Hypothalamisk amenorré. Angelica Lindén Hirschberg Gynekologi och Reproduktionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Transkript

1 Hypothalamisk amenorré Angelica Lindén Hirschberg Gynekologi och Reproduktionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

2 Anna 27 år Remitterad pga sekundär amenorré Ensamstående, arbetar i hälsokostbutik, tidigare tränat fotboll på elitnivå, löptränar nu 4 ggr per vecka 0-gravida, menarche 13 år, tidigare regelbundna menses utan p- piller Sek amenorré sedan 2008 i samband med viktnedgång (57 kg till 50 kg, 165 cm) samt ändrad kost till vegan, nu gått upp i vikt Belastningssmärta vänster höft sedan en tid tillbaka 2

3 Status Status: vikt 54 kg, längd 165 cm BMI 19,8, ingen galaktorré, inga symtom på hyperandrogenism Gynekologisk undersökning: torra slemhinnor, ultraljud tunt endometrium 1,8 mm, normalstora ovarier med flera folliklar, ej PCO 3

4 Labsvar Provsvar Referensintervall FSH 7,2 E/L follikelfas 3-12, lutealfas 1-12 LH 1,7 E/L follikelfas 2,4-13, lutealfas 1-11 Östradiol 107 pmol/l follikelfas <600, lutealfas Testosteron 0,3 nmol/l 0,3-1,7 Prolaktin 3,5 µg/l 3-27 µg/l TSH 2,2 me/l 0,4-3,5 me/l fritt T4 10 pmol/l pmol/l 4

5 Hypothalamisk amenorré Störd pulsatil GnRH-frisättning Hämmad FSH/LH-sekretion Östrogen/progesteronbrist Anovulation Amenorré 5

6 6

7 Bakomliggande orsaker Viktnedgång, stört ätbeetende, anorexia, ortorexi, malnutrition Psykologisk stress Hård fysisk träning 7

8 Anorexia nervosa diagnoskriterier DSM V A. Begränsat energiintag i relation till behovet, vilket medför en signifikant låg vikt i förhållande till ålder, kön, tillväxtkurvor och somatisk hälsa B. Intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock eller ihållande beteende som motverkar viktuppgång även när personen är klart underviktig C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten 8

9 Kostfaktorer Vegetarisk/vegan kost har samband med menstruationsstörningar (Barr 1999, Griffith & Omar 2003) Ökat fiberintag samt minskat fettintag har samband med menstruationsstörningar (Melin et al 2015) 9

10 Idrottsamenorré Idrottsamenorré menstruationsbortfall till följd av hård fysisk träning Varierande förekomst 2-69% beroende på idrott Vanligast inom uthållighet och estetiska idrotter Hirschberg & Hagenfeldt 1998

11 Hypothalamisk amenorré energibrist/malnutrition 11

12 Hormonella dygnsprofiler LH GH Cortisol Idrottskvinna med hypothalamisk amenorré Idrottskvinna med regelbunden mens Inaktiv kontroll med regelbunden mens 12 Rickenlund et al J Clin Endocrinol Metab 2004

13 Hypothalamisk amenorré FSH, LH östradiol Testosteron prolaktin TSH, fritt T4 Kortisol IGF-1 13

14 Hypothalamisk amenorré/pcos FSH Hypothalamisk amenorré PCOS LH Östradiol Testosteron Prolaktin TSH Fritt T4 14 AMH

15 Konsekvenser av hypothalamisk amenorré Infertilitet Osteoporos Muskuloskeletala skador Hämmad skelettutveckling 15

16 Benförlust Trabekulär benförlust Irreversibel benförlust vid långvarig amenorré 2-4 ggr ökad risk för stressfraktur vid idrottsamenorré (Bennel et al 1997) Osteoporos i ca 50% vid anorexia nervosa (Legroux-Gérot et al 2005)

17 17 Östrogen och benmassa

18 DXA-mätning och MR höft DXA: Z-score -2,2 vänster höft, -2,1 höger höft, -1,5 ländrygg MR bäcken: stressfraktur ramus inferior os pubis vänster sida 18

19

20 Behandling av hypothalamisk amenorré Behandla bakomliggande ätstörning Stötta viktuppgång och adekvat nutrition vid undervikt Fysisk aktivitet och energiintag i balans I vissa fall hormonell substitution: HRT Kalcium och D-vitamintillskott 20

21 Östrogenbehandling och benmassa vid anorexia Lumbar spine Femoral neck 21 Sim et al Int J Eat Disord 2009

22 Mekanismer för osteoporos Benformation Benresorption Caillot-Augusseau et al Clin Endocrinol 2000

23 Transdermalt östrogenvid anorexia Fysiologisk östrogensubstitution ökar BMD hos flickor med anorexia och kan vara ett terapeutiskt komplement till annan ätstörningsbehandling vid utebliven viktuppgång. Misra et al 2011

24 Uppföljning Referensintervall FSH, E/L 7,2 6,8 Follikelfas 3,5-13 LH, E/L 1,7 3,3 Follikelfas 2,4-13 Östradiol, pmol/l Follikelfas Testosteron, nmol/l 0,3 0,4 0,3-1,7 Prolaktin, mie/ml <427 TSH 2,2 2,1 0,3-4,2 Fritt T

25 Budskap All menstruationsstörning är inte PCOS Många folliklar behöver inte vara PCO utan kan vara multicystiska ovarier AMH avspeglar inte ovarialreserven vid hypothalamisk amenorré Ingen fertilitetsbehandling innan normalvikt och energibalans! 25