KOMPENDIUM. ANAMNES och STATUS. Reviderad version III

Transkript

1 - KOMPENDIUM ANAMNES och STATUS Reviderad version III

2 Innehåll sida A. Journalmall enligt Cosmic 3 B. Sökord 4 C. Anamnes 5 D. Status Allmäntillstånd (AT) 6 Mun och svalg (MoS) samt Sköldkörtel 7 Onkologiskt status med fokus på bröst, lymfkörtlar och palpabla tumörer 8 Hjärta och Blodtryck 9 Lungor 10 Gastroenterologiskt status (Buk samt PR) 11 Neurologi Reumatologiskt led- och ryggstatus Ryggstatus, Bröst- ländrygg samt Halsrygg (ortopediskt status) 16 Axel och Armbåge (ortopediskt) 17 Höft och Knä (ortopediskt) 18 Fotled-fot (ortopediskt) Förord: Detta kompendium i anamnes och status riktar sig i första hand till läkarstuderande på termin 5-8 men kan med fördel åtminstone delvis redan utnyttjas under PU termin 1-4. För mer utförlig läsning rekommenderas varmt böckerna Samtalsfärdigheter (Rautalinko, 2007) samt nyligen reviderade Kliniska färdigheter (Lindgren & Aspegren, 2012). Lycka till! Jarl Hellman Studierektor PU September

3 A. Journalmall Landstinget i Uppsala använder Cosmic datajournal. Sökorden kan variera i viss mån mellan olika system. Observera att ordningsföljden nedan absolut inte anger den ordning man tar upp anamnes eller utför status. Anamnes Kontaktorsak Socialt (ibland Livsstil som del av socialt) Ärftlighet (Hereditet) Tidigare hälsoproblem (Tidigare sjukdomar) Pågående hälsoproblem (Nuvarande sjukdomar) Aktuellt hälsoproblem (Aktuellt) Aktuella läkemedel Överkänslighet Status Allmäntillstånd Mun och Svalg Sköldkörtel (Tyreoidea) Lymfkörtlar Bröst (Mammae) Hjärta (Cor) Blodtryck Lungor (Pulm) Pulsar/kärl Buk Ändtarm (Per Rektum) Neurologiskt Lokalstatus Bedömning (Preliminär bedömning/pbd) 3

4 B. SÖKORD Kontaktorsak Allra först i journalen. Vad föranleder kontakten? Symtom oftast alternativt diagnos. Remiss eller ej och via vem i så fall? Inkommer akut eller polikliniskt? Via ambulans? Ensam? Anhöriga medföljer? Hemtjänsten? Tolk? Aktuellt hälsoproblem (Aktuellt) Identifiering av problem, viktigaste delen! Försök att få en så bra beskrivning som möjligt av centrala symtom. När? Var? Hur? Det gäller att dissekera fram en bra bild av vad pat söker för. Starta med öppen fråga och sedan mer detaljerat. Här ingår oftast även Allmänt dvs magetarm, miktion, viktutveckling, sömn mm. Pågående hälsoproblem (Nuvarande sjukdomar) Det som patienten fortfarande lider av/behandlas för. Debut? Utveckling genom åren? Behandling? Komplikationer? Typsjukdom här diabetes mellitus Tidigare hälsoproblem (Tidigare sjukdomar) Här gäller det att få fram fakta som patienten kanske inte direkt uppger vid en mer öppen fråga. Opererad för? Tidigare läkarkontakter? Inlagd på sjukhus? Haft medicinering för? Tidigare journaler oftast en grundförutsättning för att få en optimal anamnes här Aktuell medicinering (inklusive ev hälsokost) Läkemedelsform: tablett? kapsel? injektion? inhalation? kräm? Styrka: gram? milligram? mikrogram? E? Dosering: 1x1 normalt om en gång per dag på morgonen = 1 morgon och lunch. Insulin t ex inj Novorapid 6+6+8E sc vid måltid Apodos? Skriv ut aktuell lista via Edos (Pascal) om patienten inte har den med sig (inloggning) Överkänslighet Typ av reaktion? Typ 1 reaktion? Läkemedel och kontrastmedel i första hand och journalen skall märkas! Röd varningstriangel i Cosmic- CAVE! Socialt (ibland Livsstil som del av socialt) Civilstatus? Gift? Sambo? Frånskild? Antal barn? Arbete? Av intresse också om pensionär. Sjukskriven? Sjukpension? Arbetslös? Rökning? Undvik termen icke rökare som inte säger något angående eventuell tidigare rökning. Antal cigaretter/dygn? Snus? Alkoholkonsumtion? Boende? Lägenhet med/utan hiss? Gånghjälpmedel? Rollator? Käpp? Hemtjänst? Om ja i vilken utsträckning, t ex tre gånger per dag. Kosthållning? Motionsvanor? Ärftlighet (Hereditet) Förstagradsläktingar i första hand: Föräldrar, syskon och eventuellt barn. Dödsfall, hur gammal blev han/hon och vilken dödsorsak/grundsjukdom? Speciella sjukdomar i släkten t ex diabetes, autoimmunitet, malignitet mm. Bedömning (PBD= Preliminär bedömning) Kort sammanfattning av den tidigare sjukhistorian och det centrala i det aktuella, Eventuella statusfynd, sammanfattande bedömning och fortsatt åtgärd mm. Skall räcka att läsa denna del för att få en god uppfattning om vad det handlar om 4

