Öppenvårdsgynekologi. Åse Frisk Emma Karlsfors Kvinnokliniken SkaS Skövde

Transkript

1 Öppenvårdsgynekologi Åse Frisk Emma Karlsfors Kvinnokliniken SkaS Skövde

2 Kvinnokliniken Skövde Drygt 30 läkare varav 11 ST-läkare förlossningar/år Dagtid tre jourlinjer (gynjour i Skövde och Lidköping samt förlossningsjour) Nattetid primärjour på huset och bakjour hemma (inställelsetid 30 min)

3 Gyn Lidköping Mariestad Gynmott Skövde Uroterapi Infertilitetsmottagning Gynekologi Avdelning 42 Benign gynekologi Gynekologisk cancer Gynna Operation Skövde Lidköping Förlossning Specialistmödravård Ultraljud Obstetrik BB Oförlösta BBVIH

4

5 Lite tips Gör gynundersökning innan remiss skrivs, annars risk att remissen skickas tillbaka Ring innan akuta patienter skickas till gynmottagningen, vi kan oftast boka in en tid samma dag eller dagen efter, så slipper patienten vänta i väntrummet Undvik att skicka patienter på jourtid, de flesta kan vänta och får en betydligt bättre undersökning dagtid på gynmott än kvällstid på stora akuten Ring innan patienter skickas till förlossningen, ibland finns tid på antenatalmottagningen, gravida före v 22+0 ska till gynmott och infekterade patienter ska i vissa fall undersökas av oss på infektionskliniken

6 Sara 27 år akut buk

7 27 år, frisk, 0-g, ny partner sedan 6 mån, regelbunden relativt sparsam mens, SM 2 v sedan. Kondom som preventivmedel. Aldrig op. Plötsligt ont i magen i går kväll efter att ha ätit middag. Tilltagit under natten, men nu mer generellt i buken. Illamående. Ej feber. Möjligen något rikligare flytning.

8 Diff. diagnoser Utomkvedshavandeskap Spontan abort Endometrios/-om Corpus luteum cysta/blödning Cystruptur Ovarialtorsion Salpingit Endometrit Myomnekros Appendicit UVI Njursten

9 Lab U-Hcg neg Lpk 7,0 Crp 20 Hb 123 U-sticka neg

10 Status AT; lätt-måttligt smärtpåverkad. Buk mjuk, generellt lätt ömmande. Distinkt stark palp-ömhet vä fossa. Gyn: v.v.p insp u.a. fluor u.a, chlamydia, gonorré, mycoplasmaprov tas från cervix. ph lågt, snifftest neg. Palp; ruckömhet. Uterus afl, lätt ömmande, hö adnex likaså. Distinkt smärta vä fossa.

11 Tel-kontakt med gynmott SkaS. Pat får en tid samma dag alt. nästa dag. Remiss skrivs. Bedömning med vag UL visar corpus luteum cysta vä 50 x 65 mm med viss blödning. Smärtan förväntas övergå i molvärk som klingar av på någon/några veckor. Kontroll gynmott 6 v senare. Pat besvärsfri, cystan borta.

12 Tips Om osäker om handläggning när, var, hur ring dagjour på gynmottagningen och fråga.

13 Sofia 28 år Annorlunda flytning

14 28 år, astma, 1-g, 0-p, 1 leg. ab. Neovletta, SM 3 v sedan. Ny partner sedan 3 mån. Illaluktande flytning, viss klåda.

15 Diff. diagnoser Bakteriell vaginos Candida Chlamydia, Mycoplasma, Gonorré M m

16 Insp; v.v.p u.a förutom vattnig, rel riklig salivliknande flytning. ph > 4,5, snifftest pos. Mikroskopering visar cluecells.

