Klimakteriet. Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Akademiska sjukhuset och Primärvården. Kontaktpersoner

Transkript

1 Klimakteriet Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Akademiska sjukhuset och Primärvården Kontaktpersoner Överläkare Elisabeth Darj, kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, vx. Husläkare Christina Mörk, specialist i allmänmedicin, Primärvården vx. Fastställt i april Reviderat i april 2007 och november Revideras åter senast i december 2012

2 Innehåll Syfte, definitioner och sammanfattning 3 Vem gör vad? 4 Vanliga symtom i klimakteriet 4 Utredning 5 Behandling 6 Uppföljning 7 Hur länge ska hormonell behandling ges? 7 Risker och problem 8 Alternativa behandlingsmöjligheter 8 Terapirekommendationer 9 Arbetsgrupp för vårdprogrammet 10

3 Vårdprogram för handläggning av kvinnor med klimakteriebesvär Syfte Projektgruppen har fått i uppdrag av styrgruppen för vårdprogram inom Landstinget i Uppsala län att uppdatera vårdprogrammet som rör klimakteriebehandling. Definitioner Menopaus definieras som den sista menstruationen. Perimenopaus är perioden före menopaus, då ovarierna gradvis minskar sin hormonproduktion. En kvinna är postmenopausal när hon ej haft menstruationer under 12 månader. Sammanfattning Utredning och behandling av övergångsbesvär initieras inom primärvården. Remiss till specialist i gynekologi blir aktuell om olaga blödningar uppstår eller förväntad effekt ej nås av behandlingen. Telefonförfrågningar kan besvaras av gynmottagningens dagbakjour, sökare För behandling av typiska klimakteriebesvär bedöms hormonbehandling ge positiva vinster som överväger identifierade risker. Behandling med lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid eftersträvas. Mot vasomotoriska symptom ges i perimenopaus cyklisk östrogen-gestagen behandling, vilket medför regelbundna blödningar. Postmenopausalt, mer än ett år efter menopaus, ges kontinuerlig östrogengestagen terapi mot vasomotoriska symptom och förväntas ge blödningsfrihet. Lokal östrogen terapi ges vid vaginal atrofi. Hysterectomerade kvinnor skall enbart ha östrogenbehandling vid behov och ej gestagentillskott.

4 Vem gör vad? När en kvinna tar kontakt med primärvårdens sjuksköterska i telefonrådgivningen och har frågor kring klimakteriet, bokar sjuksköterskan tid hos en allmänläkare för diskussion och utredning. Allmänläkarens uppgift blir att besvara frågor, diagnostisera om sjukdom föreligger, eventuellt initiera behandling samt vid behov remittera kvinnan vidare till specialistvård inom gynekologi. Allmänläkaren kan också vid behov ringa och rådfråga specialist på kvinnoklinikens mottagning vid Akademiska sjukhuset. Telefonväxeln kopplar samtalet till dagbakjouren, sökare Specialist inom området kan också nås på lasarettet i Enköping via växeln. Vanliga symtom i klimakteriet Svettningar och värmevallningar beroende på östrogenbrist upplever cirka 75 % av kvinnorna. Ovarierna slutar producera östrogen och symtomen pågår ofta under 3-5 år. Differentialdiagnos: hypertyreos, TBC, lymfom. Sömnbesvär, humörförändringar och irritabilitet är likaså vanligt i övergångsåldern, på grund av fallande serumnivåer av östrogener. Under den perioden förändras samtidigt ofta kvinnans livssituation, vilket också kan ge upphov till liknande symptom. Exempelvis kan gamla föräldrar behöva uppmärksamhet och barnen blir stora och flyttar hemifrån. Differentialdiagnos: Psykisk ohälsa, depression. Olaga blödningar, dvs blödningar som inte kommer på förväntad tid. Ändrat blödningsmönster är mer regel än undantag i perimenopaus. Menstruationerna kan komma med tätare intervall och vara rikliga, för att senare glesa ut och upphöra. Differentialdiagnos: Gynekologiska tumörer, såsom corpuscancer och cervixcancer. Postmenopausala blödningar är alltid patologiska och kvinnan ska direkt av telefonrådgivningsköterskan rekommenderas kontakta gyn-mottagningen eller en privat specialist i gynekologi för undersökning att utesluta gynekologiska tumörer. Hon behöver alltså ej passera en husläkare för remiss.

