Hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 12 juni 2014

Transkript

1 KALLELSE 1(2) 5 juni 2014 Hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 12 juni 2014 Tid/plats: torsdagen den 12 juni 2014 kl Konferensrum Bornholm (1339), Visborgsallén 19, VISBY ÄRENDEN 1 Justering på förslag: Birgitta Eriksson (S) 2 Utskrivningsklara patienter Gemensamma definitioner och ny ekonomisk styrmodell Återrapport, Utskrivningsklara patienter Handlingsplan för inriktningen att alla personer som är hemgångsklara ska skrivas ut till sitt ordinära boende 3 Handlingsplan, Bättre liv för sjuka äldre 4 Sammanhållen beroendevård för unga Förslag på innehåll i ett samlokaliserat Mini Maria missbruksvård för ungdommar och vuxna 5 6 Ekonomirapport, bilaga Utvecklingsplan, Psykiatrin 7 Remiss, förslag till reviderat riksavtal för utomlänsvård, bilaga 8 Anpassning av befintlig tandvårdstaxa 9 Strukturutredningen, bilaga 10 Rapport från sjukvårdschefen 11 Rapport från hälso- och sjukvårdsdirektören

2 KALLELSE 2(2) 4 juni Informationsärenden Strålsäkerhetsbokslut Årlig avtalsuppföljning av verksamheten vid Diaverum Förslag till detaljplan för Stenkyrka Ringvide 1:113, Region Gotland Förslag till detaljplan för del av Fröjel Göstavs 1:63, Region Gotland 13 Övriga frågor Ordföranden Ordinarie ledamöter i arbetsutskottet: Stefaan De Maecker (MP), ordförande, - Leif Dahlby (S), 1:e vice ordförande, - Jenny Jarve (V), 2:e vice ordförande, Elin Ax (M), Eva Nypelius (C). Ersättare vid förhinder för ordinarie i mp+s+v-gruppen Viveca Bornold (MP) ersättare för Stefaan De Maecker (MP), Lennart Petersson (S) ersättare för Leif Dahlby (S), Jörgen Benzler (V) ersättare för Jenny Jarve (V). Vid ytterligare förhinder går de in för varandra. Ersättare vid förhinder för ordinarie i m+c+fp-gruppen Margareta Persson (M) ersättare för Elin Ax (M), - Curt Broberg (C) ersättare för Eva Nypelius (C). Vid ytterligare förhinder går de in för varandra. Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen VISBY Tfn Fax Org nr Region Gotland SE

3 Yvonne Skovshoved Ärendenr HSN 2014/10 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (1) Datum Hälso- och sjukvårdsnämnden Ekonomirapport Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner förvaltningens ekonomirapport. Sammanfattning Perioden januari april har ett ekonomiskt resultat på Tkr. En kraftig försämring av periodens avvikelse jämfört med föregående månad. Effekten av att engångsposterna i samband med årsbokslut 2013 avtar, en förändring av periodisering av budget för läkemedel och en månad med höga kostnader ger tillsammans denna kraftiga försämring av periodavvikelsen. Nettokostnadsutvecklingen rensat för kömiljard och semesterlöneskuld är 4,1 procent. Kostnadsutvecklingen inom arbetskraftskostnader fortsätter fortfarande att öka, kostnadsutvecklingen är efter maj månad 8,6 procent. Hälso- och sjukvården har en rad åtgärder i gång för att bryta kostnadsutvecklingen inom arbetskraft. Dessa har inte fått tillräcklig effekt ännu. Resultatprognosen för 2014 kvarstår på ett underskott på 9 miljoner. Prognosen kommer att revideras i samband med delårsbokslutet beroende på beslut angående strukturutredningen och beroende på hur arbetet med att bryta kostnadsutvecklingen inom arbetskraft. Den prognos på 9 miljoner som är förvaltningens prognos idag, rymmer inte den höga kostnadsutvecklingen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

4 Ekonomirapport maj 2014 Ekonomiskt resultat Ekonomiskt resultat för perioden är tkr. En kraftig förändring jämfört med tidigare period. Den stora positiva avvikelsen på intäktssidan ligger relativt stilla. En något lägre positiv avvikelse på patientavgifter och en högre för interna intäkten. Den stora förändringen ligger således på kostnadssidan. Kostnaderna har en periodiserad avvikelse på 20,2 miljoner, vilken var 10,9 miljoner efter april månad. Maj har överlag varit en månad med relativt höga kostnader, den högsta månadskostnaden hittills under året. Vissa förändringar i periodiseringarna är också gjorda framförallt på inom läkemedelsområdet som hittills visat ett för positivt resultat. Den försämrade periodavvikelsen är störst när det gäller arbetskraftskostnader, vilken är försämrad med 3 miljoner. Periodavvikelsen för köpt verksamhet är försämrad med 1,3 miljoner (fortfarande en plusavvikelse med 6,6 miljoner). Avvikelsen för läkemedel är försämrad med 1,7 miljoner, till stor del pga förändrad periodisering av budgeten där för hög budget låg under årets första månader. I övrigt har avvikelsen försämrats på de flesta poster i resultaträkningen. Två poster som sticker ut mer än andra är labtjänster och konsulter. Organisatoriskt har konkurrensutsatt verksamhet försämrat periodavvikelsen, men har fortfarande en positiv avvikelse, organisationen läkemedel är också försämrad pga den ovan beskrivna förändringen av periodiseringen av läkemedel. I övrigt är det Sjukvården som försämrats stort, det är också där vi har de största kostnaderna, förstås. Tandvården har också en försämring av periodens avvikelse men har fortfarande en positiv avvikelse med 545 Tkr. Nettokostnadsutvecklingen för perioden är 4,1 procent, rensat för påverkan av kömiljardens intäkter och 2013 års redovisning av semesterlöneskulden, (8,5 % utan rensning för kömiljarden). Ekonomiskt resultat per område, nettokostnader. Tabellen nedan påverkas av intäkter för kömiljarden inom sjukvårdens organisation. Periodiserad budget tkr jan-maj2014 Ackumulerat utfall tkr jan-maj 2014 Periodens avvikelse tkr Ackumulerat utfall tkr jan-maj 2013 Utveckling Ledning ,5 % Konkurrensutsatt verksamhet ,3 % Läkemedel ,5 % Sjukvården ,8 % Varav vårdval primärvård % Tandvården Totalt ,5 %

5 Intäktsutveckling Utvecklingen av externa intäkter är för perioden, exklusive jämförelsestörande poster, 1,6 %. Det vill säga att externa intäkter något större 2014 än 2013 för samma period. Patientavgifterna inom sjukvården håller sig i stort sett oförändrade, 24 tkr lägre. Däremot har patientavgifterna för tandvården ökat ganska markant, med 1,4 miljoner. Utomlänsintäkter har ökat med ca 300 Tkr jämfört med motsvarande period Ersättning för utskrivningsklara är ca 1,4 milj högre Utveckling av arbetskraftskostnader Utan den jämförelsestörande posten för semesterlöneskuldsförändringen är kostnadsutvecklingen för externa kostnader för arbetskraft (personalkostnader, konsulter och hyrpersonal) 8 procent. Kurvan är inte bruten på något sätt, men ökningstakten är avtagande (0,5 % mellan ackumulerat i april och maj). 10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% Ackumulerad kostnadsutveckling 2014 jan feb mar apr maj Personalkostnad Arbetskraftskostnad Utveckling av personalkostnader Utan jämförelsestörande posten för semesterlöneskuldsförändringen är kostnadsutvecklingen för personalkostnader (tillsvidareanställda, långtidsvikarier, timanställda) 8,6 %. Lönerevisionen för hälso- och sjukvårdsförvaltningen var 2013 ca 4 procent, inklusive satsning från regionen avseende jämställda löner för bland annat sjuksköterskor, tandläkare, sjukgymnaster mfl. I april 2014 har även lönerevisionen för 2014 utbetalats till de flesta medarbetare och i maj

6 har lönerevisionen för läkarna utbetalats det betyder att hela lönerevisionen för 2014 nu är utbetalad. Under 2013 gjordes första utbetalningen av lönerevisionen i juni månad därefter i augusti och oktober. Detta innebär att i dagsläget är det två lönerevisioner i bokföringen när vi jämför kostnadsutvecklingen. Det ger en delförklaring för hög kostnadsutveckling för arbetskraft och det är också svårt att se effekter av vidtagna åtgärder då lönerevisionen så tydligt stör redovisningen. Förutom månadslönerna så är det timlönerna som fortsätter öka medan övertid, kontant uttag för jour och beredskap, sjuklöner och hyrpersonal har en lägre kostnad 2014 än Detta är i sig en önskvärd utveckling. Men, totalökningen är alldeles för hög. Utfall jan-maj 2014 Utfall jan-maj 2013 Utveckling Månadslölner ,8 % Timlöner % Övertid, mertid % Jour och beredskap % Sjuklöner % Hyrpersonal % Konsulter % Åtgärder för att minska kostnader för arbetskraftskostnader Inom hälso- och sjukvården pågår just nu ett intensivt arbete för att minska kostnaden för arbetskraftskostnader. Fortsatt arbete med rekrytering Minska behovet av hyrpersonal, bland annat med satsningen på sjukgymnast direkt för att minska behov av hyrläkare inom primärvården, översyn av arbetsuppgifter som kan göras av annan personalkategori än läkare. Med noggrann planering minimera extrasatsningar för att uppfylla kraven i kömiljarden. En noggrann genomgång av avtal för tillfälliga vikarier har gjorts och avtal förändrats från relativt dyra lösningar till billigare. Kostnader för utomlänsvård har minskat i början av 2014 Kostnaden för utomlänsvården har minskat i början av året. Under början av 2013 var kostnaden för utomlänsvården varit relativt hög. Så har inte fallet varit under början av Rullande 12 för utomlänsvården fortsätter att sjunka. Kostnaden för utomlänsvård har minskat med 7 miljoner, 12 procent. Maj är den månad som har högst kostnad för utomlänsvården under 2014

7 med 14,3 miljoner, vilket är drygt 2 miljoner högre än maj månad Den höga kostnaden för maj syns främst inom kardiologi, akut vård som har en ovanligt hög kostnad i maj och neurokirurgisk vård. Kostnaden för läkemedel ökar Kostnaden för rekvisitionsläkemedel har för perioden ökat med 5 procent. Kostnaden i maj är inte lika hög som kostnaden var i april. Analys av den höga kostnadsutvecklingen för perioden pågår. Kostnaden för förmånsläkemedel är däremot något lägre än samma period Resultatprognos och Investeringsprognos Resultatprognos Resultatprognosen för 2013 är efter perioden januari till maj minus 9 miljoner. Prognosen bygger på samma punkter som tidigare månaders prognoser. Ändrade momsregler för flygande transporter 4,2 miljoner. Öppethållande av Roma Vårdcentral 1,5 miljoner. Den höga belastningen inom psykiatrin 3,3 miljoner. Prognosen bygger på antagandet om att förvaltningen får intäkter från kömiljarden med 30 miljoner och att kostnadsutvecklingen på framför allt arbetskraftskostnader bryts. Prognosen kommer att revideras i samband med delårsbokslutet, delvis beroende på beslut angående strukturutredningen och beroende på hur arbetet med att sänka kostnadsutvecklingen på arbetskraftskostnader lyckas. Prognosen på minus nio miljoner håller inte om inte arbetskraftskostnaderna får en ordenlig brytning på kostnadsutvecklingen och samma gäller på kostnadsutvecklingen inom läkemedelsområdet. Investeringsprognos Investeringsprognosen är att samtliga budgeterade investeringsmedel kommer att förbrukas Yvonne Skovshoved

8 HSF Totalt 2014 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Ack. Utfall perioden Nettokostnad Totala Kostnader Personalkostnader(konto 5) Varav timlöner Varav Schablonersättning läkare varav övertid+mertid Kostnader hyrpersonal (externa) Personalkostnad inkl.hyrpersonal Kostnader utomlänsvård (Inkl resa logi) Kostnader rekv.läkemedel Kostnader förmånsläkemedel Kostnadsutveckling Kostnadsutveckling netto 8,4% 4,6% 3,3% 4,7% 3,1% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% 4,6% Kostnadsutveckling kostnader -0,1% 8,4% -2,4% -1,0% 3,3% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% 1,6% Kostnadsutveckling personal 7,0% 8,4% 7,6% 10,1% 9,9% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% 8,6% Kostnadsutveckling personal.inkl.hyr 6,1% 7,4% 8,3% 8,4% 9,8% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% 8,0% Kostnadsutveckling utomlänsvård 4,0% 37,4% -31,7% -43,2% 19,1% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -11,6% Kostnadsutveckling rekv.läkemedel 6,5% 5,9% -11,2% 37,7% -10,2% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% 5,0% Kostnadsutv. Förmånsläkemedel -26,8% -0,8% -5,2% 6,0% -2,6% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -100,0% -0,8% Övrig uppföljning Antal utskrivningsklara dagar Antal ersatta utskrivningsklara dagar Antal utskrivningsklara dagar 2013 Antal ersatta utskrivningsklara dagar 2013 Kömiljard besök 83% 80% 89% Kömiljard operation/behandling 84% 88% 94% Antal primäruppdrag Helikopter Kostnad primäruppdrag Helikopter (kr) Personaluppföljning Antal tillsvidareanställda Antal visstidsanställda Totalt antal anställda Antal årsarbetare tillsvidareanställda Antal årsarbetare visstidsanställda Totalt antal årsarbetare Mertid i timmar Övertid i timmar Mertid i timmar Övertid i timmar Sjuktal 4,2 4,5 4,4 Nyckeltal Kostnad vtf> 500 tkr Antal vtf > 500 tkr

9 HSF Totalt 2013 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Ack. Utfall perioden Nettokostnad Totala Kostnader Personalkostnader(konto 5) Varav timlöner Varav Schablonersättning läkare varav övertid+mertid Kostnader hyrpersonal (externa) Personalkostnad inkl.hyrpersonal Kostnader utomlänsvård (Inkl resa logi) Kostnader rekv.läkemedel Kostnader förmånsläkemedel Kostnadsutveckling Kostnadsutveckling netto 3,07% 12,15% 2,12% -0,38% 8,61% 13,62% -3,05% -27,14% -6,29% -7,49% -7,05% 14,22% -0,01% Kostnadsutveckling kostnader 15,90% 4,55% 9,14% 8,70% 5,81% 11,25% -1,85% -17,72% 0,00% 14,94% -0,39% 1,63% 9,46% Kostnadsutveckling personal 6,78% 8,11% 18,53% 10,35% 13,67% 15,01% 1,14% -33,56% 7,42% 9,44% 5,51% 11,96% 4,93% Kostnadsutveckling personal.inkl.hyr 8,60% 8,66% 16,94% 12,54% 15,44% 17,69% -0,27% -30,57% 4,43% 14,06% 6,71% 13,15% 5,89% Kostnadsutveckling utomlänsvård -6,13% -11,37% 50,44% 7,65% -1,04% -23,15% -19,08% -39,54% -16,34% 38,67% -38,10% -29,53% -10,97% Kostnadsutveckling rekv.läkemedel -7,45% 3,15% 9,10% 23,78% -8,24% 1,53% -3,09% -20,79% -1,79% 11,85% -15,94% -25,92% -5,38% Kostnadsutv. Förmånsläkemedel -36,27% -3,42% -4,54% -17,19% 2,38% -0,06% -7,09% -0,53% 12,50% -2,35% -0,52% 0,96% -2,83% Övrig uppföljning Antal utskrivningsklara dagar Antal ersatta utskrivningsklara dagar Antal utskrivningsklara dagar Antal ersatta utskrivningsklara dagar Kömiljard besök 86% 87% 95% 91% 91% 91% 90% 82% 90% 96% 93% 95% Kömiljard operation/behandling 81% 81% 92% 91% 90% 91% 96% 85% 89% 88% 90% 89% Antal primäruppdrag Helikopter Kostnad primäruppdrag Helikopter (kr) Personaluppföljning Antal tillsvidareanställda Antal visstidsanställda Totalt antal anställda Antal årsarbetare tillsvidareanställda Antal årsarbetare visstidsanställda Totalt antal årsarbetare Mertid i timmar Övertid i timmar Mertid i timmar Övertid i timmar Sjuktal 4,95% 5,84% 5,59% 4,89% 3,63% 3,13% 2,61% 2,93% 3,78% 4,08% Nyckeltal Kostnad vtf> 500 tkr Antal vtf > 500 tkr Kostnad över-mertid/kostnad närvarotid 2,00% 2,04% 2,06% 1,99% 1,26% 2,10% 2,64% 1,93% 1,36%

10 HSF Totalt 2012 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Ack. Utfall perioden Nettokostnad Totala Kostnader Personalkostnader(konto 5) Varav timlöner Varav Schablonersättning läkare varav övertid+mertid Kostnader hyrpersonal Personalkostnad inkl.hyrpersonal Kostnader utomlänsvård Kostnader rekv.läkemedel Kostnader förmånsläkemedel Kostnadsutveckling Kostnadsutveckling netto -5,03% 53,76% -23,76% -2,34% 8,90% -0,53% 4,85% 8,38% -17,67% 23,08% 19,63% 2,52% 3,24% Kostnadsutveckling kostnader 18,18% 12,12% -19,61% 0,39% 6,20% -0,71% 6,19% 1,97% -10,88% 8,74% 11,43% 3,60% 2,00% Kostnadsutveckling personal 2,31% 3,64% 5,00% 5,63% 3,69% 8,78% 4,66% 15,95% -9,15% 6,36% 14,36% -0,41% 5,20% Kostnadsutveckling personal.inkl.hyr 1,99% 2,31% 2,58% 2,70% -1,41% 2,23% 3,76% 8,75% -5,99% 2,23% 13,79% -1,17% 2,78% Kostnadsutveckling utomlänsvård -7,62% 11,24% -56,21% -2,87% 17,73% 7,91% -11,65% -1,42% 7,75% -13,36% 70,90% -0,08% -4,10% Kostnadsutveckling rekv.läkemedel 659,37% 434,46% -10,42% 113,51% 105,54% 63,68% -32,61% 102,96% -12,25% -17,88% 186,04% 32,14% 39,66% Kostnadsutv. Förmånsläkemedel #DIVISION/0! 4,04% -2,19% -4,82% -6,66% -5,03% -15,59% -7,40% -97,46% -1769,42% 1,98% -6,21% -4,86% Övrig uppföljning Antal utskrivningsklara dagar Antal ersatta utskrivningsklara dagar Antal utskrivningsklara dagar Antal ersatta utskrivningsklara dagar Kömiljard besök 82% 90% 91% 88% 85% 82% 84% 89% 92% 95% 94% 90% Kömiljard operation/behandling 80% 88% 91% 90% 88% 89% 78% 81% 86% 85% 91% 86% Antal primäruppdrag Helikopter Kostnad primäruppdrag Helikopter (kr) Personaluppföljning Antal tillsvidareanställda Antal visstidsanställda Totalt antal anställda Antal årsarbetare tillsvidareanställda Antal årsarbetare visstidsanställda Totalt antal årsarbetare Mertid i timmar Övertid i timmar Mertid i timmar Övertid i timmar Sjuktal 4,68% 5,04% 5,19% 4,27% 4,31% 2,86% 2,19% 2,81% 3,47% 3,71% 4,52% 4,44% Nyckeltal Kostnad/vårdtillfälle Utomlänsvård Vårdtillfällen/remiss Utomlänsvård 1,87 1,87 1,97 1,78 2,01 2,14 2,18 1,69 1,96 1,53 1,40 Kostnad över-timtid/kostnad närvarotid 6,39% 5,68% 6,86% 7,38% 6,68% 6,55% 11,88% 21,29% 18,27% 9,77% 9,92%

11 HSF Totalt 2011 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Ack. Utfall perioden periodiserad budget 0 Utfall Avvikelse Totala Kostnader Personalkostnader(konto 5) Varav timlöner Varav timlöner ej schablon varav övertid+mertid Kostnader hyrpersonal Personalkostnad inkl.hyrpersonal Kostnader utomlänsvård Kostnader rekv.läkemedel Kostnader förmånsläkemedel HSF Totalt 2010 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december Ack. Utfall perioden Rensat för vaccinationskamp. periodiserad budget Utfall Avvikelse Totala kostnader Personalkostnader Varav timlöner Varav timlöner ej schablon varav övertid+mertid Kostnader hyrpersonal Personalkostnad inkl.hyrpersonal Kostnader utomlänsvård Kostnader rekv.läkemedel Inkl.rabatt Kostnader förmånsläkemedel ,6% -18,2% 30,3% 6,7% 1,8% -15,3% 3,2% 2,2% 15,1% -6,3% -2,3% -11,6% 2, Nettokostnadsutveckling 0, , , , , , , , , , , , , Kostnadsutveckling 0, , , , , , , , , , , , , ,7% -0,6% 17,7% 4,0% 2,7% -11,3% 3,1% 6,2% 15,1% -5,0% -2,7% -3,7% 241,9%

12 Uppföljning övergripande kontogrupper HSF Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik_period Periodutfall Hälso- o sjukvårdsförv Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 1

13 820 Förvaltningsledning Patientavgifter Utomlänsintäkter -20 Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 2

14 821 Konkurrens. vårdtjänster Patientavgifter Utomlänsintäkter Interna ersättningsmodeller -8 8 Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna -67 Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Sjukvårdsartiklar Labtjänster Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor 13 Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 3

15 822 Läkemedel Bidrag Övriga intäkter externa Summa intäkter Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Sjukvårdsartiklar Tele & IT kostnader Inventarier & material Övriga tjänster Summa kostnader Netto Sida 4

16 823 Sjukvård Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 5

17 824 Tandvård Patientavgifter Bidrag -4 4 Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller 55 Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 6

18 Uppföljning övergripande kontogrupper HSF Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik_period Periodutfall Konkurrens. vårdtjänster Patientavgifter Utomlänsintäkter Interna ersättningsmodeller -8 8 Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna -67 Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Sjukvårdsartiklar Labtjänster Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor 13 Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 1

19 Privata specialister Utomlänsintäkter Övriga intäkter externa -1 1 Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader -1 Sjukvårdsartiklar 1-1 Labtjänster Inventarier & material Övriga tjänster Summa kostnader Netto Sida 2

20 Njursjukvård privat regi Utomlänsintäkter Summa intäkter Köpt verksamhet Läkemedel Sjukvårdsartiklar 2 2 Tele & IT kostnader 1 Övriga tjänster Finansiella poster 1-1 Summa kostnader Netto Sida 3

21 Primärvårdsbeställare Patientavgifter Utomlänsintäkter Interna ersättningsmodeller -8 8 Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna -67 Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Läkemedel Sjukvårdsartiklar Tele & IT kostnader Lokalkostnader Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 4

22 Landbaserad ambulanssjukv Patientavgifter Utomlänsintäkter Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Livsmedel Sjukvårdsartiklar Tele & IT kostnader Patientresor 13 Övriga tjänster Summa kostnader Netto Sida 5

23 Tandvårdsenhet Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Utbildning & resor Labtjänster 1 Tele & IT kostnader Inventarier & material Övriga tjänster 5 1 Summa kostnader Netto Sida 6

24 Sjukvårdsrådgivning Köpt verksamhet Personalkostnader Tele & IT kostnader Övriga tjänster Kapitalkostnader Summa kostnader Netto Sida 7

25 Uppföljning övergripande kontogrupper HSF Årsbudget Periodbudget Periodutfall Avvik_period Periodutfall Sjukvård Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 1

26 82300 Sjukvård ledning Patientavgifter Utomlänsintäkter Bidrag Interna ersättningsmodeller -5 Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Livsmedel Sjukvårdsartiklar 5 Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 2

27 82301 Öppen- & dagvård Patientavgifter Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor 3-3 Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 3

28 82302 Habilitering/Rehabiliter Patientavgifter Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet 2-2 Personalkostnader Hyrpersonal 2-2 Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 4

29 82303 Service/Diagnostik Utomlänsintäkter Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 5

30 82304 Slutenvård Patientavgifter Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster 1-1 Summa kostnader Netto Sida 6

31 82305 Med. & Oper.specialiteter Patientavgifter Bidrag Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Interna ersättningsmodeller Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 7

32 82307 Barn- & ungdomsmedicin Patientavgifter Bidrag Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster 2 Summa kostnader Netto Sida 8

33 82308 Obstetrik/Gynekologi Bidrag -60 Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor 6-6 Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 9

34 82309 Psykiatri Bidrag Övriga intäkter externa Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Kapitalkostnader Finansiella poster 2-2 Summa kostnader Netto Sida 10

35 82310 Primärvård Patientavgifter -2 2 Bidrag Interna ersättningsmodeller Övriga intäkter externa Övriga intäkter interna Summa intäkter Köpt verksamhet Personalkostnader Hyrpersonal Konsulter Utbildning & resor Läkemedel Livsmedel Tvätt Sjukvårdsartiklar Labtjänster Hjälpmedel Tele & IT kostnader Lokalkostnader Inventarier & material Patientresor Övriga tjänster Finansiella poster Summa kostnader Netto Sida 11

36 Yvonne Skovshoved Ärendenr 2014/177 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (2) Datum Hälso- och sjukvårdsnämnden Remissvar angående förslag på regelverk för Serviceförvaltningen Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden lämnar remissvar enligt förvaltningens förslag Bakgrund SKL har för yttrande sänt ett förslag på reviderat riksavtal för utomlänsvård. De föreslagna revideringarna är främst en anpassning till regeringens proposition 2013/14:106 Patientlag. Intentionen är att riksdagen ska behandla propositionen om patientlag före sommaruppehållet 2014 och att den nya lagen ska träda i kraft den 1 januari Den del i patientlagen som har varit den centrala utgångspunkten för översynen av riksavtalet är förslaget om att patienten ska ges möjlighet at välja offentlig finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet. Landstingens skyldighet att erbjuda öppen vård utvidgas således till att också gälla patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. En patient kommer att kunna välja utförare, antingen en offentlig aktör eller en privat utförare som har avtal med landstinget. Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen lämnar synpunkter enligt följande: Punkt 4.1 är endast en beskrivning av den nya patientlagen och behöver inte beskrivas i riksavtalet då det inte är en del av avtalet utan en del av lagen. Punkt 5.3. Tidigare allmän värnplikt var en tvångslagstiftning och utan valmöjlighet, där behov av viss sjukvård i samband med värnplikt tillhandahölls av förbandsläkare. Idag är grundläggande och kompletterande militär utbildning frivillig och eventuell medicinsk service som krävs för förbandsläkares arbete bör därmed inte finansieras av landstingen. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats Org nr

37 Region Gotland Ärendenr HSN 2014/177 2 (2) Om försvarsmakten har behov av företagshälsovård för sina anställda bör det ske enligt avtal som gängse modeller för övriga företag och organisationer. Däremot bör landstingen fortsatt finansiera sjukvård för anhållen, häktad eller intagen, då dessa personer är underkastad tvångslagstiftning. Punkt 8.2. I förslaget står att privat vårdcentral som har kontrakt med landstinget får ersättning för en person från annat landsting enligt kontraktet med landstinget. Vårdlandstinget ersätts sedan från hemlandstinget enligt villkoren i avtalet mellan vårdlandstinget och den privata vårdcentralen. Synpunkter från förvaltningen är att denna text är för vagt skriven för att gälla vid tillämpning. En närmare utredning bör dessutom göras av konsekvenserna för en sådan ersättningsmodell mellan landstingen då landstingen valt olika ersättningsmodeller till utförarna och där det i vissa landstings ersättningar ingår exempelvis förmånsläkemedel som redan finansieras av hemlandstinget. Förtydliganden behöver också göras vad som gäller tex listningsersättningar och andra former av ersättningar till vårdgivare, som inte är direkt knutna till enstaka besök. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör

38 Ärendenr HSN 2014/444 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (119) Datum 4 juni 2014 STRUKTUR 2015 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro Postgiro Org. nr Webbplats

39 2 (119) 1. SAMMANFATTNING DISPOSITION DIREKTIV TILL GRUND FÖR UTREDNINGEN... 6 Utdrag ur direktivet:... 6 LEDORD I UTREDNINGEN... 7 ARBETE I DIALOG... 8 DIALOG MED ANDRA LANDSTING UTGÅNGSLÄGE... 9 REGIONALA FÖRUTSÄTTNINGAR... 9 Om befolkningen... 9 Befolkningsstruktur Ö-läget Sjukdomsbild på Gotland SAMVERKAN Samarbete inom Region Gotland Samverkansnämnden Stockholm-Gotland Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland Samarbete med Stockholms läns landsting inom området kunskapsstyrning Samarbete med Uppsala Universitet Samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset STATLIG STYRNING LAGEN OM VÅRDVAL TIDIGARE UTREDNINGAR REKRYTERING DAGENS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD PÅ GOTLAND VÅRDKONSUMTION VISBY LASARETT PSYKIATRISKA VERKSAMHETEN HABILITERING/REHABILITERING PRIMÄRVÅRD TANDVÅRD SAMARBETE MED ANDRA VÅRDGIVARE PÅ GOTLAND Samordnad ledning och styrning Överenskommelser hälso- och sjukvårdsnämnden - socialnämnden VÅRD PÅ FASTLANDET DAGENS RESULTAT Ekonomiska resultat Kvalitet Tillgänglighet KOMMANDE FÖRUTSÄTTNINGAR UTVECKLING LOKALT Hur utvecklas folkmängden framöver? Försörjningsbörda Utvecklingen av antalet äldre Framtida sjukdomsbild... 35

40 3 (119) FORSKNING, UTBILDNING OCH UTVECKLING (FOUU) UTBILDNING I SAMVERKAN MED UPPSALA UNIVERSITET FÖRÄNDRAD LAGSTIFTNING MED SÄRSKILD PÅVERKAN PÅ STRUKTURUTREDNINGEN Patientmaktsutredningen Utredningens förslag Jämlik vård olika perspektiv Patientklagomål Patientlag Organisationslag NY PATIENTLAG NATIONELL UTVECKLING Medicinsk och medicinskteknisk utveckling Medborgarnas förväntningar Nivåreglering - Regionalt Cancer Centrum ett exempel REKRYTERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN PÅ GOTLAND FRÅN RESURSFÖRDELNING TILL VÅRD NÄRA PATIENTEN AKUT OMHÄNDERTAGANDE Akutuppdraget inom primärvård Primärvård på jourtid Sjukvårdsrådgivningen Ambulansen Enheten för det akuta omhändertagandet Akutmottagningen ett nav i sjukvården Ökad och breddad kompetens på akutmottagningen Akutmottagningen en utbildningsplats Tydlig organisatorisk och medicinsk ledning Akut omhändertagande av vissa patientgrupper Psykiatri inom ramen för akutuppdraget Medicinsk tillnyktring Akut tandvård SPECIALISERAD VÅRD BELYSTA OMRÅDEN SPECIALISERAD VÅRD Vård av äldre Vård i livets slutskede Specialistmottagningarnas kompetensförsörjning Mer vård nära patienten Teknisk utveckling för vården närmare patienterna Sälja vård Intern nivåstrukturering Remittering av vård till fastlandet Optimerad vårdplatsfördelning Psykiatrisk vård Vårdkonsumtion PRIMÄRVÅRDENS UPPDRAG OCH UTBUD Primärvårdens uppdrag Stabila utbudspunkter med förutsättningar att ge vård av god kvalitet Flera mottagningar i en Grunduppdrag med tillägg Den lilla enhetens sårbarhet... 65

41 4 (119) Primärvårdens utbudspunkter Trygghetspunkter Serviceorter Sammantaget vårdutbud för primärvård BARN MED SÄRSKILDA BEHOV FÖRSTA LINJENS UPPDRAG UTVECKLINGSOMRÅDEN PRODUKTIONS- OCH KAPACITETSPLANERING INTERN NIVÅSTRUKTURERING NYA TEKNISKA LÖSNINGAR MINA VÅRDKONTAKTER AUTOMATISK ÖVERRAPPORTERING TILL NATIONELLA KVALITETSREGISTER PATIENTSÄKERHET OCH INTEGRITET Informationshantering utifrån individens behov Informationshantering som stöder säkerhet och kvalitet Informationshantering som stöder yrkesutövarna i sitt arbete HABILITERINGENS UPPDRAG FÖR VUXNA OCH BEHOV AV SAMVERKAN UPPFÖLJNING AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD REGIONAL SAMVERKAN FÖRDJUPAD INFORMATION - BILAGOR DIREKTIV STRUKTUR BILAGA Bakgrund AU Direktiv Struktur 2015 översyn av hälso- och sjukvården på Gotland TIDIGARE UTREDNINGAR - BILAGA BEFOLKNINGSSTATISTIK - BILAGA BESLUTSPUNKTER STÖDJA FÖRVALTNINGENS FÖRSLAG ATT: UPPDRA ÅT FÖRVALTNINGEN ATT: ANTA FÖRVALTNINGENS FÖRSLAG OCH BESLUTA ATT: HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN SKA SÖKA SAMARBETE MED: Sammanfattning till beslutpunkter Beslutsunderlag

42 5 (119) 1. Sammanfattning I november 2013 fick Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i uppdrag att med patientperspektivet som utgångspunkten ta fram den framtida organisationsstrukturen för hälso- och sjukvården på Gotland. En struktur där det ska uppnås långsiktig balans mellan verksamhet och ekonomi. En utredning har genomförts under våren. Ledorden har varit trygghet, mer vård närmare patienten, vård på distans och kostnadseffektivitet. Perspektivet har varit tidsperioden Arbetet har kontinuerligt stämts av med den politiska styrgruppen. I arbetet har arbetsgrupper från verksamheten deltagit och flertalet aktiviteter anordnats för att fånga patienters, medborgares och intresseföreningars åsikter exempelvis genom mingelmöten, medborgardialoger och enkät om öppettider. Utredningen visar på flera utvecklings- och effektiviseringsförslag som sammanfattas i 33 beslutspunkter längst bak i rapporten. Det gäller det akuta omhändertagandet, den specialiserade vården, primärvårdens uppdrag och utbudspunkter liksom även övergripande frågor som samarbete med andra förvaltningar och teknikens möjligheter att förenkla och förbättra för patienter och medarbetare.