5 C. Allmänt om Anamnes Det allra mest grundläggande i en patientkontakt är anamnesen. Oftast kan man sedan i kombination med status få en god uppfattning om vad de allra flesta patienter söker för Läs på om patienten före samtalet. Handsprit Presentationen. Handslag (vanligtvis), uppge din funktion och helst aktuell tidsram. Anteckningar ofta bra som stöd för minnet men använd endast stödord och bibehåll en god ögonkontakt Tågordning. Börja alltid med aktuellt. Exempel på ordningsföljd är: aktuellt- pågående hälsotillstånd tidigare - hereditet- aktuella läkemedel- överkänslighet och socialt Öppna frågor. Börja med öppna frågor. Exempelvis: Hur mår du?, Vad söker du för?, Hur kan jag hjälpa dig?. Diagnosen ofta utgångspunkt för ett elektivt (planerat) besök. Använd även öppna följdfrågor som exempelvis: Hur kände du då? Vad gjorde du då? Slutna frågor. Övergång till mer slutna frågor under senare delen av samtalet Uppmuntran. Enkel och direkt uppmuntran som syftar till att få patienten att fortsätta på det inslagna spåret. Enkel uppmuntran kan ske med kroppsspråket (t.ex. nicka) eller korta verbala bekräftelser på att man vill höra mer (t.ex. mm, ja och jaså ). Direkt uppmuntran är en utvecklad form där man verbalt uppmanar att fortsätta berätta (t.ex. berätta mer, fortsätt, utveckla gärna det ) Spegling. Syfte att återge det personen har sagt, dock med egen formulering som speglar både fakta och känslor. Exempelvis: hmm, du har fortfarande smärtor i axlarna och känner dig väldigt trött. En sammanfattning är en längre spegling som gör det möjligt att byta spår, gå in i mer detalj eller för att avrunda ett samtal Markera övergång till ett annat ämne/del av anamnes. Exempelvis: kan vi nu gå vidare till att tala om..? Pauser är oftast bra. Förbli tyst själv, ny vändning av samtalet? Patienten samlar tankar? Sammanfatta. Avsluta med att sammanfatta det sagda och sedan en öppen fråga. Exempelvis: Är det något viktigt vi missat att tala om?, Är det något du undrar över/är orolig för?, Har du några frågor till mig?. Kan vi sluta här?. Allra sist bra att fråga : Har du några frågor till mig? Är det något du undrar över i samband med din sjukdom och dess behandling? 5

6 D. STATUS Ett exempel på ordningsföljd vid ett mer utförligt internmedicinskt status : A. Sittande: AT- MoS - ögon- lymfkörtlar (lgll) - sköldkörtel- lungor B. Liggande: hjärta - buk (lgll ljumskar) - kärl- blodtryck- resten av nervstatus ABCDE (bedömning vid akut patient) - luftvägar - andning - cirkulation - neurologiskt - exponering Allmäntillstånd (AT) viktigaste delen i ett status Påverkan: (Gott och opåverkat i normalfallet) Smärtpåverkan? Alkohol/drogpåverkan? Doft? (Etyl? Aceton? etc) Andningspåverkan: Andningsfrekvens? Normalt mellan 12-16/minut. Andningsmönster? Hyperventilation? Cheyne- Stokes? Kussmauls? Dyspné- vid vila? Vid tal? Vid gång? Inkompensationstecken: - Dyspné? Takypné? Ortopné (andfådd i liggande) - Cyanos? a) central läppar b) perifer - fingrar/tår, örsnibbar och näsa - Halsvenstas? - Benödem? (med pittingkaraktär med kvarstående grop?) Chock: Sjunkande blodtryck, tunn snabb puls, blek och kladdig hud. Eventuell takypné. Ofta förvirring, oro eller agitation. Dålig urinproduktion Dehydrering: torra slemhinnor? nedsatt hudturgor? ( tältning av hud) Nackstyvhet? (meningit/subarachnoidalblödning) Vakenhetsgrad: RLS 1-3= kontaktbar, RLS 4-8= icke kontaktbar RLS 1: vaken, alert. Orienterad tid,rum och person RLS 2: slö eller oklar. Kontakbar vid lätt stimulering RLS 3: mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering RLS 4: lokaliserar smärta (för hand mot smärtstället) men avvärjer ej RLS 5: undandragande böjrörelse vid smärta RLS 6: stereotyp böjrörelse vid smärta RLS 7: stereotyp sträckrörelse vid smärta RLS 8: ingen smärtreaktion Orientering: Person? Rum? Tid? Temperatur: Normaltemp 36-37,5 grader C och subfebril 37,5 38,0 grader C Habitus: Body Mass Index Enligt WHO: < 18,5 Undervikt, 18, Normalt, Övervikt och > 30 Fetma Dyskrina drag: Tecken till hypo- respektive hypertyreos? Cushing? Akromegali mm? Leverstigmata: Palmarerythem? Spider nevi? Ikterus? Hudkostym: Normal behåring? Sår? Utslag? Stickmärken (missbruk)? Hudutslag? Rivmärken? Ödem? Pigmentrubbningar? Mb Addison (hyperpigmentering)? Vitiligo? 6