17 Mikroskopering

18 Bakteriell Vaginos kriterier 3 av 4 för diagnos; ph > 4,5 Homogen flytning Cluecells vid mikroskpering Pos snifftest (KOH)

19 Behandling Dalacin vaginalkräm t.n 7 dgr + T Dalacin 300 mg 1 x 2 i 7 dgr Behöver ofta upprepas Ev. partnerbehandling

20 Pat blev bra, men besvären återkom och behandlingen fick upprepas ytterligare en gång.

21 Blödningsrubbning Lisa 28 år När Lisa kommer till vårdcentralen vet du ingenting om henne. Hon är nyinflyttad. När hon ringde till vårdcentralen uppgav hon att hon har mycket glesa menstruationer. Lisa säger att hon är frisk och att hon inte äter några mediciner. Vilka frågor skulle du vilja ha svar på när det gäller hennes glesa menstruationer?

22 Anamnes Senaste menstruation? Hur långt är det mellan menstruationerna? Hur länge varar menstruationerna? Hur gammal var hon när hon fick sin första menstruation? Blödningsmängd? Riklig eller sparsam? Galaktorré (bröstsekretion)? Hur mår hon psykiskt? Stress? Hur äter hon? Hur mycket tränar hon? Hereditet? Har mamma eller systrar haft liknande problem? Preventivmedel?

23 Anamnes Lisa berättar att hon fick sin första menstruation när hon var tretton år. I början var det väldigt oregelbundet för att sedan vara mer regelbundet under några år, men att hon sedan 5 år tillbaka fått allt glesare menstruationer. Nu är det drygt 6 månader sedan sist, menstruationen var riklig och varade i mer än tio dagar.

24 Anamnes Lisa är singel och använder inga preventivmedel. Det förekommer ingen sekretion från brösten. Hon tycker att hon mår bra psykiskt, hon känner sig inte stressad. Hon tränar inte så mycket längre, men var duktig fotbollspelare i de senare tonåren. Hon tycker att hon försöker hålla igen när det gäller maten, men hon har ändå gått upp i vikt de senaste åren. Hon har dock alltid varit ganska kraftigt byggd. Lisas mamma hade lite oregelbundna menstruationer och det tog ett tag innan hon lyckades bli gravid. Vad är viktigt i status?

25 Status Längd Vikt Behåring Acne Bukpalpation. Bukfetma? Gynekologiskt status: Spekulumundersökning: Vulva, vagina, portio Normalt utseende? Missbildningar? Palpation: Uterusstorlek Ömhet över uterus/adnexa

26 Status Längd: Vikt: BMI: cm 89 kg Behåring: Lite grövre behåring på överläppen än normalt, ökad behåring i ljumskar och kring bröstvårtorna Acne: viss acne på ryggen Viss bukfetma, manlig bukfetma

27 Status Gynekologiskt status: Vulva, vagina, portio: helt normala förhållanden, inga tecken till missbildningar. Uterus något svår att palpera p g a bukfetma, men är ej öm och inte heller rucköm. Ingen ömhet över ovarierna. Vad vill du göra nu?

28 Lab Gravtest FSH (follikelstimulerande hormon) LH (luteiniserande hormon) Prolaktin Tyreoideastatus (Totaltestosteron)

29 Menstruationscykeln

30 Menstruationen styrs från fyra organnivåer Miljö

31 Lab Gravtest var negativt FSH och LH var normala Prolaktin var lätt förhöjt Tyreoideastatus var normalt Testosteron var normalt Vad göra nu?

32 Lab Fråga när Lisa tog prolaktin! Prolaktin är väldigt känsligt för stress!! Skall tas på morgonen under lugna omständigheter! Det visar sig att Lisa var stressad när hon svängde förbi vårdcentralen innan hon skulle vidare till ett viktigt möte på jobbet. Nytt prolaktin togs och var normalt, men precis på gränsen till för högt.