43 6 (119) 2. Disposition Denna utredningsrapport är upplagd så att efter själva rapporten följer informationsbilagor med fördjupad information inom olika områden och efter detta beslutsbilagor. 3. Direktiv till grund för utredningen I november 2013 fick Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i uppdrag att med patientperspektivet som utgångspunkten ta fram den framtida organisationsstrukturen för hälso- och sjukvården på Gotland. En struktur där det ska uppnås långsiktig balans mellan verksamhet och ekonomi. Uppdraget formulerades i ett direktiv (finns i sin helhet som bilaga 1). I Hälso- och sjukvårdsnämnden arbetsutskotts förslag till nämnden 395 framgår att Slutrapporten ska redovisas i Hälso- och sjukvårdsnämnden i juni 2014 för ställningstagande till fortsatt beredning och beslut utifrån slutrapportens förslag. Utdrag ur direktivet: Hälso- och sjukvården på Gotland har en strukturell obalans som beräknas till mkr eller 4-5 procent. Obalans mellan verksamhet och ekonomi har funnits sedan decennier tillbaka i den gotländska hälso- och sjukvården. Ofta är obalansen mkr eller cirka 3 procent av budgeten. Besparingar, ramtillskott och fram för allt extra intäkter i form av tillfälliga statliga stimulansmedel håller ner underskotten.. Det ges mer sjukvård än de anslag Regionfullmäktige beviljar. År efter år har Regionfullmäktige täckt underskotten i bokslut. Den strukturella obalansen har tagits upp i olika sammanhang. Utredningar har försökt beräkna hur stor ö-faktorn är och vad litenheten kostar, men detta är svårt att precisera i kronor. Sedan 1980-talet har kostnaderna för svensk hälso- och sjukvård stigit mer än den ekonomiska tillväxten. Hälso- och sjukvårdens medicinska och tekniska möjligheter ökar i snabb takt. Nya möjligheter för diagnostik och behandling tillkommer. En äldre befolkning behöver mer vård. Värderingsförskjutningar och fritt vårdval ger nya förutsättningar. Kraven på rätt kompetens och brist på personal ökar konkurrensen om personalen. En liten sjukvårdshuvudman som Gotland får allt svårare att klara det ökade trycket. Stora landsting och regioner kan samla kompetens, fördela och samverka mellan flera egna sjukhus och tillvarata en rad andra skalfördelar. Nuvarande ordning sedan många år tillbaka med underfinansiering och täckning i bokslut kan inte fortgå. Hälso- och sjukvården måste hålla budget, men alla tycks vara införstådda med att pengarna inte räcker. Hur skulle det bli med vård och arbetsmiljö om sjukvården skulle hålla budget? Detta förhållningssätt är respektlöst både mot Regionfullmäktige och mot personal och

44 7 (119) ledarskap. Ordningen måste bli att budget gäller och att den är möjlig att hålla. Avgörande för resultatet av denna strukturutredning är förmågan att fatta beslut och att förankra och genomföra dessa. Ledord i utredningen Alla gotlänningar ska få en god vård. Den ska vara säker, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Strukturen för framtidens hälso- och sjukvård på Gotland behöver byggas så att den skapar förutsättningar för att nå den kvalitet som är målet i hälso- och sjukvårdslagen. Ambitionen i denna utredning har varit att samtliga faktorer som bidrar till en god kvalitet i vården ska bli belysta. I arbetet har följande ledord använts: Trygghet Mer vård nära patienten Vård på distans Kostnadseffektivitet Trygghet som begrepp har använts ur flera aspekter, trygghet för patienten, närstående och medarbetare. Trygghet är att veta att rätt vård finns när jag som patient behöver den. Ibland finns vården nära där jag bor, ibland längre bort men jag ska alltid veta att den är tillgänglig när den behövs. Som patient ska man inte behöva söka sig runt inom vårdens olika verksamheter utan veta vart man ska vända sig och få den hjälp som behövs. Som närstående ska jag också veta vart jag ska vända mig när det behövs. Ur medarbetarperspektivet handlar det om att ha rätt förutsättningar för att ge vård och möta patienter med vars och ens specifika behov. Mer vård nära patienten betyder att vård och behandling, geografiskt flyttas närmare patienten. Det innebär t.ex. att vård ges på Visby lasarett i stället för på fastlandet, på vårdcentralen i stället för lasarettet, på en trygghetspunkt i stället för en vårdcentral. Det kan också innebära att vården ges på distans via länk i stället för att patienten behöver förflytta sig eller att patienten kan flytta sig kortare väg än vid ett fysiskt möte.

45 8 (119) Arbete i dialog Utredningens kommunikationsmål har hela tiden varit att aktiv, ärlig och öppen kommunikation ska leda till delaktighet och engagemang. Fokus har legat på att skapa förutsättningar för dialog och utbyte av tankar och idéer via utredningens kanaler - både virtuella och öga mot öga. Förutsättningarna för att utredningen skulle lyckas med det kommunikativa arbetet har bland annat handlat om tydlig information till och en god dialog mellan förvaltningsledning, medarbetare, patienter, nämnd, invånare och olika patientintresseorganisationer. Informations- och kommunikationsinsatserna har skett i olika etapper beroende på i vilken fas utredningen befunnit sig. Det har handlat om informationsmöten, dialogmöten, mingelträffar, hemsida med uppdaterad information samt möjlighet till att skicka in tankar och idéer via e-post. För att få svar på frågan om vilka öppettider Gotlands invånare vill ha på vårdcentralerna har även en enkät genomförts på Hälso- och sjukvårdens hemsida, på vissa vårdmottagningar på lasarettet och samtliga mottagningar på vårdcentralerna. Enkäten besvarades av cirka 700 personer. Medborgardialoger har genomförts i Hemse, Slite, Visby och Roma. Sammanlagt har cirka 280 personer deltagit i dessa möten. Målet med kommunikationen har varit att få in synpunkter, frågor och förslag och skapa aktiviteter som bidrar till att: öka medvetenhet om förestående förändringar i sjukvårdsstrukturen på Gotland öka medvetenhet för förändringar i åtagande och uppdrag inom hälso- och sjukvården minimera onödig oro och ryktesspridning under utredningen (både internt och externt) säkerställa ett tydligt budskap som når fram genom allt brus i form av dagligt arbete/liv, förutfattade meningar om utredningen samt viss trötthet inför omorganisationer/utredningar i stort

46 9 (119) Dialog med andra landsting Strukturutredningen har under arbetets gång haft dialog med framförallt två andra landsting, Jämtlands läns landsting och Västerbottens läns landsting. Valet av Jämtlands läns landsting som jämförande landsting gjordes i ljuset av att Jämtland, precis som Gotland, endast har ett sjukhus, en stor säsongsvariation med mycket turister periodvis och en glesbygd men precis tvärtemot Gotland en hög kostnad för primärvård och en låg kostnad för specialistvård per invånare. I kontakt med Jämtland framgår att i Jämtlands läns landsting har en kultur av att primärvården bär ett mycket stort ansvar för patienterna och antalet vårdcentraler är stort. Detta beror i sin tur till stor del på att i Jämtland är avstånden till Östersunds sjukhus betydande för många människor i glesbygden. Exempelvis kan nämnas en mycket liten vårdcentral i Gäddede som har cirka 25 mil till Östersunds sjukhus och 12 mil till närmsta annan vårdcentral. En utökad styrgrupp har också haft en videkonferens med Västerbottens läns landsting som är ett av de landsting som kommit längst i frågan om vård på distans med hjälp av IT. I Västerbottens läns landsting används IT/Telemedicin i hög grad inom sjukvården. Även inom Västerbottens läns landsting är avstånden betydande och detta faktum har varit en drivkraft i utvecklingsarbetet av IT/Telemedicin. Exempelvis så utvärderas de olika projekten bland annat med minskat antal resta mil. 4. Utgångsläge Regionala förutsättningar Region Gotland har en särställning vad gäller regionalt ansvar i Sverige. Uppdraget inbegriper både kommunala och landstingsuppgifter, samt det regionala utvecklingsansvar som i övriga län och landsting åligger länsstyrelsen. Avseende sjukvård bildar Gotland tillsammans med Stockholms Läns Landsting en av landets sex sjukvårdsregioner. Gotland har även särskilda förutsättningar genom sin geografiska belägenhet som ö, vilket ger både särskilda utmaningar och fördelar. Om befolkningen Den sista december 2013 var personer mantalsskrivna på Gotland (varav män och kvinnor). Medelåldern hos befolkningen är 44,3 år, vilket är 2,9 år högre än i riket (se informationsbilaga 3, tabell 1). Det finns hushåll på Gotland. Den vanligaste hushållstypen är enpersonshushåll, följt av tvåpersonshushåll. Det är gotlänningar som bor

47 10 (119) ensamma (se informationsbilaga 3, tabell 2). Under sommarmånaderna ökar antal personer väsentligt och brukar uppskattas till runt cirka personer. De flesta av dessa besöker ön kortvarigt. Vid eventuellt behov av vård hänvisas dessa patienter gällande primärvård till turistmottagningen i Visby eller till vårdcentralerna som finns på landsbygden. Vid allvarligare tillstånd hänvisas patienterna till sjukhusets akutmottagning. Gällande antal besökare som inte är mantalsskrivna, men ändå vistas längre perioder på ön finns inga exakta siffror. Cirka hushåll har sommarabonnemang för hushållssopor med faktureringsadress på ort utanför Gotland. I ett hushåll kan dock finnas flera personer. Befolkningsstruktur I figur 1 nedan visas befolkningsstrukturen i regionen och i riket. Befolkningsstrukturen anger hur stor andel varje åldersgrupp utgör av hela folkmängden. Som exempel kan nämnas att åldern 68 år är den enskilt största åldersgruppen på Gotland. För en befolkningsstrukturmässig jämförelse mellan män och kvinnor se fördjupad information bilaga 3, figur 2. Ö-läget Gotland som ö utan någon fast förbindelse med fastlandet ställer speciella krav bland annat på akutsjukvården. Ett välfungerande akutsjukhus måste finnas för en befolkning som i andra delar av landet ses som ett alltför litet befolkningsunderlag för att kunna upprätthålla dygnet runt beredskap inom akutmottagning med traumaberedskap, förlossning, operation, intensivvård med mera. Den exakta siffran för vad detta innebär i kostnader har tidigare utredningar försökt att ta fram men inte

48 11 (119) lyckats med. Att det totalt innebär behov av mer resurser per invånare är inte ifrågasatt. Sjukdomsbild på Gotland Region Gotland har en relativt hög andel invånare 23 procent som är 65 år eller äldre. För riket är motsvarande siffra 19 procent. I gruppen 80 år eller äldre återfinns 6 procent av befolkningen. En högre andel äldre leder till en högre incidens av ohälsa. Hälsonivån i befolkningen påverkas även av så kallade livsvillkor som till exempel utbildning, arbetslöshet, sociala faktorer, och av levnadsvanor som övervikt, rökning, tobak och kost. Sämre livsvillkor och ohälsosamma levnadsvanor ökar risken för insjuknande i framförallt hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, och cancer. Enligt ledningskontorets rapport Folkhälsa och välfärd ligger incidensen för de levnadsvanekorrelerade riskfaktorerna rökning och övervikt statistiskt högre på Gotland än för riket. Dessutom är förekomsten av klamydiainfektion och oönskade graviditeter klart högre än i landet i övrigt. Gotland har högre förekomst än riket av ledförslitning (artros), Parkinsons sjukdom och hjärt-kärlsjukdom, framförallt hjärtinfarkt. Misstankar har funnits att även incidensen av diabetes är högre vilket dock inte kan säkerställas statistiskt. Den sammanlagda förekomsten av cancersjukdomar ligger för perioden något under riket för såväl kvinnor som män. Detta gäller även för de två stora grupperna bröst- respektive prostatacancer. Vad gäller psykisk ohälsa finns idag inga säkra data på att incidensen av diagnoser som exempelvis bipolär sjukdom eller psykos är högre på Gotland än för riket. Detta gäller även för vuxna med ADHD diagnos och andra uppmärksamhetsstörningar. Antalet självmord i befolkningen har i perioder legat över genomsnittet för riket men riktade insatser tycks leda till en minskad incidens. Den psykiska ohälsan upplevs dock som större bland personer på Gotland än i övriga riket. Exakt hur det förhåller sig kan inte utredningen svara på men vissa samband med ökad psykisk ohälsa finns beskrivna i nationella studier. Några av dessa samband gäller arbetslöshet, utbildningsnivå och socioekonomiska faktorer. Studierna visar att ökad psykisk ohälsa är vanligare vid hög arbetslöshet, låg utbildningsnivå och sämre socioekonomiska förhållande/villkor.

49 12 (119) Samverkan Samarbete inom Region Gotland Gotland har unika förutsättningar just genom sin litenhet med korta kontaktvägar och potential för bättre samarbete mellan förvaltningarna inom Regionen. Ett flertal projekt har till exempel etablerats med Socialförvaltningen och samarbetet mellan de båda förvaltningarna har intensifierats. Förvaltningarna deltar även gemensamt i de nationella projekten Bättre liv för sjuka äldre och Bättre flöde i vården. Samverkansnämnden Stockholm-Gotland Enligt beslut av riksdag och regering är riket indelat i sex sjukvårdsregioner. Var och en av dessa regioner ska samarbeta om frågor som rör sjukvård och samverkan utövas genom en Samverkansnämnd. Genom Riksavtalet regleras frågor som rör det nationella umgänget och avtalet utgör också en viktig utgångspunkt för hur det regionala samarbetet utformas. Det kanske viktigaste syftet med denna konstruktion är att möjliggöra för hela befolkningen inom en region att få tillgång till sjukvård på samma villkor, samt att fastlägga vissa principer för reglering av ersättning och remittering. Regionen Stockholm-Gotland är i jämförelse med de övriga fem sjukvårdsregionerna mycket speciell. Landets största sjukvårdshuvudman i samverkan med landets minsta sjukvårdshuvudman (relationen 1 : 30) ger speciella förutsättningar. Till detta kommer det faktum att Gotland är en ö med de särskilda krav på kommunikation som detta medför. Det är naturligt att frågorna inom regionsamarbetet till stor del kommer att handla om hur den ojämna situationen inom regionen kan hanteras. Dessa frågor gäller hur: gotlänningarna får tillgång den specialiserade sjukvård som inte finns på ön kunskap och kompetens i sjukvården utvecklas och vidmakthålls samverkan utformas för frågor som man rimligtvis inte själv kan ha resurser för samverkansformer utvecklas som gagnar båda parter 1993 träffade parterna ett avtal (regionavtalet) som reglerar ett antal grundläggande frågor som hanteras inom regionsamverkan. Avsikten var att skapa en plattform, för att sedan successivt precisera samverkansområden tog Samverkansnämnden beslut om en gemensam region Stockholm-Gotland. Samverkansområden och inriktning har dokumenterats i ett avtal som undertecknats av parterna. Avtalet har därefter lagts som bilaga till det gällande regionavtalet.

50 13 (119) Vid Samverkansnämndens möte i mars 2014 fick förvaltningsdirektörerna i uppdrag att påbörja arbetet med ett nytt och utvidgat samverkansavtal mellan Stockholms Läns Landsting och Region Gotland. Avtalet ska ersätta det övergripande samverkansavtal som finns med Karolinska universitetssjukhuset till och med Regionalt cancercentrum Stockholm-Gotland På uppdrag av Socialdepartementet tog Socialstyrelsen fram En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11). Det fick som resultat att sex regionala cancercentra (RCC) inrättades med främsta uppgift att förverkliga utredningens tio inriktningsmål: 1. Patientens perspektiv 2. Jämlik vård 3. Förebyggande arbete 4. Tidig upptäckt 5. Vårdprocesser 6. Rehabilitering 7. Palliativ vård 8. Utbildning och kompetensförsörjning 9. Kvalitetsregister och information 10. Klinisk forskning RCC Stockholm-Gotland har utifrån dessa mål tagit fram en regional cancerplan för perioden , som antogs av Region Gotlands Hälso- och sjukvårdsnämnd i mars Några fokusområden: Vårdprocessen inom de olika tumörgrupperna, som omfattar tidig diagnostik, ledtider, patientinformation, behandling, rehabilitering och palliativ vård. Funktioner som övergripande regional processledare samt lokala processledare har skapats. Avsikten är att RCC ska kunna stötta i lokalt processförbättringsarbete. Kontaktsjuksköterska för alla cancerpatienter, med uppgift att följa patienterna genom vården, informera, ombesörja individuell vårdplan samt stödja patienten. Kontinuiteten skappar trygghet och bidrar till att patienter kan ta aktiv del i sin egen vårdplanering. På Gotland pågår ett arbete att införa motsvarande funktion på de specialiserade mottagningarna. På längre sikt kan det leda till en mer resurseffektiv vård med bättre samordning för den cancersjuka patienten.

51 14 (119) Förbättrad diagnostik inom patologi och röntgen genom samarbete i nätverk ska kunna ge ökad tillgång till kompetens och snabbare processer. Sedan tidigare deltar Gotland i ett nätverk för röntgendiagnostik. Ökad patientmedverkan och delaktighet genom Rådslag cancer, då cancerpatienter och anhöriga får tillfälle att framföra synpunkter på cancervården, som sedan kan omsättas i förbättrad verksamhet. Detta genomfördes första gången i januari 2014 på Gotland med RCC:s ledningsgrupp närvarande. Representanter från de gotländska patientföreningarna för bröst- och blodcancer har via RCC:s försorg genomgått en särskilt framtagen patientföreträdarutbildning. Samarbete med Stockholms läns landsting inom området kunskapsstyrning Kunskapsstyrning är en allt viktigare del i ledning och styrning av hälso- och sjukvården. Det innebär bland annat att ta fram, och i hälso- och sjukvården förankra evidensbaserad kunskap och metoder som leder till att vården blir bättre, säkrare och mer kostnadseffektiv. Ett samarbetsavtal mellan Hälso- och Sjukvårdsförvaltningarna Stockholm och Gotland tecknades våren 2013 och berör bland annat följande områden: HTA (Health Technology Assessment) Metodråd Nationella och regionala riktlinjer och vårdprogram Kvalitetsregister Läkemedel Omvårdnadsråd Psykiatristöd Tillgång till medicinsk expertkunskap inom olika områden Samarbete med Uppsala Universitet I dag räknas Gotland till sjukvårdsregionen Stockholm Gotland medan f.d. Högskolan Gotland är numera en del av Uppsala Universitet. Man kan fortsätta med olika regional anknytning inom sjukvårds- respektive FoUU-områden (forskning, utveckling och utbildning). För Gotlands del kan vi tillvara möjligheten att bedriva sjukvårdsutveckling tillsammans med Stockholms Läns Landsting, både när det gäller vårdprocesser och medarbetarnas kompetensförsörjning och kvalitetsarbete. Som en del av Uppsala Universitet får Gotland förutsättningar att utveckla samarbetet inom forskning samt utbildning av studenter inom olika program. Det finns ett ökande behov av att skapa mötesplatser för erfarenhets- och kunskapsutbyte mellan teori och praktik, verksamheterna och vetenskapen inom

52 15 (119) sjukvården och i samverkan med andra aktörer inom och utanför Region Gotland. En lokal stödresurs för forskning, utveckling och utbildning behövs. Samverkan med Karolinska Universitetssjukhuset Hälso- och sjukvården på Gotland har under många år haft Karolinska sjukhuset i Solna som sin primära remissinstans för patienter med behov av högspecialiserad vård eller vård på länssjukhusnivå som inte utförs på Gotland. I början av 1990-talet togs initiativ för att hälso- och sjukvårdsförvaltningen skulle inta en mer aktiv inställning i att utvärdera till vilka vårdgivare patienter skulle remitteras. Tillkomsten av Huddinge sjukhus innebar ett alternativ till Karolinska sjukhuset. Lagstiftningen om offentlig upphandling inspirerade förvaltningen att ta kontroll över hur man ville organisera vårdflödena. De första områden som testades var hjärtsjukvård och laboratoriediagnostik. Den förstnämnda kvarstod på Karolinska sjukhuset, men en annonserad upphandling av klinisk-kemisk laboratoriediagnostik ledde till att Huddinge sjukhus fick uppdraget. Samarbete etablerades snart inom flera områden och formaliserades genom det så kallade HuGo -avtalet. Det innebar förutom ett intensifierat samarbete i vårdkedjor även överenskommelse om ekonomiska fördelar för Gotland vid köp av vård. Utveckling av ett gemensamt journalsystem blev en nyckelfaktor. Avtal tecknades även där Visby lasarett intog rollen som leverantör, bl.a. bedrevs ett projekt med hjärtrehabilitering under fyra somrar. Fortfarande skannas pappersjournaler från Astrid Lindgrens barnsjukhus in på Gotland för att bli digitalt tillgängliga i journalsystemet TakeCare bildades Karolinska Universitetssjukhuset genom samgående mellan sjuhusen i Huddinge och Solna. Samarbetsavtalet döptes om till KarGo och nya kliniska områden lades till. Inför att avtalet skulle upphöra i slutet av 2011 ställdes frågan om samarbete med andra universitetssjukhus skulle kunna innebära bättre utvecklingsmöjligheter eller ekonomiska fördelar. En upphandlingsliknande process genomfördes där universitetssjukhusen i Linköping, Stockholm och Uppsala samt länssjukhuset i Kalmar tillställdes ett förfrågningsunderlag med en beskrivning av aktuella patientvolymer och konsultinsatser. Sjukhusen gavs möjlighet att förutom anbudshandlingar även göra formella presentationer av sina erbjudanden. Utvärderingen som inbegrep ett flertal funktioner inom förvaltningen pekade mot att ett fortsatt samarbete med Karolinska innebar de bästa utvecklingsmöjligheterna. Viktiga faktorer var det gemensamma journalsystemet Stockholm-Gotland och sämre logistiska förutsättningarna för patienttransporter till Kalmar, Linköping och

53 16 (119) Uppsala. Ett tillfälligt förlängningsavtal tecknades för 2012, som inför 2013 ersattes av ett nytt samverkansavtal för perioden Det reglerar samarbetet övergripande och bygger på tanken att vårda tillsammans genom gemensamma processer. Utöver köp av vård omfattar avtalet forskning och utbildning, metodfrågor, läkemedel och patientsäkerhet. Till avtalet finns ett 20-tal partnerskapsavtal kopplade där specialitetsspecifika överenskommelser kring vem som gör vad regleras. I Stockholms Läns Landsting pågår ett omfattande arbete kallat Framtidsplanen där vårdstrukturen inom Landstinget ses över för att kunna svara mot befolkningsökning och nationell-, liksom internationell utveckling avseende diagnostik, behandlingsformer, forskning med mera. I och med detta förändras uppdraget för Karolinska Universitetssjukhuset som kommer att ha ett mer specialiserat uppdrag. Ett helt nytt universitetssjukhus byggs i Solna med uppdraget att bedriva den mest avancerade sjukvården samt grundforskning, patientnära klinisk forskning och utbildning. Detta påverkar naturligtvis förutsättningarna även för den gotländska sjukvården då flera av de behandlingar som idag utförs på Karolinska inte kommer att erbjudas där framöver. Statlig styrning Sedan 2009 har staten med hjälp av ekonomiska stimulansmedel genomfört olika nationella satsningar. Detta har bland annat medfört att samtliga landsting har en betydligt bättre tillgänglighet i dagsläget än för 10 år sedan. Andra områden som staten valt att stimulera är: Utveckling av kvalitén och effektiviteten i sjukskrivningsprocessen Behandling och rehabiliteringsinsatser för att åstadkomma en ökad återgång till arbete eller förebygga sjukskrivning Bättre liv för sjuka äldre Ökad patientsäkerhet Prio -satsningen för att undvika psykisk ohälsa bland barn och vuxna. De statliga stimulansmedlen har i viss mån, under en begränsad tid, minskat den strukturella obalans som hälso- och sjukvården befunnit sig i under lång tid. I vårpropositionen inför budget 2015 har staten aviserat att de statliga stimulansmedlen och därmed den statliga styrningen ska minska. Redan beslutat är att satsningen på Bättre liv för sjuka äldre tas bort efter 2014.

54 17 (119) Lagen om vårdval 2010 infördes lagen om vårdval inom primärvården. Lagens syfte är att öka patienternas valfrihet och underlätta för vårdgivare att etablera sig i primärvården med ersättning från den offentliga huvudmannen. Landstingen blev därmed skyldiga att införa vårdvalssystem som ger medborgarna rätt att välja mellan olika vårdgivare i primärvården. Alla vårdgivare som uppfyller de av landstinget beslutade kraven i vårdvalssystemet har rätt att etablera sig. Grunderna i vårdvalssystemet är att ersättningen följer den enskildes val av utförare och att privata och offentliga vårdgivare behandlas lika. Det är upp till varje landsting att besluta om ersättningens närmare utformning. Lagen om vårdval gör att något upptagningsområde för de olika enheterna inom primärvården inte längre finns utan enhetens vårdansvar omfattar de personer som valt att lista sig på vårdenheten och personer, gotlänningar eller icke gotlänningar, som söker akut sjukvård. Den som är bosatt på Gotland har obegränsad rätt att välja vårdenhet och att byta till annan auktoriserad enhet som har giltigt avtal med hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Gotlänningen kan fritt välja vårdenhet som uppfyller villkoren i hälso- och sjukvårdens Krav och kvalitetsbok för primärvården och som tecknat avtal om att bedriva verksamhet inom ramen för Region Gotlands vårdval. Huvudmannen har därmed ingen möjlighet att påverka befolkningens val av vårdenhet inom det egna landstinget/regionen. Målet är att alla bosatta på Gotland ska välja en fast läkarkontakt vid en vårdenhet och aktivt lista sig, samt att detta val sedan ska utgöra patientens förstahandsval vid behov av vård och/eller behandling. Om vald läkare är fulltecknad erbjuds listning på annan läkare, alternativt listning enbart på vald vårdenhet. Tidigare utredningar De senaste 20 åren har man i ett stort antal utredningar behandlat olika aspekter av den Gotländska sjukvården. De har haft olika fokus, alltifrån övergripande frågor som Framtidsutredningens uppdrag att samla kunskaper om de förutsättningar och utmaningar som sjukvården står inför i syfte att underlätta prioritering mellan resurser och behov till mera avgränsade frågor som inrättandet av en ny jourlinje. I en sammanställning som finns redovisad i en av utredningarna, Läkares jour- och beredskapsarbete på Gotland är 14 stycken rapporter omnämnda. Tillsammans med

55 18 (119) ytterligare två som publicerats senare blir det totala antalet 16 rapporter. I flera fall har utomstående konsultbolag anlitats. Även om det inte funnits tillgång till direktiv och uppdragsbeskrivningar har målet i de flesta fall varit att skapa ett underlag för olika åtgärder som alla syftar till att antingen reducera kostnader eller genom organisatoriska förändringar uppnå en högre effektivitet och bättre ledning. I det omfattande utredningsmaterial som finns tillgängligt, där olika aspekter på sjukvården behandlats, finns många analyser som fortfarande är giltiga. Det är värt att påpeka att man i flera fall kommer till ungefär samma slutsatser i flera konsultrapporter, till exempel i frågan om dimensioneringen av den specialiserade vården. I några fall föreslår man en omfördelning av resurser från den specialiserade vården till primärvården. En annan fråga där man kommer till samma rekommendation är behovet av en starkare koppling till en region. För en sammanställning av tidigare utredningar, se bilaga 2. Rekrytering Hälso- och sjukvården på Gotland har liksom övriga landet svårigheter att rekrytera vissa yrkesgrupper. Specialistutbildade läkare och sjuksköterskor, barnmorskor, medicinska sekreterare, biomedicinska analytiker och personer med IT-kompetens är några sådana exempel. De närmaste 10 åren är pensionsavgångarna stora inom de områden där det redan idag finns stor brist. Hälso- och sjukvården på Gotland har, liksom många andra landsting, genomfört ett antal åtgärder bland annat ökat antalet ST-tjänster, tagit emot svenskar som studerat till läkare utomlands på en introduktionsanställning, rekryterat utländska läkare via företag som gör rekryteringsarbetet och utbildar i svenska språket men även tagit emot utländska läkare med specialanpassad handledning för att läkaren ska kunna uppfylla svenska legitimationskrav. Vad gäller grundrekrytering av läkare har en av huvudmetoderna på Gotland varit rekrytering via AT. Det har påtalats att AT i sin nuvarande form kommer att avskaffas och att någon form av anpassning till läkarutbildningen inom övriga EU (längre grundstudier följt av legitimation direkt) är att vänta. Detta bedöms dock inte få några praktiska konsekvenser under den tid den aktuella utredningen täcker, varför det inte har medtagits här. Inget beslut om förändrad läkarutbildning är förberett i dag. När ett beslut fattas kommer det att träda i verkställighet tidigast efter ca ett år, och det tar sedan cirka sex år innan de första läkarna med den nya utbildningen kan komma ut som legitimerade. Det är däremot viktigt att ha med denna faktor i den

56 19 (119) långsiktiga planeringen, eftersom en ändrad läkarutbildning på sikt är att se som förväntad. En annan nyckelfaktor som nämns som viktig i rekryteringen av de flesta kategorier inom sjukvården är dels möjlighet till klinisk forskning och dels en samordnad och strukturerad intern ut- och fortbildningsverksamhet. Försörjningen av sjusköterskor sker till stor del via sjuksköterskeutbildningen som finns på Gotland. Utbildningen som tidigare utgått från Karolinska Institutet avslutas med sista avgångsklass vårterminen Utbildningsansvaret övertas från och med höstterminen 2014 av Uppsala universitet. Förvaltningen har under lång tid erbjudit studielön till sjuksköterskor som har velat vidareutbilda sig inom specialistområden där rekryteringssvårigheter funnits, främst inom barn- och ungdomsmedicin, intensivvård, operation, primärvård, psykiatri samt röntgen. Kraven inom olika yrkesområden ökar. Detta gäller såväl specialisering för läkare, som inom andra yrkeskategorier. Som exempel kan nämnas att det krävs 2-årig yrkeshögskola för att kunna arbeta som medicinsk sekreterare. Dessa utbildningar finns på fastlandet. Hälso- och sjukvården på Gotland, liksom flera andra landsting, ser att nya arbetssätt, omfördelning av arbetsuppgifter och användande av tekniska lösningar krävs för att bemanna sjukvården och hålla kompetenskraven framöver. 5. Dagens Hälso- och sjukvård på Gotland Gotland har Sveriges minsta länssjukhus med de flesta medicinska specialiteter representerade antingen genom fast anställda medarbetare eller genom regelbundna konsulter, ofta från Karolinska. Utvecklingsmönster som iakttagits på senare tid är att rekryteringssvårigheterna har ökat mer för paramedicinsk personal (arbetsterapeuter, fysioterapeuter, logopeder etc, men också medicinska sekreterare). Rekryteringssvårigheter kvarstår för läkare särskilt inom vissa specialiteter (allmänmedicin, psykiatri, rehabilitering etc.) och sjuksköterskor. Vidare inträffar regelbundet situationer som gör att bemanningen inom vissa specialiteter sviktar, även sådana som över tid inte varit behäftade med stora rekryteringsbehov (t ex invärtesmedicin, anestesi och ortopedi). Sjukvården på Gotland är mer sårbara eftersom varje specialistfunktion volymmässigt är relativt liten. Trots detta har Gotland generellt en högkapabel specialiserad sjukvård väl rustad att tillgodose gotlänningarnas behov, vilket inte minst märks på att Gotland varit mest framgångsrikt i Sverige i att uppnå och vidmakthålla en mycket hög tillgänglighet. Det är bra för patienterna och gör att vi väl uppfyller kraven enligt vårdgarantin.

57 20 (119) Vårdkonsumtion I utredningen har en vårdkonsumtionsanalys utförts, analysen utgår från vårdkontakter gjorda inom sjukvården under 2013, vid verksamheter inom förvaltningen dvs privata utförare ingår inte i dessa siffror. Under 2013 sökte ca 79 procent (cirka ) av gotlänningarna vård, sammanlagt nästan vårdkontakter. Med vårdkontakter menas i detta fall kontakt som medförde journaldokumentation, oavsett yrkeskategori. Cirka 55 procent av kontakterna skedde i specialistvården, cirka 45 procent i primärvården. Analysen visar att cirka 5 procent av gotlänningarna står för cirka 20 procent av kontakterna med vården. Dessa har sina kontakter spridda på fler än 5 mottagningar utan att ha mer än hälften av besöken på en och samma enhet. I utredningen har vårdkonsumtionen på Gotland analyserats på olika sätt till exempel utifrån ålder respektive kön, även dessa grupper relaterat till deras respektive andel av befolkningen. En särskild granskning av besöken under 2013 visar att barn upp till 11 års ålder har samma andel besök, oavsett kön. För personer äldre än 11 år har kvinnorna, i relation till deras andel av befolkningen, en större andel av besöken än männen. Denna skillnad håller i sig upp till personer i 60 årsålder, där skillnaden avtar. För personer äldre än 70 år är skillnaden mellan andelen av besök små mellan kvinnor och män. Deras andel av totalt antal besök är dock större än för andra åldersgrupper, personer i åldern år hade under 2013 ca besök i vården (ca 34 procent av alla besök) och utgör cirka 24 procent av befolkningen. Några av de vanligaste diagnoserna för dessa patienter är diabetes, hjärt- kärlsjukdomar, starr, smärta i rygg och leder. Granskning har även genomförts för patienter med många besök och en djupare granskning av patienter med många besök fördelat på flera olika enheter. För patienter som har många kontakter och besöker fler än 10 mottagningar utmärker sig två grupper: kvinnor i årsåldern och kvinnor i årsåldern. Dessa båda åldersgrupper står för en betydligt större andel besök än männen i samma åldersgrupp respektive andel besök gjorda av andra åldersgrupper oavsett kön. En journalgranskning har genomförts för att hitta konsumtionsmönster hos dessa båda grupper och för att finna svar på frågan om man på ett bättre sätt kan skapa trygghet hos dessa patienter, och även minska deras antal kontakter med vården. Journalgranskningen visade att i båda åldersgrupperna återfanns många symptomdiagnoser så som olika typer av smärtproblematik och trötthet, inte sällan förekommande är även någon form av psykisk ohälsa. Här återfanns också patienter

58 21 (119) med flera kroniska sjukdomar och patienter med cancersjukdom. Patienterna söker vård utifrån sina symptom och återfinns därför på flera mottagningar (märk väl: granskningen inriktades på patienter som besökt fler än 10 mottagningar under 2013). För kvinnorna år återfanns samma mönster kring symptomdiagnoser och vanligt förekommande psykisk ohälsa som för de äldre patienterna. Dessutom återspeglas för denna åldersgrupp en ökad benägenhet till riskbeteende som tar sig uttryck i olika form. Granskningen visar sammantaget att många patienter skulle vara hjälpta av en ökad tydlighet i sina vårdkontakter. Detta kan omhändertas genom ett ökat uppdrag för ansvaret för patienter med komplexa sjukdomsbilder, inte sällan även med någon form av psykisk ohälsa. Detta antas kunna öka de berörda patienternas trygghet och minska antalet besök i den specialiserade vården. Besök som var för sig inte tillgodoser patientens vårdbehov. Visby Lasarett De öppenvårdsmottagningar som hör till Visby Lasarett utgör relativt små enheter med få medarbetare inom olika specialiteter. Mottagningsverksamhet finns inom infektions- och lungmedicin, onkologi, hematologi, neurologi, reumatologi, endokrinologi/diabetes, gastroenterologi, kardiologi, minnesstörningar, kirurgi, urologi, ortopedi, ögonsjukvård, öron-näsa-hals sjukvård, hud, barn- och ungdomsmedicin, gynekologi och mödrahälsovård. De flesta av dessa ligger på lasarettsområdet men några även på Korpen. Till mottagningarna remitteras patienter av distriktsläkare och av läkare på sjukhuset. Undersökningar och provtagningar genomförs även på blodcentral, endoskopimottagning, fyslab, kemlab, mikrobiolog, röntgen, vattenlab och waranmottagning. Akutmottagningen har cirka besök per år. 30 procent av de patienter som söker på akuten blir inlagda på vårdavdelning uppsökte personer boende i annat län än Gotland Visby lasaretts öppenmottagningar och genomförde sammanlagt besök, varav på akutmottagningen. Visby lasarettet har totalt 159 vårdplatser fördelade på 8 vårdavdelningar på lasarettsområdet, 1 rehabiliteringsavdelning på Korpen samt psykiatrins heldygnsvård på S:t Olofsområdet. Vårdplatserna är i dagsläget uppdelade enligt följande:

59 22 (119) Avdelning Specialitet Antal vårdplatser A2 Infektion och lungmedicin 14 A3 Onkologi 10 A4 C2 Ortopedi Stroke Barn- och ungdomsmedicin Nyfödda (neonatal) C3 Kirurgi, urologi och ortopedi 30 C4 Allmän internmedicin och hjärtsjukvård 30 C5 Tekniska vårdplatser, där intensivvård bedrivs 5 BB och Gynekologi 10 Korpen Rehabilitering 14 Psykiatri 15 Totalt 159 På sjukhuset finns jourlinjer som är bemannade dygnet runt inom anestesi, internmedicin och kirurgi/ortopedi. Dessutom finns läkare med beredskapsjour i hemmet inom alla dessa specialiteter ( bakjour ) samt allmänmedicin, barn- och ungdomsmedicin, gynekologi/obstetrik, infektion, psykiatri, röntgen, ögonsjukdomar och öron-näsa-hals-sjukdomar. Till onkologiska avdelningen är ett palliativt team knutet som ger vård i hemmet. Till onkolog- och hematologmottagning hör även en dagvårdsenhet. På BB/gynavdelningen genomförs öppenvårdsbesök i senare delen av graviditeten samt efter tidig hemgång från BB. I anslutning till barnavdelningen finns barndagvårdsenhet. Till rehabiliteringsavdelningen är även dagvård kopplat inom ramen för Rehabiliteringscentrum Gotland.

