Bilddiagnostik vid akut buk Inledning

Transkript

1 Bilddiagnostik vid akut buk Inledning Att du kan välja rätt bilddiagnostiska metod i första hand och begära eventuella därpå följande bilder i rätt ordningsföljd Att du kan skriva de väsentliga uppgifterna i remissen Att du känner till metodernas begränsningar 2 Metoderna som står till förfogande Val av metod i första skedet efter arbetsdiagnosen Skriva remiss Hälsocentral Sjukhus Nativbuk (buköversikt) UL CT MR Genomlysning Angiografi 3 4 Nativröntgen av buken (buköversikt) + Lättillgänglig + Kan visa + tarmperforation + tarmvred(occlusion) + tarmparalys (ileus) Strålbelastning l (2,2 msv 9 mån bakgrundsstrålning) Osensitiv Ospecifik + Lättillgänglig ä li + Ingen strålbelastning + Vätska syns bra + I allmänhet bra sikt över övre bukens organ, stora kärlen och urinblåsan Skuggade områden osynliga (tarmgaser, revben, ärr) UL 5 6

2 CT MR + Bästa lokala upplösningsförmåga + Snabb (buken < 5 s) Strålbelastning (buken 2 12 msv 8 mån 4 års bakgrundsstrålning) i.v. kontrastmedel kan orsaka njurskada + Bästa vävnadskontrast + Ingen strålbelastning Distorsioner begränsar upplösningen i vävnadernas gränsytor Långsam = kräver visst samarbete av patienten Tillgången sämst Dyr Metaller och elektroniska apparater i kroppen utgör hinder 7 8 Genomlysning Angiografi + Skeenden i kroppen kan följas med god tidsmässig urskiljning (~15 bilder/s) Lokalisation av blödning Tilltäppning av blödningsställe + Åtgärder i bildstyrning Svårt att gestalta tredimensionellt Strålbelastning (3 9 msv 1 3 år bakgrundsstrålning) Stent i oesophagus. Läckage? 9 a. gastroduodenale 10 Symtombild och arbetsdiagnos styr valet av bilddiagnostisk metod Allmäntillståndet? Inverkar också på brådskan Var ligger smärtan? Är smärtantypisk typisk för något tillstånd? Arbetsdiagnosen i remissen Kolecystit? Obstruktion i gallvägarna? Epigastriska smärtor till hö Gallstenar? UL i första hand 11 12

3 Epigastriska smärtor Pankreatit? CT i första hand Aortadissekation? UL: snabb första bedömning CT i första hand Perforerat ulkus i ventrikel eller duodenum? Nativbuk eller CT Appendicit? Mesenterial lymfadenit Inflammatorisk tarmsjukdom? UL: barn, gravida, smärta vuxna CT vid misstanke på komplikation Hö hypogastrium Vä hypogastrium Hypogastrium Divertikulit? CT Blåsretention? Gynekologisk akut buk? UL Aortadissekation? CT Smärtor i sidan Olokaliserad smärta Akut smärta i sidan (urinvägssten?) CT (låg stråldos) 17 Olokaliserad smärta? Perforation Tarmvred(ileus) Inflammatorisk sjukdom i tarmen Ischemi CT eller nativbuk Kontraströntgen av tarmen (tunntarmspassage, jourmässig colon röntgen) 18

4 Ospecifika % Appendicit % Gallstenar/kolecystit 6-10 % Ileus 4-15 % Urinvägssten 2-7 % Akut pankreatit 2-5 % Ulkusperforation 2-3% Akut divertikulit 1-7 % Åldern inverkar Appendicit vanligare hos unga Gallbesvär och divertikulit sannolikare hos äldre Divertikuliter ökar hos yngre åldersgrupper Leppäniemi y.m., Päivystyskirurgian opas, Terveysportti Ab Arbetsdiagnosalternativen tdi ti skall kllanges i remissen Inverkar på bildmetoden, omfattningen och brådskan Räcker det med bukregionen? Behövs arteriell kontrast? Behövs annan kontrast (fyllning av urinblåsa, rectum, oesophagus)? I oklara situationer Bilddiagnostik med stor oriktad röntgenstrålning undviks i synnerhet hos unga patienter Hos unga patienter övervägs att börja undersökningen med UL Hos barn kommer UL alltid i första hand UL I första hand hos barn Kan visa ödem i mesenterialfettet och en svullen appendix Utesluter inte Periappendikulär abscess kan synas Komplikationer söks (perforation, abscess) Skarpaste och mest specifika undersökningen Största strålbelastningen I allmänhet frisk, magsmärtor över ett dygn, nu värst i mitten till hö, CRP 109. Ljumskbråck opererats, annars inga operationer i buken.. Remiss: CT med kontrast av buken Fekolit Svullen appendix Ödem i mesenteriala fettet 23 24