33 Vilken diagnos är troligast? PCOS polycystiskt ovarialsyndrom För att fylla diagnoskriterierna måste två av tre kriterier vara uppfyllda: Polycystiska ovarier påvisade med ultraljud Anovulation Kliniska eller hormonella tecken till hyperandrogenism

34 PCOS Lätta symptom (som Lisas) behöver inte remitteras in till gyn! Normalvariant. Glesa menstruationer (oligomenorré) eller uteblivna menstruationer (amenorré), ofta anovulatoriska Ofta duktiga idrottare Lätt för att gå upp i vikt Risk att utveckla metabolt syndrom längre fram Ofta bra ovarialreserv= lättare att bli gravid i högre åldrar (ofta svårare för yngre) Ärftligt Viktigt med livsstilsförändringar

35 PCOS Behandling? Behövs oftast ej Östrogendominerade p-piller för att minska acne och hirsutism. Hirsutism kräver uthållighet innan resultat ses Drosperinon Cyproteron (ej godkänt som p-piller i Sverige)

36 Differentialdiagnoser Hypotalamisk amenorré Vanligaste orsaken Viktnedgång Hård fysisk träning Stressfaktorer Prolaktinom Högt prolaktin Eventuellt galaktorré Eventuellt huvudvärk eller synstörningar Prematur ovariell insufficiens Hypergonadotrop hypogonadism hos kvinnor under 40 år (högt FSH) Hypo- och hypertyreos

37 Primär amenorré = kvinna som ej fått mens vid 16 års ålder Förutom diagnoserna som redan nämnts: Missbildning i uterus och vagina Turners syndrom (45, X)

38 Infertilitet Lisa fick p-piller utskrivna och var nöjd med det. Nu har det gått två år och Lisa tar kontakt med dig igen. Det visar sig att hon slutade med p-piller för 6 månader sedan eftersom hon önskar bli gravid. Hon har dock inte blivit gravid än. Hon har haft menstruation en gång på sex månader. Det har gått åt massor med gravtest, alla negativa. Vad gör du nu?

39 Infertilitet Remiss till infertmottagningen Patienten kan själv skicka in en egenremiss. sjukhus/hemsidor-skas/kvinnosjukvarden- /Kvinnosjukvarden-KSS/Gynekologi- /Gynmottagning/Barnloshet/Egenremiss-forinfertilitesutredning/ Remiss på hela paret (även partnerns namn och personnummer) I vanliga fall efter ett års försök, men sex månader räcker gott när det finns en känd diagnos (tex tidigare X, PCO, endometrios ) På Skas Skövde görs själva utredningen samt stimulering med klomifen, IVF görs på SU

40 Infertilitet Tänk på att: Kvinnan får inte ha fyllt 39 år Kvinnans BMI skall vara under 35 Paret får ha högst ett gemensamt barn (gäller för utredning, för IVF-behandling gäller inga gemensamma barn) Man måste ha svenskt personnummer Man måste ha varit skrivna på samma adress i 2 år

41 Gravid med utslag i underlivet Emma 24 år Barnmorskan på MVC kontaktar dig angående Emma, 24 år, som är gravid i vecka 11+. Det är Emmas första graviditet. Hon är sedan tidigare frisk. Emma är idag på inskrivningssamtal hos barnmorskan och berättar att hon sedan någon dag har smärtor vid slidöppningen och konstiga utslag. Det har hon även haft någon gång tidigare, men sökte inte då eftersom patienten tycker det är jobbigt med gynundersökningar och det försvann ju ändå efter ett tag. Vad gör du?

42 Anamnes Blödning? Flytning? Klåda? Munherpes? Har partnern haft något liknande? Har han munherpes? Var det kraftigare förra gången?

43 Status I vulva ser du förändringarna på bilden. Vad kan det vara? Vad gör du nu?

44 Utredning Ta prov från blåsbotten med speciell provtagningspinne för PCR.

45 Differentialdiagnoser Herpes genitalis Herpes simplex typ 1: Munherpes, står idag för 50% av fallen med genital herpes. Herpes simplex typ 2: Könsherpes, recidiverar oftare. Lichen sclerosus Candida Cancer (ej hos unga personer) Torrhet, mekanisk påverkan, flitigt kliande. Kondylom; brukar ej ge smärta Ta prov även för klamydia, gonorré och mykoplasma!