7 Mun och svalg (MoS) Läppar: Munvikelragader, ulcerationer, blåsor etc Tänder: Egna? Sanerade? Protes (enkel/dubbel)? Gingivae: Gingivit? Hyperplasi? Tunga: Intorkad? Rodnad? Blek? Beläggningar? Atrofisk? Glatt? Tonsiller: Rodnad? Beläggningar? Sköldkörtel (Tyreoidea) Inspektion allra först! Be även patienten att svälja vid inspektion, ge en mugg med lite vatten. Man ser ofta om körteln är förstorad eller asymmetrisk. Leta efter kliniska yttre tecken till hyporespektive hyperfunktion. Vid palpation står undersökaren vanligen bakom patienten och palperar bimanuellt, palpation framifrån också ett alternativ. Lokalisera istmus som ligger nedanför sköldbrosket och känns normalt som ett litet band som korsar trakea. Med den ena handen stöder man mot trakea och förskjuter körteln något åt den motsatta sidan. På detta sätt blir den ena loben bättre tillgänglig för palpation och proceduren upprepas sedan på den andra sidan. Sväljmanöver utföres. Storlek? Konsistens? Resistens? Ömhet? Normal konsistens lite mjuk, lätt gummiaktig och med en jämn yta. En van undersökare kan ofta känna även en normalstor körtel. I ett sköldkörtelstatus ingår alltid regionala lymfkörtlar. OBS! Struma = Förstorad körtel men säger ingenting om aktuell funktion Hypofunktion - statusfynd: Kall torr hud, bradykardi, tröga senreflexer, ögonlocksödem, ansiktsödem, blekhet, stripigt hår, spröda naglar, heshet mm. Hyperfunktion - statusfynd: Oro, finvågig fingertremor, takykardi, mjuk varm hud, pretibialt myxödem, stirrande blick mm. Endokrin Oftalmopati: Vid alla former av tyreotoxikos förekommer en stirrig blick med vidgade ögonspringor med vid Gravés kan man dessutom ibland se tecken till endokrin oftalmopati med typiska tecken som periorbitalt ödem, konjuktival injektion(rodnad) och i vissa fall även exoftalmus (utåtstående ögon) etc. Oftast bilateral endokrin oftalmopati men kan även i sällsynta fall förekomma ensidigt 7

