Amenorré. Alkistis Skalkidou. Professor. Kvinnokliniken Akademiska sjukhuset UPPSALA

Transkript

1 Amenorré Alkistis Skalkidou Professor Kvinnokliniken Akademiska sjukhuset UPPSALA

2 Disposition Definitioner Fall Vanliga/ovanliga orsak Kategorisering Utredning Behandling

3 A Men Roé = negativ = månad = flöde

4 Mens- är det normalt?? Naturen och evolution..

5 FALL Anna, 14 år Nicole, 16 år Marie, 26 år Inger, 32 år Ulla, 43 år Catrin, 51 år

6 Definitioner Primär amenorré Ingen mens vid 16 års ålder vid normal pubertetsutveckling Ingen mens vid 13 års ålder utan pubertetsutveckling Sekundär amenorré Ingen mens i 3 månader om tidigare regelbunden mens, utreds efter 6 mån Ingen mens i 6-9 månader om tidigare oregelbunden mens

7 Mens- vad måste fungera? CNS Hypotalamus Hypofys Ovarier Uterus Cervix Vagina Vulva Gener, enzymer, receptorer och Feedback mekanismer

8

9 Hypotalamus

10 Hypofys

11 Hypofys

12 Nivå IV - Hypotalamus Nivå III - Hypofys Nivå II - Ovarier Nivå I - Uterus/vagina

13 Vanliga orsaker. Anna, 14 år ej menarche Nicole, 16 år anovulatoriska c Marie, 26 år GRAVID!! Inger, 32 år AMMAR!! Ulla, 43 år Hormonspiral Catrin, 51 år Menopaus

14 Uterusvagina (I) Gonader (II) Hypofys (III) Hypotalamus (IV) Primär Mullerian agenesi Vaginal atresi Imperforate hymen Gonaddysgenesi (inkl.turners SND, Swyer SND) AIS CAH Aromatas brist Annat DSD Prolaktinom Kallmans SND FSH, LH Rec Galactosemi Prader Willis SND Sekundär Ashermans SND Menopaus POI Galaktosemi GRAVIDITET- AMNING Läkemedel Anovulation /PCOs Hyperprolaktinemi Tumörer Sheehan SND Hemokromatos Träning Stress Övervikt-anorexi Tyreoidasjukdomar

15 Prevalens annars 3-4%! Primär % Sekundär % Med bröst Mullerian agenesi AIS Vaginal septum Hymen Imperforatus Constitutional delay Utan bröst, hög FSH Normal karyotyp, 46XX,XY Onormal karyotype Utan bröst, låg FSH Constitutional delay Prolaktinom Kallmans SND, annat CNS Stress, vikt, anorexi CAH 30 Låg-normal FSH Vikt nedgång-anorexi Hypotalam PCOs HypoT Cushings Hypofys tumor, Sheehan 40 Hög FSH 46XX Onormal karyotyp Hög Prolaktin 13 Anatomisk Ashermans SND Hyper-androgen Ovariel tumör Ej klassiskt CAH PCOS 7 2

16 PCOS Kriterier Olika typer, syndrom! Hyperandrogenism- insulin resistens FAI (LH/FSH) AMH Metabola aspekter, endometrieskydd

17

18 Hypotalam amenorré Stress! Träning- energi balans Anorexi Annat - MR

19 Hyperprolaktinemi Provtagning Upprepa Konsultera

20 DSD- Indelning Aktuell nomenklatur Kromosomalt DSD A Nordenström et al Läkartidningen 2008

21 Female external genitalia Male external genitalia AR DHT 5-alfa reduktas Testis T AMH AR AMH-R Male internal ducts WT-1 SF-1 Prim. gonad DSS,DAX-1(?) (46,XX) Ovary Female internal and external genitalia DHT = dihydrotestosteron AMH = antimüllerskt hormon

22 From: Gunilla Eldh,Dagens Nyheter, 1 feb 04

23

24

25 Utredning Anamnes Status (BMI, sek karakteristika, hirsutism, gyn) hcg, FSH, LH, TSH, prolaktin Karyotyp eller vidare genetisk utredning Gestagen test Estrogen och gestagen test MRI

