Att förskriva eller inte förskriva antibiotika vid luftvägsinfektioner. Sigvard Mölstad

Transkript

1 Att förskriva eller inte förskriva antibiotika vid luftvägsinfektioner Sigvard Mölstad

2 EUROPA, 2008, esac-data

3

4 APRES Nasal swabs in patients without infection, 4000 samples in PHC per country (8 countries) carriage rate and resistance in S.aureus and pneumococci relation to antibiotic prescribing Sweden: high carriage rates, low resistance No MRSA PNSP 3,9%

5 Antibiotic prescriptions/1000 inhabitants

6 Antibiotic prescriptions 0-6 år / 1000 listed & year Antibiotikarecept/1000 listade H H1 2011, Barn 0-6 år Andra J per 1000 Egen J per Anderstorps vårdcentral Aneby vårdcentral Apladalens vårdcentral Bankeryds vårdcentral Bodafors vårdcentral Bräcke Diakoni Vårdcentralen Lokstallarna Bräcke Diakoni Vårdcentralen Nyhälsan Eksjö vårdcentral Familjeläkarna i Anderstorp Familjeläkarna i Forserum Familjeläkarna i Gislaved Familjeläkarna i Mullsjö Familjeläkarna i Smålandsstenar Gislaveds vårdcentral Gislehälsan Gnosjö vårdcentral Gränna vårdcentral Habo vårdcentral Hälsan Tornet Hälsans vårdcentral 1 Hälsans vårdcentral 2 Kungshälsans vårdcentral Landsbro vårdcentral Läkarhuset i Huskvarna Läkarhuset i Jönköping Mariannelunds vårdcentral Mullsjö vårdcentral Norrahammars vårdcentral Nässjö Läkarhus Nässjö vårdcentral Reftele vårdcentral Rosenhälsans vårdcentral Rosenlunds vårdcentral Rydaholms vårdcentral Råslätts vårdcentral Sensia Sjukvård Skillingaryds vårdcentral Smålandsstenars vårdcentral Specialistläkargruppen i Värnamo Sävsjö vårdcentral Tenhults vårdcentral Tranås vårdcentral Vaggeryds vårdcentral Wasa City Klinik Vetlanda vårdcentrum Wetterhälsan Vrigstad Läkarmottagning Vråens vårdcentral Vårdcentralen Aroma Väster vårdcentral Öxnehaga vårdcentral

7 Effect of antibiotics Lifesaving meningitis sepsis pneumococcal pneumonia erysipelas pyelonephritis Reduce symptoms lower UTI tonsillitis (3/4 Centor) + pos Strep A No effect Common cold Tonsillitis, neg for GAS acute bronchitis Reduce complications erytema migrans (borrelia) STI acute otitis < 1 år some skininfections Minor/no effect? clinical maxillary sinusitis sore throat (<3 centror)and pos GAS AOM 1-12 years

8 Läkemedelverkets/Stramas riktlinjer Studier från öppen vård Finns effekt av antibiotika? Komplikationer, tidiga/sena? Etiologiskt agens. Resistens. Vilket antibiotika bör väljas/dos/tid? Individuella bieffekter/resistens/nackdelar? Samhällseffekter/resistens

9 PRIS: Antal recept/1000 invånare Cystit Hud Luftvägsinfektioner Utan diagnos Totalt 203 (406) 157 (343) Tonsillit AOM Sinuit Akut bronkit 11 5 ÖLI 8 4 Pneumoni 7 7

10 Effect of antibiotics in clinically diagnosed acute sinusitis Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21):

11 Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:

12 Vilka patienter har nytta av antibiotika? Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning. Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor). Läkemedelsverkets workshop.

13 Etmoidit är mycket ovanligt

14 Fråga om: Svullnad ansikte och hög feber (etmoidit, erysipelas ): akutbesök Svullnad kring öga/ögonvrån (etmoidit):akutbesök Svår värk, ömhet/smärta panna, oftast ensidigt (frontalsinuit): akutbesök Förkyld > 7-10 dagar och uttalad värk i kinder/tänder (maxillarsinuit): tid 1-2 dagar Förkyld/täppt > 3 veckor, (allergi, tumor..) tid 1-2 veckor Ensidig varig snuva hos små barn (främmande kropp)

15 Akut otit

16 Sammanfattning av rekommendationer oktober 2010 Tid för läkarundersökning inom ett dygn från symtomdebut. Om besvärsfri under väntetid: Avvakta. Barn i åldern 1-12 år med AOM rekommenderas aktiv exspektans och antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger. Barn under 1 år, ungdomar över 12 år och vuxna med säkerställd AOM bör antibiotikabehandlas. Barn under 2 år med bilateral AOM bör antibiotikabehandlas liksom alla patienter med AOM och perforerad trumhinna samt recidiverande AOM oavsett ålder. Ensidig, okomplicerad AOM med normalt status behöver inte kontrolleras i efterförloppet