60 23 (119) Lasarettets BB har 3 fasta förlossningsrum med möjlighet att förlösa på ytterligare rum vid behov samt operationsavdelning delad på centraloperation med 5 operationssalar och dagoperation med 2 operationssalar. Ytterligare en operationssal finns i anslutning till ögonmottagningen. Lasarettets njursjukvård drivs i samarbete med Diaverum, som bland annat tillhandahåller dialyskapacitet. Psykiatriska verksamheten Den psykiatriska verksamheten på Gotland består av fyra övergripande enheter; psykiatrisk öppenvård, beroendevård, heldygnsvård samt barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning. I psykiatrins uppdrag ingår även en psykiatrisk akutmottagning som är organiserad inom heldygnsvården. Den psykiatriska öppenvården är indelad i tre team. Ett affektivt team, ett neuropsykiatriskt team och ett mobilt öppenvårdsteam som i första hand vårdar patienter med psykossjukdom och andra mer vårdkrävande tillstånd. Beroendemottagningen bedriver öppen vård och erbjuder avgiftning och läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatmissbruk. Den psykiatriska heldygnsvården är främst avsedd för vuxna patienter. Gotland bedriver ingen rättspsykiatrisk vård enligt Lagen om Rättspsykiatrisk vård. I de få fall när barn eller ungdomar med psykisk sjukdom behöver vårdas inneliggande tas de om hand på barn- och ungdomsmedicinska avdelningen C2 på Visby lasarett eller inom den psykiatriska heldyngsvården bland vuxna. Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen ansvarar för vård på specialistnivå, men även den vård som kallas första linjens vård för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Detta ansvar att som första instans inom hälso- och sjukvården möta patienter med symtom på psykisk ohälsa brukar i andra landsting höra till primärvårdens uppdrag. Habilitering/Rehabilitering Resursområde habilitering/ rehabilitering innefattar habilitering för barn och vuxna, syn- och hörselrehabilitering och tolkverksamhet. Dessutom finns rehabiliteringsverksamhet (sjukgymnastik och arbetsterapi) på sjukhuset och på Korpen. Primärvårdens sjukgymnastik finns också i detta verksamhetsområde samt logoped-, dietist- och kuratorsverksamhet och även dataresurscentret Got-IT.

61 24 (119) Primärvård På Gotland finns åtta vårdcentraler varav två privata. Fyra av vårdcentralerna finns i Visby, inklusive de båda privata vårdgivarna. Övriga vårdcentraler finns i: Hemse, Klintehamn, Roma och Slite. Varje person som är mantalsskriven på Gotland kan välja att lista sig hos namngiven distriktsläkare alternativt vårdcentral. Listningspoäng/ läkare är enligt basuppdraget poäng. Poängen utgår från antalet listade personer, men påverkas också av ett viktningssystem som tar hänsyn till patientens ålder. En av de privata vårdcentralerna har ett listningstak som medför att fler patienter inte kan lista sig där. I december 2013 hade personer på Gotland valt att inte lista sig på någon vårdcentral. På vårdcentralerna finns distriktsläkare, disktriktsjuksköterska, psykolog, KBTterapeuter, undersköterska och sekreterare. På vårdcentralerna finns distriktsläkare, disktriktsjuksköterska, psykolog, KBT-terapeuter, undersköterska och sekreterare. Inom primärvården finns även särskild livsstilsmottagning där distriktssköterska stödjer patienter att förändra levnadsvanor för att förebygga sjukdom besökte personer boende i annat län än på Gotland någon av vårdcentralerna i egen regi, sammanlagt innebar detta besök. Tandvård Folktandvårdens barn-, ungdoms- och vuxen- allmäntandvårdsmottagningar finns i Slite, Roma, Hemse, och Visby. Mottagningarna i Slite, Hemse och Visby är samlokaliserade med Vårdcentraler medan den i Roma är fristående. Specialisttandvård som innefattar sjukhustandvård, käkkirurgi, tandreglering, specialiserad barntandvård, vuxen specialisttandvård och äldretandvård bedrivs på Mun- och Käkcentrum vid Visby Lasarett. Vuxentandvården är konkurrensutsatt inom den allmänna tandvårdsförsäkringen och det finns ett 10-tal privata tandvårdsmottagningar på Gotland. De flesta finns i Visby men det finns även privata mottagningar i Hemse, Burgsvik, Östergarn, Klintehamn och Fårösund. Idag har Folktandvården en ekonomi i balans och inga behandlingsköer. Det finns möjlighet att förstärka patientvolymerna framförallt i Hemse, Slite och även i Visby medan möjligheterna i Roma är begränsade. Specialisttandvården får sina patientvolymer helt genom remisser. Till största delen remitteras patienter in från folktandvårdens mottagningar, vårdcentraler och slutenvården men även från privattandvården.

62 25 (119) Samarbete med andra vårdgivare på Gotland Sjukvården på Gotland innefattar förutom de offentligt drivna verksamheterna ett antal områden som historiskt eller genom senare politiska beslut överförts i enskild regi. Bland de historiska återfinns ett antal ensampraktiker inom specialiserad läkareller sjukgymnastmottagning enligt nationella taxan eller upphandlingsavtal. Verksamheter som tillkommit genom beslut om konkurrensutsättning är ambulansverksamheten (Falck 2007), njursjukvården (Diaverum 2009) och sjukvårdsrådgivningen (Previa 2012). Inom primärvården tillkom efter upphandling enligt lagen om vårdval (LOU) 2008 två privat drivna vårdcentraler, Visborg och Hanshälsan. Dessa verksamheter är sedan 2010 överförda till avtal enligt lagen om obligatoriskt vårdval inom primärvård, LOV. Andra mindre verksamheter som drivs efter upphandling är fotvård (tre entreprenörer) och psykoterapi (en entreprenör). En speciell verksamhet som också utgör vårdgivare enligt hälso- och sjukvårdslagen är ambulansalarmeringen. Denna verksamhet upphandlades i samarbete med landstingen i Sörmland, Västmanland och Uppsala Entreprenör blev företaget Medhelp. Efter en längre tid av tvist om ersättningen avslutades det kontraktet i november 2013 och verksamheten återgick till tidigare leverantör, SOS Alarm. Samordnad ledning och styrning Med projektet Bättre liv för sjuka äldre som utgångspunkt bildades under inledningen av 2012 en samordnad ledningsorganisation för frågor som är gemensamma för hälso- och sjukvårdsförvaltningen samt socialförvaltningen. En gemensam ledningsgrupp (Samordnad ledning och styrning) bereder beslutsfrågor vid månatliga möten. Frågorna förankras hos respektive förvaltningar och efter gemensamma arbetsutskott med de båda nämnderna kan synkrona nämndbeslut fattas. Arbetet har stärkt samarbetsviljan mellan båda förvaltningarna men också tydliggjort områden med intressekonflikter. Gemensamma frågor idag omfattar bland annat Bättre liv för sjuka äldre, ett arbete som bedrivs tillsammans med Socialförvaltningen med utgångspunkt att den äldre inte ska märka av några organisatoriska gränser. Ett annat gemensamt satsningsområde är vård och omsorg av personer med psykisk ohälsa. Ytterligare exempel på samarbetsområde mellan de två förvaltningarna på lokalt initiativ är det simuleringsprojekt som genomförts för att kartlägga utvecklingsbehov inom vård och omsorg riktade till äldre. En gemensam förbättringslista håller på att utarbetas, samarbetet kring utskrivningsklara patienter har utökats och ett gemensamt projekt har startats inom ramen för Sveriges kommuner och landstings projekt Bättre flöde i vården.

63 26 (119) Överenskommelser hälso- och sjukvårdsnämnden - socialnämnden Förvaltningarna ansvarar för att samverkan sker så att den enskilde möter väl fungerande, integrerade organisationer och att resurserna utnyttjas effektivt. Överenskommelser ska finnas inom specifika områden som nämnderna gemensamt beslutar. Identifierade samverkansområden bereds i dag av utsedd arbetsgrupp för överenskommelser och respektive direktör beslutar om överenskommelse enligt delegationsordning i de fall patienter/brukare inte berörs. Respektive nämnd beslutar om överenskommelser i de fall patienter/brukare berörs. Exempel på överenskommelser: anhörigstöd, egenvård, läkarmedverkan, psykisk funktionsnedsättning, samordnad vårdplanering, tandvård m.fl. Vård på fastlandet Vård som produceras utanför Gotland består av fyra olika kategorier. Vård som uppstår akut vid vistelse på annan ort, vård som remitteras från specialister på Gotland, vård då patienten själv aktivt väljer annan vårdgivare än den gotländska vården och sluten rättspsykiatrisk vård där patienten döms till vård av domstol, denna vårdform finns inte på Gotland. Förutom kostnaden för själva vården tillkommer kostnader för resor och patientlogi på fastlandet. Fördelningen av vårdkostnader för vården utanför Gotland var i bokslut 2013, miljoner kr: Akut vård 16 Remitterad vård 104 Valfrihetsvård 2 Rättspsykiatrisk vård 12 Resor (exkl helikopter) 6 Patientlogi 2 Totalt 142 Till detta tillkommer helikoptertransporter och flygambulans till och från fastlandet vilket har en totalkostnad på ca 20 miljoner. Då är även prio-1 uppdrag (hämtning av patient på skadeplats) på Gotland inräknade i beloppet.

64 27 (119) Den största totala kostnaden för remitterad vård har vård som per vårdtillfälle (öppen- eller slutenvård) har den lägsta kostnaden dvs. lägre än kr per vårdtillfälle. Den största variationen i kostnaden mellan åren har däremot kostnaden för riktigt kostsamma vårdtillfällen. Vårdtillfällen till en kostnad på över kr per tillfälle varierar från 18 stycken till 30 stycken de senaste 7 åren, med ett medeltal på 22 stycken.

65 28 (119) Trenden för antal skrivna remisser har under de senaste åren varit nedåtgående även om de senaste månaderna visat en något uppåtgående kurva. Gotland skriver i dagsläget cirka remisser per år. Flest antal remisser, cirka 300 per år, skrivs inom kardiologi. Men även remittering inom neurologi, olika opererande specialiteter samt cancersjukvård och strålbehandling sker i större omfattning. Diagnos Antal remisser Kostnad Hjärtinfarkt Klaffel Njursvikt

66 29 (119) Dagens resultat Ekonomiska resultat Årsbokslut 2013 var första året sedan 1997 som Hälso- och sjukvården hade ett positivt ekonomiskt resultat + 4,5 miljoner. Tidigare resultat har varit enligt följande: ,5 Mkr ,3 Mkr ,9 Mkr ,4 Mkr ,3 Mkr ,8 Mkr ,3 Mkr ,9 Mkr ,5 Mkr ,9 Mkr ,7 Mkr ,6 Mkr Hälso- och sjukvården har ett mycket bekymmersamt ekonomiskt läge och har så haft under lång tid. Det ekonomiska resultatet för varje enskilt år påverkas av faktorer såsom beviljade ramtillskott, besparingsbeting, övertagande av verksamheter och, de senaste åren, intäkter i form av stimulansmedel (främst från kömiljarden). Det relativt begränsade underskottet 2011 berodde exempelvis till stor del på ett tillfälligt tilläggsanslag på 36 miljoner. Det positiva resultatet 2013 byggde bland annat på intäkter på 74 miljoner från kömiljarden. Kostnadsutvecklingen för Hälso- och sjukvården på Gotland variera stort mellan åren men har i genomsnitt för de sista tio åren legat under rikets nivå. Gotland Riket ,5 % 1,7 % ,5 % 3,7 % ,4 % 4,9 % ,4 % 4,8 % ,2 % 5,2 % ,5 % 3,3 % ,4 % 1,9 % ,6 % 3,5 % ,4 % 3,1 % Genomsnitt 2,9 % 3,6 %

67 30 (119) Kvalitet Befolkningsundersökningen Vårdbarometern 2013 visar att 80 procent anger att de helt eller delvis har tillgång till den sjukvård de behöver. De som inte är helt nöjda efterfrågar bland annat kortare restid/avstånd, kortare väntetider, ökad tillgänglighet till specialistvård och önskar att lättare få fast läkarkontakt. Redovisning av hälso- och sjukvårdens kvalitet sker på flera olika områden inom uppnådda medicinska resultat, patientsäkerhet, patientrelaterade utfallsmått samt kostnadsmått/effektivitet. Resultaten baseras på utfallen i en lång rad nationella kvalitetsregister där valda indikatorer sedan åtta år tillbaka årligen presenteras av Sveriges kommuner och landsting samt Socialstyrelsen i form av Öppna jämförelser. Här jämförs även landstingens resultat med varandra som incitament till förbättringsarbete. I Socialstyrelsens Öppna jämförelser 2013 som baseras på 2012 års resultat - ligger Gotland bra till i de flesta jämförelser med hög effektivitet och hög kvalitet. Den gotländska befolkningens storlek påverkar dock den statistiska variationen. Generellt goda resultat (över rikets snitt): Hög patientnöjdhet Mycket hög tillgänglighet för läkarbesök inom såväl primär- som specialistvård samt för operationer Läkemedelsbehandlingar hos äldre Psykiatrisk vård avseende tillgänglighet, läkemedelsbehandlingar, återinläggningar samt uppföljning i samband med ECT-behandling Resultat i nivå med riket (behov av förbättring inom vissa delområden): Strokesjukvård Hjärtsjukvård Förlossning och kvinnohälsa Cancersjukvård inklusive överlevnad (varierande resultat beroende på indikator och område)

68 31 (119) Resultat sämre än snitt för riket med behov av förbättringsåtgärder: Diabetesvård registrering inklusive samtliga målvärden Benskörhet - uppföljning och behandling Självmord - hög förekomst Sjukvården beslutade 2013 att diabetesvård, behandling av benskörhet samt arbetet med att minska antalet självmord är prioriterade övergripande förbättringsområden under perioden Ett diabetesråd har inrättats, med chefer och kliniskt verksamma från primärvård och specialiserad vård. Syftet är att skapa en bättre process genom hela vårdkedjan samt tydliggöra gränsdragningar och samarbetspunkter. En konkret målsättning är att öka täckningsgraden i det nationella diabetesregistret, förbättra målvärden och skapa en plattform för återkoppling och kvalitetssäkring. Ett nytt vårdprogram samt nya rutiner för omhändertagande av patienter med benskörhet har tagits fram. Inom psykiatrin har åtgärder för att bättre identifiera och handlägga själmordsnära patienter genomförts. Systematiskt arbete med att säkra vårdkvalitén är en del av hälso- och sjukvårdens ledningssystem, vilket även är reglerat i hälso- och sjukvårdslagen. Mål i enlighet med kvalitetsområdena kan sättas upp och sedan följas upp och utvärderas. Ett arbete för att tydliggöra och implementera hälso- och sjukvårdsförvaltningens ledningssystem har påbörjats. Tillgänglighet God tillgänglighet till vården är en viktig del för patienternas upplevelse av kvalitet. Det finns en tydlig politisk vilja att öka servicegraden i form av att korta ledtider i vården vilket syns bland annat genom att vårdgaranti blivit ett krav i hälso- och sjukvårdslagen och att nationell stimulanssatsning pågår i form av den så kallade kömiljarden. Sedan 1 juli, 2010 är vårdgarantin inskriven i Hälso- och sjukvårdslagen. Samtliga patienter ska tas emot inom vårdgarantins ramar och verksamheterna kan behöva hänvisa patienter till annan vårdgivare för att uppfylla detta. I Vårdgarantin ingår:

69 32 (119) Kontakt med primärvården samma dag: Samma dag som man söker hjälp för ett hälsoproblem ska man få kontakt med primärvården, vårdcentral eller sjukvårdsrådgivning. Det kan ske via telefon eller genom besök. Läkarbesök inom primärvården inom sju dagar: Bedömer primärvården att man behöver besöka en läkare ska detta ske inom högst sju dagar, till exempel på vårdcentralen eller hos familjeläkaren. Det gäller vid tidigare okänt hälsoproblem eller för en oväntad eller kraftig försämring av ett tidigare känt hälsoproblem. Även patienter som inte blev bra" efter besök/behandling och därför återkommer omfattas. Besök i den specialiserade vården inom 90 dagar: Om man får en remiss till den specialiserade vården, ska man få en tid för besök inom 90 dagar. Det gäller även om man sökt vård utan remiss. Behandling påbörjad inom 90 dagar: Efter beslut om behandling, till exempel operation, ska man få en tid till detta inom 90 dagar. Socialdepartementet har de senaste åren haft en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting, om den så kallade kömiljarden. Den innebär prestationsbaserad ersättning för tillgänglighet inom specialiserad vård, med högre krav än den lagstadgade vårdgarantin. För att få full utdelning krävs att minst 80 procent av patienterna får förstabesök och behandling inom 60 dagar. Gotland har hittills haft Sveriges bästa tillgänglighet till vård på alla nivåer. Arbetet att bevaka sjukvårdens kapacitet inom de olika verksamheterna och säkerställa att vårdgarantin upprätthålls görs vid den särskilda enhet som kallas Planeringsenhet vård. Oberoende av kömiljardens framtid är funktionen viktigt att vidmakthålla. Ökade patientflöden kommer sannolikt att vara en väsentlig del av den framtida sjukvårdsstrukturen. Gotland har en unik chans att fortsätta tillgodose de egna medborgarnas behov samtidigt som man erbjuder vård till omvärlden. Trots goda siffror i väntetidsstatistiken och vid nationell jämförelse finns en önskan hos befolkningen om ytterligare förbättrad tillgänglighet. Vårdbarometern 2013 visade att 73 procent av medborgarna helt eller delvis instämmer i påståendet att väntetiderna till besök på vårdcentral är rimliga. Motsvarande svar för besök på sjukhus är 56 procent. Telefontillgängligheten i primärvården behöver förbättras. I övrigt klarar sjukvården på Gotland kraven för vårdgaranti och kömiljard samt att ta emot återbesök i rätt tid i den specialiserade vården.

70 33 (119) Utöver ovanstående vårdgaranti som är inskrivning i Hälso- och sjukvårdslagen finns även tillgänglighetssatsningar inom psykiatri där villkoren för att få del av de statliga stimulansmedlen är: Första bedömning av barn och unga inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin ska ske inom högst 30 dagar. Påbörjad fördjupad utredning eller behandling för barn och ungdomar inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin ska ske inom högst 30 dagar. Även i denna satsning har Gotland uppvisat mycket goda resultat. 6. Kommande förutsättningar Utveckling lokalt Hur utvecklas folkmängden framöver? Enligt Region Gotlands visionsmål ska Gotland ha invånare år Enligt befolkningsprognoserna framtagna av ledningskontoret beräknas dock folkmängden i regionen under perioden öka med 471 invånare, från till personer. Folkmängden är ett mått som i många avseende kan förutspås långsiktigt till exempel att 90talets baby-boom skulle komma att påverka flyttströmmarna år På samma sätt görs antaganden utifrån 2013 års siffror om hur befolkningen kommer utvecklas 2014 och framåt. Försörjningsbörda Folkmängden kan delas upp i tre åldersgrupper: 0-19 år, år samt 65 och äldre. Uppdelningen ligger till grund för beräkningen av försörjningsbördan i regionen. Försörjningsbördan är ett enkelt demografiskt mått som visar på relationen mellan antalet personer som behöver bli försörjda och antalet personer som kan bidra till deras försörjning. Uttrycket kan sägas beskriva hur många extra personer en person i yrkesverksam ålder måste försörja förutom sig själv. På riksnivå är försörjningsbördan cirka 0,7 extra personer. Framöver förväntas denna öka, om än kraftigare på Gotland än i riket. Varje yrkesverksam gotlänning har nästintill en extra person att försörja utöver sig själv år 2025, se Figur 4. Försörjningsbördan kan delas upp i två delar, den del som kommer från barn och ungdomar (0-19 år) och den från äldre (65+). Trots att uppdelningen är grov ger den en god överblicksbild som gör det lätt att följa utvecklingen över tiden.

71 34 (119) Utvecklingen av antalet äldre Under en längre tid framöver kommer antalet äldre öka på Gotland, liksom i landets andra regioner. Orsaken är dels att den stora 40-talist generationen uppnår pensionsålder, dels att medellivslängden ökar och att de äldre lever längre än tidigare. Den närmaste framtiden medför främst en ökning i åldersgruppen år. Med tiden kommer även de äldre åldersgrupperna, 80 år eller äldre, att öka starkt. Figur 8 visar historisk utveckling av antalet äldre invånare samt prognostiserat antal

72 35 (119) Framtida sjukdomsbild En trolig förändring av sjukdomspanoramat över den närmaste 10-årsperioden kan kopplas till två aspekter: dels en ökad sjuklighet pga. demografisk utveckling i form av en allt äldre befolkning, dels effekter av riktade insatser för bevarad hälsa samt i vissa fall återskapad hälsa i befolkningen. En ökad andel äldre i befolkningen medför ett ökat behov av och kostnader för hälso- och sjukvård. Detta gäller särskilt för hjärt-kärlsjukdom, cancersjukdomar, skador och oönskade läkemedelseffekter. I den nationella cancerstrategin uppskattar man att cancerprevalensen kommer att fördubblas i Sverige fram till delvis beroende på ett ökat insjuknande men också på grund av ökad överlevnad som konsekvens av förbättrade behandlingsmetoder. En stor del av de mest sjuka äldre har fler än en sjukdomsdiagnos. En ökande antibiotikaresistens i samhället kan leda till stora svårigheter att behandla vissa infektionssjukdomar i framtiden. Utvecklingen kan bromsas genom minskad/förbättrad antibiotikaanvändning. En utveckling med ett ökat globalt resande gör att smittsamma virussjukdomar snabbt kan spridas och utvecklas till pandemier. Eftersom hälsosituationen i befolkningen påverkar sjukligheten så har hälso- och sjukvården idag möjlighet att med hälsofrämjande åtgärder reducera riskfaktorer för

73 36 (119) ohälsa i befolkningen och därmed på sikt minska sjukligheten, framförallt med avseende på hjärt-kärlsjukdom, cancer samt vissa lungsjukdomar. Forskning, utbildning och utveckling (FoUU) Resultat av forskning omsätts i nya metoder. Metodutveckling kan påverka den gotländska sjukvården på både kort och lång sikt. Det är viktigt att alla verksamheter och professioner har en aktiv omvärldsbevakning och att Region Gotland har en bra struktur för att hjälpa enskilda specialiteter att analysera och vid behov införa nya tekniker/metoder som kan förbättra eller effektivisera vården. FoUU ska utgå från en helhetssyn, där både ett naturvetenskapligt och ett humanistiskt perspektiv präglar kunskapsinhämtningen. Det finns idag behov av att skapa lokala strukturer och utveckla samverkan med andra kunskapscentra för att: stärka kvaliteten för medborgare, patient och närstående stödja utveckling av kunskap, kompetens och metoder stödja det vardagliga kunskapssökandet hos medarbetarna skapa mötesplatser för erfarenhets- och kunskapsutbyte om teori och praktik, mellan verksamheterna och vetenskapen inom sjukvården, i samverkan med socialtjänst och med aktörer utanför Region Gotland Utbildning i samverkan med Uppsala Universitet Uppsala Universitet har utifrån statligt direktiv fått i uppdrag att ansvara för grundutbildningar av sjuksköterskor på Gotland. När utbildningen är fullt utbyggd 2017 kommer omfattningen att vara 90 helårsstudenter. Planer finns också på att utöka den verksamhetsförlagda utbildningen till att även omfatta läkar-, sjukgymnast-, logoped- och specialistsjuksköterskeutbildningar m.fl. områden. En kommande utveckling av förvaltningens studentverksamhet skapar en god rekryteringsgrund och kommer att ge verksamheterna ett kontinuerligt tillskott av ny kunskap och ett vetenskapligt förhållningssätt. Vid all form av verksamhetsförlagd utbildning är det av stor vikt att det finns adekvat bibliotekstjänst samt akademiskt utbildade handledare i de olika professionerna.

74 37 (119) Förändrad lagstiftning med särskild påverkan på strukturutredningen Patientmaktsutredningen Patientmaktsutredningen tillsattes den 24 mars 2011 för att lämna förslag på hur patientens ställning inom och inflytande över hälso- och sjukvården kan stärkas. Senare gavs även uppdrag att lämna förslag till en ny lag om hälso- och sjukvårdens organisation. Den 26 juni kom utredningens slutbetänkande Ansvarsfull hälso- och sjukvård (SOU 2013:44) Utredningens förslag Utredningen har föreslagit hur vården kan ges på mer likvärdiga villkor patientens valmöjligheter i vården kan stärkas ytterligare patientens behov av stöd, råd och information bör hanteras inom ramen för vårdgarantin och det fria vårdvalet berörda myndigheter bör arbeta för att stärka patientens ställning informationsutbytet mellan patient och vårdgivare kan underlättas och utvecklas samt har lämnat förslag om ny patientlagstiftning där bestämmelser med betydelse för patientens ställning samlas en ny lag om hälso- och sjukvårdens organisation Jämlik vård olika perspektiv Utredningen har gjort överväganden kring skillnader i den hälso- och sjukvård som ges utifrån tre perspektiv. 1. Förslag ur regionalt perspektiv: a. Uppvisade brister och skillnader i medicinska resultat som framgår i Öppna jämförelser eller nationella utvärderingar i högre grad än i dag bör utgöra underlag för statliga tillsynsinsatser. b. Patienter bör få bättre möjlighet att tillgodogöra sig den information som bl.a. finns i Öppna Jämförelser och i nationella utvärderingar. c. Förekomsten av patientklagomål till patientnämnder och Inspektionen för vård och omsorg bör kunna visas och jämföras, nedbrutet på enhetsnivå, för att ytterligare koppla patienternas egna upplevelser av vården till de medicinska resultaten

75 38 (119) 2. Förslag ur systemperspektiv: a. Ett lagreglerat fritt val av utförare i primärvård och öppen specialiserad vård över landstingsgränserna (delbetänkandet Patientlag), för att skynda på en viss utjämning av oacceptabla skillnader mellan landstingen. b. Tydligare fokus på kompletterande vägar in i hälso- och sjukvården. c. Ett mer personligt och patientcentrerat synsätt på organisatoriska lösningar d. Ersättningssystem som ger utrymme och möjlighet för sådana kompletterande lösningar som anges i de två föregående punkterna, vid upphandling enligt lagen om offentlig upphandling, samt i de regelböcker som styr godkännande av leverantörer i valfrihetssystem enligt lagen om valfrihetssystem. 3. Förslag ur individperspektiv: a. Att vårdgivare genom ökad egenuppföljning granskar vidtagna behandlingsinsatser utifrån bl.a. genus och socioekonomiska faktorer. b. Att verktyg för att underlätta kommunikation mellan patient och personal används för patientgrupper som annars riskerar att förfördelas. c. Utbildning om diskriminering och likvärdig vård bör ingå i grundläggande vårdutbildningar. Patientklagomål Enligt utredningens bedömning bör regeringen ge Inspektionen för vård och omsorg i uppdrag att utveckla system för att aggregera, analysera, sammanställa och återföra erfarenheter från anmälnings- och klagomålsärenden till myndigheten samt, i samverkan med patientnämnderna, arbeta fram en modell så att man systematiskt kan tillvarata den information som patientnämnderna lämnar. Patientlag Utredningens förslag till ny patientlag beskrivs i särskilt avsnitt nedan. Organisationslag Hälso- och sjukvårdslagen har skrivits om och fått nytt namn; Lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Den nya lagen är indelad i sex avdelningar:

76 39 (119) 1. Målsättningar och definitioner - med begreppen hälso- och sjukvård, huvudman och vårdgivare samt överväganden avseende rikssjukvård och särskilt ansvar avseende barn. 2. Vårdgivarens ansvar med verksamheten. 3. Landstingets ansvar som huvudman - med ansvar för planering och samverkan, hänvisningar till annan relevant lagstiftning samt förtydligande om bibehållet huvudmannaskap vid överlämnande av uppgifter. 4. Kommunens ansvar som huvudman - med särskilt förtydligande angående rapportering enligt lex Maria. 5. Gemensamma bestämmelser för huvudmännen - med reglering av individuella planer, överväganden avseende vårdavgifter samt hälso- och sjukvård vid extraordinära händelser i fredstid. 6. Bemyndiganden och befogenheter - med allmänna överväganden samt reglering av förskrivningsrätt avseende förbrukningsartiklar. Utredningen föreslår också en tillhörande förordning. Den nya förordningen tar upp rikssjukvård, regionindelning, verksamhetschefsbegreppet, behörighet till vissa anställningar, vårdgaranti, övriga bestämmelser - bl.a. verksamhetschefens ansvar för att utse en fast vårdkontakt, särskilda insatser samt bemyndiganden. Ny patientlag 2015 Januari 2013 lämnade patientmaktsutredningen ett delbetänkande om Patientlag som Socialdepartementet nu skickat på lagrådsremiss. Den nya lagen förväntas träda i kraft 1 januari Lagen lyfter fram rättigheter som finns inskrivna i hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen, bl.a. rätt till fast vårdkontakt, förnyad medicinsk bedömning och individuell planering. Vidare betonas information, samtycke och delaktighet. Nytt i lagen är en utökad rätt till fritt vårdval. Patienter ska kunna få öppenvård, både primärvård och annan specialistvård, där de själva önskar. Om prioriteringar i vården skiljer sig mellan landsting är detta inget hinder, det landsting där patienten väljer att få sin vård ska tillhandahålla den och landstinget där patienten är skriven ska betala. Lagen påverkar den kommunala självstyrelsen ur en viktig aspekt. Det är genom prioriteringar och behandlingsbegränsningar som landstingen styr användandet av sina ekonomiska resurser till de patienter som bäst behöver vård. Dessa prioriteringar skiljer sig delvis åt mellan sjukvårdshuvudmännen. I och med den nya lagen är det inte säkert att en sådan styrning får avsedd effekt. Om en patient önskar en

77 40 (119) behandling som är nedprioriterad i hemlandstinget kan han eller hon få den vården hos ett annat landsting och hemlandstinget blir tvungna att betala för den. Under sommarmånaderna, när Gotlands befolkning flerdubblas, har personer från fastlandet hänvisats till sina respektive hemlandsting för icke akut vård, för att inte åsidosätta vårdbehoven för befolkningen på Gotland. När patientlagen träder i kraft måste även personer mantalsskrivna på annan ort kunna erbjudas planerad vård. Nationell utveckling Medicinsk och medicinskteknisk utveckling Den största förväntade förändringen i sjukvårdens förutsättningar ligger i utveckling av nya behandlingstekniker. Det kan röra sig om förenklade metoder, som kan decentraliseras, och nya metoder, som antingen kräver centralisering eller ger möjlighet att behandla tidigare icke behandlingsbara tillstånd. Snabbare medicinteknisk utveckling, nya behandlingsmetoder och läkemedel kommer att öka möjligheterna till såväl bot av sjukdom som förlängd överlevnad med obotlig sjukdom. Medborgarnas förväntningar I takt med att krav på service, tillgänglighet och teknik ökar i samhället stiger även förväntningarna på hälso- och sjukvården. En internationell studie visar att svenskar är en av de mest sekulariserade befolkningarna i världen. Människor styrs mindre av traditionella värderingar än i andra länder. Dessutom är graden av individualisering högre än i samhällen där fokus ligger på överlevnad. I vården avspeglas detta i större krav på anpassning efter patienternas behov, både innehållsmässigt men även vad gäller till exempel öppettider och service. Man är van vid snabb återkoppling och kan lätt få tag på mycket information. Den aktiva perioden efter pension är en ökande del av livet. Flera av dagens pensionärer är aktiva efter att de avslutat sitt arbetsliv. De sysselsätter sig på annat sätt än tidigare generationer med till exempel resor och aktiva intressen. Människors krav på hälsa har ökat. Idag är målet att må bättre än bra. Befolkningens förväntningar på hälso- och sjukvården avspeglas i politiska beslut som t.ex. förslaget på ny patientlag, krav på utveckling av invånartjänster och vårdgarantin.

78 41 (119) Nivåreglering - Regionalt Cancer Centrum ett exempel Såväl internationellt som nationellt framhåller man att vården av patienter med svåra och/eller livshotande sjukdomar bör centraliseras för att uppnå bättre medicinska resultat. Det gäller särskilt cancersjukdomar och ovanliga sjukdomar. Behovet av nivåreglering påtalas i den Nationella cancerstrategin (SOU 2009:11) samt i den regionala cancerplanen inom RCC Stockholm-Gotland. För att säkerställa kirurgisk kvalitet är cancerkirurgin på Gotland nivåreglerad på följande sätt. 1) Patienten som opereras på Visby lasarett av egna specialister. (tex. tjocktarmscancer, bröstcancer) 2) Patienten som opereras på Visby lasarett av gästoperatör/inhyrd kompetens (tex prostatacancer) 3) Patienten som opereras på fastlandet (ett flertal cancertyper som idag opereras framförallt på Karolinska). Rekrytering De närmaste 10 åren går en tredjedel av förvaltningens medarbetare i pension. Pensionsavgångarna finns inom alla yrkesgrupper. Den kompetens som går förlorad tar tid att bygga upp på nytt. Arbetsmarknaden är lättrörlig. Det kan underlätta rekrytering men ställer även krav på hur medarbetare ska förmås att stanna. Förutsättningar för nyrekrytering Ungdomsprao för högstadieelever är ett sätt för ungdomar att få en inblick i sjukvården. Det finns ett intresse för sjukvårdsyrken bland skolungdomar, men det behövs mer kunskap om våra yrken. Ett ökat antal vårdutbildningar kommer att ha sin verksamhetsförlagda utbildning på Gotland. Sådan praktik är en viktig grund för kommande rekrytering. Duktiga och inspirerande handledare kan bidra till det. Idag har många utbildningar en i hög grad akademisk inriktning. När dessa studenter kommer ut i arbetslivet matchar inte alltid dessa kunskaper chefernas förväntningar. Särskilda introduktionsprogram med handledare och mentorer kan bidra till en bättre start i arbetslivet. Validering av kunskap är en annan metod för att korta utbildningstiden, t.ex. för de som har sin grundutbildning från ett annat land.