46 Behandling Emlakräm för smärtlindring Behandling om symtom kortare än timmar, annars ingen effekt. Aciklovir: 200 mg 5 gånger dagligen. Dosen ges var 4:e timme under den vakna delen av dygnet. Behandlingen bör fortgå 5(-10) dagar beroende på sjukdomens svårighetsgrad. Valaciklovir: 500 mg 2 gånger dagligen i 3-5(-10) dagar. Skriv gärna ut extra recept för patienten att hämta ut vid recidiv Hur gör man då med Emma som är gravid?

47 Infektioner och läkemedel vid graviditet och amning Infektioner: Läkemedel:

48 Emma 24 år Emma vill inte ta några tabletter under graviditet, hon kan bara tänka sig lite EMLA-kräm. Hon informeras om att hon kan få behandling om blåsorna kommer tillbaka och situationen blir värre. Vid samtalet tar Emma även upp att hon har funderingar kring fosterdiagnostik. Hennes kusin har Downs syndrom och hon är nu orolig för sin egen graviditet. Vad gör du?

49 Emma 24 år Hänvisa till: sjukhus/skaraborgs-sjukhus/hemsidor- SkaS/Kvinnosjukvarden-/Kvinnosjukvarden- KSS/Fosterdiagnostik/ Lättaste sättet att hitta dit är att söka på fosterdiagnostik skövde på google. Där finns all information kring det erbjudande om fosterdiagnostik som vi har på Skas. Det står även hur man bokar tid.

50 Emma 24 år När provsvaret på HSV-PCR kommer visar det sig att hon har en herpes simplex typ 1 i underlivet. Emma informeras på MVC om att hon kan föda vaginalt även om hon vid förlossningen skulle ha ett recidiv som det hon har nu.

51 Kondylom Flera olika virustyper, vaccin skyddar mot vissa typer 20% av kvinnor år (ovaccinerade) har HPV i sina epitelceller Spontanläker förr eller senare Podofyllotoxin (Condyline) eller imikvimod (Aldara)

52 Klimakteriet Lena 52 år Lena söker på vårdcentralen då hon känner sig nedstämd och sover dåligt. Hon störs av värmevallningar och svettningar, främst nattetid. Hon har fortfarande menstruationer, men blödningsmönstret har förändrats. Tidigare har hon haft helt regelbundna cykler, men för ett par år sedan blev de kortare och nu sedan något halvår tillbaka är de längre än vad de någonsin varit tidigare och blödningarna är rikligare. Vad tänker du?

53 Östrogennivåer Första ägglossningen Menarke Menopaus Atrofi Sekundära könskaraktäristiska Tillväxtspurt

54 Klimakteriet Menopaus 51,5 år i Sverige (45-58 år) Rökning ger tidigare menopaus Ta inga prover för att försöka bekräfta menopaus! Menopaus om ingen blödning på 1 år

55 Symtom Svettningar och värmevallningar Psykiska problem Sexuella problem Osteoporos Urogenitala symtom

56 Behandling Östrogen Akupunktur Aktiv avslappning Fysisk aktivitet Naturläkemedel SNRI

57 Östrogenbehandling Risk för: Bröstcancer Tromboembolisk sjukdom Hjärtinfarkt Demens Hjälper mot: Vasomotoriska symtom Osteoporos

58 Östrogenbehandling Vasomotoriska symtom Vid kvarvarande livmoder: Östradiol 1-2 mg dagligen i kombination med gestagen, 10 mg MPA eller 1 mg NETA, i 12 dagar varje månad (alt. fast kombination) 1-2 år efter menopaus kan utglesning av gestagentillägget till maximalt var tredje månad ske, observera med ökad dos till 20 mg MPA i 14 dagar 1-2 år efter menopaus kontinuerlig kombinerad behandling med blödningsfri regim, i första hand kombinationer med 1 mg östradiol Utan kvarvarande livmoder: 1-2 mg östradiol dagligen

59 Östrogenbehandling Urogenitala besvär Östriol vaginalkräm (receptfritt) eller vaginalgel alt. östradiol vaginaltabletter eller vaginalinlägg I andra hand östrioltabletter 2 mg dagligen Östrogenbehandling kan ges till kvinnor som tidigare haft bröstcancer, men man bör skriva till kirurgen och rådfråga innan det sätts in.

