Polycystiskt ovariesyndrom genom livet. Angelica Lindén Hirschberg Gynekologi och Reproduktionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Transkript

1 Polycystiskt ovariesyndrom genom livet Angelica Lindén Hirschberg Gynekologi och Reproduktionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

2 PCOS 1935 Stein-Leventhals syndrom: anovulation, hirsutism, fetma, infertilitet och polycystiska ovarier Den vanligaste endokrina rubbningen hos kvinnor i fertil ålder med en prevalens på ca 10%

3 Etiologi Exakt orsak är okänd Genetiska faktorer ökad familjär förekomst, tvillingstudier Androgen programering in utero (CAH) Omgivningsfaktorer som påverkar kroppsvikten Viktuppgång ofta utlösande

4 Patogenes Genetisk predisposition Viktuppgång Effekt i levern och i muskulatur Hyperandrogenism/ Förhöjt fritt testosteron Direkt stimulering i ovariet Insulinresistens/ Hyperinsulinemi Anovulation Minskad SHBG-syntes i levern Bukfetma Polycystiska ovarier Metabolt syndrom

5 PCOS symtom Hyperandrogenism Hirsutism (70%) och acne Oligomenorré/amenorré (80%) Nedsatt fertilitet (80%) Polycystiska ovarier (75%) Insulinresistens Obesitas, bukfetma (50%) Hypertoni Hyperlipidemi (70%) Glukosintolerans (30%) Typ 2 diabetes (10%) 5

6 Typiska PCOS-symtom genom livet Tonåren Tidig pubertet Oligomenorré/amenorré Hirsutism Övervikt/fetma Fertil ålder Nedsatt fertilitet Hirsutism Obesitas/bukfetma Menopaus Sen menopaus Obesitas/bukfetma Hypertoni Hyperlipidemi Glukosintolerans Postmenopaus Obesitas/bukfetma Hypertoni Hyperlipidemi Typ 2 diabetes Endometriecancer 6

7 Tonåren Tidig pubertet Oligomenorré/amenorré Hirsutism Övervikt/fetma

8 PCOS i tonåren Samband mellan tidig pubarche/menarche och PCOS (Ibanez et al 2000) Sen menarche förekommer också (Caroll et al 2012) Pubertas precox ökar risken för att utveckla PCOS (TrimEche et al 2004) Flickor födda små för tiden (SGA) har ökad risk att senare utveckla PCOS (Ibanez et al 2007) Stor för tiden (LGA) har också samband med PCOS (Cresswell et al 1997, Mumm et al 2013)

9 PCOS-diagnos hos tonåringar Modifierade Rotterdam-kriterier (Legro et al 2013): 1. Oligo- /amenorré ( 2 år post-menarche) 2. Klinisk hyperandrogenism hirsutism persisterande acne 3. Biokemisk hyperandrogenism free androgen index (T/SHBG) LH/FSH-kvot Två av tre kriterier räcker för diagnos.

10 Biokemisk hyperandrogenism Testosteron SHBG Testosteron/SHBG > AMH (mått på antalet antrala folliklar) LH/FSH > 2 10

11 Behandling oligomenorré/amenorré Cykliskt gestagen (t ex T Provera 10 mg dagligen i 10 dagar) minst var tredje månad (Cheung 2001) Kombinerade p-piller reglerar mensen och motverkar hyperandrogena symtom som acne och hirsutism

12 Behandling av hirsutism Viktreduktion vid övervikt - remiss till dietist Epilering, laser ev landstingsbidrag P-piller östrogendominerade (Rosal, Diane, Estrelen) Antiandrogen behandling (Spironolakton, Androcur, Casodex)

13 Kombinerade p-piller Östrogen ug/dag Gestagen ug/dag Östrogenprofil Diane 35 EE 2000 CPA Yasmin, Rosal, Midiana 30 EE 3000DSP Desolett 30 EE 150 DG Orthonett Novum 35 EE 500 NET Restovar 37,5 EE 750 LYN Cilest 35 EE 250 NGM Yaz, Estrelen, Dizminelle, Daylette, 20 EE 3000DSP mfl Synfase 35 EE NET Trinovum 35 EE NET Gestagenprofil Mercilon 20 EE 150 DG Trinordiol/Trionetta/Triregol EE LNG Abelonelle/Prionelle/Rigevidon/ Neovletta 30 EE 150 LNG

14 Milsom et al 2002

15 Angreppspunkter P-piller motverkar hyperandrogenism genom: 1) minskad ovariell produktion av androgener 2) ökad SHBG-nivå - minskad androgenaktivitet 3) antiandrogen effekt hos vissa gestagener

16 Fertil ålder Nedsatt fertilitet Hirsutism Obesitas/bukfetma

17 PCOS-diagnoskriterier enligt Två av tre diagnoskriterier: - oligo- /anovulation Rotterdam - hyperandrogenism klinisk (hirsutism, androgen alopeci, acne) biokemisk (fritt androgenindex förhöjt) -polycystiska ovarier Differentialdiagnoser som congenital adrenal hyperplasi (CAH) och androgenproducerande tumör ska uteslutas.