79 42 (119) För att behålla nya unga medarbetare är det viktigt med en arbetsmiljö som gör det möjligt att förena arbete och familjeliv, samt att uppdrag och arbetsinnehåll upplevs som rimliga. Tillvarata, utveckla och behålla kompetens Varje medarbetares unika kompetens behövs. För att omfördela arbetsuppgifter mellan olika yrkesgrupper kan traditionell arbetsfördelning behöva omprövas. Det måste även vara möjligt att göra karriär. Ett sätt att använda kompetens bättre kan vara att äldre medarbetare har en senior roll som handledare till yngre. Nya medarbetare inom läkarkåren får redan detta. Det kan innebära en möjlighet att arbeta kvar några år längre, i en annan roll än tidigare, inom verksamheter där det pågår en generationsväxling och kunskapsöverföring. Det måste finnas avsatt tid för att kompetensutveckling på arbetsplatsen med hjälp av webbutbildningar, auskultation och kollegialt utbyte. Varje medarbetare måste, med stöd från sin chef, ta eget ansvar för sin utveckling och identifiera vilka möjligheter som finns. Samarbeten med andra sjukhus är viktigt ur denna aspekt. En organisation som tillvaratar sina medarbetares kompetens och engagemang och vars ledning inger förtroende gör arbetet att behålla kompetens framgångsrikt. Om medarbetare känner stolthet över sin verksamhet och säga jag tycker om att arbeta i sjukvården på Gotland kan de rekommendera andra att arbeta där. Det är viktigt att använda rätt kompetens på varje nivå i sjukvårdsorganisationen. Arbetsuppgifter som traditionellt har legat på en viss yrkesgrupp, men som med bibehållen eller förbättrad kvalité kan utföras av en annan yrkesgrupp, ska flyttas för att på så sätt uppnå bästa resursutnyttjande.

80 43 (119) 7. Hälso- och sjukvården på Gotland från Strukturutredningens uppdrag är att med patientperspektivet som utgångspunkten ta fram den framtida organisationsstrukturen för hälso- och sjukvården på Gotland. En struktur där det ska uppnås långsiktig balans mellan verksamhet och ekonomi. Tidsperspektivet för utredningen har varit I arbetet har följande ledord använts: trygghet, mer vård nära patienten, vård på distans och kostnadseffektivitet. Resursfördelning till vård nära patienten Strukturutredningen har valt att inte fokusera på resursfördelning mellan primärvård och specialistvård som en fråga i sig. Utredningen har i stället fokuserat på att tillhandahålla vård nära patienten, oavsett om det är primärvård eller specialistvård. Att exempelvis specialister inom ortopedi träffar patienten på vårdcentralen istället för på lasarettet gör att patienten får vård närmare, men resursen är fortfarande specialistvård. Genom att utöka det palliativa teamet som är vidareutbildade sjuksköterskor inom specialistvården, får patienten möjlighet till vård hemma istället för på sjukhuset, utan att det definitionsmässigt är mer resurser till primärvård. Ingången i strukturutredningen har således varit patienten i centrum och vård nära patienten, och inte de olika medicinska specialiteternas resursfördelning. Vård nära patienten bör, tillsammans med andra delar i strukturutredningen, ses som en satsning på vård inom primärvårdens ansvarsområden både de hälsofrämjande och sjukvårdande uppdragen. Akut omhändertagande Akutuppdraget kräver, förutom ett antal jourlinjer och vårdplatser också en fungerande planerad verksamhet såväl på primärvårds- som specialiserad nivå. Sjukvården har att hantera alla sjukdomstillstånd som förekommer i befolkningen. Frånsett högspecialiserad vård kommer de patienter hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar för huvudsakligen att visats på Gotland. Sjukvården måste därför kunna hantera en mängd olika diagnoser såväl planerat som akut. Varje specialitet måste ha strategier för att upprätthålla ett brett kunnande, samt viss spetskompetens. Patienter med mer ovanliga diagnoser ska kunna identifieras och samarbete med universitetssjukhus vara etablerat. Förslaget gällande det akuta omhändertagandet omfattar uppdragen inom primärvård, enheten för akut omhändertagande, psykiatri och medicinsk tillnyktring.

81 44 (119) Akutuppdraget inom primärvård Primärvården utgör en viktig bas för sjukvårdens akutuppdrag. Såväl lättare som mer komplicerade akuta fall omhändertas i primärvården. Vid svårare sjukdomstillstånd, i behov av fortsatta insatser från sjukhuset och i vissa fall även regionvården sker den första kontakten ofta på vårdcentralen. Vid sådana akuta tillstånd är ambulanssjukvården en viktig samarbetspartner liksom dialogen med sjukhusets jourorganisation. Livräddande åtgärder kan sättas in redan ute i primärvården. På vårdcentralerna hanteras många akuta frågeställningar dagligen både vid personliga besök och via telefon. Det finns dagligen telefontider där patienter kan komma i kontakt med sin läkare. De ordinarie läkarna har ofta god kännedom om patienterna vilket gör att vissa bedömningar kan göras per telefon. Akuta fall kan tas om hand under dagen eller vid behov kan patienten beredas tid inom en vecka. Förslaget om öppna mottagningar med akuta tider för lättare åkommor kommer också att öka tillgängligheten för akuta besök hos primärvården. Distriktsläkarens roll, förutom de rent medicinska ställningstagandena, är att stå för kontinuiteten i patientmötena och skapa förtroende. Patienternas tilltro till läkarens kompetens och tillgänglighet är viktigt. Då primärvården bygger på dessa principer anser de flesta allmänläkarspecialister att det bästa sättet att organisera akutverksamheten är att själv bedöma och hantera de akuta fall som förekommer hos de egna listade patienterna. Undersökningar visar att det blir både dyrare och innebär risker att bli omhändertagen på sjukhus istället för inom primärvården när det gäller åkommor som bäst omhändertas där. Under de tider på dygnet då vårdcentralen inte är öppen är dock även primärvårdspatienter hänvisade till akutmottaningen. Strukturutredningens förslag till vårdcentralernas förlängda öppethållande och därmed möjlighet att ta emot både akuta och planerade patienter under något fler av dygnets timmar kommer sannolikt att minska behovet för primärvårdspatienter att uppsöka akutmottagningen. Primärvård på jourtid Akuta primärvårdsfall måste kunna tas om hand varje dag, även helgdagar. På Gotland har behovet varit relativt konstant de senaste 10 åren. Behovet för patienter som kunnat ta sig till en mottagning har uppfyllts med ca 4 timmars mottagning vanliga helger men behövt utökas till 8 timmar under sommartid och under storhelger. Viktigt att även helgjouren har ett klart allmänmedicinskt kunnande för att kunna fatta beslut utifrån ett helhetsperspektiv som innefattar patientens medicinska och sociala behov såväl som hälso- och sjukvårdens möjligheter och begränsningar. För särskilda insatser så som insatser inom hemsjukvård, vårdintygsbedömningar,

82 45 (119) konstaterande av dödsfall i hemmet, stöd till polisen med mera finns beredskapsjour under vardagskvällar och under helgdagsdygn. Primärvård under jourtid sker genom samarbete mellan alla vårdcentralerna oavsett driftsform. Strukturutredningen visar att primärvård på jourtid bör fortsätta organiseras som idag men att helgjourens öppettider bör senareläggas till kl (jämfört nuvarande kl. 9-13). Detta för att bättre möta patienternas behov utifrån det sökmönster som råder. Även fortsättningsvis utökad mottagning sommartid, samt utökad mottagning vid längre storhelger till 8 timmar. Utredningen visar också på behovet av bättre samverkan med 1177, och utnyttjande av tider nästkommande vardag. Sjukvårdsrådgivningen En patient som får ett akut besvär tar ofta som första åtgärd kontakt med sjukvårdsrådgivningen Sjukvårdsrådgivningen är en viktig funktion för alla medborgare för att snabbt kunna få råd och stöd utifrån aktuella symtom. Många gånger behövs råd för vidare egenvård, ibland måste patienten i närtid genomgå en undersökning på vårdcentral eller akutmottagning och ibland behövs en undersökning men inte akut. För att leva upp till detta behöver sjukvårdsrådgivningen vara lättillgänglig, dvs snabbt svara på inkommande samtal, ha en bred kompetens och ett strukturerat rådgivningsstöd så att patienter med liknande symtombild får samma råd samt ha en bra kontakt med olika mottagningar. Att sjukvårdsupplysningen har tillgång till patientens journal för stöd till rätt rådgivning stärker patientsäkerheten. Med nuvarande lagstiftning kräver detta att sjukvårdsupplysningen tillhör samma sjukvårdshuvudman som hälso- och sjukvården. I dagsläget är sjukvårdsupplysningen en extern vårdgivare (Previa) och därmed finns inte möjligheten för sjukvårdsrådgivningen att läsa och dokumentera i patientens journal. Ett eventuellt övertagande av sjukvårdsrådgivningen i egenregi behöver utredas ytterligare för att säkerställa en kostnadseffektiv rådgivning. Att bedriva sjukvårdsrådgivning som enda verksamhet nattetid är ineffektivt då samtalen är få. Sannolikt bör verksamheten vid ett eventuellt övertagande knytas till annan verksamhet som är öppen dygnet runt. Ambulansen Ambulansverksamheten drivs idag av privat utförare (Falck). Förra året hade ambulansen uppdrag varav patienttransporter. Dessa transporter gäller vanligen patienter som förs till akutmottagningen eller i vissa fall till vårdcentral. I många fall behöver patienten dock inte alls hämtas om adekvat uppföljning kan

83 46 (119) säkras. Av denna anledning har ett projekt initierats i samarbete mellan ambulansverksamheten och primärvård. Projektet Ambulant bedömning inriktar sig på personer över 65 år och innebär att patienter som inte bedöms ha behov av akutsjukvård ges stöd och hjälp av annan vårdgivare. Beslut om att patienten kan vara kvar i hemmet tas av ansvarig primärvårdläkare eller beredskapsläkare. Förutom att skapa trygghet för patienten skapar detta förutsättningar för primärvården att snabbt fånga behoven hos de äldre som är listade på vårdcentralen. Detta skapar också ett behov av ökad tillgänglighet till vårdcentral för rådgivning och beslutstagande i de enskilda fallen. Vägen in är akuttelefon, projektet startade i maj Om projektet faller väl ut kan även andra åldersgrupper aktualiseras, liksom andra aktörer så som hemsjukvård och hemtjänst. Enheten för det akuta omhändertagandet Idag sker det akuta omhändertagandet på lasarettet, med vissa undantag, på akutmottagningen. Strukturutredningen visar att det vore klokt att istället utveckla en enhet för akut omhändertagande som består av akutmottagning och till den kopplat ett antal nyinrättade observationsplatser, där även viss behandling kan utföras. Enheten ska ingå i matrisorganisationen i resursområde öppen/dagvård, som akutmottagningen gör i dagsläget, men med ett förtydligat både organisatoriskt- och medicinskt ledningsansvar. Akutmottagningen Akutmottagningen tog 2013 emot ca besök gjorda av patienter. Cirka 30 procent av besöken ledde till ett slutenvårdstillfälle. Antalet besök per timme är högst mellan klockan 10 och 12 på förmiddagen medan antal besök per timme mellan är lägst.

84 47 (119) 80 % av besöken till akutmottagningen sker mellan kl Besöken fördelade sig inom de olika medicinska specialiteterna enligt följande: Barnmedicin Infektion Kirurgi Medicin Ortoped Ögon 179 Öron 210 Summa Sökvägarna till akutmottagningen är flera. Patienten kan komma på helt eget initiativ eller ha hänvisats från primärvården eller sjukvårdsrådgivningen. Merparten av patienterna inom slutenvården kommer in till sjukhuset via akutmottagningen. Akutmottagningens uppdrag idag är att ta ställning till om patienten har behov av slutenvård eller om patienten kan gå hem färdigbehandlad alternativt gå hem med behov av uppföljande återbesök. Platser för observation/behandling Till akutmottagningen bör knytas observations/behandlingsplatser där patienter under observation eller utredning, eller i väntan på exempelvis en röntgenundersökning har tillgång till en sängplats utan att för den skull bli inskrivna i

85 48 (119) slutenvården. Detta för att på ett bättre sätt ta hand om patienten och underlätta handläggningen av patienter där det finns ett oklart behov om inskrivning i slutenvården är nödvändig. Patienterna på observationsplatserna handläggs av personalen på enheten tillsammans med den nyinrättande funktionen medicinskt ansvarig läkare med handledningsansvar som har det medicinska ansvaret för patienterna. Enligt Sveriges Kommuner och Landstings rapport Jämförelser och kostnader av verksamhet, TKB för 2011 är Visby lasarett det länssjukhus som har högst andel patienter som skrivs in och ut samma dag, ca 14 procent av de kirurgiska slutenvårdspatienterna. Under 2013 var det 2480 patienter med vårdtid på max 24 timmar, vilket motsvarar närmare sju stycken per dag. Av dessa var stycken akuta. En fördel med att ett antal observationsplatser knyts till akutmottagningen är att medarbetarna på akutmottagningen får arbeta med både patienter under observation och kortvård, samt patienter som är tydligt öppenvårdspatienter. Detta bidrar till att både öka helhetssynen på patienten och bredda kompetensen inom de olika medicinska specialiteterna. Det blir en schemalagd cirkulation mellan akuten och observationsplatserna vilket kan skapa en mera omväxlande arbetsmiljö och förutsättningar för handledning och kompetensutveckling. Akutmottagningen ett nav i sjukvården Akutmottagningen har en central roll och är ett nav för akutsjukhuset. Strukturutredningens förslag är att enheten för akut omhändertagandet får ett utökat uppdrag som lots -funktion för att säkerställa att patienten, även efter avslutat besök, får ett fortsatt omhändertagande vid rätt instans när så behövs. Det utökade uppdrag som lots -funktion gör att behov finns av att kunna boka in patientbesök i primärvården. Ökad och breddad kompetens på akutmottagningen I dagsläget bemannas läkarkompetensen på akutmottagningen till stor del av ATläkare, ST-läkare och vikarierande underläkare. Att AT-läkare till del bemannar akutmottagningen är betraktat som attraktivt och en del i att Gotland har ett gott rekryteringsläge av just AT-läkare. Det är också ett uttalat önskemål från AT-läkarna själva. Detta är viktigt att bibehålla samtidigt som det finns ett behov av att höja kompetensen vid det akuta omhändertagandet.

86 49 (119) Utredningen visar att det bör inrättas en funktion som medicinskt ansvarig läkare med handledningsansvar. Denna funktion får, förutom ansvaret för patienterna som vistas på akutmottagningen och på observationsplatserna, en arbetsledande och handledande roll för de primärjoursläkare som för dagen bemannar akutmottagningen oavsett vilken specialitet de representerar. För vissa kategorier, t ex läkare som inte är legitimerade, måste beslut om inläggning eller att patienten skickas hem underställas denna funktion Den medicinskt ansvarige läkaren ska även vara en brygga mot bakjoursfunktionerna samt finnas tillgänglig vid larm på akutrummet och säkerställa att rutinerna där följs. Funktionen medicinskt ansvarig läkare med handledningsansvar bör bemannas då absoluta merparten av besöken sker. Under de tider som den medicinskt ansvarige läkaren inte finns på plats behöver kompetensnivån säkerställas på annat sätt. Eventuellt kan också andra kompetenser knytas tydligare till enheten för akut omhändertagande såsom sjukgymnast eller psykolog. En höjd och breddad kompetens på akutmottagningen ska säkerställa en god kvalitet på omhändertagande av patienter som uppsöker enheten. Akutmottagningen en utbildningsplats Till en akutmottagning kommer patienter med många olika besvär inom alla medicinska specialiteter. Från mindre akuta besvär till livshotande. Från diffusa besvär av sjukdomssymtom till komplexa trauman. Från unga till gamla. Detta gör att arbetet på akutmottagningen både kräver en hög diversifierad kompetens och också ger möjlighet att införskaffa sig en hög och bred kompetens. Detta gäller samtliga medarbetarkategorier som; läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, medicinska sekreterare, kuratorer och andra kompetenser som kan bli aktuella i framtiden. Redan idag är akutmottagningen en enhet där exempelvis AT-läkarna får en stor kompetensutveckling. Även för andra yrkesgrupper har akutmottagningen, med sitt breda patientunderlag, ett stort utbildningsvärde och detta föreslår strukturutredningen ska bli ett än mer tydligt uppdrag till enheten för det akuta omhändertagandet. Utbildnings och utvecklingsmöjligheten på enheten för akut omhändertagande är en del i det strategiska rekryteringsarbetet för sjukvården. Vid rekrytering är möjligheten till utbildning och utveckling ett stort önskemål från medarbetarna som sjukvården också har behov av att möta.

87 50 (119) Tydlig organisatorisk och medicinsk ledning I dagsläget ingår akutmottagningen i resursområde öppenvård/vårdadministration. Chefen på akutmottagningen är chef för de sjuksköterskor och undersköterskor som arbetar där medan bemanning av medicinska sekreterare och läkare sker från andra enheter inom matrisen. Strukturutredningen föreslår ingen förändring av organisationstillhörigheten. Däremot finns ett behov av ett tydligt arbetsledningsansvar för de läkare från olika specialiteter som bemannar akutmottagningen. Denna funktion föreslår utredningen att funktionen som medicinskt ansvarig läkare med handledningsansvar innehar. Eventuellt skulle ett särskilt uppdrag för arbetsledningsansvar kunna tillhöra befattningen som AT-chef som eventuellt knyts till enheten för akut omhändertagande. Om så sker får funktionen som medicinskt ansvarig läkare det medicinska ledningsansvaret och handledningsansvaret men inte arbetsledningsansvaret. Detta kommer utredningen att fortsätta utreda och fastställa snarast. Det tydliggjorda ledningsansvaret, såväl organisatoriskt och medicinskt, den ökade och breddade kompetensen och de nyinrättade observations- och kortvårdsplatserna, ska på sikt leda till färre besök, färre slutenvårdstillfällen och ett minskat behov av korrigerande åtgärder. Akut omhändertagande av vissa patientgrupper Raka spåret för patienter Vissa patientgrupper skulle kunna få ett smidigare omhändertagande om de inte behövde passera akutmottagningen innan de får vård. Detta kan till exempel gälla cancerpatienter, som redan har en pågående kontakt med onkologen på Visby lasarett. De skulle kunna vända sig direkt till sin mottagning/ avdelning vid akuta symtom. På liknande sätt kan man tänka sig att äldre personer som råkar ut för fallolyckor i hemmet och förs in till lasarettet med ambulans fick komma direkt till röntgenavdelningen för undersökning och vidare till en vårdavdelning om ett benbrott konstateras. De specialiserade mottagningarna behöver bygga upp system för att ta emot patienter på akuta och subakuta tider i större utsträckning än idag. Barn och ungdomar Barn med komplicerad sjukdom och frekventa kontakter som sedan tidigare har kontakt med barn- och ungdomssjukvården och är i behov av slutenvård slussas direkt till avdelningen och handläggs av bakjouren för barnmedicin. Under kontorstid har barnmedicin en egen akutmottagning inom befintlig barnmottagning, idag måndag till torsdag. Utredningens förslag är att barn- och ungdomsmottagningen tar

88 51 (119) hand om akut sjuka barn även på fredagar. Barnpatienter som inte är kända sedan tidigare uppsöker efter kontorstid akutmottagningen och handläggs där av primärjouren för internmedicin. Gynekologi Inom gynekologi finns en egen primärjourslinje. Akuta patienter, ej förlossningspatienter, uppsöker akutmottagningen och handläggs av primärjouren som är en specialist alternativt ST-läkare inom gynekologi/obstetrik. Psykiatri inom ramen för akutuppdraget Efterfrågan på psykiatrisk vård har ökat, främst i gruppen unga vuxna. Denna tendens gäller i hela landet. Fram till idag har den psykiatriska akutmottagningen dagtid bemannats med en sjuksköterska samt en AT-läkare. På kvällar, nätter och helger ansvarar heldygnsvårdens sjuksköterskor, tillsammans med den psykiatriska jourlinjen, för den akuta verksamheten. För att höja kvaliteten på det akuta omhändertagandet inom psykiatrin pågår i dagsläget ett projekt med att i stället för underläkare bemanna den psykiatriska akutmottagningen med en specialistläkare. Hittills är samtliga inblandade mycket nöjda med det nya arbetssättet och målet är att även fortsättningsvis ha en höjd kompetens på den psykiatriska akutmottagningen. För att ge patienterna en högre vårdkvalitet, och för att möjliggöra psykiatrisk vård med ett begränsat antal vårdplatser, har psykiatrin som ambition att utveckla ett så kallat mobilt psykiatriskt omvårdnadsteam. Omvårdnadsteamet ska ses som ett alternativ till traditionell heldygnsvård och som komplement till mer sedvanlig öppenvård. Teamet ska kunna erbjuda ett nära och intensivt stöd i form av hembesök eller telefonsamtal till patienter och anhöriga. Det psykiatriska omvårdnadsteamet ska även fungera som ett stöd i utskrivningsprocessen och som förebyggande insats. Medicinsk tillnyktring Personer som polisen tagit om hand enligt LOB (lagen om omhändertagande av berusade personer) och som är behov av bedömning av det medicinska tillståndet transporteras av polisen till akutmottagningen för bedömning. De som bedöms ha behov av medicinsk tillnyktring läggs tillfälligt in på de tänkta observations/behandlingsplatserna. Är patienten i en sådan grad av

89 52 (119) förgiftningstillstånd att behov av intensivvård föreligger läggs patienten in på intensivvårdsavdelningen för behandling. I och med att patienten blir inskriven blir vården frivillig då LOB inte gäller sjukvård, och är inte längre ett omhändertagande under tvång. Detta gör att vissa patienter avviker direkt från sjukvården. Hälso- och sjukvården har tillsammans med socialtjänsten och i samverkan med polisen, via Kammarkollegiet, ett uppdrag att se över hur omhändertagandet av kraftigt berusade personer ska ske. Enligt statens utredare hamnar allt för många i arresten hos polisen trots att de inte är våldsamma eller störande på det sätt att de finns behov av att polisen omhändertar dessa. Däremot är de för berusade för att lämnas ensamma utan tillsyn. Akut tandvård Folktandvården har idag ett definierat uppdrag gällande det akuta omhändertagandet. Strukturutredningen visar inte på ett behov av att förändra detta. Uppdraget säger att alla som vistas i regionen ska ha tillgång till akut tandvård. Vardagar ska akut tandvård tillhandahållas i Visby, landsbygdsklinikerna ska om möjligt kunna ge akut tandvård till sina egna patienter. Söndagar och helgdagar (sommartid även lördagar) finns jourverksamhet huvudsakligen i Visby. Vissa jourer är förlagda till kliniken i Roma. När det gäller större skador som frakturer i käkarna, tandskador på flera tänder och större infektioner tas dessa dagtid omhand vid Mun- och Käkcentrum vid Visby Lasarett. Övriga tider ansvarar akutmottagningen vid Visby Lasarett för omhändertagandet. Specialiserad vård Gotland har Sveriges minsta länssjukhus med de flesta medicinska grundspecialiteter representerade, antingen genom fast anställda medarbetare eller genom regelbundet återkommande konsulter, varav en majoritet kommande från Karolinska universitetssjukhuset. Inom den specialiserade vården har rekryteringssvårigheterna ökat när det gäller paramedicinsk personal till exempel arbetsterapeuter, audionomer och fysioterapeuter, samt medicinska sekreterare och psykologer. Det är fortsatt svårt att rekrytera läkare och sjuksköterskor. Vidare inträffar regelbundet situationer som gör att bemanningen inom vissa specialiteter sviktar, även sådana som över tid inte varit behäftade med stora rekryteringsbehov. Trots detta har Gotland en högkapabel specialiserad sjukvård väl rustad att tillgodose gotlänningarnas behov, vilket inte

90 53 (119) minst märks på att Gotland varit mest framgångsrikt i Sverige i att uppnå och vidmakthålla den tillgänglighet som krävs enligt vårdgarantin. Belysta områden specialiserad vård Följande områden bedöms ha stor betydelse för den gotländska sjukvårdens framtid: Vård av äldre (geriatrisk vård) Vård i livets slutskede (palliativ vård) Specialistmottagningarnas kompetensförsörjning Samarbete med primärvården Mer vård nära patienten Teknisk utveckling Hur kan vi utnyttja den Intern nivåstrukturering allt ska göras till lägsta kostnad där patientsäkerheten kan vidmakthållas Samarbete med Stockholms Läns Landsting (och andra regionala samarbetspartners) Vård av äldre Gotlands avsaknad av definierad geriatrisk vård leder till en sämre handläggning av äldres sjukvårdsbehov. Det är en balansgång att identifiera behovet av och inrätta geriatriska vårdplatser för denna patientgrupp och samtidigt inte utarma övriga specialiteters behov av vårdplatser. Behovet av geriatrisk kompetens tillfredsställs sannolikt bättre genom inrättandet av en mindre geriatrisk kortvårdsenhet som dessutom ger ett kompetenstillskott i form av konsultationsverksamhet till de enheter på lasarettet som hanterar sjukdomstillstånd med geriatrisk relevans. En kortvårdsenhet med geriatrisk inriktning som bedrivs i samarbete mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden är därför en framtida lösning. Det är av stor betydelse att äldrevård utanför lasarettet inte drabbas av problem i övergångarna mellan de två sjukvårdshuvudmännen. Ett förslag är således att omvandla nuvarande korttidsenhet på Korpen till en mer tydligt geriatriskt inriktad kortvårdsavdelning med 8 vårdplatser som bemannas med omvårdnadspersonal från Socialförvaltningen med förstärkning av ytterligare kompetenser från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Generellt finns en potential för vidare verksamhetsutveckling mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen. En gemensam översyn med sikte på att skapa den säkraste och tryggaste möjliga situationen för enskilda patienter/brukare har stor potential att också kunna utgöra en effektivisering som minskar de totala kostnaderna för sjukvård och äldreomsorg.

91 54 (119) Vård i livets slutskede Palliativ vård erbjuds patienter när botande behandling inte längre är möjlig. Syftet är att kunna erbjuda omvårdnad och medicinsk vård i hemmiljö och minska behovet av inläggning på sjukhus för de patienter som uttryckt en önskan att få sluta sina liv i sina egna hem. Av det totala antalet dödsfall som inträffar i Sverige är cirka 80 procent förväntade. Dessa patienter ska kunna erbjudas palliativ vård. Var femte person som befinner sig i livets slutskede har komplexa eller svårbehandlade symtom, eller en komplicerad social situation, vilket gör att en allmän palliativ vård behöver kompletteras med eller helt ersättas av specialiserad palliativ vård. Nuläge på Gotland Allmän palliativ vård bedrivs inom alla verksamheter som vårdar döende patienter, oavsett diagnos. Specialiserad palliativ vård bedrivs via den onkologiska enheten och omfattar idag enbart vuxna patienter med cancerdiagnos. Verksamheten sker i sluten och öppen vård och i patientens hem, via Palliativa teamet i samarbete med hemsjukvården. Arbetet sker i multiprofessionella team med sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, dietist och läkare. Konsultativa insatser sker på olika sätt, exempelvis palliativ rond varje vecka tillsammans med läkarna på kirurgkliniken. Den onkologiska enheten hjälper också andra enheter med ordination och administrering av smärtbehandlingar via pumpar och start av nutritionsbehandlingar i hemmet. Palliativ vård olika nivåer Eftersom de allra flesta patienter som avlider på Gotland vårdas inom den allmänna palliativa vården behövs tydliga mål för uppdraget, en plan för kompetensutveckling och fortbildning av berörda medarbetare (inklusive hemtjänstpersonal) samt en plan för kvalitetsuppföljning. En enhetlig och tydlig struktur för läkarförsörjningen inom Hemsjukvården är en viktig förutsättning för ökad kvalitet i den allmänna palliativa vården. En palliativ samrådsgrupp med representanter för de olika vårdgivarna inom den allmänna och specialiserade vården skulle kunna vara en plattform för utveckling och erfarenhetsutbyte.

92 55 (119) Nuvarande omfattning av den specialiserade palliativa vården på Gotland kommer enbart patienter med cancerdiagnos till del. Det finns fler patientgrupper, exempelvis de med hjärtsvikt, KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) eller neurologiska sjukdomar, som vid svåra symtom skulle kunna vårdas i hemmet i större utsträckning. För att kunna erbjuda detta behöver det specialiserade palliativa teamet utökas. Med utökad specialiserad palliativ sjukvård i hemmet för hjärtsviktspatienter har studier visat minskat behov av slutenvård. Förbättringar med palliativt team innebär att fler patienter och anhöriga får den trygghet och stöd man behöver i det egna boendet. Specialistmottagningarnas kompetensförsörjning På Visby lasarett finns specialistmottagningar inom flera specialiteter. Kompetensnivån är hög och kvaliteten god men kompetensförsörjningen är sårbar och behöver säkras. Ett antal mottagningar inom Visby lasarett har i dag enskilda läkare, sjuksköterskor eller annan vårdpersonal i nyckelpositioner där återrekrytering vid bortfall riskerar att bli ett stort problem. Varje mottagning ska därför ha ett program för kompetensförsörjning och återrekrytering. Ingen verksamhet bör bedrivas av en enskild medarbetare med helt unik kompetens. När så ändå bedöms nödvändigt ska ett tydligt samarbete med annan enhet med den aktuella kompetensen finnas, med ett klart ansvarstagande för den unika medarbetarens fortbildning och, i den händelse det blir aktuellt, ersättande. Mer vård nära patienten För att öka närheten till vården för patienterna, minska resorna och få ett ökat samarbete mellan primärvård och specialistvård ska vissa remissbesök och återbesök ske på vårdcentralerna i stället för på Visby lasarett. Vårdcentralen ställer lokaler till förfogande och läkarna inom vissa diagnosområden åker till vårdcentralen och genomför besöken. Aktuella diagnosområden finns t ex inom kirurgi och ortopedi. För att detta ska vara kostnadseffektiv krävs att behovet är ett tillräckligt antal remisser/återbesök. För att flytta ut specialistvårdsbesöken till vårdcentralerna måste besöken kunna göras utan sådan teknisk utrustning som enbart finns på Visby lasarett. Denna ambition att öka vården nära patienten påverkar inte relationen mellan specialistvård och primärvård. Utgångspunkten är att flytta den specialiserade vården närmare patienten, inte att flytta från specialistvård till primärvård. En ytterligare satsning på mer vård nära patienter är en utökning av det palliativa teamet. Utökningen innebär att det palliativa teamet inte bara omhändertar patienter som lider av en malign sjukdom utan även andra diagnoser och som önskar att i det palliativa skedet av sjukdomen få vårdas hemma.

93 56 (119) Teknisk utveckling för vården närmare patienterna I dag används telemedicinsk teknik för flera relativt avancerade behov inom t ex teamkonferens- och endoskopiverksamhet. Dessa aktiviteter riktar sig från Gotlands horisont framför allt mot Karolinska Universitetssjukhuset. Hösten 2014 startar inom primärvården ett projekt som gäller bedömning av hudförändringar med fokus på frågeställningen malignt melanom. Cancermisstänka hudförändringar fotograferas och bilderna skickas direkt till hudspecialist för bedömning. Detta projekt kan vara prototyp för vidare telemedicinsk verksamhet. Verksamheterna har identifierat möjligheter att utveckla en rutin för konsultation via länk som ersättning för förberedande besök innan operation på fastlandet vid bland annat cancersjukdomar. Förutom ökad trygghet för patienten och att patienten undviker en resa kan detta också tjäna till att tydliggöra Hälso- och sjukvårdsförvaltningens övergripande ansvar för patienten, så att även återbesök på fastlandet kan undvikas och vid behov ersättas med återbesök på Gotland via länk. För ungdomar som fortfarande går på högstadiet i Hemse, Klinte, Roma, Fårösund och Slite ska möjlighet finnas att t.ex. i anslutning till elevhälsovården, via länk, nå ungdomsmottagningen för ett besök. Gotland har inte befolkningsunderlag för att bedriva fler ungdomsmottagningar än den i Visby vilket gör att ungdomar på landsbygden och som ännu inte går i skolan i Visby har svårt att nå ungdomsmottagningen. De besök till ungdomsmottagningen som inte kräver en fysisk undersökning eller på annat sätt kräver ett fysiskt möte, ska då vara möjliga för dessa ungdomar att erhålla via länk. Sälja vård Som antyds i samband med diskussionen om den kommande patientlagen kan Gotland ha unika möjligheter att erbjuda öppen specialiserad vård till fastlandet. Gotland har möjlighet att etablera mer långsiktiga beställar- och patientrelationer genom att utnyttja dels t ex fastlandspatienters önskemål om att få t ex cytostatikaeller dialysbehandling på Gotland, dels specifik kompetens på områden där man etablerat sådan (t ex vissa kirurgiska, endoskopiska och ortopediska ingrepp). Detta bör beaktas när man överväger vad som ska göras med de vårdplatser som kan friställas när utredningens förslag realiserats. Intern nivåstrukturering Under ett antal decennier har sparbeting inom svensk sjukvård inneburit att stödresurser reducerats i stället för att ges uppgiften att ta över arbetsuppgifter från de verksamheter som haft störst rekryterings- och kostnadsproblem. Undantag har

94 57 (119) varit områden där högspecialiserade sjuksköterskor kunnat bemanna mottagningsverksamheter där läkare endast haft en konsultativ funktion, t ex koagulations- och stomimottagningar. I dag pågår i stort en rörelse tillbaka mot att identifiera vilka arbetsuppgifter som med bibehållen patientsäkerhet och likvärdig eller bättre kvalitet skulle kunna utföras av mindre svårrekryterad personal eller billigare yrkeskategorier. Remittering av vård till fastlandet Viss vård utförs inte på Gotland utan hos andra sjukvårdshuvudmän i övriga landet. Det finns tre huvudsakliga skäl till det: 1. Högspecialiserad vård, såsom operation av vissa cancersjukdomar, strålbehandling samt utredning och behandling av mycket ovanliga tillstånd. 2. Icke högspecialiserad vård där Gotlands kapacitet eller kompetens är otillräcklig. Ballongvidgning av hjärtats kranskärl är ett sådant exempel. I de flesta fall strävar man efter att ändå utföra vården på Gotland med hjälp av erfarna konsulter, som vid starroperationer. 3. Standardsjukvård som remitteras pga bristande tillgänglighet inom Region Gotland. Detta är mycket ovanligt i dag, men var en del av satsningen att komma ikapp med vårdgarantin för några år sedan. Utgångspunkten för vård som remitteras, liksom för annan vård, är att den ska utföras där det är mest lämpligt dvs. ingen patient ska remitteras i onödan. För att minska behovet av att patienter behöver åka till fastlandet handlar det om olika åtgärder beroende på kategori. Högspecialiserad vård utförs inte, och ska heller inte utföras på Visby lasarett. För dessa patienter handlar det om att identifiera de moment i vårdkedjan som kan utföras kvalitetssäkert i Visby, eller via videolänk. Besök inför operation på fastlandet är ett sådant exempel. För att undvika att remittera patienter aktuella för icke-högspecialiserad vård och som på ett kvalitetssäkert sätt istället skulle kunna tas omhand på Gotland är utmaningarna att säkerställa en stabil egen bemanning och tillräcklig egen kapacitet avseende t ex operationssalar, vårdplatser osv. Det innefattar även ett kontinuerligt samarbete med andra utförare för att, då lämpligt är, konsulter kan komma hit istället för att patienterna behöver åka. För att undvika behov av att remittera patienter för standardsjukvård arbetas hela tiden aktivt med produktions- och kapacitetsplanering. Gotland har, som resultat av

95 58 (119) detta arbete, ett mycket gott resultat avseende tillgänglighet och behovet av att remittera inom denna kategori är ovanligt. För alla patienter som remitteras till fastlandet oavsett kategori skapas trygghet genom att informera om vad som kommer att hända, vem de kan vända sig till vid frågor osv. Viktigt i detta är också arbetet med att skapa goda samarbetsrelationer med utförare på fastlandet för att säkra allt runt patienterna vilken vård som ska ges, av vilken vårdgivare, uppföljning i form av ev. rehabilitering, återbesök, kontroller osv. Utredningen visar inte på behov av några strukturella förändringar avseende utomlänsvård, men stärker bilden av vikten av att fortsätta arbeta vidare på nuvarande sätt och bevaka den medicinska utvecklingen där ny diagnostik och nya behandlingsformer får direkta konsekvenser för var det är lämpligt att patienterna får sin vård, liksom teknikens utveckling ger möjligheter att föra vården närmare patienterna. I och med den högspecialisering som sker inom Stockholms Läns Landsting kommer sannolikt samarbetspartnerna att förändras framöver för att bättre passa de gotländska patienternas behovsbild. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har fått ett uppdrag från den med Stockholm gemensamma samverkansnämnden att påbörja arbetet med ett nytt och utvidgat samverkansavtal mellan Stockholms Läns Landsting och Region Gotland istället för det avtal som idag (till och med år 2015) finns med Karolinska Universitetssjukhuset. Optimerad vårdplatsfördelning En alltför hög beläggningsgrad innebär ofta att nya patienter inte kan placeras på den eller de avdelningar där bästa kunskapen om deras sjukdomar finns. Nationella studier visar att ett effektivt vårdflöde förutsätter en beläggningsgrad upp till cirka 85 procent. I samband med de förändringar i vårdplatsstrukturen som kommit till stånd sedan 2008 har det uppstått en situation där det dels råder i stort sett ständig platsbrist och dels många patienter vårdas på avdelning som inte är profilerad mot den typ av medicinska problem som de aktuella patienterna har. De flesta tillfrågade medarbetare är överens om att Visby lasarett egentligen har tillräckligt antal vårdplatser men att två problem föreligger: 1. Patienter, som vårdas på lasarettet, men egentligen är medicinskt färdigbehandlade.