60 Lena 52 år Efter att du pratat med Lena känner hon att hon under kortare period skulle vilja prova östrogenbehandling, hon står inte ut med att må som hon gör. Vad behöver du tänka på nu?

61 Lena 52 år Gynekologisk undersökning Blodtrycksmätning Palpation av mammae Gör med två till tre års intervall Remiss för mammografi om det ej är gjort de senaste två åren Kvinnan skall följa mammografiprogrammet! Instruera om självundersökning av brösten

62 Lena 52 år BT 125/80. Bröstpalpation ua. Lena missade förra mammografin, så du skriver en remiss. Lena brukar undersöka brösten. Vid gynundersökning finner du fina slemhinnor i vulva och vagina, spiraltrådar från cervix. Uterus är normalstor, anteflekterad, oöm. Sidor fria. Det visar sig att Lena har en gammal kopparspiral kvar. Den har suttit jättelänge, säkert 10 år.

63 Lena 52 år Hur gör du med spiralen? 1. Låter den sitta kvar; man ska inte röra det som inte ger problem 2. Drar den; man ska inte gå omkring med främmande material som inte behövs

64 Lena 52 år Risk för tuboovarialabscess!

65 Prolaps/ Inkontinens Birgitta 68 år

66 Birgitta 68 år, hypothyreos, UVI x flera, 3 PN, menopaus 52 å.å. Gift sedan 37 år. Söker pga trängningar samt mindre urinläckage. Viss tyngdkänsla underliv. Ej lokalt östrogen.

67

68 Birgitta Insp. Redan innan krystning cystocele grad 2 (når introitus). Rektocele grad 1. Atrofiska slh. Palp:Afl liten uterus, mobil, fritt åt sidorna. Uterus sitter väl uppe.

69 Informera om samt prova ut prolapsring. Med eller utan membran. Lokalt östrogen (om ej kontraindikation) Instruera att sätta in/ta ut själv. Kontroll 6-8v. Fungerat? Obehag? Decubitus? Prova mindre/större? Effekt på trängningar? Mindre/mer urinläckage? Kvantifiera?

70 Birgitta Milexring utan membran stl 2 provades ut Ringen satt väl och minskade trängningar, läckaget ökade något. Bäckenbottenträning via uroterapin, endast liten förbättring avseende läckage. Pat önskade operation efter 6 mån.

71 Prolaps åtgärdas alltid före ev inkontinensoperation (TVT)!

72 Birgitta Birgitta genomgick fullständig prolapsplastik med cervixamputation (Manchesterplastik).

73 Birgitta Trängningarna försvann, urinläckage oförändrat. (Nya) miktionslistor och blöjvägningtest tidigast 6 mån efter prolapsop. Inkontinensutredning

74 Om urinläckage. Kvantifiera med miktionslisa (dygnsmängd, frekvens, medelvolym, maxvolym) samt blöjvägningstest. Anträngningsinkontinens, trängningsinkontinens eller blandinkontinens? Ibland tydligt, ibland svårbedömt. Remiss för inkontinensutredning för att klargöra typ av inkontinens. Provokationstest, cystoskopi.

75 OBS! Om snabb tillkomna trängningsbesvär, läckage, obehag-remiss snarast för att utesluta malign process t ex blåscancer, ovarialcancer/cysta. Vaginalt ul samt cystoskopi krävs.

76 Verkar det vara Trängningsinkontinens; prova antikolinergika (om ej kontraindikationer som förvirring, obehandlat trångvinkelglaukom). Muntorrhet och förstoppning ofta begränsande. Om mycket biverkningar kan β3-stimulerare övervägas. Ansträngniningsinkontinens. Ev op av prolaps skall åtgärdas före ev op av ansträngningsinkontinens. Inkontinensring/båge kan provas.

