Blödningsrubbningar. Claudia Bruss, öl kvinnosjukvård SUS

Transkript

1 Blödningsrubbningar Claudia Bruss, öl kvinnosjukvård SUS

2 Menarke Menopaus Fertil period Perimenopaus Postmenopaus Early Peak Late Early Late Early Late Length Varying Varying 1y 4y Until death Menstruation cycle Varying or regular Regular Varying or regular Varying with >7 days difference compared to earlier >1month skipped cycle 12 month amenorroe No menstruation Endokrin Normal FSH FSH FSH, Estradiol FSH, Estradiol Adapted from SFOG ARG rapport nr 67, hormonbehandling i klimakteriet

3 Menarke medeltal 13 år genomsnittsåldern har minskat sedan 1800talet legat stabilt sedan mitten 1900talet Beroende på Genetik nutrition/kroppsvikt psykologiska förhållanden Ljusexposition geografisk lokalisation Tillväxtspurt (Adrenarke) kommer före menarke

4 Primär amenorré Ingen menstruation och ingen normal tillväxtspurt vid 14års ålder Ingen menstruation vid 16 års ålder oberoende tillväxt Remiss till barnkliniken

5 Sekundär amenorré Efter tidigare menstruation uteblir menstruationen (efter 3 menstruationscyklar eller efter 6 månader) Oligomenorré = cykelintervall överstigande 35 dagar

6 CNS + Pos feedback - Neg feedback FSH Hypotalamus Hypofys GnRH -neg feedback -neg feedback -FSH, LH + pos feedback LH Ovarium Östradiol Progesteron Östradiol Uterus Menstruation

7 uteslut graviditet

8 Hypotalamisk amenorré - Negativ energibalans -Psykologisk stress - Ökad utsöndring av kortisol ökad CRH - Minskad produktion av GH och IGF-1 HYPOTALAMUS Pulsatil frisättning av GnRH är nedsatt

9 Hypotalamisk amenorré Vanligaste orsak hos kvinnor i fertil ålder Varför behandla? Infertilitet Minskad benmassa osteoporos Hur behandla? Åtgärda bakomliggande orsaker

10 Hyperprolaktinemi Dopamin TRH Prolaktin TSH Förhöjd serumnivå av prolaktin vid två tillfällen hos en fertil kvinna som inte är gravid eller ammar Mikro- eller makroadenom??? MR Behandlas med dopaminagonisten (Pravidel )

11 Prematur ovariell insufficiens hypergonadotrop hypogonadism Kvinnor < 40 år Diagnos Förhöjt FSH ( > 40IE/l) vid minst två mätningar med mer än en månads mellanrum Orsak Oftast okänd Numeriska och strukturella kromosomförändingar Associerad med autoimmuna sjukdomar Iatrogen (efter cytostatika eller radioterapi)

12 Polycystisk ovariesyndrom Prevalens 5-10% hos kvinnor i fertil ålder Diagnoskriterier (minst två av tre måste vara uppfyllda): Oligo- och/eller anovulation Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism Polycystiska ovarier påvisad med ultraljud

13 - genetisk predisposition - livstilsfaktorer Hyperandrogenism Strandberg Y, ABC om PCOS, LT NR

14 Polycystisk ovariesyndrom Behandling Beakta att det rör sig om en normalvariant Anovulatorisk infertilitet Akne och hirsutism Amenorré Metabola syndromet Minskar risk för endometriecancer (SVF endometriecancer)

15 uterus Sekundär amenorré Graviditet Ashermans syndrom cervixstenos

16 Minimum utredning - amenorré U-HCG Blodprover: FSH, LH TSH, T4 Prolaktin SHbG, Testosteron Östradiol (Gynekologisk undersökning med ulj)

17 FIGO Classification Blödningsrubbning fertil ålder Munro FIGO classification system for causes of AUB. Fertil Steril 2011

18 uteslut graviditet

19 Metrorragi Oregelbunden blödning oavsett mängd Orsak: Ovulationsstörning, ffa anovulation genombrottsblödning Corpus luteum insufficiens Infektion Kontaktblödning Cancer

20 Follikelfas/ Proliferationsfas Lutealfas/ Sekretionsfas Från: Janson et al, gynekologi, studentlitteratur (2010)

21 Förändringar på cervix

22 Cervicit endometrit salpingit - PID Uppåtstigande infektion; mucopurulent fluor; (temp; CRP); lågsittande buksmärtor >75% hos kvinnor <25 år Orsak: - STD (Chlamydia, Gc, Mykoplasma yngre, ej virgo - gyn ingrepp: abort, spiralbyte/-insättning Behandling: - IUD ut(?) - vila - Doxycyclin 200mg dag 1, därefter 100mg x1 i 9 dagar + Metronidazol 400mg x 3 i 10 dagar

23 Normal cx Mucopurulent cervici

24 Minimum utredning - metrorragi Gynekologisk undersökning odling Chlamydia, Gonorroe, (Mycoplasma) (allmänodling vaginalt) Cellprov U-HCG SVF Cervixcancer

25 Menorragi Regelbunden blödning som är rikligare eller långvarigare än en normal menstruationsblödning Orsak: Myom och polyp Koagulopati Preventivmedel t.ex. kopparspiral Läkemedel (NSAID; acetylsalicylsyra) idiopatisk

26 Myom Riskfaktorer Svarta befolkning löper större risk Östrogen stimulerar tillväxt, progesteron minskar tillväxt Symtomatik Minst 50% asymtomatisk 30% Menorragi; 1/3 menometrorragi 20-50% trycksymtom (inkontinens, obstipation) Påverkan på fertilitet (olika mekanismer diskuteras) Ökad missfallrisk???

27 Myom

28 Myom ( medikamentell behandling) Syfte: - Symtomlindring - I väntan på kirurgisk behandling - Inoperabilitet Medicinisk behandling Cyklokapron 1g x 4 GnRH-analoga Gestagena p-piller med syfte till amenorré Hormonspiral (Mirena) [Ulipristalacetat (Esmya)]

29 Myom ( kirurgisk behandling) Kirurgi Hysterektomi Myomenukleation Konventionell (adheransutveckling störst), laparoskopiskt, hysteroskopiskt, vaginal Individuell handläggning vid följande graviditet Embolisering av a.uterina

30 endometriepolyp

31 Koagulationsrubbningar Mild hemostasdefekt (Prävalens 2-5% av befolkning) Mild v. Willebrandssjukdom (VWD typ 1) Mild trombozytfunktionsdefekt Hemofili A eller B bärarskap (mindre vanlig) Rubbningar i den primära hemostasen förlängd blödning direkt efter mindre trauma; mera uttalade slemmhinneblödningar VWD typ 1: 7-40% menorragi kraftigt ökad risk för sen postpartumblödning några dygn efter förlossning Behandling: Cyklokapron Desmopressin (Octostim ; bland annat ökning av faktor VIII) Hormonellt (kombinerad p-piller; Mirena -spiral)