96 59 (119) 2. Fördelningen av vårdplatser mellan olika specialitetsområden är inte optimalt anpassad till det faktiska patientflödet. Medicinskt färdigbehandlade patienter Situationen med att patienter som är medicinskt färdigbehandlade och vårdplanerade blir kvar inom slutenvården är både en patientsäkerhetsrisk (med risk för vårdrelaterade infektioner, fallskador mm) samt kostnadsdrivande utan mervärde för patienten. Socialförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har under våren arbetat med att ta fram en gemensam handlingsplan för inriktning att alla patienter som inte behöver sjukhustes resurser ska skrivas ut till sitt ordinära boende. Icke-optimal vårdplatsstruktur Den nuvarande vårdplatsstrukturen uppfattas inte optimal ur effektivitetssynpunkt. Tydligast är detta på avdelning A4, där halva avdelningen utgörs av strokevård och den andra halvan av planerad ortopedi. Dessa specialiteter ligger mycket långt från varandra när det gäller både behandlings-, omvårdnads- och rehabiliteringsmetodik. Detta motverkar effektivt omhändertagande, särskilt under perioder när de båda halvornas personal måste samverka av bemannings- eller belastningsskäl. Ett annat exempel är avdelning C3 där det är stor spridning av patientkategorier (akut och planerad kirurgi, akut ortopedi, akut och planerad ÖNH-vård). Från ortopedins håll har också påpekats att den typ av förbättring och effektivisering som drivs på många håll i omvärlden är svår att genomföra med de splittrade och små enheter som i dag handlägger ortopedisk vård. Effektivitet i vårdflödena förutsätter en inte alltför hög beläggningsgrad. Åtgärderna för att komma tillrätta med den icke-optimala vårdplatsstruktur som finns idag ska förbättra för både patienter och personal. I första hand behöver beläggningsgraden på vårdplatserna sänkas. När alla åtgärder realiserats visar utredningen att antalet vårdplatser ska kunna minska alternativt att överkapaciteten kan användas för att erbjuda vårdinsatser till andra vårdgivare. Arbetet med åtgärderna kommer att följas genom uppföljning av vårdtid, beläggningsgrad, antal utlokaliserade och antal vårdplatser.

97 60 (119) Psykiatrisk vård Psykiatrin har påbörjat ett utvecklingsarbete där ombyggnad/nybyggnad av avdelningen för den psykiatriska heldygnsvården är en viktig del. Vårdavdelningen kommer att byggas om och något flera platser än idag är planerade. Två av dessa vårdplatser kommer att vara särskilt utformade för att kunna användas när barn eller unga måste vårdas på en heldygnsavdelning. De fysiska förutsättningarna är viktiga och därför behövs en ombyggnad. Samtidigt pågår ett utvecklingsarbete som är än viktigare för att vården och dess innehåll ska möta patienternas olika behov. Genom implementering av evidensbaserade metoder och vårdprogram, arbete med verksamhetens flöden och processer, tydligare införande av personcentrerad vård, utvecklat behandlingsutbud i heldygnsvården samt startandet av ett mobilt psykiatriskt omvårdnadsteam ska patienterna inom den psykiatriska vården få ett än bättre omhändertagande. Det är behandlingsresultaten som ska ligga till grund för förbättringsarbeten och verksamhetsplanering. Psykiatrin behöver göra ett grundligt arbete med att identifiera patientrelevanta resultat. Nationella kvalitetsregister kommer att ha en avgörande roll i en resultatfokuserad vård. I linje med patienters önskemål och den nya patientlagen ska verksamheten arbeta med att göra patienten och anhöriga än mer delaktiga i sin egen vård. Verksamhetens målsättning är att införa personcentrerad vård som grund. Enligt personcentrerad vård är patienter personer som är mer än sin sjukdom. Personcentrerad vård utgår ifrån patientens upplevelse av situationen och strävan är att individens förutsättningar, resurser och hinder ska tydliggöras och beaktas så att patienten blir en partner i vården. Personcentrerad vård innebär således ett partnerskap mellan patienter, likväl som anhöriga, och professionella vårdgivare. Arbetsmetoder och förhållningssätt och IT-system behöver utvecklas ytterligare, för att en personcentrerad vård ska vara fullt tillämpbar i praktiken. Ett samarbete mellan psykiatrin på Gotland och Göteborgs centrum för personcentrerad vård har påbörjats. Vårdutbudet i heldygnsvården ska utvecklas så att inneliggande patienter kan få tillgång till kvalificerad psykologisk-/psykopedagogisk behandling tidigt i vårdkedjan. Heldygnsvården ska fokusera på att ge en god psykiatrisk omvårdnad medan öppenvårdens resurser och kompetens ska användas till de psykologiska interventionerna även under vårdtiden. På så vis etablerar patienten också tidigt en kontakt med öppenvården, något som kan bidra till en säkrare utskrivning med mindre risk för avbrott i vårdkedjan.

98 61 (119) Som stöd i utskrivningsprocessen, och som förebyggande insats, vill kliniken utveckla ett mobilt, psykiatriskt omvårdnadsteam. Omvårdnadsteamet ska vara en akutresurs, som alternativ till traditionell heldygnsvård och som komplement till mer sedvanlig öppenvård, och ska kunna erbjuda akut stöd, i form av hembesök eller telefonsamtal till patienter och anhöriga. Teamet ska bemannas av sjuksköterskor och skötare med gedigen kunskap om och erfarenhet utav psykiatri. Målsättningen med omvårdnadsteamet är att patienten ska känna sig tryggare, få mer vård nära sig och minska behovet av heldygnsvård. Det innebär att personalresurser kan omfördelas till öppenvården. Vårdkonsumtion Enligt all tillgänglig statistik har Gotland en hög vårdkonsumtion per invånare. Enligt vårdkonsumtionsrapport från Nysam 2012 konsumerar gotlänningen fler både läkarbesök och besök hos annan vårdgivare inom den somatiska specialistvården än övriga landsting. Varför det är så är inte lätt att klarlägga. Utredningen har studerat vårdkonsumtionen på Gotland för att försöka hitta anledningen till att en del patienter har många besök på många enheter. För att skapa trygghet för dessa patienter och minska deras behov av besök föreslås att rutin för att samordna planeringen av vårdkontakter arbetas fram inom sjukvården. Målgruppen är patienter som har många besök på olika enheter. Det behövs en tydlig struktur för att identifiera dessa patienter och kalla patienten och inblandade enheter till individuell planering. Syftet är att tydliggöra vilken enhet som har huvudansvar för planeringen kring patienten och att samordna mottagningsbesök och andra vårdkontakter. En del av den högre konsumtionen inom specialistvården beror sannolikt på att Gotland, med sin litenhet, aktivt har valt att vissa patientgrupper som i andra landsting handläggs inom primärvården, på Gotland får sitt vårdbehov tillgodosett inom specialistvården. Det kan också finnas ett önskemål från patienterna att få undersökningar eller åtgärder genomförda som inte längre bedöms som förstahands alternativ. Den nationella satsningen på bättre omhändertagande av patienter med artros återspeglar detta fenomen, där man tidigare ansåg att ledundersökning med artroskopi var en adekvat åtgärd, men idag i stället förordar sjukgymnastik och viktnedgång. Utifrån utredningens värdeord trygget och vård nära patienten bör antalet besök totalt sett i sjukvården minska. Det är främst inom specialistvården som Gotland har fler besök än andra landsting. Därför kommer en målsättning att minska antalet

99 62 (119) vårdkontakter inom vissa specialiteter att tas fram. Vilka områden och målnivåer redovisas i årsbokslut Den fortsatta implementeringen av sjukdomsförebyggande metoder kommer även den sannolikt bidra till minskat behov av sjukvård på längre sikt. Statistik om vårdtillfällen och vårdtider visar att Gotland har i förhållandevis korta vårdtillfällen. I Rapporten Jämförelser och kostnader av verksamhet, TKB för 2011 som Sveriges Kommuner och Landsting gav ut visar att Gotland är det länssjukhus som har högst andel patienter som har in och utskrivningsdag samma dag, 13,8 procent inom sluten kirurgisk vård, motsvarande siffra för riket var 8,1 procent. Även annan statistik tyder på att Gotland har många och korta vårdtillfällen. Strukturutredningens intentioner är att dessa vårdtillfällen till stor del ska kunna undvikas. Även DRG-poäng per vårdtillfälle är bland de lägsta för ett länssjukhus. Primärvårdens uppdrag och utbud Primärvårdens uppdrag Primärvården är den vårdinstans där, vid behov, den första kontakten med vården naturligt sker. Primärvården ska bygga på den allmänmedicinska specialiteten och utgå från patientens behov. Primärvården präglas av helhetssyn, kontinuitet, tillgänglighet och trygghet för patienten. Fortsatt fokus på sjukdomsförebyggande

100 63 (119) arbete krävs, i enlighet med strategiska planen, för att skapa en god folkhälsa och minska framtida sjuklighet. Vid medicinska tillstånd som kräver annan specialistvård ska primärvården vara den sammanhållande länken och svara för både för- och eftervård då annan specialistkompetens inte längre krävs. År 2008 infördes vårdval på Gotland. Lagen om vårdval trädde i kraft med syfte att öka patienternas valfrihet och underlätta för vårdgivare att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Primärvårdens uppdrag beskrivs i Krav- och kvalitetsboken som Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutat om. I Krav- och kvalitetsboken regleras även primärvårdens ersättning från beställarfunktionen inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och hur uppföljning av primärvården ska ske. Uppdraget upplevs idag omfattande i förhållande till den ekonomiska ersättningen. Stabila utbudspunkter med förutsättningar att ge vård av god kvalitet För att uppfylla krav på kvalitet, tillgänglighet, kompetensutveckling, handledning och deltagande i olika utvecklingsarbeten behövs en viss storlek på varje vårdcentral. Vilken storlek detta innebär är direkt relaterad till uppdragets utformning, men klart är att desto färre medarbetare desto mer sårbar blir enheten. Nationella studier visar att enheter som har ca listade personer har bäst resultat avseende patientnöjdhet. Klart är dock att det finns både en nedre och en övre gräns för vad som är en önskvärd storlek på en vårdcentral. Personalens kompetens är avgörande för primärvårdens kvalitet. Evidens talar för att primärvård med bred generalistkompetens är det mest effektiva både samhällsekonomiskt och ur hälsosynpunkt. Därför är bemanning med distriktsläkare och distriktssköterskor basen i primärvården. Beroende på patienternas behov behövs även andra kompetensområden t ex sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer, geriatrisk kompetens mm. Flera mottagningar i en På en vårdcentral finns förutom distriktsläkarmottagningen, allmän distriktssköterskemottagning och en rad distriktssköterskeledda specialistmottagningar. Exempel på sådana kan vara diabetsmottagning, demensmottagning, hjärtsviktsmottagning, inkontinensmottagning och livsstilsmottagning med flera. Även sjukgymnastikmottagning finns i anslutning till vårdcentralerna. Basutbud av sjukgymnastik ges på alla vårdcentraler. Därutöver finns bedömningsmottagning som bokas via vårdcentralerna med syfte till ett rakt

101 64 (119) spår till sjukgymnast istället för via ett läkarbesök för bedömning vid av patienter med symtom från rörelseapparaten. Grunduppdrag med tillägg Utbudspunkternas behov av storlek är direkt relaterat till deras uppdrag, samtidigt finns krav på ett regionalt effektivt användande av resurser och en alltmer ökad specialisering inom olika kunskapsområden. Med hänsyn till detta konstaterar utredningen att primärvårdsuppdraget bör utformas som ett generellt grunduppdrag som gäller oavsett utförare. Utöver detta får olika vårdenheter tilläggsuppdrag där berörd vårdcentral har ett särskilt ansvar inom ett specifikt område och även, vid behov, ett ansvar att implementera denna kunskap på andra vårdcentraler. Märk väl att detta inte behöver innebära att denna vård primärt ska utföras enbart på den enheten. Tilläggsuppdragen ska beställas hos vårdenheterna oaktat om vårdenheten bedrivs i Region Gotlands regi eller privat. Detta för att säkerställa konkurrensneutralitet och ett effektivt nyttjande av resurser inom hela regionen. Exempel på utformning av tilläggsuppdrag är utveckling av lokala vårdprogram, utveckling av vård kring psykisk ohälsa, fördjupad kunskap kring vuxenhabiliteringens personkrets, utbildningsenhet, eller uppdrag inom ramen för projektet mest sjuka äldre när detta avslutas. Ett annat exempel kan vara barnhälsovården. From 1september 2014 kommer BHVsköterskorna tillhöra en barnhälsovårdsenhet enhet med Wisby Söders enhetschef som gemensam chef. BHV mottagning kommer att fortsätta att bedrivas i Slite, Hemse och Klintehamn men Wisby Söder blir basen för barnhälsovård. Uppdraget som beskrivs i krav- och kvalitetsboken behöver omarbetas under hösten Om utredningens förslag på struktur av grunduppdrag och tilläggsuppdrag godtas behöver detta tydliggöras och den ekonomiska ersättningen till vårdcentralerna omarbetas till en ersättningsmodell för grunduppdraget och en särskild ersättning för eventuellt tilläggsuppdrag. I den omarbetade krav och kvalitetsboken kommer också sådana principer som listningsprinciper på nytt att utarbetas. Ett exempel är att tydliggöra om det ska vara möjligt att som patient lista sig på team istället för på läkare. I det fortsatta arbetet kommer också förslagen med olika tilläggsuppdrag diskuteras med de olika enheterna. Det akuta uppdraget för primärvården beskrivs i avsnittet akut omhändertagande.

102 65 (119) Den lilla enhetens sårbarhet Vad som är en optimalt stor vårdcentral kan råda delade meningar om. Klart är att den lilla vårdenheten har en särskild situation där svårigheten att utföra det både breda och inom vissa specialiteter djupa uppdraget som primärvården har med få antal medarbetare är märkbar. Detta tillsammans med sårbarheten genom ett fåtal medarbetare, gör det svårt att rekrytera rätt kompetenser och det får successivt konsekvenser för den medicinska kvalitén. För att kunna bedriva verksamhet på en liten enhet ställs stora krav på att varje medarbetare har en allsidighet, men också ett djup inom flera områden. Exempelvis kan nämnds: Sekreteraren som både sitter i kassan och möter patienterna, ska skriva diktat och vara läkaren behjälplig. Distriktssköterskan som helst ska ha både en bred kompetens och specialkompetens inom inkontinens, diabetes, astma/kol, demens, hjärtsvikt mm Disktriktsköterskorna ska i dagsläget, även svara för telefontillgänglighet, omhänderta patienter på enklare mottagning t ex för att ta stygn, mäta blodtryck, ge injektioner med mera. Alla distriktssköterskor kan inte ha specialkompetens inom alla områden och det är inte heller möjligt att all kompetens inom ett specialistområde vilar på en person. För att en enhet ska kunna tillhandahålla den kvalitet, kontinuitet och tillgänglighet som är primärvårdens uppdrag, oavsett om det är en liten enhet, filial eller en stor enhet, krävs en bemanning i tillräckligt stor omfattning. Den lilla vårdenhetens sårbarhet gör att kvaliteten blir lidande, trots alla ansträngningar från befintlig personal. Patienter listade på den lilla vårdenheten riskerar att inte få tillgång till likvärdig vård som patienter listade på en större vårdenhet. Det gör också rekryteringsläget till en liten enhet betydligt svårare än till en större enhet. På en större enhet finns bättre möjligheter till kollegialt stöd, vilket i sin tur borgar för högre vårdkvalitet. En stabil fungerande enhet som kan ge patienterna vård med god kvalitet ger i sin tur en attraktiv arbetsplats med god arbetsmiljö och tillfredsställelse i arbetet.

103 66 (119) Primärvårdens utbudspunkter Strukturutredningens förslag är att primärvårdens utbudspunkter fördelas på en vårdcentral på södra Gotland; Vårdcentralen Hemse, en vårdcentral på norra Gotland; Vårdcentralen Slite och i Visby är antalet vårdcentraler oförändrat fyra, vara två privata. Till vårdcentralen i Hemse kopplas en filial med särskilt utbildningsuppdrag; Klinte. Då lagen om vårdval medger fri etablering av vårdcentraler så länge de uppfyller uppdraget i krav- och kvalitetsboken kan strukturutredningen i sak inte föreslå något angående de två vårdcentraler som bedrivs i privat regi. Bedömningen som utredningen gör är utifrån befolkningsunderlag, antal listade på vårdcentralerna idag, befolkningsprognos, medarbetarnas och befolkningens synpunkter.

104 67 (119)

105 68 (119) * Ca individer totalt är listade på de 8 olika vårdcentralerna. Ca 3000 individer är således i dagsläget inte listade på någon vårdcentral. ** Roma och Klites antal listade är så lika att de är svåra att urskilja i diagrammet Förslaget innebär att Roma vårdcentral avvecklas och personer som idag är listade på Roma vårdcentral erbjuds listning på närmsta vårdcentral och ges samtidigt möjligheten att lista sig på någon annan än den föreslagna vårdcentralen. Förslaget innebär även att ingen vårdcentralsverksamhet bedrivs i Fårösund och lokalen sägs upp, samtidigt inrättas en trygghetspunkt i Fårösund. Trygghetspunkter Ett av ledorden i strukturutredningen är, som tidigare beskrivet, trygghet för både befolkning och personal. En del i trygghet för befolkningen är att ha nära till den vård man ofta behöver. Önskan om att ha tillgång till vård nära har på flera sätt uttryckts av medborgarna. Detta gäller framförallt boende på landsbygden som utöver tillgänglighet även framför resandet som ett problem. Trots Gotlands relativt korta avstånd innebär resandet till och från vården en stor tidsåtgång framförallt för patienter med behov av kontinuerligt återkommande besök t ex vid provtagning. Önskan om att minimera resandet framförs också utifrån den svårighet som det kan innebära för en person med begränsad rörelseförmåga att förflytta sig. För att öka tryggheten för patienterna på landsbygden och minska dessa patienters behov av resande föreslås att Hälso- och sjukvårdsförvaltningen tillsammans med

106 69 (119) Socialförvaltningen får i uppdrag att skapa trygghetspunkter. Trygghetspunkter innebär en utökad möjlighet för patient att i närområdet gå till sjuksköterska för provtagning, blodtrycksmätning, såromläggning, suturtagning, injektioner mm. Detta för att tillfredställa behovet av att få enklare och ofta återkommande åtgärder närmare hemmet, istället för att behöva åka till närmsta vårdcentral. Dessa åtgärder skulle istället kunna utföras av sjuksköterska på särskilt boende alternativt kan tjänsten utföras genom en mobil lösning. Då trygghetspunkterna handlar om tillgänglighet och minskat resande är dessa aktuella framförallt på orter där det finns särskilt boende men inte någon vårdcentral året runt. Detta skulle innebära: Norra Gotland: Fårösund Två på mellersta Gotland: Roma och Katthammarsvik Södra Gotland: Burgsvik En viktig aspekt är att även sjuksköterskorna på trygghetspunkterna ska känna trygghet i sin arbetssituation. I det dagliga arbetet på trygghetspunkten ska det genom tekniska lösningar möjliggöras att vid behov, på distans, konsultera distriktssköterska/distriktsläkare om behov finns. Till exempel kan det finnas behov av att konsultera vid bedömning av ett sår som varit okomplicerat men som blivit sämre. Denna konsultation skulle utgå från vårdcentralen där patienten är listad. Tidigare frågeställning kring egenprovtagning av PK-prover har utretts samtidigt som strukturutredningen pågått. Slutsatsen av detta arbete är att egenprovtagning är förknippade med relativt stora initiala kostnader och att endast en mindre del av patienterna skulle komma i fråga. Samtidigt går utvecklingen framåt gällande behandling med antikoagulantia och bedömningen är att inom ett par års tid kommer behandlingen till stor del ske med andra läkemedel där behovet av PK-provtagning minskar kraftigt. Förslaget är därför att inte initiera egenprovtagning i dagsläget. Trygghetspunkterna är ett sätt att för denna patientgrupp, där ett minskat resande för provtagning varit ett starkt önskemål, fylla behovet av provtagningen närmare patienten. I framförallt medborgardialogerna har det framkommit förslag på att utveckla koncept med mobila enheter som ett sätt att förlägga vården närmare patienten. En mobil enhet kräver vissa investeringar och att logistik och planering är väl utbyggd så att inte allt för mycket tid går till transporter, på bekostnad av patienttid. Förslaget är

107 70 (119) att istället för en mobil enhet utveckla trygghetspunkter tillsammans med Socialförvaltningen. Om inte en hållbar gemensam lösning kan identifieras kan en mobil lösning ändå bli aktuell. Idag finns särskilt boende på sju platser utanför Visby. Serviceorter Enligt Vision Gotland 2025 bör några tätorter, Hemse, Slite, Burgsvik, Klintehamn, Lärbro, Fårösund, Roma och Katthammarsvik utvecklas som serviceorter för att förstärka landsbygden. Serviceorterna kan graderas i olika nivåer där centralorten Visby med all tänkbar service ligger i nivå 1, Hemse och Slite i nivå 2 och resten i nivå 3. Strukturutredningens förslag stämmer väl överens med beskrivningen av serviceorter. Beläget i Visby är både Visby lasarett med hela dess utbud och, i dagsläget, fyra vårdcentraler. I serviceorter nivå 2, Hemse och Slite finns vårdcentraler och i samtliga serviceorter nivå 3, förutom Lärbro, ska inrättas trygghetspunkter. Sammantaget vårdutbud för primärvård Utifrån befolkningsantal, hur befolkningen valt att lista sig idag, inkomna synpunkter (skriftligen, mingelmöten, dialogmöten) ska vårdutbud finnas på följande orter: Södra Gotland På södra Gotland utgår vårdutbudet från vårdcentralen i Hemse. På södra Gotland ska patienter med enklare vårdbehov även kunna få detta tillgodosett genom en trygghetspunkt i Burgsvik. För att ge långsiktigt bra förutsättningar för gotländsk primärvård/vård är det viktigt att säkra långsiktig kompetensförsörjning. Detta utformas som ett tilläggsuppdrag till en av enheterna. Utifrån dagens förutsättningar föreslås att Hemse har det tilläggsuppdraget och att utbildningsenheten tillsvidare förläggs i Klintehamn. Detta innebär att personer som idag är listade vid Klinte vårdcentral istället listningsmässigt kommer tillhöra Hemse. Vid behov av vård besöker dock dessa patienter filialen i Klintehamn. Patienter med enklare vårdbehov ska även kunna få detta tillgodosett genom en trygghetspunkt i Klintehamn när filialen inte har verksamhet exempelvis sommartid. I Klintehamn finns idag en vårdcentral som har ett särskilt utbildningsuppdrag med flera anställda ST-läkare under handledning. Enheten är välfungerande och strategiskt viktig för framtida kompetensförsörjning. Därav är förslaget att enheten tillsvidare

108 71 (119) finns kvar, trots ett i egentlig mening för litet Enheten utgör en filial till Hemse vårdcentral. Norra Gotland På norra Gotland utgår vårdutbudet från vårdcentralen i Slite. För att skapa en stabil enhet med långsiktiga förutsättningar var utredningens första förslag var att under sommarmånaderna flytta Slite vårdcentral till Fårösund. Detta för att attrahera personer boende både i området kring Slite och kring Fårösund och att vårdcentralen verkligen blir hela norra gotlands vårdcentral. Förslaget bygger dock på att en enighet finns i befolkningen. En oenighet innebär att tanken om en stark enhet som blir hela norra gotlands vårdcentral faller. De synpunkter som framförts visar inte på att det ursprungliga förslaget skulle ha goda förutsättningar för att fungera. Samtidigt var tanken at ha ett offensivt förhållningssätt till den nya patientlagen som träder i kraft 2015 och där utredningen sett en möjlighet att locka sommargotlänningar att lista sig på vårdcentralen. Detta då det finns många hushåll med sommargotlänningar på Fårö och runt Fårösund. På detta sätt skulle ett än större patientunderlag bidra till att stärka befolkningsunderlaget för en vårdcentral på norra Gotland. Även det faktum att befolkningsprognosen som Regionen tar fram årligen visar att Fårösund är den socken på landsbygden som har en positiv befolkningsprognos fram till år Slite vårdcentral har idag ca 6000 listade personer vilket är mindre än vad som bedöms som ett optimalt antal listade. Trots detta anser utredningen att det är viktigt med en vårdcentral på norra Gotland men att om befolkningsunderlaget minskar ytterligare kan svårigheter att driva vårdcentralen med god kvalitet uppstå på sikt. Efter en sammanvägd bedömning har förslaget om att flytta vårdcentralen till Fårösund del av året omarbetats och förslaget är nu att vårdcentralen placeras i Slite hela året. På norra Gotland ska patienter med enklare vårdbehov även kunna få detta tillgodosett genom en trygghetspunkt i Fårösund. Trygghetspunkten i Fårösund ersätter den tidigare filialen till Slite vårdcentral som funnits i Fårösund. En filial som är öppen någon enstaka dag per vecka gör att situationen på Slite vårdcentral, som redan är en relativt liten vårdcentral, blir allt för sårbar när delar av personalen ska åka till Fårösund. Det finns inte patientunderlag på norra Gotland att ha två vårdcentraler öppna.

109 72 (119) Mellersta Gotland Vårdutbudet på mellersta Gotland utgår från vårdcentraler i Visby. Patienter med enklare vårdbehov ska kunna få detta tillgodosett genom trygghetspunkter i Roma och Katthammarsvik. Vårdutbud kommer därmed att finnas på följande orter: Burgsvik trygghetspunkt Hemse vårdcentral Klintehamn trygghetspunkt och tillsvidare utbildningsenhet Katthammarvik trygghetspunkt Roma trygghetspunkt Slite vårdcentral Fårösund trygghetspunkt Visby vårdcentraler Öppettider Vårdcentralerna har idag öppet 8-17 måndag till fredag, verksamheten i Klinte måndag till torsdag. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har nyligen genomfört en enkät kring vårdens öppettider. Resultatet visade att medborgarna önskar ändra öppettiderna så att man även kan komma till vårdcentralerna sen eftermiddag och kvällstid. Det skulle göra den gotländska hälso- och sjukvården mer tillgänglig. Det tycker drygt hälften av alla som svarat på enkäten. En tredjedel svarade att vårdcentralernas öppettider är bra som det är idag. Enkäten är en del av strukturutredningen och utgår från frågeställningen: Om öppettiderna på vårdcentralerna skulle förändras vilken förändring är då viktigast för dig? Totalt har 734 personer svarat på enkäten. De flesta (53 procent) tycker att utvidgad öppettid på vårdcentralerna till sen eftermiddag och kväll skulle öka tillgängligheten hos Gotlands hälso- och sjukvård. 16 procent ville ha öppet till klockan 18 och 38 procent till klockan procent av de som svarat anser att öppettiderna är bra som det är idag och 9 procent önskar att vårdcentralerna erbjuder morgontid före kl Dessutom har många som svarat på enkäten lämnat en rad andra förslag på öppettider.

110 73 (119) Enkäten har genomförts på webben på hälso- och sjukvårdens hemsida och på vissa vårdmottagningar på lasarettet och samtliga mottagningar på vårdcentralerna. Förslaget är att fortsätta utveckla öppettiderna enligt önskemål från befolkningen. På vilket sätt detta ska ske och med vilken bemanning och kompetens behöver förvaltningen fortsätta utreda. Öppen mottagning För att ytterligare underlätta för patienter att komma i kontakt med primärvården och också minska antalet telefonsamtal för bokning av besök är utredningens förslag att införa en begränsad öppen mottagning på vårdcentralerna. Den öppna mottagningen ska vara till för patienter med lättare infektioner som övre luftvägsinfektion, öroninflammation, urinvägsbesvär och lättare hudåkommor. Den öppna mottagningen avser korta besök om ca 10 minuter och patienterna tas om hand i turordning och i mån av plats. Tillgänglighet på telefon och Mina Vårdkontakter Möjlighet för patienter att komma i kontakt med vårdcentralen för telefonrådgivning/bokning bör öka. Återkommande synpunkter från bland annat

111 74 (119) befolkningen är att telefontillgängligheten till vårdcentralen är för dålig. Många är missnöjda med knappvalssystemet som det fungerar idag och ser hellre att någon fysisk person svarar i telefonen direkt. Den bristande telefontillgänglighet som finns i dagsläget innebär också att patienter ringer flera gånger vilket i sin tur leder till onödigt många telefonsamtal till vårdcentralen. Många telefonsamtal handlar om att boka eller omboka besök. Ett sätt att möta detta är utbyggnad av Mina vårdkontakter där patienter själv kan boka, avboka och omboka sina besök på vårdcentralen. I dagsläget har gotlänningar anslutit sig till Mina vårdkontakter. I dag finns däremot ingen möjlighet att i systemet direkt boka ett besök utan endast meddela att man som patient vill ha sitt besök ombokat. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har nyligen beslutat att samtliga av egenregins vårdcentraler under 2014 ska öppna upp för att patienter själv kan boka och omboka besök via Mina vårdkontakter. Detta kommer att underlätta för både patienter och personal på vårdcentralerna. Ändrat arbetssätt och ändrade arbetstider för att bättre kunna möta upp den stora volymen av telefonsamtal som kommer till vårdcentralen främst på morgnar/förmiddagar är andra sätt att på sikt förbättra telefontillgängligheten Telefonrådgivning för vårdcentralens listade patienter bör dagtid till största del bedrivas av vårdcentralerna. Detta ska vägas mot ökat behov av resurser och det kvarstående behovet av sjukvårdsrådgivning kvälls- och nattetid då vårdcentralerna ej är bemannade. Utredningens uppfattning är att det ska vara erfarna distriktssköterskor som står för telefonrådgivningen. Det ska också vara möjligt för en patient att boka tid genom att fysiskt besöka vårdcentralen. Övriga verksamheter Multisjuka och äldre I samband med nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre och strukturarbetet har förslag på ett gotländskt äldrespår vuxit fram utifrån ett behov av vård och omsorg ur ett helhetsperspektiv för den multisjuka äldre människan. Spåret omfattar såväl hälso- och sjukvård och socialtjänst på alla nivåer. Utgångspunkten ska vara att den äldre känner sig trygg med stöd av primärvård och socialtjänst.

112 75 (119) Målet är att skapa en god kontinuitet och vård och omsorg på rätt nivå. Inom både Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen pågår i dagsläget mycket arbete i olika former för att se över och förbättra vården och omsorgen av våra Mest sjuka äldre patienter. Dessa handlingsplaner kommer att implementeras i verksamheterna och just Mest sjuka äldre är ett område som kommer ha behov av fortsatt utveckling då detta är en växande patientgrupp. Rehabilitering Rehabilitering är en övergripande process som sker i många olika miljöer, av olika organisationer och olika yrkeskategorier samt under korta och långa perioder. Ofta inleds rehabiliteringen av en samordnad vårdplanering både vad gäller akutpatienter (vårdcentral eller akutmottagningen) och inlagda patienter. Det är viktigt att rehabiliterande personal kommer in tidigt och att en rehabiliteringsplan med funktionsmål upprättas i nära samverkan med patienten. Andra rehabiliteringsprocesser är Levnadsvanemottagning, Bra Sjukskrivning, hjärtsvikts-, postoperativ ortopedi-, stroke- och demens-processer. Därutöver ges rehabilitering i samband med funktionsnedsättning efter skador, artros, fallprevention, KOL mm. Sjukgymnast medverkar också i samordnad rehabilitering inte minst bland patienter med psykosomatiska besvär. Ett förslag med ett utökat teamarbete mellan sjukgymnast, arbetsterapeut, distriktsläkare och beteendevetare på vårdcentralerna skulle innebära en ökad effektivitet i arbetet och därmed också en möjlighet att komma in tidigt med insatser vid en sjukskrivning. En tydligare struktur behövs för att implementera arbetet enligt Bra Sjukskrivning i verksamheten. Många sjukskrivningsfall med oklar funktionsnivå skulle förbättras om ett tydligare teamarbete utvecklades. Multimodal rehabilitering (MMR) är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Metoden förutsätter att ett fast team, bestående av flera professioner, planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst program för att uppnå gemensamma mål som definierats tillsammans med patienten. Tanken bakom MMR är att samtidigt påverka flera faktorer som orsakar och vidmakthåller smärttillståndet. Förhoppningen är att man genom synkroniserade åtgärder som koncentreras under en avgränsad period, exempelvis fyra till sex veckor, ska kunna bryta mönster så att patienten kan få ett mer välfungerande liv. Inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har Multimodal rehabilitering utvecklats med hjälp av medel från rehabiliteringsgarantin. I dagsläget är det oklart hur länge rehabiliteringsgarantin kommer att finnas kvar och därmed en

113 76 (119) osäkerhet av finansiering för denna verksamhet. Utredningens förslag är att verksamheten för multimodal rehabilitering inarbetas i ordinarie driftsbudget senast Ungdomshälsa I dagsläget ligger ansvaret för första linjens psykiatri för psykisk ohälsa bland barn och unga inom barn- och ungdomspsykiatrin. Med barn och unga avses personer upp till 18 år. Med första linjens psykiatri avses behandling av lindrig/måttlig psykisk ohälsa t ex nedstämdhet och oro. Unga som söker psykiatrisk vård har ökat kraftigt på bara ett decennium. Att ansvaret för första linjens psykiska ohälsa för barn och unga ligger inom specialistpsykiatrin riskerar att bidra till stigmatisering och överbehandling. I strukturutredningen föreslås att ansvaret för denna verksamhet övergår till primärvården precis som första linjens psykiatri för vuxna. Ansvaret för barn och ungdomars psykiska och fysiska hälsa delas av många. Flera verksamheter möter barn och ungdomar i olika sammanhang, t. ex. skolan och elevhälsan inom Barn och utbildningsförvaltningen, verksamheter inom Socialförvaltningen vid exempelvis beroendeproblematik eller familjesvårigheter samt flera verksamheter inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, ungdomsmottagningen, barnhabiliteringen, barn och ungdomspsykiatrin och primärvården. I strukturutredningen har tankar lyfts om att på ett tydligare sätt samla verksamheterna som möter barn och ungdomar med någon form av problematik som kan leda till, eller har lett till psykisk ohälsa. Förslaget är att förvaltningen uppdras att utreda och komma med förslag på hur ett sådant arbete ska se ut. Utvecklat samarbete med vårdgrannar Vården för mest sjuka äldre I Hemsjukvården saknas i dag en person (biståndshandläggare/ äldre-lots) som håller ihop vården kring den mest sjuka äldre (Primärvård, hemsjukvård, hemtjänst, AT, Sjg, boendestöd mm). Ett utvecklat samarbete mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Socialförvaltningen kommer att stärkas i den handlingsplan som styrgruppen för projektet Mest sjuka äldre arbetat fram. En svårighet i samarbetet med Socialförvaltningen är att olika vårdgivare inte har tillgång till patientens journal från vårdgivargrannen. Se vidare om detta under IT.