77 Uroterapin Miktionsmönster, provokationstest, beteende, Bäckenbotten träning Provar ut ringar/bågar, hjälpmedel Följer upp, utvärderar Samarbete kring pat. TVT?

78 Birgitta Inkontinensutredning visade blandinkontinens med större inslag av ansträngningsinkontinens varför anmäldes för TVT-O operation. Klar förbättring, ej socialt hämmande läckage längre. Om ej fullgott resultat kan antikolinergika prövas som tillägg.

79 Rikliga menstruationer Karin 36 år Karin är en tidigare frisk kvinna, 4-gravida 2-para med två vaginalförlossningar, ett tidigt missfall och en legalabort i anamnesen. Efter att hon födde sitt sista barn för två år sedan tycker hon att hennes menstruationer blivit väldigt rikliga, mycket rikligare än tidigare.

80 Anamnes Vad vill ni fråga Karin? Hur ofta kommer menstruationen (intervall)? Är menstruationen regelbunden? Hur länge blöder hon? Hur många dagar är blödningen riklig? Hur ofta behöver hon byta skydd? Behöver hon använda dubbla skydd? Koagler? Mellanblödningar?

81 Anamnes Karin berättar att menstruationerna är regelbundna med dagars intervall. Hon blöder sju dagar, de första tre dagarna är blödningen mycket riklig med koagler och hon måste gå upp nattetid för att byta binda. Dagtid använder hon både tampong och binda och måste ändå byta efter bara ett par timmar för att inte blöda igenom allt. Hon brukar inte ha mellanblödningar men det händer någon gång ibland att det kommer lite blödning någon dag innan menstruationen kommer igång ordentligt.

82 Normal menstruation Varar 3-7 dagar Total blödningsmängd ml Ger ej anemi eller lågt s-järn Intervall oftast dagar (23-35 är normalt) Sällan koagler

83 Menorragi Rikliga och/eller långvariga blödningar med regelbundna intervall Blödningsmängd mer än 80 ml (mäts inte i praktiken) Ger anemi och lågt S-järn Ofta koagler (vid normal menstruation bildas sällan koagler pga fibrinolysaktivatorer i endometriet)

84 Status och provtagning Karin 36 år Gynundersökning: Vulva, vagina, portio ua. Ingen pågående blödning. Uterus är drygt normalstor, anteflekterad och oöm. Inga resistenser palperas vid ovarierna, inte heller någon ömhet. Hb 116, MCV 80 Med tanke på det något låga blodvärdet och att MCV är något lågt bör det utredas om patienten har järnbrist, vilket är vanligt vid menorragier och lätt att åtgärda.

85 Behandling Cyklokapron (finns receptfritt, men i små förpackningar, patienten behöver därför ibland recept). 1g x 3 i högst 4 dagar. Mirena! Minskar blödningsmängden med 90%. P-piller. Minskar blödningsmängden med 50%.

86 Behandling Karin 36 år Karin är först inte intresserad av att få en Mirena insatt, men efter att ha fått information om den samt läst på internet inser hon att den kan hjälpa henne. Om du känner dig osäker på hur man sätter in den kan du remittera till barnmorskorna på MVC. Skriv då ett recept så att kvinnan kan hämta ut den innan besöket hos barnmorskan. Fram till besöket på MVC tar Karin cyklokapron som hjälper henne relativt bra. Behandling med järntabletter är vikigt!