8 PM Onkologiskt status med spec fokus på bröst, lymfkörtlar och palpabla tumörer Allmänt: Titta på patienten! Klä av ordentligt. Man missar uppenbara hudförändringar och ibland stora tumörer genom att slarva med avklädningen. Patienter med förnekelsebeteende kan söka för ospecifika symptom och ha en stor ulcererad bröstcancer, t.ex., som de inte spontant visar upp. Lymfkörtlar: Lätt på handen, palpera bilateralt med båda händer så får du automatiskt en storleksjämförelse. Följ samma sekvens varje gång så missar du inget. Tex. occipitalt, submandibulärt, bakom och framför sternocleidomasoideus, fossa supraclav. Gör ej rutinmässigt infraclav; ovanligt med fynd där. Axiller är svårt och patienten måste slappna av i armen, antingen genom att armen vilar på undersökarens axel eller att du håller den med din fria hand. Palpera med platt hand längs thoraxväggen nedifrån och upp. Använd fingertopparna på djupet i axillen. Sedan ljumskar: palpera båda sidor samtidigt, lateralt medialt. Rulla fingrarna över inguinalligamentet. Glöm ej området nedom inguinalligamentet/mediala låret. Här kan förstorade lymfkörtlar finnas. Vad är normalt? Alla palpabla lymfkörtlar skall noteras. På halsen får man ha ½ cm stora körtlar, särskilt hos barn. I ljumskarna kan upp till cm- stora körtlar finnas utan att de har patologisk betydelse. Dock skall ALLA fynd noteras och storleksbestämmas för framtida jämförelse. Konsistens? Elastisk, stenhård, eftergivlig? Förskjutbar mot underlaget? Förskjutbar mot hud? Bröst: Inspektion i sittande: asymmetri? Leta aktivt efter nappning, peau d orange-hud, rodnad, eksem på hud eller bröstvårta. Palpera gärna i både sittande och liggande. Cirklande rörelser där du går igenom hela parenkymet mellan båda händer. Ingen bra idé att enbart palpera mot underlaget eftersom thoraxväggen är ojämn och ev. knölar missas lättare. Tänk dig att bröstet är indelat i kvadranter och gå igenom alla fyra kvadranterna. 50% av alla bröstcancrar finns i övre yttre kvadranten. Eventuella fynd skall beskrivas med storlek (använd skjutmått om du kan), konsistens, förskjutbarhet och läge. T.ex.: I vänster bröst kl 3, 3 cm från areolakanten, palperas en 2x2 cm hård resistens som är fritt förskjutbar från hud och underlag. Övriga knölar: Tumörer kan ibland palperas ytligt på kroppen och skall då beskrivas enligt principerna ovan. Storlek, gärna mätt med skjutmått. Läge, konsistens och förskjutbarhet? Av särskilt intresse är också om tumören ligger mycket nära hudytan, eftersom sådana måste behandlas snabbt för att förhindra ulceration. Slutligen är det tillåtet att skriva: svårpalpabelt, svårbedömbart, generellt småknöligt parenkym, kan ej avgränsas/storleksbestämmas. Chanserna är goda att även nästa Dr kommer att hålla med Er! 8

9 PM : Hjärtstatus (fullständig hjärtstatus) AT: Perifera ödem? Andfåddhet (vid vila/ vid samtal/ vid ansträngning)? Halsvenstas? Cyanos (perifer cyanos/ central cyanos: läppar eller tunga)? Auskultation: Lyssna på patienten i sittande och/eller liggande. Auskultera hjärtat samtidigt som Du palperar radialispulsen. ÖVERVÄG att lyssna på de olika askultationspunkterna med BÅDE klockan och membranet! Rytm: regelbunden? regelbunden med extraslag? oregelbunden? Frekvens? Om oregelbunden rytm: förekommer pulsdeficit (central frekvens minus perifer frekvens)? Hjärttoner: identifiera 1:a och 2:a hjärttonen Finns extratoner? är tonerna kluvna? Blåsljud: Läge i hjärtcykeln: systoliskt? diastoliskt? Beskrivning: crescendo? decrescendo? konstant amplitud? högfrekvent? lågfrekvent? Lokalisation: var hörs blåsljudet och dess punctum maximum (PM)? Utstrålning mot vänster axill eller karotiderna? Perikardiellt gnidningsbiljud: lågfrekvent, hörs både under systole och diastole. Palpation kan övervägas dessutom: Ictus (hjärtspetsstöten) - breddökad? lateralförskjuten? PM : Blodtrycks kontroll - Blodtryck mäts i första hand i liggande (alternativt sittande), helst efter 5 min vila - Observera att armen ska vara i hjärthöjd. Om armen ligger lägre övervärderas patientens diastoliska blodtryck. Placera en kudde under armen om så behövs. - Observera också att rätt manschettstorlek används. En för smal manschett till en bred arm ger ett falskt högt blodtrycksvärde. Tvärtom gäller för en för bred manschett till en smal arm. - Mät blodtrycket i båda armarna - Palpera radialispulsen, pumpa upp manschetten snabbt 30 mmhg över där pulsen upphör - Lägg stetoskopet över a. brachialis och släpp långsamt på trycket i manschetten - Det systoliska trycket mäts då pulsen börjar höras i stetoskopet - Det diastoliska trycket mäts då ljudet försvinner - Notera i vilken/vilka arm/ar mätningen skett och patientens kroppsställning under mätningen 9