114 77 (119) Samordnad vårdplanering En ytterligare förbättrad vårdplanering behöver komma till stånd, framförallt för äldre och sköra patienter med stora vård- och omvårdnadsinsatser. I dagsläget deltar sällan distriktsläkare eller distriktssköterska från vårdcentralen i vårdplaneringen av patienterna. Vid en utbyggd möjlighet till vårdplanering via länk skulle möjligheten till detta öka, till vinst för framförallt de mer komplicerade fallen Rutinerna för samordnad vårdplanering har diskuterats inom projektet Mest sjuka äldre och är under implementering i verksamheten. Utveckling av vårdprogram tillsammans med specialistvården Vårdprogram som sträcker sig mellan sjukhuset och primärvården behöver utvecklas tillsammans med båda verksamheterna. Vårdprogrammen ska förtecknas och utvärderas minst vart annat år och revideras med rapportering till chefläkare och Hälso- och sjukvårdsledningen. I arbetet med intern nivåstrukturering föreslår utredningen en översikt av lokala vårdprogram, där eventuellt specialistsjuksköterskornas insatser (diabetes, hjärtsvikt, Astma/KOL) delvis kan omfördelas mellan sjukhus och vårdcentral. Detta också för att säkerställa att inte dubbelbesök av patienten förekommer i onödan. Rekryteringsbehov nu och i framtiden Det föreligger ett stort behov av rekrytering av distriktsläkare och behovet ökar drastiskt med väntande pensionsavgångar. Hälso- och sjukvården har ett flertal strategier för satsa på rekryteringsåtgärder: Utökat antal ST-tjänster. Antalet ST-tjänster i primärvården behöver dubbleras jämfört med i dagsläget. Utlandsrekrytering. Behovet är minst 1 utlandsrekrytering av specialist per år under en 5 års period, om möjligt, gärna samrekrytering med partner. Rekrytering ST-läkare, svenskar som studerat utomlands. Arbete pågår med att ta fram ett koncept för ett rotationsår för att förbereda inför ST. Behålla konceptet utbildningsvårdcentral, tillsvidare placerad i Klintehamn, en utbildningsvårdcentral med många ST-läkare skapar ett ST-kollegie som på de flesta sjukhuskliniker/enheter. Nöjda AT- och ST-läkare är den bästa reklampelaren och en viktig rekryteringsbas. Detta kräver rimlig arbetsbörda och bra handledning. I dagsläget finns ett stort behov av rekrytering inom flera olika yrkesgrupper, exempelvis distriktssköterskor och psykologer. Väntade pensionsavgångar kommer

115 78 (119) att göra att behovet av rekrytering och vidareutbildning ökar. En utökad regional/lokal vidareutbildning i samverkan med Uppsala universitet är ett förslag för att möta det kommande behovet av bemanning av verksamheten. I övrigt se kommande avsnittet om kompetensutveckling. 8. Barn med särskilda behov En genomlysning av förvaltningens samlade resurser och utbudspunkter för barn med särskilda behov har genomförts utifrån tre frågeställningar: Första linjens uppdrag Insatser för barn med olika typer av matrelaterade problem Barn med funktionsnedsättningar i behov av habilitering Här följer en kort sammanfattning utifrån varje frågeställning. Första linjens uppdrag Med första linjens uppdrag avses vart barn och/eller föräldrar vänder sig för att få hjälp med lindriga till måttliga tillstånd och psykisk ohälsa som nedstämdhet, trötthet, oro, psykosomatik, sömnsvårigheter och stress. Inom detta område hör också konflikter i familjen och/eller oro för familjen (barn som anhöriga) och problem i skolan. Med specialiserad BUP avses utredningar och behandling av allvarliga tillstånd som svåra depressioner och ångesttillstånd, neuropsykiatri, självskador och utåtagerande beteende. Sedan 2010 har BUP på Gotland både specialist och första linje uppdraget för barn och ungdomar. För de riktigt små barnen är det BHV som har den nära kontakten med barn och föräldrar och vid vissa symtom är det ofta primärvården som är första kontakten. Antalet remisser till BUP har ökat markant de senaste åren och ca 20 procent av remisserna handlade om första linjens psykiska ohälsa På barnmottagning utgör ca 10 procent av besöken remisser kring psykosomatisk ohälsa. På ungdomsmottagningen är kuratorns arbete nästan helt ägnat åt ungdomar med psykisk ohälsa.

116 79 (119) Skolkurator och skolsköterskor möter också dessa barn och ungdomar i stor utsträckning. Inom sjukgymnastiken finns patienterna med stress och smärtproblematik. Sammanfattningsvis konstateras att barn och unga finns inom flera olika verksamheter med symtom på psykisk ohälsa, att antalet ökar och att vi gemensamt inom regionen måste möta detta behov på ett mer samlat och strukturerat sätt. Bedömningen är att första linjens uppdrag bör finnas inom primärvården i nära samverkan med andra verksamheter och andra förvaltningar. Matproblematik Matproblematik avser både anorexia nervosa och problem kring övervikt/fetma. Anorexia drabbar framförallt flickor och unga kvinnor och är en psykiatrisk diagnos. I behandlingen är också den somatiska vården och dietistmottagningen viktiga aktörer. BUP har det övergripande ansvaret och har kontinuerlig kontakt med patienter i åldersgruppen år. För att kunna erbjuda en nödvändig insats för patienterna med störst behov krävs multiprofessionellt team (ätstörningsteamet) med täta kontakter. Kompetensen inom området är tillräckligt hög men det finns ett behov av att identifiera resurser så att verksamheten är stabil och kan utvecklas på sikt. Det är av stort värde att ha denna behandling på Gotland nära patienterna. Barn i behov av habilitering Habiliteringens barn- och ungdomsverksamhet riktar sig till barn och unga med varaktiga funktionsnedsättningar och deras familjer. Habiliteringens målgrupper är definierade utifrån diagnos och utgörs främst av uvecklingsstörning, CP-skador, autismspektrumtillstånd, muskelsjukdomar och ryggmärgsbråck. Habiliteringen arbetar via multiprofessionella team med målet att patienten ska kunna leva så självständigt och delaktigt som möjligt i vardagen och i samhället. Habiliteringens stöd kan i många fall liknas vid ett tolkarbete där man tillhandahåller tolkning, kunskaper och kompensation för att barnet ska kunna ta del av det som samhället erbjuder oss alla.

117 80 (119) Nationellt har i snitt 1,5-2 procent av barn 0-17 år kontakt med habiliteringen. På Gotland är det 3,5 procent av barn och ungdomar som har aktiv kontakt med habiliteringen (minst 1 besök senaste året). Antalet patienter har fördubblats de senaste 10 åren, 427 barn Bemanningen på Gotland är i nivå med resten av Sverige i förhållande till befolkningsunderlag men lägre i förhållande till antal patienter. Habiliteringen har i grunden inte ett utredande uppdrag men utreder idag små barn med avvikelser/förseningar som bedöms tillhöra habiliteringens målgrupper. Vidare har habiliteringen ett utbildnings- och informationsuppdrag till föräldrar. Önskvärt vore även utbildningsinsatser i verksamheter som möter barnen i vardagen i samhället i övrigt. Utifrån det snabbt ökade behovet av insatser bör en vidare analys avseende uppdrag och resurser genomföras. Följande frågeställningar bör besvaras. Kan vi ge bra stöd till vissa barn utan att hela teamet är aktuellt för varje barn, mer riktade insatser? Kan och bör patientgruppen begränsas till mindre barn och därefter endast omfatta de barn som har både en funktionsnedsättning och samtidig utvecklingsstörning eller stora inlärningssvårigheter? Hur säkerställer vi i så fall behovet av kompetens inom andra verksamheter som BUP och skolan? Utveckling av kognitiva hjälpmedel och struktur i hemmet skulle kunna tillgodoses av arbetsterapeuter i första linjen för barn och unga. Arbetsterapeuter kan också behöva inrikta sig mot att stödja barn med funktionsnedsättningen ADHD/ADD. Dessa barn och ungdomar behöver kognitiva hjälpmedel för påminnelser, tidsuppfattning, koncentration och sömn bl.a.

118 81 (119) 9. Utvecklingsområden Produktions- och kapacitetsplanering Det finns behov av att ytterligare utveckla produktions- och kapacitetsplanering med ännu större samverkan inom hela hälso- och sjukvården på Gotland. Hittills har ett framgångsrikt arbete med detta genomförts inom somatisk vård, framförallt inom specialiserad somatisk vård. Där är nästa utvecklingssteg att tydligt koppla kapacitetsplanering och schemaläggning till produktionsplanerna. Utveckling av produktionsplanering behöver göras inom psykiatri, habilitering/rehabiliterig och primärvård. Ett annat område som behöver belysas specifikt är röntgenundersökningar där det finns behov av att se över planeringen för att jämna ut planeringen av undersökningar för att om möjligt få mer patientfokuserat flöde och jämnare belastning. I dagsläget är exempelvis efterfrågan som störst både för akuta och tidsbeställda röntgenundersökningar mellan kl 13-14, och endast vissa röntgenundersökningar genomförs på jourtid. Intern nivåstrukturering Med intern nivåstrukturering menas att rätt kompetens i hälso- och sjukvården gör rätt saker. Det innebär att identifiera på vilken lägsta kompetens- och kostnadsnivå en uppgift säkert kan utföras. Inventering behöver göras av vilka arbetsuppgifter som med bibehållen patientsäkerhet och likvärdig eller bättre kvalitet skulle kunna utföras av mindre svårrekryterad personal eller billigare yrkeskategorier. Intern nivåstrukturering kan även innebära att rätt vård ges på rätt vårdnivå. Arbetet som bör analyseras kan delas upp i två grupper: 1) Administrativt arbete som behandlande personal utför som annan personal kan överta. 2) Vård och behandling som en profession utför som kan göras effektivare av en annan yrkesgrupp. Exempel på administrativt arbete som kan omfördelas är registrering i kvalitetsregister, dokument och posthantering, klassificering och kodning, boka besök, planering av åtgärder som prover, remisser, dokumentation och remissvar, intygsutfärdande, expeditionsarbete, samt schemaläggning. Exempel på vård och behandlingsarbete som kan överföras mellan yrkesgrupper är vårdplatskoordinering, telefonuppföljningar, uppföljande besök och screeningundersökningar, vissa behandlingar, patientnära omvårdnad, kontroller i samband med besök (blodtryck, vikt, längs etc.), provtagning, iordningställande av behandlingsrum,

119 82 (119) I Vårdanalys 2013:9 Ur led är tiden, föreslås följande tre frågor användas i arbetet att se över läkares arbetsuppgifter. De kan med fördel användas även för andra yrkeskategorier. Nya tekniska lösningar Vården har stora möjligheter att använda IT-lösningar i betydligt större utsträckning än idag, både nationellt och på Gotland. Den stora utmaningen är att tydligt identifiera och beskriva en plan för successivt införande i själva vården men också i andra former för kommunikation och dialog, till exempel utbildningar, informationsmöten och vårdplaneringsmöten samt att få tekniska lösningar att bli ett naturligt arbetssätt. En av grundförutsättningarna är att den tekniska utrustningen är både lättanvänd och tillgänglig, samt att då problem uppstår så finns tillgång till adekvat support. Införande av telemedicin förväntas ske inom flera områden under de närmaste åren. Nationellt pågår utveckling av en gemensam IT-plattform som ska kunna användas för olika former av patientstöd och vårdtjänster. Exempelvis ska kognitiv beteendeterapi kunna ges via nätet på ett patientsäkert och integritetsskyddat sätt startar ett projekt på Gotland gällande bedömning av hudförändringar med fokus på frågeställningen malignt melanom. Fler områden kommer att kunna utvecklas, såväl mellan Gotland och fastlandet som mellan olika vårdnivåer på Gotland. I arbetet med att ta fram ett samverkansavtal med Stockholms Läns Landsting kommer denna utveckling att kravställas för var och hur konsultationer ska ske och i vilken takt införandet kan genomföras. På samma sätt behöver kravet till mötesarrangörer förtydligas att förvaltningens medarbetare ska kunna delta via länk i konferenser, seminarium, utbildningar med mera. Alla fysiska möten kan inte ersättas med videolänkmöten men många av dem, och övning ger färdighet även inom detta område.

120 83 (119) Mina vårdkontakter För närvarande finns Mina vårdkontakter endast tillgängligt hos enheter inom primärvården, barnhälsovården samt Folktandvården. Man kan ännu inte boka, avboka eller omboka tider. Den specialiserade öppenvården har inte infört Mina vårdkontakter än. En plan för införande i hela öppenvården finns nu så att bokning/avbokning blir möjligt i primärvården under 2014 och att sedan Mina vårdkontakter inklusive bokning införs under 2015 i den specialiserade öppenvården. Vissa ehälsotjänster är inte möjliga för hälso- och sjukvårdsförvaltningen att erbjuda. Det gäller tjänster som kräver integration med journalsystemen och där de system vi använder på Gotland inte stöder alla sådana tjänster. Ur ett invånarperspektiv är det mer attraktivt att använda Mina vårdkontakter om det finns ett brett utbud. Många anslutna mottagningar, samt ett brett urval av tjänster hos de mottagningar som finns, ökar incitamenten för invånarna att använda Mina vårdkontakter. Även bra information kopplad till mottagningen på 1177 ger ett mervärde och ökad service till invånarna. Automatisk överrapportering till nationella kvalitetsregister En viktig del av att jämföra, säkra och följa upp vårdens resultat är att dessa resultat rapporteras in till de nationella kvalitetsregistren. Det finns idag ett hundratal register och antalet ökar. Arbetet med att registrera data i registren sker idag i stort sett manuellt och tar mycket tid i anspråk. Det finns en nationell strävan att automatisera överföringen genom att använda den dokumentation som görs i respektive vårdgivares journalsystem. För att överföring ska kunna ske automatiskt måste informationen i patientjournalerna organiseras på ett entydigt sätt i en struktur. Olika journalsystem har kommit olika långt i detta arbete. Det pågår för närvarande inom samarbetet Stockholm-Gotland för journalsystemet TakeCare en utveckling mot strukturerad vårddata. Under hösten 2014 ska primärvården på Gotland ta fram rutiner för sin dokumentation så att överföring till det nationella diabetesregistret blir möjlig. Patientsäkerhet och integritet Under utredningen har många synpunkter framförts från medarbetare om att det regelverk för patientintegritet som finns i Patientdatalagen med dess föreskrift riskerar att äventyra patientsäkerheten. Detta är något som uppmärksammats

121 84 (119) nationellt. Den statliga utredningen om rätt information i vård och omsorg lämnade sitt slutbetänkande i april Går det att flytta perspektiv från organisation till individ? Det har varit utredarnas utgångspunkt. Rätt information på rätt plats i rätt tid. Patientsäkerhet och integritet ska inte stå i motsats, utan vara i samspel. Integritetsskydd är ett medel för att uppnå patientsäkerhet. Så hur ska skyddet utformas? Hur starkt måste det vara för att uppnå målet att förbättra resultatet för hälso- och sjukvården och socialtjänsten? De förslag man lägger innebär att två nya, harmoniserande, lagar skapas, en hälsooch sjukvårdsdatalag och en socialtjänstdatalag. Förslagen i övrigt: Informationshantering utifrån individens behov Bättre direktåtkomst mellan vårdgivare, offentliga och privata, inom en huvudmans ansvarsområde, utan krav på patientsamtycke. Undvika dubbeldokumentation pga insatser från både sjukvård och socialtjänst. Antingen genom bättre direktåtkomst (med krav på patientsamtycke) mellan sjukvård och socialtjänst, eller genom möjlighet till gemensam omvårdnadsjournal. Det senare ger t ex möjligheter i äldreomsorgen att ha en gemensam dokumentation av individens hälsosituation som kan ersätta patientjournalen och socialtjänstens journal. Informationshantering som stöder säkerhet och kvalitet Nytt kapitel om ansvar för hantering av uppgifter. Krav på risk- och sårbarhetsanalys. Säker tillgång till varningsinformation och uppgifter om ordinerade läkemedel: Inga spärrar ska vara möjliga att lägga. Informationshantering som stöder yrkesutövarna i sitt arbete Tydligare vem som ansvarar för vad. Vårdgivaren har ansvar för att informationen är korrekt. Signeringsansvar tas bort, men fortsatt starkt ansvar hos den enskilde för att innehållet är korrekt. Samtycke till vård ska också innebära samtycke till informationshämtning, inget krav på särskilt samtycke till informationshantering. Därmed löser man även problemet när personer har nedsatt beslutsförmåga. Sekretess gentemot patienten tas bort. Om de förändringar man föreslår vinner acceptans kan de förväntas börja gälla om ca 2 år. Länk till utredningens slutbetänkande:

122 85 (119) Habiliteringens uppdrag för vuxna och behov av samverkan Habiliteringen på Gotland har en stor patientgrupp, framförallt patienter med neuropsykiatriska svårigheter. På Gotland är dessa patienter betydligt fler i förhållande till befolkningen än i övriga landet. Habiliteringens patientgrupp har ofta behov av insatser från flera olika verksamheter varför det är viktigt med samverkan kring dessa patienter. Habiliteringens hela uppdrag, både barn och vuxna, behöver ses över för att säkerställa att verksamhetens kompetens når dem med störst behov. Ett arbete tillsammans med andra förvaltningar behöver se över vilka behov som habiliteringen ska tillgodose och vilka som snarare ska tillgodoses med exempelvis pedagogiskt stöd. Uppföljning av hälso- och sjukvård Med Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet som för första gången publicerades år 2006 har fokus på uppföljning och jämförelser inom vården ökat. Hälso- och sjukvården mäts och följs upp bland annat med hjälp av kvalitetsregister inom de medicinska specialiteterna men också genom rapporter som Öppna Jämförelser där Sveriges kommuner och landsting följer upp hälso- och sjukvården genom att hämta data från många olika system. Den grundläggande intentionen med uppföljning är att säkerställa den medicinska kvaliteten och få underlag för behov av förbättringsarbeten. I många fall upplevs återkoppling från de nationella uppföljningarna som långsamma och med stor eftersläpning. Med ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete sker uppföljningen utifrån ett systemperspektiv där fokus läggs på att skapa strukturer för verksamhetens ledning och styrning samt på att bedriva ett kontinuerligt förbättringsarbete korrigerande åtgärder. Hälso- och sjukvårdens uppföljning av såväl verksamheter som bedrivs av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen som verksamheter som bedrivs av andra aktörer behöver ständigt utvecklas, både ur ett beställarperspektiv och ett driftsperspektiv. Även tekniska system för att underlätta uppföljningen behöver utvecklas. Förvaltningen kommer att ta fram rutiner för hur gemensamma medicinska mål identifieras och kommuniceras inom hela organisationen. Verksamheterna bryter ner målen och tar fram arbetssätt för att nå respektive verksamhetsmål som är en del av helheten. De mediciniska resultaten ska följas kontinuerligt på ett strukturerat och likartat sätt som andra resultat.

123 86 (119) Regional Samverkan Regionens samlade ansvar för både hälso- och sjukvård och socialtjänst skapar unika möjligheter jämfört med andra landsting. Regeringen ställer dessutom krav på samarbete mellan olika instanser inom flera nationella satsningar. Möjligheten till Gotlandslösningar kommer att bli en allt viktigare fråga inom olika områden. Hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden har med jämna mellanrum gemensamma arbetsutskott och mellan förvaltningarna finns det en gemensam ledningsstruktur för kvalitetsstyrning. Det används idag främst inom projektet Bättre liv för sjuka äldre men kan utgöra en god bas när samarbetet behöver utvecklas. Hälso- och sjukvården ingår också i flertalet andra samarbetsformer inom regionen såsom Barnahus, Barnsam och Finsam samt i olika strategiska nätverk inom regionen. Utökade samverkansområden som strukturutredningen har identifierat är ytterligare samarbete med Socialförvaltningen angående trygghetspunkter, utökat samarbete med Barn- och utbildningsförvaltningen gällande elevhälsovården och tankar kring samarbete med förskolan för exempelvis fyraårskontroller på förskolan. Socialförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen är beställare av hälsooch sjukvård och omsorg. Här ser strukturutredningen att möjligheter finns för ett bättre samarbete och kompetensutbyte då patienten/brukaren inte sällan, är personer med behov av tjänster som de båda förvaltningarna beställer.

124 87 (119) Fördjupad information - Bilagor Direktiv Struktur Bilaga 1 Bakgrund AU 395 Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 12 juni , att ge förvaltningen i uppdrag att föreslå ett arbete med att ta fram den framtida organisationsstrukturen för hur hälso- och sjukvården ska bedrivas. Förslaget ska redovisas till Hälso- och sjukvårdsnämnden i november Huvuduppdraget sammanfattas i följande mening: Uppdraget att ta fram den framtida organisationsstrukturen för hälso- och sjukvården på Gotland innebär att det ska uppnås långsiktig balans mellan verksamhet och ekonomi. Under beredningen av ärendet har nödvändigheten av ett tätt samarbete mellan nämnden och förvaltningen lyfts fram. Slutrapporten ska redovisas i Hälso- och sjukvårdsnämnden i juni 2014 för ställningstagande till fortsatt beredning och beslut utifrån slutrapportens förslag. Direktiv Struktur 2015 översyn av hälso- och sjukvården på Gotland Gotlands hälso- och sjukvård Situationen för den gotländska hälso- och sjukvården är naturligtvis väl känt hos hälso- och sjukvårdsnämnden och på många håll internt i hälso- och sjukvården. Utanför dessa inre kretsar är kännedomen inte alltid lika stor. Nationella jämförelser såsom Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effekter, Nysam ett nätverk för nyckeltalssamverkan inom vård och omsorg, Socialdepartementets redovisningar för olika stimulansmedel, rapporter från Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting samt olika kvalitetsregister ställer den gotländska hälso- och sjukvården i relation till övriga landsting och regioner. Gotlands egna bokslut, rapporter och analyser fördjupar kunskapen om hälso- och sjukvården på Gotland. I dessa dokument finns alla siffror och andra konkreta uppgifter. Här följer en mycket summarisk beskrivning av Gotlands hälso- och sjukvård. Det är en god kvalitet i den gotländska hälso- och sjukvården. Några delar ligger i topp medan andra visar sämre resultat. Detta kan variera över tid och är förklarligt med tanke på alla faktorer som påverkar. Man kan uttrycka det som att Gotland sticker inte ut när det gäller kvalitet. Gotlänningarna får en bra hälso- och sjukvård. Det ges mycket hälso- och sjukvård på Gotland. Specialistsjukvården har en volym som är större än jämförda landsting. Med ett eget länssjukhus, åtta vårdcentraler, psykiatri, habilitering, hemsjukvård mm finns det mycket hälso- och sjukvård på Gotland. Primärvården är väl utbyggd. Regionsjukvården är också jämförelsevis omfattande. Cirka 10 procent av vården köps från fastlandet. Tillgängligheten till hälso- och sjukvården är bland de bästa i landet. Ofta bäst när det gäller väntetider till besök och behandling.

125 88 (119) De få studier som gjorts av olika sjukdomars epidemiologi i Sverige talar för att gotlänningarna har en högre incidens av flera sjukdomstillstånd än den svenska genomsnittsbefolkningen. Om detta stämmer, skulle det finnas en översjuklighet som inte bara är betingad av socioekonomiska och logistiska faktorer. Produktiviteten ( prestationer i förhållande till resurser) är bra. Gotlands hälso- och sjukvård visar bättre produktivitet än riksgenomsnittet. Så långt är allt gott och väl men pengarna räcker inte till all denna fina hälso- och sjukvård. Gotland har högst kostnader per invånare för hälso- och sjukvården. Bra produktivitet låg kostnad per åtgärd ställd mot högst kostnad per invånare tyder på att det är stor volym hälso- och sjukvård som är en bidragande orsak till obalansen mellan verksamhet och ekonomi. Gotlands hälso- och sjukvårdsförvaltning är den minsta i landet. Detta ger begränsade möjligheter att möta ökande krav i hälso- och sjukvårdens utveckling till exempel inom områdena medicinsk kvalitet och kunskapsstyrning. Strukturell obalans mellan verksamhet och ekonomi Hälso- och sjukvården på Gotland har en strukturell obalans som beräknas till mkr eller 4-5 procent. Detta beskrivs senast i tjänsteskrivelse från hälso- och sjukvårdsnämnden till regionstyrelsen inför årets budgetavstämning (dnr ). Obalans mellan verksamhet och ekonomi har funnits sedan decennier tillbaka i den gotländska hälso- och sjukvården. Ofta är obalansen mkr eller cirka 3 procent av budgeten. Besparingar, ramtillskott och fram för allt extra intäkter i form av tillfälliga statliga stimulansmedel håller ner underskotten. Sjukvården får i budget ett årligt tillskott på 16 mkr för medicinsk-teknisk utveckling. Det ges mer sjukvård än de anslag Regionfullmäktige beviljar. År efter år har Regionfullmäktige täckt underskotten i bokslut. Den strukturella obalansen har tagits upp i olika sammanhang. Utredningar har försökt beräkna hur stor ö-faktorn är och vad litenheten kostar, men detta är svårt att precisera i kronor. Den nu aktuella statliga utredningen om utjämning av intäkter och kostnader beräknar att den gotländska hälso- och sjukvården är underkompenserad med 47 mkr i statsbidrag för vårdtyngd, som är en del av bilden.

126 89 (119) Diskussioner om utbudet av sjukvården på Gotland har förts under många år. Det gäller både avvägningen mellan specialistvård och primärvård på Gotland och vad som ska utföras på fastlandet. Olika handlingsplaner har tagits fram under åren avlämnades och beslutades om Framtidsutredningen Utredning om hälso- och sjukvårdens åtaganden och inriktning. I år görs ett strategiarbete inom hälso- och sjukvården med cirka 60 stora och små åtgärder och stort engagemang hos chefer och medarbetare. Dessa inre effektiviseringar ger goda resultat men räcker dock inte för att klara den strukturella obalansen. Ökande tryck på hälso- och sjukvården i hela landet och i omvärlden Sedan 1980-talet har kostnaderna för svensk hälso- och sjukvård stigit mer än den ekonomiska tillväxten. Hälso- och sjukvårdens medicinska och tekniska möjligheter ökar i snabb takt. Nya möjligheter för diagnostik och behandling tillkommer. En äldre befolkning behöver mer vård. Värderingsförskjutningar och fritt vårdval ger nya förutsättningar. Kraven på rätt kompetens och brist på personal ökar konkurrensen om personalen. En liten sjukvårdshuvudman som Gotland får allt svårare att klara det ökade trycket. Stora landsting och regioner kan samla kompetens, fördela och samverka mellan flera egna sjukhus och tillvarata en rad andra skalfördelar. Uppdraget Gotlänningarna ska ha en bra och integrerad hälso- och sjukvård i nivå med riket. Patientperspektivet är utgångspunkten. Uppdraget att ta fram den framtida organisationsstrukturen för hälso- och sjukvården på Gotland innebär att det ska uppnås långsiktig balans mellan verksamhet och ekonomi. Följande ska tas med antingen ingående eller beröras mer översiktligt. Avstämning sker löpande under processen. 1. Sammanfatta utgångsläget för hälso- och sjukvården på Gotland. Det kan hämtas från nationella rapporter om jämförelser och regionens egna dokument. Det blir en beskrivning av utbud, kvalitet, tillgänglighet och ekonomi. Processen underlättas om det finns en gemensam bild av hur det är i dag. 2. En allmän och kortfattad sammanställning av hälso- och sjukvårdens utveckling åren framöver av betydelse för Gotland. Befolkning, hälsoläge, framtidens patienter, lagregleringar om fritt vårdval, medicinsk-teknisk utveckling och personal. Kunskapsseminariet den 16 oktober är en del i detta. 3. Vilken sjukvård ska ges var? Detta är den största och viktigaste delen i strukturutredningen kärnan. Vad klarar sjukvården på Gotland och vad bör utföras på fastlandet hos Stockholms läns landsting/karolinska eller på annat håll? Nivåstruktureringen inom cancersjukvården med RCC är ett exempel. Vad ska Visby lasarett ha för sjukvård? Vad ska primärvården ansvara för? Här finns som exempel ett inspel från Svenska Distriktsläkarföreningen: Nyttan med allmänmedicin. Hur får vi effektiva vårdkedjor? Vilken är lägsta effektiva omhändertagandenivå? Nivåstruktureringsarbetet kan även gälla enkla vårdinsatser till exempel i anslutning till äldreboende där det finns sjuksköterskekompetens, egenvård, sjukvårdsupplysning och telefontillgänglighet.

127 90 (119) 4. Utbudsställena för hälso- och sjukvården ska övervägas. Kan vi ha både ett fullvärdigt länssjukhus och åtta vårdcentraler? Kan vi räkna med fler privata alternativ? Tillgängligheten till undersökning och behandling ska beaktas. Geografisk närhet kan i många fall vara viktig för barn och äldre och för patienter som ofta behöver sjukvård. För vårdinsatser vid enstaka tillfällen ska kvalitet och kortast möjliga väntetid prioriteras, även om det medför resor till Visby eller till fastlandet. Geografiska överväganden ska i denna utredning utgå från sjukvårdens kvalitet och ekonomi. 5. Ekonomiska beräkningar av olika alternativ ska göras. De politiska besluten om den framtida strukturen på Gotlands hälso- och sjukvård blir en avvägning av vilken hälso- och sjukvård som ska finnas för gotlänningarna mot vilka ekonomiska medel som hälso- och sjukvården ges. Nuvarande ordning sedan många år tillbaka med underfinansiering och täckning i bokslut kan inte fortgå. Hälso- och sjukvården måste hålla budget, men alla tycks vara införstådda med att pengarna inte räcker. Hur skulle det bli med vård och arbetsmiljö om sjukvården skulle hålla budget? Detta förhållningssätt är respektlöst både mot Regionfullmäktige och mot personal och ledarskap. Ordningen måste bli att budget gäller och att den är möjlig att hålla. 6. Möjligheterna att i olika alternativ kunna få rätt kompetens för att bemanna hälsooch sjukvården på Gotland ska beaktas. En beräkning av personalbehoven åren framöver ska göras. 7. Lokalfrågor och logistik kommer till i slutet av utredningen. 8. Områden som direkt eller indirekt kan beröras av utredningen är ambulanssjukvården, folkhälsoarbetet, folktandvården, hemsjukvården, socialtjänsten, skolhälsovården, forskning och utveckling och möjligheterna till alternativa driftsformer. Organisation och arbetssätt En ny struktur av hälso- och sjukvården på Gotland ska beslutas av Regionfullmäktige. Ärendet bereds av Hälso- och sjukvårdsnämnden och Regionstyrelsen. Socialnämnden, Barn- och utbildningsnämnden, Gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden och ledningskontorets folkhälso - och välfärdsenhet ska få utredningen på remiss. Arbetet med översynen ska styras av Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott. Under arbetsutskottet leder hälso- och sjukvårdsdirektören arbetet och formar en mindre strukturarbetsgrupp. Avstämning sker löpande i Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp och med de fackliga organisationerna. En kontaktperson från Stockholms läns landsting bör delta i arbetet. En informationsplan ska tas fram. Medborgarna måste ha möjligheter att följa arbetet och de politiska partierna äger ytterst frågan. Erfarenheter från andra landsting och regioner kan inhämtas och kanske även från Åland och Bornholm. Pågående effektiviseringsarbete och andra förändringar får inte avstanna i avvaktan på strukturutredningen, om det inte är uppenbart att strukturarbetet skulle försvåras.

128 91 (119) Till strukturutredningen ska fogas en genomförandeplan med aktiviteter, ansvariga och tider. Avgörande för resultatet av denna strukturutredning är förmågan att fatta beslut och att förankra och genomföra dessa.

129 92 (119) Tidigare utredningar - Bilaga 2 Under 90-talet och framåt har 16 utredningar kring den gotländska hälso- och sjukvården genomförts. Av dessa finns 8 rapporter att tillgå. Nedan presenteras en sammanställning av dessa rapporter som i stort utgår från den sammanfattande beskrivning som gjordes av Gunnarsson 2010 i samband med genomgång av läkares jour- och beredskapsarbete. Utredningarna har i huvudsak belyst tre olika områden: 1) jour och beredskapsfrågor, 2) strategiska och organisatoriska frågor och 3) ekonomiska besparingar och utomlänsvård. 1. Jour- och beredskapsfrågor Flertalet av rapporterna har behandlat jour och beredskapsfrågor övergripande eller för enskilda kliniker. Utredningar om primärvårdens jourverksamhet har handlat om till exempel placeringen av jourmottagningar vid de olika vårdcentralerna (1996, 2006), distriktsläkarjouren eller omfattningen av primärvårdens jourverksamhet på helgerna fann utredningen ingen besparing i att flytta distriktsläkarjour till sjukhuset. Borttagning av jour- eller beredskapslinjer på sjukhuset bedömdes inte heller möjligt. Utredningen föreslog att i första hand informera befolkningen om att primärvården är första sjukvårdsinstans och i andra hand diskutera införande av remisstvång till specialiserade mottagningar föreslogs en anpassad primärvårdsjour utifrån patienttryck, vilket varierar under året. Detta görs idag under sommartid. Vid en utredning 2007 kartlades specialistvårdens jour- och beredskapsverksamhet. Slutsatserna var att klinikerna borde utöka bemanningen till klockan och att bakjourer i beredskap skulle kontakta slutenvården klockan för avstämning innan natten. Det bedömdes inte möjligt att ta bort en primärjourslinje på Akutmottagningen nattetid. Samma år utreddes om medicin-, infektions- och kirurgklinikerna kunde minska två primärjourslinjer till en nattetid. Det konstaterades att detta inte var möjligt. Både 1995 och 2010 har försök gjorts att påvisa vinst med samordning av medicinoch infektionsklinikernas jourverksamhet utan att detta lyckats.