17 10 RCTs* (2928 barn i höginkomstländer) NNT eller NNH Smärtfri 2-7 dagar efter diagnos NNT = 16* Biverkningar NNH = 24* Slippa mastoidit (NL, UK) NNT = Slippa op av mastoidit (NL) NNT = Sanders S et al. Cochrane Review 2010 Thompson PL et al. Pediatrics 2009 van Zuijlen DA et al. PIDJ 2001

18 Otit: Svensk primärvårdsstudie barn, PcV vs Ingen behandling Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3,

19 Metaanalys med individuella patientdata (Rovers, Lancet 2006) Vilka barn med otit har nytta av antibiotika? Barn <2 år med bilateral AOM: NNT = 4 Patient i alla åldrar med rinnande öra: NNT = 3

20 Mastoidit

21

22 Aktiv exspektans Ingen antibiotika ges primärt Ge smärtstillande. Rekommendera högläge Ge möjlighet till återbesök efter 2-3 dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring Om praktiska svårigheter finns för ett snart återbesök kan ett recept i reserv på antibiotika ges att ta ut vid behov Ge patientinformation (

23 10000 Age groups of Actute Otitis Media-cases Others Macrolides Trimethoprim/sulfamethoxazole Amoxicillin PenicillinV No Antibiotics

24 AOM Holland 47% behandlas Sverige 83% behandlas Holland: Diagnoser/1000 =38.2 Sverige: Diagnoser/1000 =15.7 Antibiotika/1000 PY Sverige:13 Holland:18

25 Faryngotonsillit

26 Etiologiskt agens till tonsillit Vanligt Betahemolytiska streptokocker Grupp A Adenovirus Epstein-Barr virus, mononucleos Coxsachievirus. GAS Mindre vanligt Grupp C Streptokocker Grupp G Streptokocker Fusobacterium necrophorum GCS GGS Ovanligt Arcanobacterium hemolyticum Mycoplasma pneumoniae Angina vincenti difteri

27 Förebygga komplikationer? Immunologiska komplikationer: Reumatisk feber, (5-15 fall/år), glomerulonefrit Peritonsillit: Majoriteten beror inte på GAS (ålder >20 år). Fler peritonsilliter i placebogrupp. Förebyggande effekt av PcV i en del fall. Retro/parafaryngeala abscesser: ålder >35 år, 180 fall per år.? Lemierres syndrom: Orsakas av Fusobacterium necrophorum, kan ge septiska embolier. Förebyggs troligen inte av pcv (30 Fall /år?) GAS invasiv sjukdom. Ökar > 60 år. Föregås sällan av halsinfektion. Slutsats: De flesta möjliga komplikationer/infektioner kan i praktiken inte förebyggas. Flertalet föregås inte av sjukvårdskontakt för halssymtom. De måste misstänkas när de inträffar.

28 Diagnostiskt problem Bärarskap? Varierar beroende på epidemiologiska situationen! Pos odling av GAS hos friska : 3-30%, i snitt över året ca 12% Pos odling vid utbrott i förskola: 20-50% Infektionsorsak? Varierar beroende på epidemiologisk situation Etiologisk diagnostik bör därför ske när etiologi till infektion är vanligare än prevalens av bärarskap i gruppen. Asymtomatiska bärare har låg smittsamhet Eradikering tveksam med pcv Kan övervägas vid upprepade recidiv i familj eller kontakt med tidigare reumatisk feber.

29 Ont i halsen Centor kriterier (predicerar GAS) Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar för GAS vid 1 kriterium=10%; 2=20%, 3=40%, 4=50-60%

30 Nya riktlinjer, faryngotonsillit 2012 < 3 år sällsynt med streptokocker gr A, undvik provtagning 3 år <3 Centorkriteria undvik snabbtest för GAS Bärarskap 3-30%» 3 centorkriteria ta Strep A» 3-6 år saknar ofta beläggningar svullnad, rodnad ersätter beläggningar» Positiv Strep A behandla» Negativ Strep A- symtomatisk behandling

31 Varför skall tonsillit behandlas? Effekter av antibiotika: Om 3-4 kriterier och pos snabbtest. 1 till 2,5 dygns kortare sjukdom. Om 3-4 kriterier och neg snabbtest. Ingen påvisbar effekt < 3 Centorkriterier och pos snabbtest < 16 timmars kortare sjukdom

32 Handläggning Uteslut annan diagnos peritonsillit? Klinisk undersökning före snabbtest 3 Centorkriteria och pos snabbtest behandla 3 Centorkriteria och negativ snabbtest symtomatisk behandling CRP nej Råd: Återkomma om sämre eller inte bättre inom 3 dagar ( Mononucleos, adenovirus, coxsachievirus, GCS, GGS, Fusobakterier.?

33 Huvudbudskap-behandling Antibiotikabehandling rekommenderas endast om positivt snabbtest och 3 uppfyllda Centorkriterier Vid negativ snabbtest för GAS: Ge symtomatisk behandling vid behov Om kraftig allmänpåverkan: akutremiss till sjukhus, oberoende av snabbtestresultat Penicillin V är förstahandsalternativ vid antibiotikabehandling Vid penicillinallergi: klindamycin fr.a. om risk för typ 1- reaktion Vid recidivinfektioner: klindamycin alternativt cefadroxil Om 3 tonsilliter per år, överväg tonsillektomi efter utvärdering av antibiotikabehandling

34 Tonsillit + Faryngit År 2012, andel med negativ strep-a som antibiotikabehandlats, fördelning deltagande enheter 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mål Mål < < 510 % % Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende Streptococcus pyogenes påverkas inte av antibiotikabehandling (evidensgrad1b). Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5 %, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest.