10 PM : Lungstatus Fullständigt lungstatus på patienter med tecken/anamnes om lungsjukdom AT: Tachypné/bradypné (..vid vila/ vid ansträngning/ som påverkar tal) Oxygensaturation (SO2) på. luft / x L syrgas/min Cyanos (perifer /central (läpp eller tungcyanos)) Hörbara andningsljud, pip i bröstet, stridor, distansronki? Anemitecken (ögon, munslemhinnor) Tecken på hjärtsvikt (halsvenstas, perifert ödem, sakralt ödem) Inspektion: Andningsfrekvens? Andningsrörelser, användning av auxilliära andningsmuskler Trumpinnefingrar/ urglasnaglar Superior vena cava syndrom Thoraxform, symmetri Operationsärr, dränage mm Palpation: Regionala lymfkörtel stationer Trakeas läge Bröstkorgs ömhet (interkostalt) Subkutant emfysem Andningsrörelser (symmetri, eftersläpning) Fremitus (symmetri) Perkussion:Kontrollera sidoskillnad (normal perkussionston/dämpad/hypersonor/tympanisk) Lunggränser (symmetri, höger får vara 2-3 cm högre än vänster lunggräns) Lungstorlek (Hyperinflaterade lungor hos KOL patienter (gränsen i Th11-12) Auskultation: Inandningslängd vs utandningslängd (normalt expirium/förlängd expirium) Normalt andningsljud (inspirium hörs starkare än expirium) Bronkiellt andningsljud: (högfrekvent och ihåligt, exspirium hörs bättre än inspirium och man har vanligen en paus mellan andningsfaserna) Hörs några biljud (Rassel eller Ronki)? Rassel: Var i lungan? (lokaliserade eller utbredda). Inandning eller utandning? Våta rassel eller torra fina rassel (krepitationer) Ändras med hosta? (I så fall troligast slem/ icke signifikant interstitiell vätska) Ronki: Var i lungan? (lokaliserade eller utbredda). Inandning eller utandning? Vid forcerad andning? Lågfrekventa (sonora)? Högfrekventa (sibilanta?) Pleurala gnidningsljud: Grovt och högfrekvent, hörs både i in- och utandning Stridor: Högfrekvent ljud hörs mest i inspirium, konstant i karaktär. Var i lungan? Om nytillkommet, då behövs alltid akut utredning! PEF/FEV1 mätning (mikrospirometer - Skall utföras på alla patienter med lungsymptom Rekommenderat lungstatus för patienter utan tecken till lungsjukdom: AT: SO2 på. (luft, x L syrgas/min) Inspektion: Andningsfrekvens? Andningsrörelser? Thorax form? Symmetri? Operationsärr? Perkussion: Sidoskillnad Auskultation: Inandningslängd vs utandningslängd (förlängd expirium t.ex KOL) Normala andningsljud? (Inspirium hörs starkare än utandningen) Hörs några biljud (Rassel eller Ronki)- se ovan! 10

11 Gastroenterologiskt status AT: Leverstigmata? (ikterus-dagsljus!, spider naevi, palmarerythem, caput Medusae, muskelatrofier, parotissvullnad) Övervikt eller obesitas? (vanlig orsak till förhöjda aminotransferaser samt att det talar emot förekomst av tärande sjukdom och samtidigt skvallrar om ett sannolikt överansträngt magtarmsystem med inte så sällan förekommande obehag i form av spänningar och körningar av olika slag) Buk: (palperas med patientens ben böjda och fötterna stabilt mot undersökningsbristen och armarna parallellt med bålen, undersökaren ska ha varma händer), undersök förekomst av organförstoring (lever/mjälte), patologiska resistenser, dunkömhet över arcus, ascitesförekomst. Det sistnämnda är ofta svårt att värdera kliniskt, men kan underlättas av att patienten roterar i sin längsaxel och nivåerna mellan vätska och gas följs. Om patienten har ont i buken så är det viktigt att palpationen inleds så långt ifrån det smärtsamma området som möjligt, samt att man är mycket lätt på handen och endast palperar ytligt initialt. Auskultation av buken kan ibland avslöja blåsljud tydande på kärlförträngningar. Avsaknad eller livliga tarmljud etc.? Vid behov palperas bråckportar vilket ofta är enklare med stående patient, och bråck kan lättare kännas om patienten krystar PR: Normal slemhinna runt om? Blod på handsken? Tjärfaeces? Inspektion av perianalområdetfistlar? Eksem? Fistelmynningar? Övrigt: Kayser-Fleischerring i cornea vid leverutredning (Mb Wilson). Vissa hudförändringar är vanligare vid vissa magtarmsjukdomar (dermatitis herpetiforme vid celiaki, knölros och pyoderma gangrenosa vid IBD) 11

