fråga B6 (3p) Beskriv verkningsmekanismer och biverkningar för morfin! Morfin binds till opioidreceptorer i CNS, ffa my-opioidreceptorer. Via dessa receptorer påverkas transmissionen av det nociceptiva inflödet i ryggmärg och hjärna. Morfin aktiverar också nedåtgående smärthämmande bansystem via ett smärthämningscentrum, lokaliserat till PAG peri aqueductal grey, i mitthjärnan samt nukleus raphe magna NRM. Pga CNSpåverkan förändrar morfin smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln, vilket innebär att även om personen kan registrera smärta upplevs den inte som lika obehaglig eller hotande. De biverkningar som morfin kan ge är: trötthet, illamående, kräkningar, förstoppning, gallvägssmärtor, andningspåverkan, urinretention, klåda, svettningar, flush. Desorientering, hallucinationer, bronkokonstriktion, ortostatisk hypotension. Muntorrhet, mios, bradykardi.

22 Tentamen T5 HT05 Kod nr 22(40) Ulrik Sörensen inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av intensiva smärtor till vänster i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och lämnar knapphändiga uppgifter. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Ulrik att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat som ges intramuskulärt eller intravenöst, eventuellt kombinerad med spasmolytika. Morfin binds till opioidreceptorer i CNS och påverkar transmissionen av det nociceptiva inflödet i ryggmärg och hjärna men också nedåtgående smärthämmande bansystem. Pga CNS- påverkan förändrar morfin smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln. Du har lyckats smärtstilla patienten så att han nu är närmast helt opåverkad. Nu kan du passa på att få en bättre anamnes. Fråga B7 (1p) Vilka är de viktigaste frågorna du vill ställa? Svar Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet?

23 Tentamen T5 HT05 Kod nr 23(40) Ulrik Sörensen inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av intensiva smärtor till vänster i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och lämnar knapphändiga uppgifter. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Ulrik att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat som ges intramuskulärt eller intravenöst, eventuellt kombinerad med spasmolytika. Morfin binds till opioidreceptorer i CNS och påverkar transmissionen av det nociceptiva inflödet i ryggmärg och hjärna men också nedåtgående smärthämmande bansystem. Pga CNS- påverkan förändrar morfin smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett järnverk, nära en masugn. Fråga B8 (1p) Vilken betydelse kan hans yrke ha för utveckling av sjukdomen? Svar Dehydrering t. ex. på en varm arbetsplats som ger koncentrerad urin är en orsak till stenbildning.

24 Tentamen T5 HT05 Kod nr 24(40) Ulrik Sörensen inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av intensiva smärtor till vänster i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och lämnar knapphändiga uppgifter. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Ulrik att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat som ges intramuskulärt eller intravenöst, eventuellt kombinerad med spasmolytika. Morfin binds till opioidreceptorer i CNS och påverkar transmissionen av det nociceptiva inflödet i ryggmärg och hjärna men också nedåtgående smärthämmande bansystem. Pga CNS- påverkan förändrar morfin smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett järnverk, nära en masugn. Dehydrering, t. ex. på en varm arbetsplats, som ger koncentrerad urin är en starkt bidragande orsak till stenbildning. Du kontrollerar urinsticka som visar 2+ för röda blodkroppar, förenligt med diagnosen. S- kreatinin kontrolleras och är 98 mmol/l. Några akuta röntgenundersökningar behövs inte när diagnosen förefaller klar. Efterföljande dag är det dags för hemgång och du ska planera fortsatt utredning och uppföljning. Du har fått reda på att det här är det tredje njurstenanfallet som Ulrik haft. Alla har inträffat under det senaste året. Fråga B9 (3p) Med tanke på att detta är 3:e anfallet vill du ta reda på om det finns någon bakomliggande orsak som kanske också kan behandlas. Hur går du till väga? Resonera gärna (men relativt kortfattat) Svar För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S- calcium (helst fritt calcium) och S-urat. Eftersom det är recidiverande stenbildning bör även komtroll ske av u-calcium, u-fosfat, u-magnesium, u-urat, u-citrat, u-oxalat, u-ph. Vidare ska Ulrik informeras om att han ska försöka få tag i stenen om den kommer ut för att man ska kunna analysera den.