35

36 Vid försämring eller utebliven förbättring Sämre: Läkarundersökning. Peritonsillit? Om ingen förbättring inom 3 dagar: ny vårdkontakt Vanligast: virusinfektion, adenovirus, mononukleos och neg snabbtest för GAS Mindre vanligt: GCS, GGS. Överväg svalgodling. Fråga om GAS, GCS, GGS. Mycket ovanlig etiologi. Specifik frågeställning, ibland specifikt provtagningsmaterial. Terapisvikt förekommer inte på pcv. Följsamhet? Annan etiologi till infektion.

37 Recidiv Återinsjuknade inom 1 månad efter föregående insjuknande. Verifieras med snabbtest eller odling PcV olämpligt om det gavs föregående gång Cefadroxil eller klindamycin 10 dagar Vid upprepade recidiv av faryngotonsillit oberoende av etiologi 3 per år remiss ÖNH för övervägande av tonsillektomi Klindamycin eller cefadroxil skall ha prövats först

38 Peritonsillit Svårt gapa, trismus Ensidiga smärtor. Ensidigt buktande tonsill Majoriteten av S.p-orsakade peritonsilliter föregås inte av en faryngotonsillit. Vanligen yngre vuxna Bör oftast punkteras

39 Tonsillit Peritonsillit Peritonsillit** 1151(0,55%) Antibiotika* (72,9%) Ej peritonsillit Akut tonsillit/akut faryngit (ICD10: J02,J03) År 2010 (juli)-2013 (juli) fall ( individer) inom SLL (99,45%) Peritonsillit** Ej antibiotika (27,1%) 359(0,47%) Ej peritonsillit (99,53%) * Definition: Ett recept med ATC-kod J01 utfärdat samma dag som en tonsillit/faryngitdiagnos (J02, J03) registrerats ** Definition: En peritonsillitdiagnos (ICD10: J36) inom en månad (0-31 dagar) från registrerad tonsillitdiagnos Preliminära data från VAL-databasen, Stockholms läns landsting,

40 Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + - sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg?

41 Hosta 0,44 dagar mindre

42 GRACE Case-control study 2000 adults with LRTI : amoxicillin 1gx3/placebo History, symptoms, signs, X ray, samples, cultures, spirometry, questionnaire....

43 Resolution of moderately bad symptoms ( whole data set) Kaplan-Meier survival estimates NNT= 30 NNH= analysis time groupnumber = 0 groupnumber = 1 time to resolution of moderately bad symptoms

44 Men mykoplasma? Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken En bronkit orsakad av mykoplasma läkare inte fortare med antibiotika När ß-laktam antibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt mot Mycoplasma pneumonia ingen skillnad i utläkning vid samhällsförvärvad Mykoplasma pneumoni (Mills et al BMJ Jan 05)

45 Akut bronkit, % antibiotika 2011, per PHC Mål < 10 % Å C 6 Y B J M U V X L I H D K Mean: 2007: 60%; 2011: 42%; 2013: 26%

46 David Tell, Sven Engström 60% Ask elderly, more experienced colleque? 50% 40% 30% 20% 10% 0% AT-läkare ST-läkare Yngre DL Äldre DL Hyrläkare Totalt Figur 9. Andel antibiotikaförskrivning vid diagnos akut bronkit hos patienter < 50 år.(n=8 136)

47 Pneumoni (lunginflammation) Diagnostik Sannolik pneumoni En påverkad patient Statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) Statusfynd (nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) Symtom (feber, hosta, dyspné, trötthet, smärta) och har sannolikt pneumoni 47

48 GRACE: Preliminära resultat: Anamnes och kliniska fynd på rtg pneumoni Anamnes: Andfåddhet OR 1.4 Ingen snuva OR 1.9 Kliniska fynd: Nedsatt andningsljud OR 1.7 Krepitationer OR 3.5 Tachycardi OR 2.3 Feber >38 OR 2.5

49 Pneumoni (lunginflammation) Allvarlighetsbedömning Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning göras enligt CRB- 65 (konfusion, blodtryck <90SB, 60DB, andningsfrekvens, >65 år) Andningsfrekvens! (>25/min) Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan vara av värde. Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus 49

50 CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

51 100 Percentage treated % Antibiotics % CRP ranges Common cold 2008 Common cold 2012 Acute bronchitis 2008 Acute bronchitis 2012 Pneumonia 2012 Pneumonia 2008

52 Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA

53 The winner takes it all? 1 bakteria will be two every 15:th minute! Bacteria: 100 generations = 24 hours 1000 generations = 10 days Man: 100 generations = 2000 years 1000 generations = years and therefore adapt without problems to new environments and to each new antibiotics!

54