12 PM : Neurologstatus Neurologstatus uppfattas ofta som komplicerat. Och det är komplicerat. Att utföra ett korrekt status tar många år att lära sig. I början är det ofta lätt att övervärdera vissa fynd och missa subtila fynd, som kan vara av stor betydelse. Det finns heller inget neurologstatus som täcker in alla situationer. Att undersöka en patient på akuten är en annan situation än att undersöka på en mottagning. Nedan följer en genomgång av ett neurologstatus som lämpar sig för termin 6-7 på läkarprogrammet. Syftet är att kunna utföra en korrekt bedömning av en akut sjuk patient och de två typsituationerna är medvetandesänkning och stroke. Varje statusbedömning föregås av anamnes. Ta vara på det som är gratisinformation: Undersökningen börjar redan i väntrummet, om du hämtar in patienten, när syster överrapporterar till dig, den information som finns i ambulanssjukvårdarnas anteckningar. De gånger som man misslyckas med sin diagnostik beror det ofta på att man lagt för lite kraft på anamnesen! Nedan följer ett förenklat neurologstatus. Man kan indela neurologstatus i sex rubriker: 1. Högre funktioner 2. Kranialnerver 3. Motorik 4. Koordination 5. Sensorik 6. Reflexer och Babinskis tecken Viktigast är Högre funktioner. Svårast att bedömas är sensoriken. Det är mycket sällan som man bara testar en funktion åt gången! Ta exemplet då du undersöker förmågan att känna smärta med att sticka med en nål. Då måste du instruera patienten om vad du ska göra och det förutsätter ofta att patienten förstår vad du säger, och kan följa uppmaning. Börja alltid med att notera tiden för din undersökningen. Detta är extra viktigt vid undersökning på akuten. 12

13 1. Högre funktioner Under denna rubrik ska det alltid ingå en bedömning av a) medvetandet och b) språkförmågan. En vaken och alert patient är orienterad x 3. Patienten kan svara på följande frågor: Namn inklusive personnummer, årtal och månad samt var man befinner sig (ort eller sjukhus). Om allt är normalt kan man sammanfatta det med: Orienterad x 3. En språkstörning kallas afasi eller egentligen dysfasi. En artikulationsrubbning kallas dysartri. 2. Kranialnerver Det finns 12 par kranialnerver. De som alltid ska finnas med är: - Ögonmotorik (vilka kranialnerver styr ögats motorik?, repetera anatomin) - Synfält enligt Donders (var sitter skadan vid homonym hemianopsi?) - Pupillen reaktion på ljus - Ansiktets motorik (Hur skiljer man mellan en perifer och central facialispares?) - Tungan funktion - Sväljningsförmåga (kan enkelt testas med dricktest, lite vatten i en mugg) 3. Motorik Bästa testet är att låta patienten gå. Notera eventuell hälta, går patienten med normal pendlingsrörelse med händerna? I liggande kan man grovt testa motoriken med att patienten håller händerna 45 grader upp i luften i 10 sekunder. Notera om det förekommer svaghet? Notera om patienten kan hålla uppe ett ben i taget, 30 grader från britsen, i 5 sekunder. 4. Koordination Be patienten blunda och peka på näsan med ett finger i taget. Häl-knä: Patienten tar sin häl, sätter den på sitt knä och drar med hälen längs skenbenet. Koordination yttrar sig som en slingrig rörelse. 5. Sensorik Svåraste delen att värdera i neurologstatus. Låt gärna patienten rita på en schablon var känselstörningen sitter. Stämmer det med något dermatom eller utbredning av perifer nerv? Vid rutinstatus testas endast smärta och vibration. Testa smärta med Babinski-nålen. Känner patienten vass i armar och ben? Vibration testas med stämgaffel (128 Hz). Varför ska man testa både smärta och vibration? Vilka bansystem går de igenom? 6. Reflexer Testa rutinreflexerna: Biceps, brachioradialis, triceps, patellarrefelexen och akilles. Komplettera med Babinskis test. Det är stortåns reaktion som ska kommenteras. Sammanfatta! Försök att sammanfatta din undersökning. Var kan skadan sitta, är den central (hjärna eller ryggmärg), eller perifer? Vilken del av hjärnan? 13

14 Ledstatus AT: Stelhet över nacke och rygg med vridning av hela kroppen i stället för bara huvudet? (typiskt för ankyloserande pelvospondylit). Svårighet med av och påklädning pga ledstelhet? Förflyttning? Hälta? Perifera leder: Inflammationstecken? Svullnad? Värmeökning? Rodnad? Smärta vid rörelse eller palpation? Rörelseinskränkning? Inspektera och palpera igenom lederna avseende dessa parametrar. Tips: Övre extremiteter undersökes i sittande, nedre extremiteter i liggande. Axelledsartrit ger inskränkt utåtrotation till skillnad från rotatorkuffsyndrom som ger inskränkt abduktion. Svullnad av fingrarnas DIP-leder talar för artros eller psoriasisartrit. Vätska i knäleden framträder bäst om man komprimerar proximalt om patella och sedan trycker över patellapatellardans? Artrit i höftleden ger rotationssmärta och främst inskränkt inåtrotation. Muskelfästen / senfästen ger vid inflammation ömhet, svullnad, värmeökning samt indirekt smärta. Ofta kring armbågar, trokantern, hälar. Kallas entesit / tendenit. 14