130 93 (119) Utredningen om läkares jour- och beredskapsarbete på Gotland som presenterades i januari 2010 har ofta lyfts fram som en av de mest grundliga utredningar om jourverksamheten. I rapporten avråds från att införa akutläkare. Det redovisas ett antal förslag kring hur läkares jourtid ska redovisas och kompenseras. Utredaren menar att det är rimligt att AT-läkare deltar i primärjourer. Vidare presenteras förslag kring hur sjukhusledningen ska ta fram strategi för ST-läkare och inför ett nytt samverkansavtal med fastlandet. Utredaren föreslår ett antal förändringar i klinikernas jour- och beredskapslinjer, vilket inte genomförts. 2. Strategiska och organisatoriska frågor I en utredning från 1999 föreslogs införandet av en politisk beställar/utförarorganisation och säkrare kompetensförsörjning genom allianser med andra sjukvårdsaktörer som universitets- och regionsjukhus. Förslag på incitament för att minska kortsiktiga hyrlösningar framförs liksom att utbudet av hälso- och sjukvård skulle minskas för att koncentrera kompetens. Man förordar att sjukhuset bemannas med fler allmänläkare med akutmedicinsk kompetens med inläggningsrätt på sjukhusets vårdplatser. Sjukhusspecialisterna skulle ansvara mer specifika insatser. Enstaka rapporter har behandlat specifika jourlinjer som inrättande av en särskild akutmottagning för turister på ön i syfte att avlasta den ordinarie sjukvårdsorganisationen (2002) föreslogs en koncentration av primärvårdens enheter och en rekommendation av minskad tillgängligheten till primärvård eller sjukhusvård. Den mest omfattande utredning som tagits fram av förvaltningen på senare tid är Framtidsutredningen som presenterades Denna tillsattes med det övergripande målet att skapa framförhållning och kunskap om de förutsättningar och utmaningar som sjukvården står inför i syfte att underlätta prioritering mellan resurser och behov. En av slutsatserna var ett förslag att akut- och specialistvårdens regionsamarbete skulle koncentreras till Stockholms läns landsting med systematisk, planerad och långsiktig samverkan med gemensam kvalitetsutveckling och kompetensförsörjning som skulle avtalsregleras. I rapporten konstateras att ö- läget i kombination med en trygghetsaspekt gör det praktiskt svårt att radikalt förändra nuvarande akutverksamhets innehåll. Detta förutsätter ett upprätthållande av kvaliteten i det akuta omhändertagandet. Ett annat förslag rörde hemsjukvårdens organisatoriska placering vilket har genomförts med övergång till Socialförvaltningen. Framtidsutredningen ledde fram till ett uppdrag att utveckla samarbetet med Stockholmsregionen. Utredningen gav förslag om förändring i jourverksamheten och införande av akutläkare, vilket inte genomfördes.

131 94 (119) 3. Ekonomiska besparingar och utomlänsvård Under 2004 skrevs en rapport som numer går under namnet Ö-lägesutredningen. Syftet var att beräkna och tydliggöra hälso- och sjukvårdens merkostnader på grund av ö-läget. I utredningen konstaterades att sjukvården på Gotland har ökade kostnader för att upprätthålla en rad specialiteter som inte skulle behövas om sjukhuset var beläget på fastlandet. Som exempel beskrivs infektions-, hud-, lung-, kvinno-, barn- och ögonsjukvård, ÖNH, specialisttandvård, dialys och psykiatri. Utredaren lyfte fram att det i budgeten inte tagits hänsyn till dessa förhållanden. Det konstaterades också att ö-läget en mer omfattande jour- och beredskap och att jourkostnaderna är minst dubbelt så höga som i en del mindre landsting men på samma nivå som Åland. Utredningen rekommenderade ett antal åtgärder som samverkan och organisatoriskt samarbete inom jourverksamheten samt att genom ett upphandlingsförfarande sänka kostnaderna inom röntgen och laboratorieverksamhet. För den senare verksamheten påbörjades arbete inför upphandling men avbröts på grund av att det inte ansågs bli kostnadseffektivt. Dessutom föreslogs ett förbättrat uppföljningssystem inom personalområdet gjordes en utredning av rutiner och kostnader kring remittering av gotländska patienter till andra vårdinrättningar, den så kallade Lofoten-utredningen. I utredningen jämfördes Gotland med Lofoten som har liknande invånarantal, populationsutseende och geografiska förutsättningar. Man fann att överensstämmelse vad gäller antal vårdtillfällen per 1000 invånare, remittering till regionvård och så vidare. Den senaste utredningen (2010) utgjorde en del av ett beslutsunderlag inför en organisationsförändring ( matrisorganisation ) som trädde i kraft Syftet var att inför den nya organisationen identifiera åtgärder för att minska kostnaderna för hälso- och sjukvården motsvarande 50 mkr. Ett tjugotal förslag presenterades som skulle ge besparingar i storleksordningen 0.5 till 5 mkr. Någon slutlig utvärdering och presentation av vilka besparingsförslag som genomfördes har inte skett.

132 95 (119) Befolkningsstatistik - Bilaga 3 Tabell 1: Gotlands befolkning i siffror, Folkmängd varav kvinnor varav män varav utländska medborgare Medelålder 39 40,8 43,4 44,1 Tabell 2: Antal hushåll efter region, hushållstyp och år 2013 Antal Ensamstående utan barn 9282 Ensamstående med barn 0-24 år 1521 Ensamstående med barn 25+ år 363 Sammanboende utan barn 6459 Sammanboende med barn 0-24 år 5067 Sammanboende med barn 25+ år 491 Övriga hushåll utan barn 821 Övriga hushåll med barn 0-24 år 795 Övriga hushåll med barn 25+ år 64 Totalt Tabell 3: Folkmängd och förändringskomponenter Födda Döda Födelsenetto Inflyttade Utflyttade Flyttnetto Folkökning Folkmängd

133 96 (119) Figur 2 beskriver befolkningsstrukturen på Gotland, med en jämförelse mellan män och kvinnor. Antalet män och kvinnor i samma ålder har ett starkt samband, förutom för åldrarna 70 år eller äldre där kvinnorna är fler. I åldersgruppen år finns drygt 370 fler män än kvinnor, en skillnad som motsvarar ungefär 11 procent. Befolkningsförändringar under år 2013 Under år 2013 minskade folkmängden på Gotland med 80 personer, från till invånare. Orsaken till den minskade befolkningen var ett flyttnetto på 54 personer och ett födelsenetto på minus 135 personer. Under året flyttade personer till Gotland, vilket var 86 fler än Antalet personer som flyttade från regionen ökade med 26 personer jämfört med året innan, från till Flyttnettot (antalet inflyttade minus utflyttade) under 2013 var således 54 personer. Det föddes 525 barn under 2313, 41 färre än Antalet personer som avled var 660 vilket är 29 fler än året innan. Sammantaget ger detta ett födelsenetto (antalet födda minus döda) under året på minus 135 personer. Antalet födda, döda, in- och utflyttade kallas för förändringskomponenter. Komponenterna utgör stommen i befolkningsprognosen som Region Gotland gör på årlig basis och bestämmer, tillsammans med åldrandet, hur folkmängden och dess

134 97 (119) sammansättning förväntas utvecklas. För att förstå utvecklingen av befolkningen och dess sammansättning måste man därför förstå hur komponenterna utvecklas. I figur 3 nedan syns babyboomen år 1990 tydligt, samt vilken betydelse den hade för folkökningen. Att denna skulle komma att påverka flyttströmmarna år 2013 är någonting som man har kunnat förutspå lång tid tillbaka. På samma sätt görs antaganden utifrån 2013 års siffror om hur befolkningen kommer utvecklas 2014 och framåt. Under perioden beräknas folkmängden i regionen öka med 471 invånare, från till personer. Flyttnettot förväntas bli i genomsnitt 185 personer per år och födelsenettot -146 personer per år. Totalt ger detta en marginell förändring med 39 personer per år. Bakom dessa siffror ligger antagande om att antalet inflyttade beräknas bli i genomsnitt personer per år medan antalet utflyttade skattas till 976 personer. Antalet barn som föds förväntas vara 512 per år i genomsnitt under prognosperioden medan antalet avlidna skattas till 658 personer. Figur 3: Antal invånare i Region Gotland Total folkmängd Utvecklingen av antalet ungdomar De stora barnkullar som föddes kring 1990 lämnar under de närmaste åren gymnasietiden bakom sig och går vidare till högre studier och förvärvsarbete. Effekten av detta är att gruppen år minskar framöver i de flesta av landets kommuner. Generellt i riket så kommer åldersgruppen år att kortsiktigt öka i antal under de närmaste åren då generationen född kring 1990 når upp i dessa åldrar. På längre sikt bör antalet personer i åldersgruppen falla tillbaka då denna generation blir allt äldre. På Gotland förväntas emellertid denna befolkningsgrupp minska under hela

135 98 (119) prognosperioden. Det handlar om runt 1000 färre unga vuxna mellan åren 2013 och Åldersgruppen år kan också förväntas minska något de närmaste åren då den stora 60-talist generationen blir allt äldre och går över i åldersgruppen år. Gruppen år förväntas också minska till antalet eftersom flera övergår till den äldsta ålderskategorin. Figur 7 visar historisk utveckling av antalet vuxna i åldrarna år samt prognostiserat antal Figur 7: Antal vuxna i Region Gotland år år år

136 99 (119) Beslutspunkter Detta avsnitt behandlar beslutspunkter tillhörande strukturutredningen. Besluten är av fyra karaktärer: stödja förvaltningens förslag, uppdra åt förvaltningen och besluta enligt förvaltningens förslag, samt uppdra åt nämnden att. Till beslutspunkterna som innebär att nämnden beslutar att stödja förvaltningens förslag finns särskilda beslutssammanfattningar, utdragna ur rapporten. Dessa punkter tillhör de frågor som förvaltningen avser att arbeta vidare med utifrån utredningen och kommer att samlas i en genomförandeplan som föreslås återredovisas till nämnden i oktober 2014 (se beslutspunkt 26) För beslutspunkterna som innebär att nämnden uppdrar åt förvaltningen att utreda eller utveckla hänvisas avseende underlag till utredningsrapporten, samtliga dessa punkter är även tidssatta när de föreslås återredovisas till nämnden. För beslutspunkterna som avser att anta förvaltningens förslag och besluta finns särskilda beslutsunderlag med ytterligare information. Med strukturutredningen som underlag beslutar Hälso- och sjukvårdsnämnden att: Stödja förvaltningens förslag att: 1) Inrätta en enhet för akut omhändertagande med tillhörande observations/behandlingsplatser, utan att öka det totala antalet vårdplatser på lasarettet. 2) I uppdraget för enheten för akut omhändertagande även inkludera uppdraget som lots -funktion och utbildningsenhet för de yrkeskategorier som tjänstgör på enheten. 3) Öka och bredda kompetensen inom enheten för akut omhändertagande. 4) Fortsätta det beskrivna utvecklingsarbetet inom den psykiatriska vården. 5) Utöka uppdraget för det palliativa teamet till att inkludera fler diagnosgrupper. 6) Principen för primärvårdens uppdrag ska vara ett grunduppdrag och tilläggsuppdrag. 7) Vidta åtgärder för ökad tillgänglighet, besök och telefon, till primärvården så som ändrat öppethållande, anslutning till kalendern i mina vårdkontakter och öppen mottagning liksom möjlighet att boka tid vid besök på vårdcentralen.

137 100 (119) 8) I dagsläget inte initiera egenprovtagning av PK-prover. 9) Inom sjukvården utarbeta rutiner för omhändertagandet av patienter med besök på flera olika enheter. 10) En generell inriktning ska gälla om lägsta effektiva omhändertagande nivå (intern nivåstrukturering), gäller såväl i kontakt med patient såväl som för andra arbetsuppgifter. 11) En generell inriktning ska gälla att använda tekniska förutsättningar som ett medel att flytta vården närmare patienten respektive till att frigöra resurser till mer värdeskapande aktiviteter. 12) Samordna de lokala stödresurerna för forskning, utveckling och utbildning inom Region Gotland. 13) Vidareutveckla produktions- och kapacitetsplanering inom hälso- och sjukvården på Gotland Uppdra åt förvaltningen att: 14) Omarbeta primärvårdens uppdrag, formulerat i krav- och kvalitetsboken. I omarbetningen ta ställning till eventuellt namnbyte för vårdcentralerna till hälsocentraler. Privata utförare ska bjudas in i arbetet. Omarbetningen inkluderar att: a. Utforma uppdraget så som ett grunduppdrag respektive tilläggsuppdrag. Beskriva vilka tilläggsuppdrag som är aktuella och vilken enhet som anses som lämplig utförare. b. Utforma uppföljning av respektive uppdrag. c. Utforma ersättningsmodellen inom primärvården utifrån principen om konkurrensneutralitet och med beaktande av modellen med grunduppdrag och tilläggsuppdrag. d. Utforma principer för listning enligt intentionen med team. e. Tydliggöra eventuella andra ställningstaganden. Avstämning med nämnden ska göras under arbetets gång. Återredovisas för beslut till nämnden i december 2014

138 101 (119) 15) Söka samarbete med Socialförvaltningen att, utifrån strukturutredningens beskrivna målbild, senast november 2014 inrätta trygghetspunkter. Planen för arbetet återredovisas till nämnden i oktober ) Utreda förutsättningarna för en resurseffektiv sjukvårdsrådgivning av god kvalitet i egenregi. Utgångspunkt är stärkt patientsäkerhet, i och med journalåtkomst. Att, om förutsättningarna finns, övergången sker i samband med att avtal med nuvarande leverantör löper ut ( ). Återredovisas till nämnden i november ) Söka samarbete att med Socialförvaltningen att utreda och ge förslag på omvandling av befintliga vårdplatser till en geriatrisk kortvårdsenhet. Planen för arbetet återredovisas till nämnden i april ) Tillsammans med berörda aktörer utreda och komma med förslag på hur en samlad och förbättrad funktion för ungdomshälsa ska utformas. Planen för arbetet återredovisas till nämnden i mars ) Utforma en plan för att eventuellt överföra första linjens uppdrag även avseende psykisk ohälsa för barn och unga till primärvården. Återredovisas till nämnden i november ) Utreda vidare och definiera habiliteringens uppdrag och behov av avsatta resurser avseende barn, unga och vuxna. Återredovisas till nämnden i november ) Söka samarbete med Barn- och utbildningsförvaltningen och Gymnasie- och vuxenförvaltningen att utreda förutsättningarna för ett ökat samarbete med elevhälsan och förskolan samt föreslå hur ett sådant samarbete bör se ut. Planen för arbetet återredovisas till nämnden i maj ) Söka samarbete med Socialförvaltningen att utreda förutsättningarna för ett ökat samarbete och kompetensutbyte mellan beställarfunktionerna i respektive förvaltning. Planen för arbetet återredovisas till nämnden i maj ) Använda IT-lösningar i betydligt större utsträckning än idag, både nationellt och på Gotland, med en plan för successivt införande i själva vården. Utvecklingen förutsätter regional samverkan IT. Återredovisas till nämnden i mars 2015.

139 102 (119) 24) Upprätta en genomförandeplan avseende växling av arbetsuppgifter mellan yrkeskategorier, i enlighet med utredningens inriktning. Planen ska återredovisas till nämnden i november ) Utforma strategier för att ytterligare öka primärvårdens attraktionskraft som arbetsplats. En plan ska återredovisas till nämnden i november ) Följa upp det fortsatta arbetet utifrån strukturutredningen genom att: a. Återkomma till nämnden med en sammanlagd genomförandeplan senast oktober 2014 och en beräkning av eventuella tillkommande uppstartskostnader. b. I årsbokslut och delårsrapporter redovisa vilka punkter i strukturutredningen som är genomförda med beräknad ekonomisk effekt och andra effektmått. c. I varje beslut om förändring enligt strukturutredningen, i underlaget till beslut, redovisa kostnadsberäkning och uppföljningsmått varav minst ett ska vara ekonomiskt mått och minst ett övrigt effektivitetsmått (ex minskat antal besök, minskat antal resta mil eller dylikt) Anta förvaltningens förslag och besluta att: 27) I enlighet med utredningens förslag fastställa utbud av vårdcentraler i egen regi: a. En vårdcentral på norra Gotland, i Slite. b. En vårdcentral på södra Gotland, i Hemse. c. Vårdcentraler på mellersta Gotland, i Visby. 28) Och därmed besluta om att: a. Stänga Roma vårdcentral från 18 augusti, under förutsättning att trygghetspunkt öppnar 1 september b. Genomföra förändringen från Klinte Vårdcentral till en utbildningsenhet kopplad till Hemse Vårdcentral, tillsvidare förlagd i Klintehamn. c. Avveckla filialverksamhet i Fårösund d. Återrapportera hur fattade beslut har implementerats till nämnden i november 2014.

140 103 (119) 29) Ansluta till den nationella IT-plattform som är under uppbyggnad. Plattformen ska möjliggöra e-tjänster för stöd och behandling, exempelvis kognitiv beteendeterapi. Utreda vilka typer av tillstånd som ska behandlas. Belysa hur den egna vårdens organisation samt den fortsatta förvaltningen och utvecklingen av systemet ska utformas. 30) Använda eget kapital till projektledare för framtagande och genomförandeplan och därav följande aktiviteter. Specificerat underlag redovisas i september ) Ställa sig bakom förvaltningens övergripande ekonomiska bedömning: a. Att strukturutredningens samtliga förslag innebär en kostnadsminskning på totalt 20 miljoner, i fasta priser i relation till 2014 års kostnader. b. Att införandeplanen för förändringarna enligt strukturutredning är 3 år, med start omgående efter beslut. c. Att hälften av den beräknade kostnadsminskningen i fasta priser ska hämtas hem senast i årsbokslut Hälso- och sjukvårdsnämnden ska söka samarbete med: 32) Socialnämnden för att inrätta trygghetspunkter, omvandla befintliga vårdplatser till en geriatrisk kortvårdsenhet samt utreda förutsättningarna för ett ökat samarbete och kompetensutbyte mellan beställarfunktionerna (enligt beslutspunkter 15, 17 och 22). 33) Barn- och utbildningsnämnden och Gymnasie- och vuxenutbildningsnämnden för ett ökat samarbete med elevhälsan och förskolan (enligt beslutspunkt 21) Sammanfattning till beslutpunkter Sammanfattning beslutspunkt 1: Idag sker det akuta omhändertagandet, med vissa undantag, på akutmottagningen. Akutmottagningen tog 2013 emot cirka besök gjorda av patienter. Cirka 30 procent av besöken ledde till ett slutenvårdstillfälle. Strukturutredningen visar att det vore klokt att utveckla en enhet för akut omhändertagande som består av akutmottagning och till den kopplat ett antal nyinrättade observationsplatser, där även viss behandling kan utföras. Dessa platser ska användas exempelvis till patienter

141 104 (119) under observation eller utredning alternativt i väntan på en röntgenundersökning. Detta för att undvika att patienten behöver bli inskriven i slutenvård. Observationsplatserna skulle därmed avlasta den somatiska slutenvården och underlätta handläggningen av patienter där det finns ett oklart behov om ifall inskrivning i slutenvården är nödvändig. I förvaltningens fortsatta arbete ska behov av antal platser liksom kriterier för vilka patienter kartläggas samt förslag på den fysiska placeringen av vårdplatserna. Förvaltningens arbete kommer att återredovisas enligt särskild genomförandeplan. Sammanfattning beslutspunkt 2: Akutmottagningen har idag ett uppdrag att ta ställning till om patienten har behov av slutenvård, alternativt om patienten kan gå hem färdigbehandlad eller gå hem med behov av uppföljande besök. Strukturutredningens förslag är att enheten för akut omhändertagandet får ett utökat uppdrag som lots -funktion för att säkerställa att patienten, även efter avslutat besök, får ett fortsatt omhändertagande vid rätt instans när så behövs. En högre kompetensnivå i det akuta omhändertagandet bidrar till handläggning som är mer rätt från början och skapar värde för patienten. Genom en tydlig struktur kan krav på höjd kompetens och uppdraget som utbildningsplats kombineras. I förvaltningens fortsatta arbete ska det förändrade uppdraget avseende lots - funktion och ökad/breddad kompetens konkretiseras. Förvaltningens arbete kommer att återredovisas enligt särskild genomförandeplan. Sammanfattning beslutspunkt 3: Utredningen föreslår också att enheten för det akuta omhändertagandet får ett tydligt uppdrag kring utbildning och kompetensutveckling. Till en akutmottagning kommer patienter med många olika besvär inom alla medicinska specialiteter. Från mindre akuta besvär till livshotande. Från diffusa besvär av sjukdomssymtom till komplexa trauman. Från unga till gamla. Detta gör att arbetet på akutmottagningen kräver en hög diversifierad kompetens. Med ett sådant patientflöde och en sådan tillgänglig kompetens finns också goda möjligheter för personer under utbildning att tillägna sig en hög och bred kompetens. Det är en strategiskt viktig fråga för förvaltningen att kunna möta medarbetarnas behov och önskemål av utbildning och utveckling. Detta gäller samtliga medarbetarkategorier som; läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, medicinska sekreterare, kuratorer och andra kompetenser som kan bli aktuella i framtiden. En fördel med att ett antal observationsplatser knyts till akutmottagningen är också att medarbetarna på enheten för det akuta omhändertagandet får arbeta med både patienter under observation och kortvård, samt patienter som är tydligt öppenvårdspatienter. Detta bidrar till att både öka helhetssynen på patienten och

142 105 (119) bredda kompetensen inom de olika medicinska specialiteterna. I förvaltningens fortsatta arbete ska det förändrade uppdraget som utbildningsenhet konkretiseras. Förvaltningens arbete kommer att återredovisas enligt särskild genomförandeplan. Sammanfattning beslutspunkt 4: Psykiatrin har påbörjat ett utvecklingsarbete där ombyggnad/nybyggnad av avdelningen för den psykiatriska heldygnsvården är en viktig del. Samtidigt pågår ett utvecklingsarbete som är än viktigare för att vården och dess innehåll ska möta patienternas olika behov. Genom implementering av evidensbaserade metoder och vårdprogram, arbete med verksamhetens flöden och processer, tydligare införande av personcentrerad vård, utvecklat behandlingsutbud i heldygnsvården samt startandet av ett mobilt psykiatriskt omvårdnadsteam ska patienterna inom den psykiatriska vården få ett än bättre omhändertagande.utvecklingsarbetet har återredovisats till HSN AU 27 maj Arbetet fortsätter i enlighet med redovisad plan. Sammanfattning beslutspunkt 5: Palliativ vård erbjuds när botande behandling inte längre är möjlig. Syftet är att kunna erbjuda omvårdnad och medicinsk vård i hemmiljö och minska behovet av inläggning på sjukhus för de patienter som uttryckt en önskan att få sluta sina liv i sina egna hem. Allmän palliativ vård bedrivs inom alla verksamheter som vårdar döende patienter, oavsett diagnos. Specialiserad palliativ vård bedrivs via den onkologiska enheten och omfattar idag endast vuxna patienter med cancerdiagnos. Verksamheten sker i sluten och öppen vård och i patientens hem, via Palliativa teamet i samarbete med hemsjukvården. Det finns dock fler patientgrupper, exempelvis de med hjärtsvikt, KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) eller neurologiska sjukdomar, som vid svåra symtom skulle kunna vårdas i hemmet i större utsträckning. För att kunna erbjuda detta behöver det specialiserade palliativa teamet utökas. Förslaget innebär att fler patienter och anhöriga får den trygghet och stöd man behöver i det egna boendet. Resurser från slutenvården kommer efter det initiala utvecklingsarbetet att kunna överföras från sluten till öppenvård. I förvaltningens fortsatta arbete ska rutiner utarbetas. Förvaltningens arbete kommer att återredovisas enligt särskild genomförandeplan. Sammanfattning beslutspunkt 6: Med de förutsättningar som Gotland har i sin litenhet och geografiska belägenhet som ö finns utmaningar men också flera styrkor. Litenheten ger speciella förutsättningar för samverkan och möjlighet att hitta unika resurseffektiva lösningar. Med ett primärvårdsuppdrag som bygger på en modell med grunduppdrag och tilläggsuppdrag, och vid behov även med ansvar att implementera kunskap hos andra

143 106 (119) aktörer, kan krav på alltmer ökad specialisering mötas. Tilläggsuppdragen ska beställas hos vårdenheterna oavsett om vårdenheten bedrivs i Region Gotlands regi eller privat. Detta för att säkerställa konkurrensneutralitet och ett effektivt nyttjande av resurser inom hela regionen. Förvaltningens arbete kommer att återredovisas enligt särskild genomförandeplan. Sammanfattning beslutspunkt 7: Utredningen har tagit fram ett antal förslag som ska stärka patienternas tillgång till primärvård. Det gäller förändrade öppettider till kl 19 för att möta befolkningens önskemål, öppen mottagning för patienter med lättare infektioner som tas emot för korta besök om ca 10 minuter. Det innefattar även utbyggnad av mina vårdkontakter på webben, där patienter själv kan boka, avboka och omboka sina besök på vårdcentralen. Alla dessa åtgärder ökar tillgängligheten dels direkt för den aktuella patienten, men även indirekt genom att flera åtgärder syftar till att även frigöra tid till andra patienter exempelvis genom att de patienter som vill och har möjlighet själva bokar sitt besök istället för att ringa. Förslagen innefattar även ändrat arbetssätt och ändrade arbetstider för att bättre kunna möta upp den stora volymen av telefonsamtal till vårdcentralen främst på morgnar/förmiddagar. Förvaltningens arbete kommer att återredovisas enligt särskild genomförandeplan. Sammanfattning beslutspunkt 8: Tidigare frågeställning kring egenprovtagning av PK-prover har utretts samtidigt som strukturutredningen pågått. Slutsatsen av detta arbete är att egenprovtagning är förknippat med relativt stora initiala kostnader och att endast en mindre del av patienter som Waranbehandlas skulle komma i fråga. Samtidigt går utvecklingen framåt gällande behandling med blodförtunnande medel och bedömningen är att inom ett par års tid kommer behandlingen till stor del ske med läkemedel där behovet av PK-provtagning minskar kraftigt. Förslaget är därför att inte initiera egenprovtagning i dagsläget. Trygghetspunkterna är ett sätt att fylla behovet av provtagningen närmare patienten. Ett minskat resande för provtagning har varit ett starkt önskemål för denna patientgrupp. Sammanfattning beslutspunkt 9: Utredningen har studerat vårdkonsumtionen på Gotland för att försöka hitta anledningen till att en del patienter söker mycket vård på många enheter. För att skapa trygghet för dessa patienter och minska deras behov av besök föreslås att rutin för att samordna planeringen av vårdkontakter arbetas fram inom sjukvården. Målgruppen är patienter som har många besök på olika enheter. Det behövs en tydlig

144 107 (119) struktur för att identifiera dessa patienter och kalla patienten och inblandade enheter till individuell planering. Syftet är att tydliggöra vilken enhet som har huvudansvar för planeringen kring patienten och att samordna mottagningsbesök och andra vårdkontakter. Sammanfattning beslutspunkt 10: Med intern nivåstrukturering menas att rätt kompetens i hälso- och sjukvården gör rätt saker. Det innebär att identifiera på vilken lägsta kompetens- och kostnadsnivå en uppgift säkert kan utföras. Inventering behöver göras av vilka arbetsuppgifter som med bibehållen patientsäkerhet och likvärdig eller bättre kvalitet skulle kunna utföras av mindre svårrekryterad personal eller billigare yrkeskategorier. Intern nivåstrukturering kan även innebära att rätt vård ges på rätt vårdnivå. Sammanfattning beslutspunkt 11: Vården har stora möjligheter att använda IT-lösningar i betydligt större utsträckning än idag, både nationellt och på Gotland. Den stora utmaningen är att tydligt identifiera och beskriva en plan för successivt införande, både i själva vården för att föra den närmare patienten och vid utbildningar, informationsmöten och vårdplaneringsmöten samt att få tekniska lösningar att bli ett naturligt arbetssätt. Grundförutsättningar är att den tekniska utrustningen är lättanvänd och tillgänglig, samt tillgång till adekvat support. Sammanfattning beslutspunkt 12: Det finns ett ökande behov av att skapa mötesplatser för erfarenhets- och kunskapsutbyte mellan teori och praktik, verksamheterna och vetenskapen inom sjukvården och i samverkan med andra aktörer inom och utanför Region Gotland. Därför bör en lokal stödresurs för forskning, utveckling och utbildning (FoUU) tillskapas. Resultat av forskning omsätts i nya metoder. Metodutveckling kan påverka den gotländska sjukvården på både kort och lång sikt. Det är viktigt att alla verksamheter och professioner har en aktiv omvärldsbevakning och att Region Gotland har en bra struktur för att hjälpa enskilda specialiteter att analysera och vid behov införa nya tekniker/metoder som kan förbättra eller effektivisera vården. Strukturen ska utgå från en helhetssyn, där både ett naturvetenskapligt och ett humanistiskt perspektiv präglar kunskapsinhämtningen. En regional FoUU-enhet kan: stärka kvaliteten för medborgare, patient och närstående stödja utveckling av kunskap, kompetens och metoder

145 108 (119) stödja det vardagliga kunskapssökandet hos medarbetarna skapa mötesplatser för erfarenhets- och kunskapsutbyte om teori och praktik, mellan verksamheterna och vetenskapen inom sjukvården, i samverkan med socialtjänst och med aktörer utanför Region Gotland Sammanfattning beslutspunkt 13: Det finns behov av att ytterligare utveckla produktions- och kapacitetsplanering med ännu större samverkan inom hela hälso- och sjukvården på Gotland. Hittills har ett framgångsrikt arbete med detta genomförts inom somatisk vård, framförallt inom specialiserad somatisk vård. Beslutsunderlag 25. Utbud av vårdcentraler i egen regi på Gotland Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att utbud av vårdcentraler i egen regi ska finnas en på norra Gotland, en på södra Gotland och två i Visby. Sammanfattning För att uppfylla krav på kvalitet, tillgänglighet, kompetensutveckling, handledning och deltagande i olika utvecklingsarbeten behövs en viss storlek på varje vårdcentral. Vilken storlek detta innebär är direkt relaterat till uppdragets utformning, men klart är att desto färre medarbetare desto mer sårbar blir enheten. Nationella studier visar att enheter som har ca listade personer har bäst resultat avseende patientnöjdhet. Den lilla vårdenhetens sårbarhet gör att kvaliteten blir lidande, trots alla ansträngningar från befintlig personal. Det innebär också att rekryteringsläget till en liten enhet är betydligt svårare än till en större enhet. På en större enhet finns bättre möjligheter till kollegialt stöd, vilket i sin tur borgar för högre vårdkvalitet. Man kan därmed uppnå en bättre arbetsmiljö och högre grad av tillfredställelse hos både patienter och medarbetare. Bedömningen som utredningen gör är utifrån ett befolkningsunderlag, antal listade på vårdcentralerna idag, befolkningsprognos, medarbetarnas och befolkningens synpunkter. För att skapa stabila enheter med förutsättningar att ge vård av god kvalitet är strukturutredningens förslag att primärvårdens utbudspunkter avseende vårdcentraler i egen regi fördelas enligt följande

146 109 (119) En vårdcentral på norra Gotland, i Slite I Slite finns idag en vårdcentral. Utredningens förslag är att norra Gotlands vårdcentral även fortsättningsvis ska finnas i Slite. I uppdraget för beslutspunkt 15 ligger att inrätta trygghetspunkt i Fårösund. Vårdcentraler på mellersta Gotland, i Visby I Visby ska, enligt förslaget, även fortsättningsvis finnas två vårdcentraler i egen regi; Visby Norr och Wisby Söder. I Visby finns även två privata vårdcentraler; Hansahälsan och Visborgs vårdcentral. Då lagen om vårdval medger fri etablering av vårdcentraler som uppfyller uppdraget i krav- och kvalitetsboken kan strukturutredningen i sak inte föreslå något angående de två vårdcentraler som bedrivs i privat regi. En vårdcentral på Södra Gotland, i Hemse I Hemse finns idag en vårdcentral. Utredningens förslag är att södra Gotlands vårdcentral ska finnas i Hemse. I uppdraget för beslutspunkt 15 ligger att inrätta trygghetspunkt i Burgsvik. 26 a. Roma vårdcentral Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att stänga Roma vårdcentral från 18 augusti Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att inrätta en trygghetspunkt i Roma från 1 september Beslutet innebär att aktuella lokaler sägs upp. Sammanfattning Strukturutredningen har visat på vikten av att ha stabila primärvårdsenheter med förutsättningar att ge god vård med hög tillgänglighet, bred kompetens och där alla yrkesgrupper kan erbjuda kontinuitet gentemot patienterna. Den lilla vårdcentralens problematik, oavsett om den bedrivs som en egen enhet eller som en filial, handlar om sårbarheten att med ett fåtal medarbetare säkerställa god kvalitet och uppfylla uppsatta krav på särskild kompetens inom olika verksamhetsområden. De sammansatta kompetenskraven gör att det är svårt att rekrytera medarbetare. Ett litet antal medarbetare som ska ansvara för hela vårdutbudet innebär i sin tur en sårbarhet vid arbetsfördelning, framförallt vid någons frånvaro, och konsekvensen blir otillfredsställande arbetsmiljö. Detta får även till följd att patienter listade på den lilla

147 110 (119) vårdenheten riskerar att inte få tillgång till likvärdig vård som patienter listade på en större vårdenhet. Stabila vårdenheter med förutsättningar att ge vård av god kvalité innebär Deltagande i den medicinska utvecklingen Möjliggöra ansvar för långsiktig kompetensförsörjning Breddad kompetens inom vårdenheten Kontinuitet för patienten Idag bedrivs verksamheten vid Roma vårdcentral till största del med inhyrd bemanning, samtliga tjänster för distriktsläkare och disktriktsjuksköterskor är vakanta från hösten Bakgrund Roma vårdcentral är sedan flera år tillbaka stängd under sommaren och patienterna hänvisas istället till vårdcentralen Visby Norr förlängdes sommarstängningen till att vara året ut, patienterna hänvisades även då till Visby Norr. I december 2013 fattade nämnden beslut om att åter öppna Roma vårdcentral. Vårdcentralen öppnades igen februari Verksamheten har även 2014 planerat för sommarstängning (vecka 25-33). Patienterna kommer då som tidigare att flyttas till VC Visby Norr. I tätorten Roma (Romakloster) bodde den 31 december personer, varav 535 Män och 598 Kvinnor. 913 personer boende i Roma är listade på Roma vårdcentral. Roma vårdcentral hade sista april totalt listade personer. Dagsläget på Roma vårdcentral För att en enhet ska kunna tillhandahålla den kvalitet, kontinuitet och tillgänglighet vilket är primärvårdens uppdrag, krävs en bemanning i tillräckligt stor omfattning. En stabil fungerande enhet som kan ge patienterna vård med god kvalitet medför i sin tur en attraktiv arbetsplats med god arbetsmiljö och tillfredsställelse i arbetet. Dessa förutsättningar finns inte i Roma- som både är en liten och därför sårbar enhet- och som dessutom sedan länge har en bekymmersam rekryteringssituation. På enheten ska finnas distriktsläkare, disktriktsjuksköterskor, undersköterska och sekreterare. Som situationen på Roma vårdcentral är idag bemannas den till största del med hyrpersonal; både hyrsköterskor och hyrläkare. Från hösten finns följande vakanser: - samtliga tjänster för distriktsläkare

148 111 (119) - samtliga tjänster för distriktssjuksköterskor De tjänster som är tillsatta är: - undersköterska - sekreterare Sammantaget innebär det att förutsättningar saknas för en god vårdkvalitet, på både kort och lång sikt. Enheten är sårbar, bemanningen sviktar och förutsättningar för kontinuitet för patienterna saknas. Vid vakanssituationer är bemanning med hyrpersonal den enda lösningen. Systemet är i sig en utmaning för vården och det ställer stora krav på enheten som tar emot hyrpersonal. Ju större andel av den samlade personalresursen som är inhyrd personal desto mer sårbar blir verksamheten. Vården i sin helhet, och primärvården i synnerhet, bygger på ett nära och väl utvecklat teamarbete. Det förutsätter att alla vet och är väl insatta i sina respektive uppgifter. Teamarbete går inte att upprätthålla vid bemanning med hyrpersonal. På den lilla enheten finns ytterligare en sårbarhet vid bemanning med hyrpersonal och det är att endast ett fåtal personer på enheten ska stå för all introduktion och uppföljning, vilket tar mycket tid från deras ordinarie arbetsuppgifter. Ofta finns inte heller någon kollega inom samma yrkesgrupp att fråga kring handläggningsrutiner, vårdprogram mm. Det innebär risk för extrabesök för patienterna, avsteg från vårdprogram och överenskommelser samt andra rekommendationer angående utredning, behandling och uppföljning. För att undvika att misstag sker och att en god patientsäkerhet upprätthålls går en medicinskt ansvarig läkare igenom journaler. Det är ett omfattande dubbelarbete, som även ställer stora krav på distriktssköterskan att bevaka att patienterna får rätt uppföljning och i tid. Systemet med hyrpersonal innebär att tjänsterna ska vara upphandlade. Att behärska svenska i tal och skrift är ett krav i upphandlingen. I realiteten är det ändå så att språkförbistring finns och annan personal får tolka, förklara eller boka ny tid för uppföljning när patienterna inte har förstått vad läkaren sagt. Framtiden för personer idag listade vid Roma vårdcentral För att, vid en stängning av Roma vårdcentral, på bästa sätt omhänderta personerna som idag är listade där bör dessa personer erbjudas automatisk överföring till annan vårdcentral. Alla har naturligtvis dessutom rätt att fritt välja vårdcentral.