5 UL Sensitiv och specifik Stenar i gallblåsan syns bäst Alla gallstenar är inte röntgenpositiva Ödem i gallblåsans väggar och omgivningen syns En vecka epigastrisk smärta till hö I natt tilltagande smärta, blivit kolikartad. Smärta uppe till hö i buken. CRP 31, Afos 134, Alat 90, Amyl neg. Arbetsdiagnos kolecystit. Remiss: UL av buken Stenar Ödem i gallblåsans väggar Ductus choledochus dilaterad Epigastrisk smärta. CRP 241, bil 7. UL: lindrig kolecystit och dilaterad ductus choledochus. Remiss: MRCP* (* agnetic esonance holangio ancreatography) Stenar i gallblåsan Ductus choledochus dilaterad UL Kan visa dilatation av njurbäcken Sten på njurhöjd och i blåsan kan synas Sten i ureter syns oftast inte Visar ureterstenar och njurstenar tydligt (om röntgenpositiva) Låg stråldos används Ödem i gallblåsans väggar 29 30

6 Ki Kvinna 48 år, i grunden fik frisk, fått på kvällen plötsligt li t hårda smärtor nere till hö i buken. Appendix opererad tidigare. Smärtor i vågor, erytrocyter y i urin 259. Haft njursten någon gång tidigare. Sten i ureter Remiss: CT, smärtor i sidan, urinvägssten? Bedömning av svårhetsgrad och komplikationer UL Tyder något på gallpankreatit (stenar, gallvägsdilatation )? Bedömning av vätskeansamligar, abscesser och pseudocystor i pankreas I dag efter måltid fått svåra magsmärtor och kräkningar. Inga operationer i bukregionen. St: patienten annars i bra skick men kräks. Epigastriet ömmar kraftigt, hypogastriet mjukt, eftergivligt. Remiss: UL av epigastriet Epigastriska smärtor, amyl ca 900, UL: dålig sikt, pankreas ställvis ödematisk när den ses Grus i gallblåsan Remiss: CT av buken för närmare bedömning av pankreasregionen

7 ödem i fettet kring pankreas Nativbuk ibk Kan visa fri gas i bukhålan Visar skarpt även små mängder gas utanför tarmen Ger noggrannare bild av perforationsställe vätska på Gerotas fascia Långvård på Stengård, MS, 2007 subduralt hematom. Afasi. 04/2010 sigmavolvulus, behandlad med kolonoskopi och dekompressionsslang. Nu har tarmen inte fungerat på en vecka, buken mycket uppdriven men mjuk, inga smärtor. Tarmljud hörs inte. Tpr: tom ampull. Feber 39 grader. Också tarmens yttre vägg urskiljs Fil Fri luft Remiss: nativ rtg av buken, paralys eller perforation? Långvård på Stengård, MS, 2007 subduralt hematom. Afasi. 04/2010 sigmavolvulus, behandlad med kolonoskopi och dekompressionsslang. Nu har tarmen inte fungerat på en vecka, buken mycket uppdriven men mjuk, inga smärtor. Tarmljud hörs inte. Tpr: tom ampull. Feber 39 grader. Se vänl. förra remissen, CRP 550, laktat förhöjd, diskuterats med radiologijouren. Remiss: CT av buken utan kontrast. Gas utanför tarmen tarmväggen 41 42