18 Polycystiska äggstockar Rotterdam 2003: > 12 folliklar och/eller ökad ovarialvolym >10 ml 18

19 Den onda cirkeln 19 Hirschberg et al 2009

20 Hur påverkar fetma fertiliteten hos kvinnor med PCOS? Ökad frekvens av anovulation och infertilitet (Pasquali et al 2006, Patel & Carr 2008) Minskad frekvens ovulation och graviditet vid ovulationsstimulering (Imani et al 1998, Nyboe Andersen et al 2008, Rausch et al 2009) Sämre embryokvalitet och minskad implantationsfrekvens vid IVF (Fedorcsak et al 2000, 2001, McCormick et al 2008) Större risk för missfall (Pasquali et al 2003, Al-Azemi et al 2004)

21 Graviditetskomplikationer Systematisk översikt och meta-analys, 27 studier PCOS, kontroller: Utfall OR CI 95% Gestationsdiabetes 3,43 2,49-4,74 Preeklampsi 2,17 1,91 2,46 Förtidsbörd 1,93 1,45 2,57 Neonatalvård 2,32 1,40 3,85 Qin et al Reproductive Biology and Endocrinology 2013

22 Positiv livsstilsförändring Minskad insulinsekretion Viktnedgång Ökad SHBG-nivå Minskad testosteronhalt

23 Effekter av livsstilsintervention Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2013: - Kalorirestriktion med viktnedgång 5-10% förbättrar menstruationsfunktionen med viss effekt på hirsutism och varierande effekt på fertilitet (svag evidens) - Viktnedgång kan ej rekommenderas normalviktiga PCOS - Det finns stöd för att fysisk träning ger viss viktnedgång, ökad ovulationsfrekvens och minskad insulinresistens (svag evidens) 23 Legro et al J Clin Endocrinol Metab 2013

24 Graviditetsönskan 1. Livsstilsförändring, 5-10% viktnedgång kan normalisera ovulationen alt obesitaskirurgi 2. Letrozol (aromatashämmare), alt Klomifen 3. Metformin + Letrozol 4. Gonadotropinstimulering, ev laparaskopisk drilling 5. IVF 24

25 Prognos fertilitet Förbättrad fertilitet efter 30-års åldern 30% normaliserad ovulation (Elting et al 2000, Carmina et al 2012) Ingen skillnad i graviditetsfrekvens mellan PCOS och kontroller (Hudova et al 2009) Minskad ovarialvolym och antal folliklar, PCO morfologin försvinner Minskade symtom på hirsutism och androgennivåer med åldern (Winters et al 2000, Carmina et al 2012)

26 Menopaus Sen menopaus Obesitas/bukfetma Hypertoni Hyperlipidemi Glukosintolerans

27 Menopausålder Längre fertil period (Alsamarai et al 2009) Beräknad menopaus 2 år senare än normalbefolkningen (Tehrani et al 2010)

28 Prognos Tidiga symtom på metabola syndromet Ökad risk för typ 2 diabetes mellitus (7 ggr) Ökad risk för hjärtkärlsjukdom (7 ggr) Dock ingen ökad risk för total eller kardiovaskulär mortalitet (Schmidt et al 2011)

29 Postmenopaus Obesitas/bukfetma Hypertoni Hyperlipidemi Typ 2 diabetes Endometriecancer

30 Fenotyp postmenopausalt Typ 2 diabetes 40% beroende på fetma (Gambineri et al 2012) Ökad prevalens av hypertoni och hyperlipidemi (Schmidt et al 2011)

31 PCOS och cancer Systematisk översikt och meta-analys 2014, 11 studier: Endometriecancer OR 2.79; 95%CI, Ovarialcancer OR 1.41; 95%CI, Bröstcancer OR 0.95; 95%CI, Barry et al 2014

32 Tack för uppmärksamheten!