149 112 (119) Nationellt har det, av olika orsaker, på senare tid genomförts ett antal stängningar av vårdcentraler. Det saknas regelverk för hur en vårdcentral som stänger ska hänvisa sina patienter. Sjukvårdshuvudmannen har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvaret för att tillgodose vårdbehovet hos sin befolkning. Vid en stängning av Roma vårdcentral är det därför av största vikt att omhänderta och informera berörda patienter på ett sätt som skapar mesta möjliga trygghet i förändringsskedet. Den förlängda sommarstängningen under hösten/vintern 2013 visade på vikten av ett strukturerat omhändertagande där alla listade tydligt informeras. Alla som idag är listade på Roma vårdcentral kommer, så snart beslut om stängning tagits, att få ett brev hemskickat som beskriver förutsättningarna för just dem. I brevet ska finnas information om att den berörda personen erbjuds omlistning till en ny namngiven vårdcentral. Vidare finns information om möjligheten att välja annan vårdcentral. Om någon vill välja en annan vårdcentral ska en bifogad vårdvalsblankett fyllas i, skrivas under och skickas till den valda vårdcentralen. Om inget aktivt val görs kommer listning att ske på erbjuden vårdcentral. Med hänsyn tagen till i vilka socknar de personer bor som idag är listade vid Roma vårdcentral skulle dessa erbjudas omlistning enligt följande: Till vårdcentralen Visby Norr personer boende i socknarna: Lummelunda, Lokrume, Fole, Hejdeby, Stenkyrka,Tingstäde, Väskinde, Bro, Ekeby, Ganthem, Björke, Dalhem, Viklau, Hörsne/Bara, Visby, Roma (halva patientantalet). Till vårdcentralen Wisby Söder personer boende i socknarna: Vall, Träkumla, Stenkumla, Hogrän, Västerhejde, Follingbo, Barlingbo, Endre, Atlingbo, Väte, Mästerby, Halla, Sjonhem, Vänge, Roma (halva patientantalet). Till vårdcentralen i Slite- 340 personer boende i socknarna: Källunge, Kräklingbo, Norrlanda, Anga, Gothem, Vallstena, Bäl, Boge, Slite, Lärbro, Fårö, Fårösund. Till vårdcentralen i Hemse- 497 personer boende i socknarna: Hemse, Stånga, Alva, När, Rone, Levide, Fardhem, Lye, Garda, Ljugarn, Alskog, Ardre, Hamra, Hejde, Etelhem, Gammelgarn, Östergarn, Katthammarsvik, Buttle, Ala Till vårdcentralen i Hemse, men med besök på enheten i Klinte- 103 personer boende i socknarna: Klintehamn, Västergarn, Tofta, Eskelhem, Fröjel, Guldrupe.

150 113 (119) Roma vårdcentral har även 16 patienter som bor och är mantalsskrivna på fastlandet. Dessa kommer att erbjudas listning i Visby, i enlighet med ny patientlag från 1 januari Sammanställning av förändring för personer i Roma vårdcentrals tidigare upptagningsområde. Avståndet beräknas i förekommande fall från respektive kyrka. Ort Antal personer Avstånd idag Ny vårdcentral Avstånd framöver Kräklingbo ,4 km Slite 33,4 km Anga 66 18,5 km Slite 29,1 km Norrlanda 46 16,7 km Slite 27,2 km Bara/Hörsne , 3 km Visby Norr 23,7 km Källunge 61 23,9 km Slite 18,2 km Ganthem 70 10,9 km Visby Norr 26 km Hogrän 23 12,5 km Wisby Söder 18,9 km Viklau 79 6 km Visby Norr 24,1 km*) Gammelgarn ,8 km Hemse 37,4 km Östergarn 91 30,3 km Hemse 42,1 km Katthammarsvik km Hemse 41 km Buttle 68 14,5 km Hemse 26 km Vänge 258 8,5 km Wisby Söder 26,5 km Guldrupe 72 11,5 km Hemse *) 20,3 km Ala 85 16,1 km Hemse 35 km *)Personerna listas i Hemse, men vid behov av vård sker besöken i Klintehamn. Avstånden är beräknade till där besök ska ske, dvs. till Klintehamn. I utredningens förslag ligger även förändrade öppettider på vårdcentraler för att möta patienternas önskemål, och öka produktionen i befintliga lokaler. Bedömningen är att ingen förändring av öppettiderna behöver göras till 18 augusti. Om ett stort antal personer aktivt väljer, att inte anta erbjudandet om omlistning, utan istället väljer listning vid en viss vårdcentral kommer förändringen av öppettider att påskyndas. Alla patienter kommer att erbjudas plats i enlighet med deras önskemål. För patienter med ett enklare vårdbehov föreslås i strukturutredningen att Hälso- och sjukvårdsförvaltningen tillsammans med Socialförvaltningen får i uppdrag att gemensamt skapa trygghetspunkter, där patienter kan erbjudas möjlighet till provtagning, blodtrycksmätning, såromläggning, suturtagning, injektioner mm. Detta

151 114 (119) för att tillfredställa behovet av att få enklare och ofta återkommande åtgärder närmare hemmet, istället för att behöva åka till närmsta vårdcentral. Skulle en lösning i samarbete med Socialförvaltningen inte kunna nås som garanterar öppnandet av en trygghetspunkt 1 september kommer en tillfällig lösning i egen regi, initialt i vårdcentralens lokaler, att erbjudas. Lösningen kvarstår tills en överenskommelse upprättats med Socialförvaltningen. Om ingen sådan överenskommelse kan nås förordas en mobil enhet för att tillgodose de boendes behov av enklare vårdåtgärder. Trygghetspunkt i Roma ska finnas från och med den 1 september I arbetet med att inrätta trygghetspunkter på övriga orter ska Kattkammarsvik prioriteras. Ekonomiska konsekvenser Förslaget om att stänga Roma vårdcentral är inte framtaget av ekonomiska skäl, dock medför det ekonomiska konsekvenser som redovisas i detta avsnitt. Att avveckla Roma vårdcentral innebär kostnadsminskningar främst i form av borttagande av överkostnader på grund av hyrpersonal, ökad bemanning på grund av sårbarhet och direkta kostnader avseende lokaler, städ och utrustning. Roma vårdcentrals lokalkostnad för 2013 är Tkr inklusive städkostnad, kronor/kvadratmeter. Roma Vårdcentral har en av förvaltningens högsta kostnader/kvadratmeter (plats 6). Medelkostnad per kvadratmeter för övriga vårdcentraler är kronor per kvadratmeter och för hela förvaltningens verksamhetslokaler (exklusive Visborg) kronor per kvadratmeter. Att beräkna överkostnaden på grund av bristande bemanning är osäkert. Den största kostnaden för detta är då verksamheten istället för ordinarie läkare eller vikarier, anlitat bemanningsföretag, dvs. hyrpersonal. Hyrpersonal är ungefär dubbelt så kostsam som ordinarie bemanning. För perioden 2008 till 2013 har vårdcentralen i Roma anlitat hyrpersonal för i genomsnitt 1,4 miljoner per år. De senaste tre åren är genomsnittet 1,1 miljoner. Under 2013 var vårdcentralen stängd från mitten av juni till och med december. Hade vårdcentralen varit öppen hela året hade hyrpersonalkostnaden för 2013 varit betydligt högre. Detta skulle indikera att de senaste åren har Roma vårdcentral haft en överkostnad för bemanning på ca 600 Tkr per år. Utöver merkostnaden för hyrpersonal har vårdcentralen haft överkostnader i form av bemanning med anställda vikarier till en högre timlön än ordinarie bemanning.

152 115 (119) Vid avveckling av Roma vårdcentral minskar sårbarheten vid kortfrånvaro i form av sjukdom, utbildning, utvecklingsarbete mm. Att vid frånvaro ha fler kollegor som tillsammans kan ansvara för att under en kortare frånvaro lösa arbetsuppgifterna utan att alltid behöva ersätta den som är frånvarande ger lägre kostnader. Att beräkna vad detta kommer att leda till för kostnadsminskningar är svårt utifrån redovisade kostnader. Bedömningen är att det innebär en kostnadsminskning på ca 200 Tkr. För att säkerställa introduktion och minimera kvalitetsbrister vid bemanning som till stor del är hyrpersonal finns behov av att förstärka med både ytterligare distriktssköterska och sekreterare. Totalt för lokalkostnader och överkostnader för bemanning ger detta en kostnadsminskning på ca 2,5 miljoner per år. Helårsberäkning 2013 Tkr Lokalhyra Städ 115 Summa lokaler Överkostnader då bemanning 600 lösts med hyrpersonal Minskade kostnader pga 200 samordningsvinster Behov av ökad bemanning för 500 att säkra kvalitet och introduktion. Total kostnadsminskning Utöver detta tillkommer kostnader för utrustning. Utrustningen köps in och används under flera år, och antalet år varierar. Lös utrustning för en vårdcentral uppskattas till en kostnad på mellan Tkr. Om utrustningen håller under 5 år skulle detta vara en kostnad på drygt 100 Tkr/år. Ytterligare en kostnad som uppstår på en enhet där det är svårt med bemanning är kvalitetsbristkostnader. Kvalitetsbristkostnader där patienter behöver komma till vårdcentralen flera gånger än nödvändigt, eller att något inte fångas upp i glappet mellan två hyrläkare, vilket kan leda till både felbehandlingar eller att undersökningar sker i onödan eller inte alls fast de borde. Eventuella kvalitetsbristkostnader för Roma vårdcentral går dock inte i dagsläget att beräkna.

153 116 (119) Kostnad för inrättande av trygghetspunkter tillkommer. 26 b. Klinte vårdcentral Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att genomföra förändringen av Klinte vårdcentral till en utbildningsenhet kopplad till Hemse vårdcentral. Genomföra förändringen från Klinte Vårdcentral till en utbildningsenhet kopplad till Hemse Vårdcentral, tillsvidare förlagd i Klintehamn. När beslut har fattats kommer brev att skickas till berörda listade personer. För att informera om förändringen och samtidigt förklara att besök sker vid utbildningsenheten i Klintehamn. 26 c. Fårösund Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att avveckla filialverksamheten i Fårösund. Beslutet innebär att aktuella lokaler sägs upp. I uppdraget för beslutspunkt 15 ligger att inrätta trygghetspunkt i Fårösund. 27. KBT plattform Genom landstingens IT-samarbete i Inera pågår en utbyggnad av nationella ehälsotjänster. Inom området stöd och behandling har möjligheterna till kognitiv beteendeterapi (KBT) diskuterats en längre tid. Utbudet av sådana tjänster från kommersiella aktörer ökar, men deras tjänster uppfyller inte de krav på säkerhet som finns uppställda i gällande lagstiftning. Inera därför en nationell plattform för stöd och behandling. Plattformen testas under 2014 och möjlighet till anslutning i skarp drift är planerad till mars Behandlingsplattformen beräknas kosta 12 miljoner. Denna kostnad kommer att fördelas mellan de landsting som ansluter sig. Plattformen möjliggör sedan att olika behandlingar, t.ex. KBT, som upphandlas eller egenproduceras, kopplas som en tjänst till plattformen och på det sättet gör informationshanteringen säker. Det finns ett stort utbud av KBT beroende på typ av tillstånd som ska behandlas. Detta, liksom frågor om den egna vårdens organisation och om den fortsatta förvaltningen och utvecklingen av systemet, kommer att behöva belysas.

154 117 (119) 28. Projektresurser Använda eget kapital till projektledare för framtagande och genomförandeplan och därav följande aktiviteter. Specificerat underlag redovisas i september Övergripande ekonomiska bedömningar Av de 50 miljoner i strukturell obalans som tidigare redogjorts för, beräknar förvaltningen att när strukturutredningens samtliga förslag nått full effekt ha minskat kostnaderna med ca 20 miljoner i fasta priser. Förvaltningens bedömning är att hälften av effekten kan nås i samband med årsbokslut Beslut om åtgärder som totalt ska minska kostnaderna med 20 miljoner på tre år är ett kraftfullt åtagande som det krävs uthålligt arbete för att genomföra. Förvaltningens bedömning om den ekonomiska effekten bygger på de förändringar som ska ske inom sjukvården enligt strukturutredningen. Att i detalj redogöra de ekonomiska effekterna av beslutade åtgärder är i dagsläget inte möjligt. Detta då de flesta förslagen i strukturutredningen är inriktningsbeslut och inte färdiga beslutsförslag som i detalj går att kvantifiera i minskat behov av hyrpersonal, vårdplatser, resor till fastlandet osv. De detaljerade besluten, inklusive ekonomiska mått och andra effektivitetsmått kommer att redovisas för nämnden vid tidspunkter enligt tidplan i ovanstående beslutspunkter. De effekter som ligger till grund för bedömningen är: Minska antalet vårdtillfällen och vårddagar genom o Omfördelning av vårdplatser till ett antal observations/behandlingsplatser i anslutning till akutmottagningen för ett bättre omhändertagande och minskat antal slutenvårdstillfällen som inte är värdeskapande. o Optimerad vårdplatsstruktur så att antal patienter som ligger på fel medicinsk specialitets vårdplatser minskar. o Fortsatt samarbete med främst Socialförvaltningen inom arbetet för Mest sjuka äldre o Fortsätta psykiatrins utveckling med bland annat inrättande av psykiatriskt omvårdnadsteam o Utöka det palliativa teamet för att omhänderta även andra diagnosgrupper än maligna diagnoser o En ökad geriatrisk kompetens kopplat till särskilda geriatriska vårdplatser

155 118 (119) o Öka och bredda kompetensen på enheten för akut omhändertagande för att säkerställa rätt bedömning och minska behov av korrigerande åtgärder Minska antalet besök, främst på Visby lasarett genom att: o I uppdraget för enheten för akut omhändertagande även inkludera uppdraget som lots -funktion där patienter på ett tydligare sätt än idag lotsas till rätt vårdnivå om vård behövs vidare efter besöket på akutmottagningen. o Vidta åtgärder för ökad tillgänglighet till primärvården. o Utarbeta rutiner för omhändertagandet av patienter med besök på flera olika enheter. o Generellt arbeta för att genom IT-lösningar flytta vården närmare patienten respektive till att frigöra resurser till mer värdeskapande aktivteter. Minska kostnaden för arbetskraft genom: o Att minska antal vårdtillfällen och besök enligt ovan o Fortsatt intensivt rekryteringsarbete, bland annat genom att samla de lokala resurserna för forskning, utveckling och utbildning i en tydlig struktur. o Att vidareutveckla produktions- och kapacitetsplaneringen inom sjukhuset o En generell inriktning om lägsta effektiva omhändertagande nivå (intern nivåstrukturering), såväl i kontakt med patient såväl som för andra arbetsuppgifter. Minskade lokalkostnader i Roma och Fårösund Minska behov av utomlänsvård genom att o Fler preoperativa besök alternativt återbesök görs på Visby lasarett men via länk med Karolinska, ger minskat behov av resor och boende. Satsning på primärvården genom o Ökad tillgänglighet för patienterna, avseende både besök och telefon, genom bl a ökade öppettider, öppen mottagning, tillgång till att genom Mina Vårdkontakter kunna boka besök o Åtgärder för att öka attraktiviteten av att arbeta i primärvården o Tydligare grunduppdrag och tilläggsuppdrag och till det kopplat en tydligare ersättning o Trygghetspunkter på flertalet serviceorter Merkostnader för att gå från nuläge till önskat läge kommer att finnas initialt. Exempel på detta är investeringar inom IT-området, kostnader för projektledare under uppstartstiden, utökning av det palliativa teamet. Inom andra områden

156 119 (119) kommer omfördelning av resurser ske, exempel på detta är den medicinskt ansvarige läkaren på enheten för akut omhändertagande som är en utökning där men som finansieras genom minskning av extraresurser för rondning av patienter som är inlagda på fel avdelning. Då inga exakta beräkningar i dagsläget kan göras ges här exempel på kostnadsnivåer för de ingående parametrar som ingår i de beräknade effekterna. Totalkostnad för ett: Vårddygn är ca 4500 kronor, varierat beroende på vårdavdelning Besök på akutmottagningen är ca kronor Besök på en specialistmottagning är ca 1000 kronor På Visby lasarett producerades 2013 ca vårddagar, besök på akutmottagningen och över besök på andra mottagningar på lasarettet.

157 PROTOKOLL Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Register sida Au 489 Utskrivningsklara patienter... 2 Au 490 Bättre liv för sjuka äldre... 4 Au 491 Sammanhållen beroendevård för unga Mini Maria... 5 Au 492 Utvecklingsplan, Psykiatrin... 6 Au 493 Ekonomirapport... 7 Au 494 Reviderat riksavtal för utomlänsvård... 8 Au 495 Anpassning av befintlig tandvårdstaxa... 9 Au 496 Strukturutredningen Au 497 Rapport från sjukvårdschefen Au 498 Rapport från hälso- och sjukvårdsdirektören Au 499 Informationsärenden Au 500 Övriga frågor... 14

158 REGION GOTLAND PROTOKOLL 1 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Plats och tid: Närvarande Konferensrum Öland, Visborgsallén 19, Visby. tisdagen den 27 maj 2014 Beslutande: Stefaan De Maecker (MP), ordförande Leif Dahlby (S), 1:e vice ordförande Elin Ax (M), 2:e vice ordförande Eva Nypelius (C) Jennie Jarve (V) Övriga: Maria Dalemar, hälso- och sjukvårdsdirektör Chatrine Malmqvist, sjukvårdschef Gunnar Ramstedt, chefläkare Yvonne Skovshoved, ekonomichef Mats Englund, controller 494 Cecilia Krook, projektledare 489, 490 Gerd Silk, utvecklingsledare 489, 490 Marie Härlin, verksamhetsområdeschef 491, 492 Emma Norrby, Controller 496 Miriam Åkerström, nämndsekreterare Justeringsperson: Elin Ax, (M) Justerat den: Paragrafer: Underskrifter: Miriam Åkerström, nämndsekreterare Stefaan De Maecker, ordförande Elin Ax,( M) Anslag/Bevis Protokollet är justerat. Justeringen har tillkännagivits genom anslag Organ: Hälso- och sjukvårdsnämnden Sammanträdesdatum: 27 maj Datum för anslags uppsättande: Datum för anslags nedtagande: + 22 dagar Förvaringsplats för protokollet: Sjukvårdsledningens kansli, Visborgsallén 19 VISBY Underskrift:

159 REGION GOTLAND PROTOKOLL 2 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 489 Utskrivningsklara patienter HSN 2013/175 Bakgrund: HSF har i uppdrag att tillsammans med SOF och med patientsäkerheten i fokus arbeta med gemensamma frågor gällande utskrivningsklara patienter. Vid mötet behandlades tre punkter under rubriken. Gemensamma definitioner och ny ekonomisk styrmodell Definitioner på utskrivningsklar patient. Förslag: Utskrivningsklar Behandlande läkare bedömer att patienten inte längre behöver sluten vård. Enligt socialstyrelsens definition är patienten utskrivningsklar. Hemgångsklar Vårdplanen är upprättad och justerad av både biståndshandläggare och primärvårdens läkare och att patienten är utskrivningsklar. Ekonomisk styrmodell som stimulerar till att antalet vårddygn för utskrivningsklara patienter minskar. Förslag: Betalningsansvar Betalningsansvar inträder två dagar efter att patienten är hemgångsklar. Utskrivningsklara patienter återrapport Genomförts: Uppdaterad rutin. Använda resultaten från journalgranskningar gällande samordnad vårplanering till att identifiera brister. Genomföra en automatiserad uppföljning. Stödja arbetet med den samordnade vårdplaneringen. Återstår: Styrgruppen Bättre liv för sjuka äldre ska besluta om uppdaterad rutin. Använda resultaten från journalgranskningar gällande samordnad vårplanering till att identifiera brister. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen avser genomföra en automatiserad uppföljning av denna process och bör kunna rapportera utfall till nämnderna i slutet av Stödja arbetet med den samordnade vårdplaneringen. Justeringsman Utdragsbestyrkande

160 REGION GOTLAND PROTOKOLL 3 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Hemgångsklara - handlingsplan Målet är att alla som är hemgångsklara ska skrivas ut till sitt ordinära boende från och med Handlingsplanen togs av styrgruppen Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplanen lyfter följande behov och ansvarsfördelning: Tillräckligt med SÄBO platser (Beställarchef och Socialdirektör) Väl fungerande hemtjänst med möjlighet att bemanna. (Beställarchef, Socialdirektör och Avdelningschef hemtjänst) Väl fungerande hemsjukvård. (Avdelningschef hemsjukvård) Öka resurser för rehabilitering - använda prestationsmedel. (Socialdirektör och Avdelningschef hemsjukvård) Två tomma korttidsplatser som reserv om det inte fungerar hemma annars risk för återinläggning. (Enhetschef handläggarenheten). Arbetsutskottets förslag till hälso- och sjukvårdsnämnden - Hälso- och sjukvårdsnämnden antar framtagna definitioner. - Hälso- och sjukvårdsnämnden antar ny betalningsmodell som motsvarar definitionen för betalningsansvar inom den somatiska vården - Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner förvaltningens rapport - Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner förvaltningens förslag till handlingsplan. - Hälso- och sjukvårdsnämnden ger Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i uppdrag att för patienter inom den psykiatriska vården återkomma till sammanträdet i oktober med gemensam definition på utskrivningsklar patient samt ekonomisk styrmodell som stimulerar till att antalet vårddygn för utskrivningsklara patienter minskar. Justeringsman Utdragsbestyrkande

161 REGION GOTLAND PROTOKOLL 4 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 490 Bättre liv för sjuka äldre HSN 2013/174 Bakgrund Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har ställt medel till förfogande för att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting med de mest sjuka äldres behov i centrum. För att få ta del av statsbidraget på äldreområdet finns några grundläggande krav. Handlingsplanen utgör ett av grundkraven i Överenskommelsen mellan Sveriges kommuner och landsting och Socialdepartementet i Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre också kallad Bättre liv för sjuka äldre. Förslag till handlingsplan är framtagen av utvecklingsledarna och förankrad i styrgruppen Bättre liv för sjuka äldre. Både socialförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen deltar. Handlingsplanen utgår från de krav som finns överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting samt uppföljning av handlingsplanen Arbetsutskottets förslag till hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden antar den föreslagna handlingsplanen för sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Justeringsman Utdragsbestyrkande

162 REGION GOTLAND PROTOKOLL 5 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 491 Sammanhållen beroendevård för unga Mini Maria HSN 2012/369 Bakgrund Socialnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade vid respektive sammanträde att tillsammans utreda vad ett samlokaliserat beroendecentrum för ungdomar och vuxna skall innehålla. Sedan blev uppdraget förändrat till att omfatta unga och unga vuxna och vi har tagit fram förslag på ett Mini Maria Visby. Tidigare dokument (HSN 2013/369) är framtaget med fokus på vuxna. Det arbetet har fortsatt med mer detaljerad beskrivning av vilka vårdformer/insatser beroendevården ska kunna erbjuda för vuxna. Tjänsteärendet HSN 2013/369) kommer inte presenteras i detta dokument, det kommer till hösten. Här kommer vi även att invänta resultat från vår GAP analys som identifierar gapet mellan den nuvarande och den optimala fördelningen och som ska presenteras tillsammans med de reviderade riktlinjerna för beroendevård. Detta sker för Region Gotland den 2 juni Denna presentation gör socialstyrelsen. Arbetsutskottets förslag till hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden ger i uppdrag till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att tillsammans med Socialförvaltningen inrätta en integrerad verksamhet inriktad på missbruksvård för ungdomar/unga vuxna upp till 24 år. Verksamheten startar Verksamheten finansieras 2014 med prestationsmedel från PRIO-satsningen för barn och unga. För 2015 budgeteras Hälso- och sjukvårdsnämndens del av verksamheten med del av de medel som Regionfullmäktige tilldelar Hälso- och sjukvårdsnämnden. Medlen för investering i lokalerna delas lika mellan Socialnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden. Hälso- och sjukvårdsnämnden begär därmed en budgetöverföring från Socialnämnden till Hälso- och sjukvårdsnämnden av investeringsmedel med 750 Tkr. Samtidigt begär Hälso- och sjukvårdsnämnden en överföring från Socialnämnden till Hälso- och sjukvårdsnämnden av investeringsmedel med 425 Tkr för investering i lokal avsedd för Socialpsykiatriskt team enligt tidigare beslut. Hälso- och sjukvårdsnämnden begär från Regionstyrelsen att totalt Tkr i investeringsmedel överförs från Socialnämnden till Hälso- och sjukvårdsnämnden. Justeringsman Utdragsbestyrkande

163 REGION GOTLAND PROTOKOLL 6 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 492 Utvecklingsplan, Psykiatrin HSN 2014/248 Bakgrund Kunskapen om psykiatriska tillstånd har förändrats mycket på relativt kort tid. Nya metoder och arbetssätt har utvecklats och överlag går psykiatrin, liksom övrig sjukvård, mot att bli allt mer strukturerad, patientsäker och evidensbaserad. Genom att tidigare ge patienten rätt behandling kan vi också bedriva en mer kostnadseffektiv vård. I praktiken har inte den nya kunskapen fått fullt genomslag, kliniken saknar till viss del kompetens och enheterna/medarbetarna har inte alltid organiserat sig på ett funktionellt sätt. Kliniken behöver göra ett skifte där patienten än mer står i fokus, för att åstadkomma detta behöver sambandet mellan våra patienters behov och verksamhetens funktion tydligare synliggöras. Idag är det inte sällan så att verksamhetens behov får gå före patienternas. Genom att implementera evidensbaserade metoder och vårdprogram, arbeta mer med verksamhetens flöden och processer, tydligare införa personcentrerad vård, utveckla behandlingsutbudet i heldygnsvården samt starta ett mobilt psykiatriskt omvårdnadsteam som komplement och alternativ till sedvanlig psykiatrisk vård kommer patientens behov i större utsträckning att kunna tillgodoses samtidigt som kliniken blir mer kostnadseffektiv. Den allra viktigaste, men samtidigt kanske svåraste, är att ställa om vården så att patientrelevanta behandlingsresultat står i fokus. Det är behandlingsresultaten som ska ligga till grund för förbättringsarbete och verksamhetsplanering. Arbetsutskottets förslag till hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner utvecklingsplanen för den psykiatriska verksamheten. Justeringsman Utdragsbestyrkande

164 REGION GOTLAND PROTOKOLL 7 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 493 Ekonomirapport HSN 2014/10 Ekonomichef Yvonne Skovshoved presenterade ekonomirapporten för perioden januari april. Rapporten ger ett ekonomiskt resultat på Tkr. Flera engångsposter i början av året gör att den avvikelsen är något för positiv. Största positiva avvikelsen finns inom den köpta verksamheten där kostnaden för utomlänsvården minskat med 9,3 miljoner, 19,2 procent, jämfört med Arbetskraftskostnader är den post med störst negativ budgetavvikelse och också den högsta kostnadsutvecklingen på 7,5 procent. Resultatprognosen för 2014 kvarstår på ett underskott på 9 miljoner. Arbetsutskottets förslag till hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner förvaltningens ekonomirapport. Justeringsman Utdragsbestyrkande

165 REGION GOTLAND PROTOKOLL 8 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 494 Reviderat riksavtal för utomlänsvård HSN 2014/177 Bakgrund SKL har för yttrande sänt ett förslag på reviderat riksavtal för utomlänsvård. De föreslagna revideringarna är främst en anpassning till regeringens proposition 2013/14:106 Patientlag. Intentionen är att riksdagen ska behandla propositionen om patientlag före sommaruppehållet 2014 och att den nya lagen ska träda i kraft den 1 januari Den del i patientlagen som har varit den centrala utgångspunkten för översynen av riksavtalet är förslaget om att patienten ska ges möjlighet at välja offentlig finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet. Landstingens skyldighet att erbjuda öppen vård utvidgas således till att också gälla patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. En patient kommer att kunna välja utförare, antingen en offentlig aktör eller en privat utförare som har avtal med landstinget. Arbetsutskottets förslag till hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendet går öppet till nämnden, förvaltningen önskar göra en nyskrivning gällande formulering kring fakturering till andra sjukvårdshuvudmän. Justeringsman Utdragsbestyrkande

166 REGION GOTLAND PROTOKOLL 9 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 495 Anpassning av befintlig tandvårdstaxa HSN 2014/239 Bakgrund Den 28 april beslutade nämnden för statligt tandvårdsstöd om ändringarna i ersättningsregler och åtgärdslista av det svenska tandvårdsstödet. Förändringarna träder ikraft den 1 september Ändringar i ersättnings-regler och åtgärdslista görs för att förbättra, förtydliga och förenkla regelverket samt att anpassa regelverket till de Nationella riktlinjerna för tandvården. Ändringarna innebär att ytterligare behandlingar kommer att ingå i tandvårds-stödet, bland annat för skadade tänder eller tandluckor, vilket förbättrar för patienter med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad. Det ingår även fler åtgärder för behandling av smärta i käkled och käkmuskler och behandling av tandlossning. I slutet av maj fattar nämnden för statligt tandvårdsstöd beslut om de nya referenspriserna som gäller från den 1 september. I mitten av juni publiceras de nya referenspriserna. Arbetsutskottets förslag till hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås anpassa den befintliga tandvårdstaxan, så att de nya åtgärder som träder ikraft och förändringen av de befintliga åtgärder som beslutats av nämnden för statligt tandvårdsstöd, läggs in i tandvårdstaxan. Priset på de nya åtgärderna i Folktandvården Gotlands taxa ska ha samma belopp som det statliga referenspriset. Justeringsman Utdragsbestyrkande

167 REGION GOTLAND PROTOKOLL 10 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 496 Strukturutredningen HSN 2013/444 Bakgrund I november 2013 fick Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i uppdrag att med patientperspektivet som utgångspunkten ta fram den framtida organisationsstrukturen för hälso- och sjukvården på Gotland. En struktur där det ska uppnås långsiktig balans mellan verksamhet och ekonomi. Vid mötet presenterades utredningens status. Arbetsutskottets förslag till hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden lägger informationen till handlingarna. Justeringsman Utdragsbestyrkande

168 REGION GOTLAND PROTOKOLL 11 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 497 Rapport från sjukvårdschefen Sjukvårdschef, Cathrine Malmqvist informerade om en vakans, det är verksamhetschefen vid Gyn/Obstretik som slutar och där Cathrine Malmqvist går in som Tf till dess att tjänsten är tillsatt. Justeringsman Utdragsbestyrkande

169 REGION GOTLAND PROTOKOLL 12 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 498 Rapport från hälso- och sjukvårdsdirektören Hälso- och sjukvårdsdirektör, Maria Dalemar gjorde ett förtydligande gällande den ambulanshelikopter som levererats. Viktigt att påpeka att den är fullgod ur samtliga säkerhetsaspekter och fyller de behov vi har. Regiondirektören har tillsatt en projektledare som skall arbeta med att redovisa välfärdens olika ingångar Dvs. hur vi arbetar med kunskapsplattformen utifrån olika aspekter. Det är ett nationellt arbete där olika arbetssätt skall redovisas Hälso- och sjukvårdens direktörsnätvek har träffats och behandlade bland annat två punkter: IVO som planerar en förändrad tillsynsverksamhet utifrån ett resultat fokus och vad som har hänt snarare än att utöva tillsyn av regelverk. En redovisning kring olika ersättningssystem och vad de leder till. Viktigt att förtydliga vilka effekter som ska uppnås och därefter planera ersättningssystemet. Justeringsman Utdragsbestyrkande

170 REGION GOTLAND PROTOKOLL 13 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 499 Informationsärenden Följande informationsärenden fanns i informationspärm under mötet: Årlig avtalsuppföljning av verksamheten vid Diaverum Förslag till detaljplan för Stenkyrka Ringvide 1:113, Region Gotland Förslag till detaljplan för del av Fröjel Göstavs 1:63, Region Gotland Justeringsman Utdragsbestyrkande

171 REGION GOTLAND PROTOKOLL 14 Sammanträdesdatum Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Au 500 Övriga frågor Jennie Jarve (V) önskar information om den överviktsmottagning som hon sett vid lasarettet. Justeringsman Utdragsbestyrkande

172 PROTOKOLL Hälso- och sjukvårdsnämndens arbetsutskott Register sida Au 501 Strukturutredningen... 2