26 Test nivå I Gestagentest MPA (T. Provera ) alt. NETA (T. Primolut-nor ) 10 mg dagl. i 7-10 d Positivt = blödning Negativt = utebliven blödning

27 Positivt gestagentest Endogena östrogennivåer ok Normal anatomi och passage-uterus/ vagina

28 Test nivå I Östrogen-gestagentest Ex. en karta sekventiell HRT Positivt = blödning Negativt = utebliven blödning

29 Negativt östrogen-gestagentest Endometriet saknas ex. Asherman s syndrom (iatrogent) Missbildning på nivå I Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom (agenesi) Hymen imperforata, vaginalt septum

30 Test nivå II Ovulationsstimulering (nivå I-III) Klomifencitrat Gonadotropiner GnRH-pump (nivå I-III) S-FSH Normalt = ovarierna producerar östrogen, detekterar ej ovulation = ovarierna producerar inte östrogen i normal mängd, anovulation

31 Ovariell dysfunktion POI DSD (disorders of sex development) DSD 46,XY (AIS) DSD 46,XX (CAH) DSD 46,X (Turners syndrom) PCOS

32 Test nivå III GnRH-pump (teoretiskt) S-Prolaktin Adenom Kan vara sekundärt till hypotyreos S-TSH S-FSH, S-LH

33 Patologiska förändringar i hypofysen - Prolaktinom - Kranyofaryngeom - Sheehans syndrom

34 Test nivå IV Ovulationsstimulering med klomifencitrat (teoretiskt) S-FSH, S-LH

35 Hypotalam hämning GnRH-frisättning hämmas av negativt energistatus, undervikt, överträning, IGF-1 lågt stress, CRH högt skador eller medfödda missbildningar i hypothalamus, ex. Kallman s syndrom (ovanligt)

36 Exempel på decision tree.

37 HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos /- +/- - +/- +/- +/- ++ +/ /- +/ /- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -

38 HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos /- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/ /- +/ /- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -

39 HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos /- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/ /- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -

40 HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos /- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/- - IV, hypotalam hämning /- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -

41 HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos /- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/- - IV, hypotalam hämning III (IV), hypofysinsuffiens +/- ++ +/- +/- + +/- +/- +/- +/- -

42 HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos /- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/- - IV, hypotalam hämning III (IV), hypofysinsuffiens +/- ++ +/- +/- + II, PCOS +/- +/- +/- +/- -

43 HORMON-QUIZ AMENORRÉ FSH LH TSH PRL G-test Nivå, diagnos /- +/- - II, POI, MP +/- +/- +/- ++ +/- III, prolaktinom - - +/- +/- - IV, hypotalam hämning III (IV), hypofysinsuffiens +/- + +/- +/- + II, PCOS +/- +/- +/- +/- - I müllersk missbildning, + (IV) tidig hypothalam

44 Patientfall 1 Flicka 16 år, normal pubertetsutveckling, primär amenorré, inga andra symtom, virgo, avböjer us BMI 19 Lab: N - FSH, LH. N PRL, TSH Gestagentest? Östrogen/gestagentest?

45 Patientfall 2 Kvinna 20 år, menarche vid 13 år, sekundär amenorré sedan 6 mån BMI 23 Gynus + u-ljud u.a. Lab: N FSH, LH. PRL, TSH. Gestagentest pos

46 Patientfall 3 Flicka 19 år, menarche vid 14 år, sekundär amenorré 1 år BMI 21 Gynus + u-ljud u.a. FSH, LH. N PRL, TSH Gestagentest neg

47 Behandling - Att fundera på Genetik Risk för malignitet i gonader vid DSD Östrogen substitution med/utan progesteron Risk för osteoporos Μåendet Metabola aspekter Psykologiska aspekter

48 Att komma ihåg Amenorré som inte beror på graviditet-amning-menopaus-läkemedel INTE vanlig! De fyra vanligaste orsaker är: 1. PCOs 2. Hypotalam amenorré 3. Ovariell svikt 4. Hyperpolaktinemi Prover att ta: FSH, LH, TSH, prolaktin

49