25 Tentamen T5 HT05 Kod nr 25(40) Ulrik Sörensen inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av intensiva smärtor till vänster i buken med strålning bakåt ryggen. Han har svårt att ligga still och lämnar knapphändiga uppgifter. Den mest sannolika diagnosen är ett akut njurstensanfall. Smärtan orsakas av aktivering av smärtreceptorer i njurbäckenet till följd av dilatation och tension i njurbäckenet. Till viss del bidrar också lokal inflammation. NSAID används i första hand då det har en antiinflammatorisk effekt som även medför en sekundär smärtstillande effekt pga minskat tryck- och tensionsutveckling i njurbäckenet. Morfin och dess analoger kan maskera allvarliga symtom vilket kan vara riskabelt vid osäker diagnos. Risken finns att spasm i urinvägarna kan uppträda hos disponerade personer. Trots maxdos av NSAID-preparat fortsätter Ulrik att ha intensivt ont. Du väljer därför ett morfinpreparat som ges intramuskulärt eller intravenöst, eventuellt kombinerad med spasmolytika. Morfin binds till opioidreceptorer i CNS och påverkar transmissionen av det nociceptiva inflödet i ryggmärg och hjärna men också nedåtgående smärthämmande bansystem. Pga CNS- påverkan förändrar morfin smärtupplevelsen och höjer smärttröskeln. Du frågar om han tidigare haft liknande problem och om han tidigare drabbats av njurstensbildning. Hereditet? Du har noterat att han arbetar på ett järnverk, nära en masugn. Dehydrering, t. ex. på en varm arbetsplats, som ger koncentrerad urin är en starkt bidragande orsak till stenbildning. Du kontrollerar urinsticka som visar 2+ för röda blodkroppar, förenligt med diagnosen. S-kreatinin kontrolleras och är 98 mmol/l. Några akuta röntgenundersökningar behövs inte när diagnosen förefaller klar. Efterföljande dag är det dags för hemgång och du ska planera fortsatt utredning och uppföljning. Du har fått reda på att det här är det tredje njurstenanfallet som Ulrik haft. Alla har inträffat under det senaste året. För att avslöja metabol rubbning bör blodprover tas för att kontrollera koncentrationer av S- calcium (med fördel fritt calcium) och S-urat. Eftersom det är recidiverande stenbildning bör även kontroll ske av u-calcium, u-fosfat, u-magnesium, u-urat, u-citrat, u-oxalat, u-ph. Vidare ska Ulrik informeras om att han ska försöka få tag på stenen om det är möjligt (brukar gå bra). För att klarlägga diagnosen njursten och ta ställning till eventuell fortsatt behandling vill du göra en röntgenologisk undersökning. Fråga B10 (2p) Vilken röntgenologisk undersökning vill du beställa och varför? Vilken/vilka frågeställningar anger du på remissen? Svar Urografi är förstahandsalternativ. Om det finns anledning att undvika intravenös kontrastmedelsinjektion kan istället urinvägsöversikt + ultraljudsundersökning övervägas. Med de ännu inte i praktiken fullt ut tillämpade EU-direktiven, som stipulerar att undersökning med joniserande strålning får användas endast om andra möjligheter uttömts eller inte förutses ge tillräcklig information, kan det omvända resonemanget möjligen komma att gälla: d v s först ultraljudsundersökning, ev kompletterad med urinvägsöversikt, därefter ställningstagande till urografi. Anledningen till att undersökningarna bör komma till stånd är ju att fastställa diagnosmisstanken och att skaffa en prognos avseende det ev konkrementets möjliga spontanpassage/-avgång. Vid högre grad av avflödeshinder kan aktiv åtgärd behöva vidtagas tidigare än om avflödeshindret är måttligt. Urinvägsöversikt inleder alltid urografin, varvid mineraliserade konkrement kan identifieras. Efter kontrastinjektion kan uppladdningen av kontrast i njurparenkymet bedömas och tidpunkten för utsöndringen av kontrast till njurbäckenet fastställas. Konkrement som inte är röntgentätt kan identifieras som kontrastdefekt, men inte alltid särskiljas från annan kontrastdefekt (tumör, koagel), något som ultraljudsundersökning ger bättre möjligheter till. Ultaljudsundersökningen har andra begränsningar, såsom problem med tarmgas, fetma m m. I båda situationerna gäller frågeställningen: Konkrement, dettas/dessas storlek och position, påverkan på avflöde och njurfunktion? Datortomografi kan också vara aktuellt.