15 Ryggstatus Schobers test: Mätning av rörlighet i ländryggen. Markera L4-L5 och 10 cm kranialt. Be patienten böja sig fram så långt som möjligt mot golvet med raka ben och avläs avståndet mellan markeringarna. Normalt > 4 cm skillnad. Thoraxrörlighet: Mät skillnaden i omkrets mellan maximal inspiration och maximal expiration i ca I 5-nivå. Normalt > 6 cm. Avstånd nacke- vägg: Patienten med ryggen mot en vägg, huvudet rakt och hälarna mot väggen. Mät avståndet mellan väggen och tragus. Normalt < 15 cm. Provokation SI-lederna: Patienten i ryggläge: Tryck mot båda höftbenskammarna vilket utlöser smärta dorsalt vid sacroiliit. Böj ena benet, vrid det utåt med samtidigt tryck mot kontralaterala höftbenskammen vilket också kan utlösa smärta vid sacroiliit. 15

16 ORTOPEDI: RYGG ALLMÄNT INSPEKTION Stelhet vid avklädning? Benlängdsskillnad? Scolios? Normal lordos kyfos? Hälta? PALPATION Muskulatur - ömhet? tonus? svullnad? atrofi? Spinalutskott - ömhet? perkussionssmärta? SI-leder - ömhet? BRÖST- LÄNDRYGG RÖRELSE Bakåtböjning (extension). Avståndet C7-S1 när patienten står rak respektive maximalt bakåt böjd. Börja gärna med denna rörelse eftersom den sällan ger smärtreaktion. Framåtböjning (flexion). Golv-finger avstånd? Thoraxassymetri vid framåtböjning? Scolios? Hur stor rörlighet i ländrygg respektive höftleder? Avståndet C7-S1 när patienten står rak respektive fullt framåtböjd? Sidoböjning. Smärtreaktion åt visst håll? NEUROLOGISK UNDERSÖKNING OBS! utför först höftundersökning eftersom höftproblem kan simulera ryggutlösta symtom SLR (Straight Leg Raising test) (samma som Lasegues test) Lyft rakt ben - ena handen under hälen och andra handen på framsidan av knät som mothåll - ger en tänjning av ischiasnerven. I normalfallet ingen smärta men vid till exempel vissa diskbråck samt schialgi kan det utlösa smärta ned i benet Sensibilitet snabbtest L4 insidan av knät samt proximala underbenet L5 hudvecket stortå dig II S1 hälen samt laterala fotranden Reflexer L4 patellar S1 akilles Muskelkraft L4 quadriceps L5 stortåextension L5 korta tåextensorer S1 plantarflexion i fotleden (vadmuskulatur) HALSRYGG RÖRELSE Flexion framåtböjning. Hakan mot bröstet? Extension bakåtböjning. Näsryggen horisontellt? Ungefär 1/5 av halsryggens flexion-extension sker i de två översta lederna (atlanto-occipitalt samt atlanto-axialt) Lateral flexion ca 45. OBS! Höjning av axeln kan simulera denna rörelse Rotation vrid huvudet för att kunna se över skuldran OBS! Motrörelse av bålen kan simulera denna rörelse Ungefär 1/3 av totala rotationsomfånget sker I de båda översta lederna NEUROLOGISK UNDERSÖKNING Sensibilitet Reflexer : C 5-6 = Biceps, C 6= Brachioradialis och C 7 =Triceps Snabbtest av perifer motorisk nerv funktion i handen: 1. Spreta med fingrarna och testa ab- och adduktionsförmågan av fingrarna mot motstånd (nervus ulnaris) 2. Fixera proximala falangen på tummen. Sträckning (extension) mot motstånd I IP-leden (nervus radialis) medan böjning (flexion) mot motstånd (nervus medianus) 16