87 Orsaker till menorragi Myom (om uterus är förstorad skriv remiss för bedömning) Koagulopati (om rikliga menstruationer redan från menarke) Kopparspiral (om patienten gärna vill ha spiralen kvar och hon inte har alltför uttalad anemi prova att behandla med cyklokapron) Läkemedel (ASA, NSAID) Idiopatisk menorragi

88 Metrorragi Blödning från livmodern mellan menstruationerna Blödningsmängd spelar ingen roll, allt från stänkblödning (spotting) till ordentliga blödningar

89 Metrorragi Orsaker Ovulationsstörningar (vanligast) Premenstruell spotting vid corpus luteuminsufficiens (låga progesteronnivåer) Kontaktblödningar uteslut cervixcancer. Ta cytologprov. Remiss till gyn. Äldre kvinna (>45 år) remitteras till gynmott för att utesluta malignitet.

90 Metrorragi Behandling Ung kvinna med oregelbundna blödningar som önskar hjälp; p-piller ger regelbundna bortfallsblödningar. Om hon inte vill ta p-piller kan cykliskt gestagen vara ett alternativ. Ge då tex Provera 5 mg i 10 dagar. Fortsätt sedan dag i följande cykler. Metrorragi är mer komplicerat än menorragi då det kan finnas en bakomliggande malignitet. Är kvinnan äldre och har nytillkommen metrorragi behöver remiss till gyn skrivas.

91 Vulvasjukdomar Margareta 60 år

92 60 år, frisk, böjveckseksem som barn, 3 PN, menopaus 53 å.å, fast partner Akut klåda, sveda vulva, ljumskar, mons pubis Erhållit flukonazol VC- liten effekt

93

94 Diff.diagnoser Svamp Lichen Sclerosus et atroficus Skivepitelca Herpes Kondylom Atrofi eksem

95 Insp. atrofiskt slh, rivmärken ljumskar, blekt, vitaktig ngt tjockare slh i bakre kommisuren, svampodling, mikroskopering m NaCl och KOH neg. Palp. U.a, vag ul u.a. Stansbiopsi!

96 Misstanke om Lichen Mikroskopering svårbedömt ang. svamp Olja, ovesterin/vagifem, T.Kestine, Avvakta PAD

97 Pat akut hudmott; Eksema factitis; T Cetirizin. God effekt mot klådan.

98 Svampodling neg PAD; Lichen sclerosus et atroficus

99 Behandling Dermovat schema Lokalt östrogen Olja Sämre perioder; inotyol, Cavilon (utan alkohol)

100 Återbesök 8v senare Ej besvär Fortsätt underhållsbeh Dermovat, lokalt östrogen ÅB 1 gång/år biopsi v.b. Obehandlad sjd 5% utvecklar vulvaca

101 Mensvärk Filippa 17 år Filippa söker på ungdomsmottagningen på grund tilltagande besvär med mensvärk. Hon berättar för dig att hon har jätteont den dagen som mensen startar och hon upplever att det har blivit sämre sista halvåret. Ibland är hon tvungen att vara hemma från skolan på grund av smärtan. Filippa fick sin första mens vid 12 års ålder och den har varit regelbunden i flera år. Under en period förra året åt Filippa Cerazette, men hon har slutat nu eftersom hon inte har något fast förhållande och hon då tycker att det är onödigt att äta hormoner.

102 Primär dysmenorré Definition: Smärtsam menstruation hos kvinna med ovulatoriska cykler där man inte misstänker någon patologi i lilla bäckenet. Behandling: NSAID Ibuprofen mg x 2-3 Naproxen mg x 2-3, högst 1250 mg/dygn Diklofenak mg x 1-3, högst 150 mg/dygn Ketoprofen mg x 2-3, höst 200 mg/dygn Kombinerade P-piller

103 Filippa Filippa vill inte ha P-piller eftersom hon helst inte vill äta hormoner. Hon har hört att det kan vara farligt och hon har inte behov av preventivmedel just nu. Filippa önskar prova naproxen, hon har redan provat ibuprofen med otillräcklig effekt. Du skriver ett recept på naproxen och informerar Filippa om att den första tabletten skall tas så fort hon känner att mensvärken är på gång.

104 Filippa 21 år Några år har gått och Filippa söker nu åter på ungdomsmottagningen på grund av sin mensvärk. Vilka frågor är viktiga att ställa vid utredning av långdragna besvär med låga buksmärtor?