5 Dyspareuni, dysuri, sköra slemhinnor. En tid efter menopaus kan dessa vaginala besvär bli mer uttalade. Differentialdiagnos: urinvägsinfektion. Därutöver kan nytillkomna besvär såsom inkontinens, osteoporos, ledbesvär uppstå. Utredning Allmänläkaren bör göra en allmän medicinsk undersökning inklusive mätning av blodtryck samt palpation av bröst och en gynekologisk undersökning. Smear tas endast om kvinnan ej går på de allmänna gynekologiska hälsokontrollerna. Uppmana kvinnan till självkontroll av brösten och att gå på regelbundna mammografi- och smearkontroller vid kallelser. Några laboratorieprover (ex FSH) behövs ej för att fastställa att kvinnan är i klimakteriet. Om allt förefaller utan anmärkning och allmänläkaren bedömer att det föreligger behandlingskrävande klimateriella besvär utan kontraindikationer, inleds behandlingen inom primärvården. Kontraindikationer mot systemisk östrogenbehandling Blödning av oklar genes Bröstcancer Tidigare djup ventrombos eller lungemboli Allvarlig leversjukdom Aktiv eller nyligen genomgången arteriell tromboembolisk sjukdom (till exempel angina, hjärtinfarkt) Porfyri

6 Behandling Premenopaus Om en kvinna före menopaus söker för blödningsrubbningar och ej har spiral, kan man under tre månader ge cyklisk gestagenterapi 10 mg peroralt dagligen, (Primolut-Nor eller Provera ) dag i menscykeln, för att regularisera blödningarna. Därefter kan ett normalt blödningsmönster återigen uppträda. Om olaga blödningar fortsätter, bör hon remitteras till gynekolog för närmare utredning. Om kvinnan har en kopparspiral och oregelbundna blödningar kan det vara lämpligt att i första hand ta ut denna. Diskutera dock behovet av fortsatt preventivmedel. Ingen spiral ska sitta mer än max 10 år och ska alltid extraheras när kvinnan är postmenopausal. Svåra infektioner med tuboovariella abscesser kan uppstå på grund av kvarvarande gamla spiraler. Perimenopaus Kvinnor med vasomotoriska besvär kan behandlas cykliskt med östrogener och tillskott av gestagener under minst 10 dagar/månad. Behandlingen kan ges i form av tabletter eller transdermalt. Har kvinnan redan gestagenbehandling i form av en hormonspiral (Mirena ), är detta tillräckligt och östrogensubstitutionen ges som tabletter eller plåster. Blödningarna kan glesas ut till varannan månad, men då krävs minst 14 dagars gestagentillskott. Om ingen blödning uppstår tas kontakt med gynekolog. Gestagener ges för att endometrieslemhinnan ska blöda ut, som vid en normal menstruation. Om enbart östrogener ges byggs slemhinnan upp, blir hyperplastisk och risken för endometriecancer ökar. Kvinnan informeras att det förväntas att hon blöder varje månad. Kvinnor som är hysterectomerade ska inte ha gestagentilllägg. Postmenopaus Om kvinnan söker hjälp för vasomotoriska besvär och inte har menstruerat under ett år inleds kombinerad kontinuerlig östrogen-gestagen terapi utan uppehåll för blödning. Denna behandling kan ges peroralt eller transdermalt. Finns en hormonspiral kvar intrauterint ges östrogener i form av tabletter eller plåster.

7 Vaginal atrofi i form av torra, sköra slemhinnor, dyspareuni och/eller recidiverande UVI behandlas med lokal östrogentillförsel. Receptfritt finns Ovesterin vagitorier eller kräm. Alternativt kan vaginaltabletter (Vagifem ) eller östrogenring (Oestring ) användas. Vaginaltabletterna appliceras två gånger i veckan och ringen byts var tredje månad. Detta kan kvinnan sköta själv eller få hjälp med av primärvårdssköterska. Se i övrigt terapirekommendationer. Uppföljning Efter insatt terapi kan det rekommenderas uppföljning efter tre månader, antingen i form av återbesök på primärvårdsmottagningen eller telefonkontakt. Ny gynekologisk undersökning behöver ej utföras. Om kvinnan mår bra kan receptförskrivning fortsätta på årsbasis. Det kan vara lämpligt med gynekologisk undersökning vartannat år. Smear tas enligt ordinarie hälsokontrollprogram vart tredje år (mellan år) eller vid annat tillfälle om läkaren finner något anmärkningsvärt vid undersökningen. Kvinnan rekommenderas självkontroll av brösten samt deltagande i mammografiscreening. Hur länge ska behandling med hormonell klimakteriebehandling ges? Läkemedelsverket i Sverige (juli 2009) samt Royal College of Obstetrician and Gynaecologist (maj 2009) rekommenderar att man ger lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid med tidig behandlingsstart. Man kan när som helst göra ett behandlingsuppehåll för att se om kvinnan klarar sig utan östrogentillskott. Kvarstår vasomotoriska besvär under längre tid bör fortsatt östrogenförskrivning ske efter noggrant övervägande och hänsyn till nya rön om risker med behandlingen. Om det kvarstår symtom ifrån urogenitalområdet i form av torra slemhinnor eller recidiverande UVI är det lämpligt att under en längre period fortsätta med lokal östrogenbehandling i form av vaginal applikation.