8 Colon sigmoideum dilaterad som länk volvulus Nativ rtg av buken (buköversikt) Visar proximalt dilaterad tarm Tarmen tom distalt om obstructionsstället Visar obstructionsstället och tarmväggens tillstånd noggrannare /2010 opererad för gynekologisk cancer, peritonealikarcinos, cytostatika. Gott svar. Nu plötsligt smärtor nere till hö i buken sedan i går. Lab. u.a. Kräkningar. Nativbuk: inte ileus. Nertill till hö i buken rätt stark ömhet, dock inte defence. Appendix tagen. Tarmljud u.a. Remiss: CT av bålen (skall ändå tas i början av året), förklaring till smärtorna? Proximalt dilaterad tungtarm Tarmen smal distaltom förtängning UL Uterus och ovarier urskiljs vanligen rätt bra Vid extrauterin graviditet syns blodet i bukhålan Vaginalt UL noggrannare och MR fortsatta undersökningar Plötsligförträngning i tarmen ileus av adherenser 47 48

9 Mamma ca opererad. Nu i hö ovarium tumör ca 9 cm som skall opereras. Feber i går, insatts antibiotika iv: CRP 230, feber 39. Nere till hö i buken smärtor, inga bukoperationer. Appendicit eller inflammation kring tumören? Remiss: CT av buken Pyosalpinx till hö 49 Seröst cystadenom i vä ovarium 50 Visar divertiklar Ödem i tarmsegment och omgivande fett syns Perforation och abscess UL Dränering av abscess i UL styrning Sedan 7.9 smärtor nertill i buken med tyngdpunkt till vä. Till en början i vågor, nu kontinuerliga. Remiss: CT med kontrast av buken, divertikulit? Ödem i mesenterialfettet Divertiklar Ödem i tarmväggen angiografi Kontrast i artärfasen Visar aktiv blödning Visar ungefärligt g blödningsställe DS angiografi Exakt lokalisering av blödning Tilltäppning av blödning (embolisation) 53/67 54

10 Kuvaa ei voi näyttää. Tietokoneen muisti ei ehkä riitä kuvan avaamiseen, tai kuva on vioittunut. Käynnistä tietokone uudelleen ja avaa sitten tiedosto uudelleen. Jos punainen x-merkki tulee edelleen näkyviin, kuva on ehkä poistettava ja lisättävä uudelleen. nativ Blödning i operationsfogen I kontrastbilder från artärfasen ses fyllnad och tromboser av viscerala artärer Infarkter i parenkymorgan syns Tarmischemi kan synas som ödem i tarmväggen och tarmdilatation samt som gas i väggen Angiografi i specialsituationer Iv kontrast FAST UL Snabb första bedömning Blod intraperitonealt? Syns aneurysm? Hematom retroperitonealt? I buken palpatoriskt AAA 8 cm. Nu bröst /buksmärtor, hypotension. Remiss CT av aorta. Dissekation? CT I kontrastbilder i artärfasen ses aktiv blödning och aneurysmet kan gestaltas Retroperitonealt hematom syns Intraperitoneal blödning aneurysm hematom FAST UL Snabb första bedömning vä a.subclavia På kontrastbilder i artärfasen ses ev. en flik av intima Är det Stanfordklassifikationens typ A eller B? Dissekationen sträcker sig till grenen Går artärförgrening ut från true eller false lumen? A B 59 60

11 Tidigare konstaterade sjukdomar Viktig information med tanke på diagnostiken Saker som inverkar på biddiagnostiken såsom njursvikt ikt(iv kontrast) t) Vid behov åsikt om bilder skall tas med iv kontrast trots kontraindikation (vital indikation) Vid behov även klart besked om ev. kontraindikation för iv kontrast Kontrollera kontraindikationerna för magnetbilder Symtom och fynd i korthet Arbetshypotes och frågeställning På jourremiss Frågeställning geller arbetsdiagnos Anamnestiska uppgifter som inverkar på valet av bildmetod d Viktigaste tidigare sjukdomar Meddela vid behov om brådskande patienter per telefon så att bildtagning och utlåtande kan påskyndas Skona unga patienter från strålning 61 62