105 Viktiga frågor vid kroniska nedre buksmärtor Hur börjar symtomen? Duration? Cyklisk smärta? Smärta vid samlag? Gastrointestinala symtom? Tidigare undersökningar/ behandlingar? Hur påverkas livet av smärtan? Önskemål om graviditet?

106 Filippa 21 år Filippa berättar att hon nu har ont trots smärtlindring i samband med mens och nu även ibland i samband med ägglossning. Smärtan kommer någon dag innan mensen och hon har nu ont i flera dagar. Ibland har hon diarré och miktionssmärta. Hon tycker att det är jättejobbigt med de återkommande smärtorna och han kan ibland vara hemma från skolan flera dagar i månaden och det påverkar studieresultaten negativt. Hon har nu pojkvän sedan något år tillbaka och de har hittills använt kondom som preventivmedel. Filippa tycker att det fungerar bra med kondom, men det händer att de slarvar med kondomen. Menstruationen är regelbunden av typen 6/29 och blödningen är relativt riklig. Hur tänker du nu? Vad vill du göra? Diffdiagnoser?

107 Diffdiagnoser Dysmenorré Endometrios IBD IBS Cystor Myom (hos äldre) Vid akuta smärtor Cystit App Uretärsten Divertikulit (hos äldre) Inlämt bråck Adnextorsion

108 Filippa 21 år Gravtest Prov för klamydia, gonorré, mykoplasma Ytterligare utredning? Behandling?

109 Endometrios

110 Endometrios Endometrium på andra platser än i uteruskaviteten Dysmenorré Ovulationssmärta Djup dyspareuni Tarm-/blåsbesvär Kroniska smärtor

111 Filippa 21 år I detta fall med ganska tydliga och uttalade besvär typiska för dysmenorré eller eventuellt endometrios kan behandling sättas in utan vidare utredning eller remiss till gynekolog! Behandling är: P-piller! Annan möjlig behandling är p-stav, hormonspiral, Cerazette eller liknande, eller eventuellt med smärtlindring.

112 P-piller vid misstänkt endometrios Förstahandsval är gestagendominerat p-piller, förslagsvis Neovletta. Ät gärna ihop kartorna (hoppa över sockerpiller-veckan) Ät 3 eller 6 månader i rad eller ät p-piller tills en genombrottsblödning kommer och håll då upp 3-5 dagar innan nästa karta påbörjas. Mens har inget egenvärde, man måste inte blöda!

113 Filippa 21 år Filippa påbörjar behandling med Neovletta och äter ihop sina kartor. Hon kommer på ett återbesök efter fyra månader och hon känner att hon har fått ett nytt liv. Att slippa smärtan och rädslan för smärtan gör att hon känner sig mycket gladare. Om Filippa inte hade blivit hjälpt av p-piller hade en remiss till gyn varit aktuell för fortsatt utredning och eventuellt laparoskopisk

114 Endometrios

115 Endometrios

116 Endometrios

117 Risker efter graviditetsdiabetes och graviditetshypertoni Helen 32 år Helen är 32 år och har nyligen fött sitt andra barn. Första graviditeten var helt normal, men under andra graviditeten utvecklade Helen graviditetsdiabetes. Hon kostbehandlades och Elsa vägde 4,2 kg när hon föddes i v Vad innebär graviditetsdiabetes?

118 Definition av graviditetsdiabetes Glukosintolerans av varierande grad med start eller upptäckt under graviditeten

119 För att få diagnos

120 Uppföljning inom primärvården

121 Uppföljning efter preeklampsi och graviditetshypertoni Innebär ökad risk för hypertoni senare i livet Ju sjukare kvinna under graviditeten, desto högre risker senare Ökad risk även för stroke, koronar- och njursjukdom, men risken låg på individnivå Risk för diabetes typ 2 Årlig kontroll inom primärvården rekommenderas: Vikt Blodtryck Plasmaglukos

122 Glöm inte gravtest!

123 Tack!