17 AXEL INSPEKTION Klavikel deformitet? Svullnad? AC-leden uppdrivning? Felställning i axelleden? Muskelatrofier? Assymetri mellan sidorna PALPATION Acromion Acromioklavikularleden Tuberculum majus och minus Bicepssenan (långa huvudet) Processus coracoideus Sternoklavikularleden RÖRELSE Som vid all undersökning av leder - Skilj på aktivt rörelseomfång och passivt rörelseomfång. Ibland kan skillnad i aktivt och passivt omfång utgöra diagnostisk hjälp Abduktion ( armen förs rakt ut åt sidan ) varav cirka 120 glenohumeralt 60 scapulothorakalt Extension ( sträckning bakåt ) Flexion ( för armen framåt-uppåt ) Inåtrotation cirka 80 Utåtrotation cirka 90 TESTER Hawkins sign för subakromiell impingement Isometrisk abduktion för rotatorcuffruptur-supraspinatus Isometrisk utåtrotation för rotatorcuffruptur-infraspinatus Apprehension test för glenohumeral instabilitet ARMBÅGE INSPEKTION Felställning? Svullnad? Muskulatur? PALPATION o Olecranon o Laterala humerusepikondylen ( tennisarmbåge ) o Mediala humerusepikondylen ( golfarmbåge ) o Nervus ulnaris i passagen inom sulcus o Caput radii (känns lättast vid pronation/supination av underarmen) o Bicepssenan o Tricepssenan RÖRELSE Ibland kan skillnad i aktivt och passivt omfång utgöra diagnostisk hjälp Extension cirka 0 (ibland viss hyperextension, speciellt hos kvinnor) Flexion cirka 145 Supination cirka 90 Pronation cirka 85 17

18 HÖFT INSPEKTION Hälta? Stelhet vid avklädning? Bäckenvingarna crista iliaca på samma höjd? Fötternas ställning? Muskelatrofi? Ryggens ställning? RÖRELSE. Med höftledsrörlighet menar man rörelseförmågan mellan bäcken och femur. Vid inskränkt rörlighet i höftleden får man ofta medrörelse av bäckenet som kan misstolkas som höftledsrörelse. Flexion ( böjning ) Normalt cirka 125 Extension ( sträckning bakåt ) (bukläge ) Abduktion Benet förs utåt från medel linjen. Normalt cirka 50 Viktigt att samtidigt fixera bäckenet genom att hålla med ena handen på motsatta sidans SIAS för att kontrollera att denna ej rör sig under abduktionsrörelsen. KNÄ Adduktion Rotation Benet förs in över medel linjen. Normalt cirka 30 Utförs bäst med höftleden och knäleden flekterade 90. Underbenet blir då en bra visare för höftledens rotation. Obs När underbenet förs utåt sker inåtrotation i höften och vice versa INSPEKTION Hjulbenthet (genu varum) eller kobenthet (genu valgum)? Sträckdefekt? Svullnad i knävecket? Muskelatrofi? Quadriceps är en spegel av hur knäleden fungerar dålig knä funktion ger snabbt atrofi av quadriceps pga minskad användning Hälta? Hyperextension vid stående (genu recurvatum)? PALPATION Patella, inkl mediala retinaklet Qudricepssenan Patellarsenan Tuberositas tibiae Ledspringan medialt och lateralt Kollateralligamenten medialt och lateralt Hydrops? RÖRELSE- Flexion ( böjning ) Normalt cirka 140 STABILITET. Avslappad quadricepsmuskel en nödvändighet för att kunna bedöma stabilitet. Börja gärna med att undersöka friska sidan Vid full extension ska en normal knäled vara helt stabil vid sidoprovokation Vid semiflexion (20-30 ) normalt viss rörlighet vid sidoprovokation Medial sidoprovokation (valgusvackling) testar ffa mediala kollateralligamentet och korsbanden Lateral sidoprovokation (varusvackling) testar ffa laterala kollateralligamentet och korsbanden Sagittal stabilitet testar underbenets rörelse gentemot femur o Främre korsbandet hindrar underbenet att glida framåt - testas med främre draglåda och Lachman o Bakre korsbandet hindrar underbenet att glida bakåt - testas med bakre draglåda 18

19 FOTLED FOT INSPEKTION Fotens ställning vid belastning? (Ses bäst bakifrån) Spetsfot? Tårnas ställning? Foten vriden inåt eller utåt? ( Toe in eller Toe out ) Hälta? PALPATION Ömhet eller svullnad Laterala malleolen Mediala malleolen Lig fibulotalare anterior Lig fibulocalcanearae Lig deltoideum Akilles senan Ledspringan Pulsationer Arteria dorsalis pedis? Arteria tibialis posterior? TMT- lederna (Lisfranc s led) MTP- lederna Stortåns ställning, Hallux valgus? FOTLEDEN ( ÖVRE SPRÅNGLEDEN ) Extension ( dorsalextension ) cirka 20 Flexion ( plantarflexion ) cirka 50 SUBTALARA LEDERNA SAMT MELLANFOTSLEDERNA 80% av inversion/eversion sker i subtalara lederna medan resten sker i midtarsala lederna Inversion cirka 40 Eversion cirka 20 STABILITET FOTLEDEN Främre draglådetest (ffa test av lig fibulotalare anterior) Inversionstest (ffa test av lig calcaneofibulare) 19