8 Risker Hormonell substitutionsbehandling i klimakteriet som pågår under en längre tid ökar risken för bröstcancer. Risken ökar med behandlingstiden, men minskar igen efter avslutad terapi. Enbart östrogenbehandling, utan gestagentillskott, ökar risken för endometriecancer väsentligt. Därför ska kombinationsbehandling med de båda hormonerna ges till alla kvinnor som ej är hysterectomerade. En viss riskökning för utveckling av ovarialcancer har ny forskning visat. Nya studier visar minskad risk för hjärtkärlsjukdom om behandlingen startar tidigt i samband med menopaus, men ökad risk om behandlingen insätts senare. Viss riskökning för stroke och trombembolisk sjukdom föreligger vid behandling med östrogen. För friska kvinnor utan klimakteriebesvär anses hormonbehandling som osteoporosprofylax innebära större risker än gynnsamma effekter och är ej förstahandsval vid behandling. Motsägande resultat finns från studier angående HRT-behandlings påverkan på kognitiva funktioner och Alzheimers sjukdom, men ingen positiv effekt nås vid redan diagnosticerad sjukdom. Sänkt risk för utveckling av coloncancer anses föreligga vid HRT-behandling. Problem Om kvinnan inte fått lindring av besvären, fortfarande har blödningsrubbningar eller får blödningsrubbningar under pågående hormonbehandling bör remiss skickas till kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset eller gynmottagningen på Enköpings lasarett. Alternativa behandlingsmöjligheter Kvinnor som söker för övergångsbesvär men som inte bör få systemisk östrogenbehandling av medicinska skäl, till exempel bröstcancer, eller som uttrycker rädsla för hormonell behandling, behöver annan terapi. Det föreligger dock inga kontraindikationer efter genomgången bröstcancer för lokal östrogenbehandling vid vaginal atrofi.

9 Det finns studier på alternativ till hormonell behandling, men dessa är ofta små och ytterligare forskning krävs. Regelbunden motion har visats reducera antalet svettningar och vallningar, liksom beteendeterapi i form av avslappning och sannolikt även akupunktur. Behandling med SSRI-preparat, klonidin eller enbart gestagener minskar antalet vallningar mer än placebopreparat. Naturläkemedel och kosttillskott av fytoöstrogener har varierande effekt på övergångsbesvär. Om blödningar uppstår ska detta utredas på sedvanligt sätt. Rökning kan öka vasomotoriska besvär. Terapirekommendationer Klimakteriebesvär Perimenopausal cyklisk behandling Estradiol + NETA 1) Novofem (1 mg E2+1 mg NETA) 2) Femasekvens (2 mg E2+1 mg NETA) Perimenopausal, kombinerad kontinuerlig behandling, kvarvarande uterus Estradiol+levonorgestrel 1) Femanest (1mg E2) + Mirena 2) Estradot 37,5 ug/24 tim+mirena Postmenopausal kombinerad kontinuerlig behandling, kvarvarande uterus Estradiol + NETA 1) Eviana (0,5 mg E2+0,1 mg NETA) Estradiol+levonorgestrel 2) Estradot 37,5 ug/24 tim+mirena Estradiol+medroxyprogesteronacetat 3) Indivina (olika kombinationer E2 + MPA) Hysterectomerad kvinna Estradiol Estradiol Urogenital atrofi Östriol Estradiol Estradiol 1) Femanest 1 mg 2) Estradot 37,5 ug/24 tim 1) Ovesterin 0,5 mg E3 2) Vagifem 25 ug E2 3) Oestring, 7,5 ug/e2/24 tim När hormonplåster övervägs, bör man betänka att det är ett dyrare alternativ och om plåstren ej destrueras adekvat, så är det även miljömässigt sämre.

10 Ansvariga för vårdprogrammet Detta vårdprogram om frågor kring klimakteriet har utarbetats i samråd mellan följande personer vid Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, primärvården och läkemedelsenheten i landstinget i Uppsala län. Elisabeth Darj, överläkare, kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Karin Bishop-Bondestam, överläkare, kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Åsa Stenberg, överläkare gynekologmottagningen, Lasarettet i Enköping Christina Mörk, specialist i allmänmedicin Thomas Lindqvist, apotekare, läkemedelsenheten landstinget i Uppsala Solveig Öberg, barnmorska, avdelningschef, gynekologmottagningen, Akademiska sjukhuset Kontaktpersoner Elisabeth Darj och Christina Mörk, kan sökas via växeln Vårdprogrammet finns på och på Akademiska sjukhusets intranät Sjukvård/Vårdprogram. Häften beställs från Blå rummet, , blarummet@akademiska.se 10