Vårdriktlinjer vid hormonbehandling i klimakteriet Gäller för distriktsläkare i primärvården Örebro läns landsting

Transkript

1 Vårdriktlinjer vid hormonbehandling i klimakteriet Gäller för distriktsläkare i primärvården Örebro läns landsting BAKGRUND... 3 INDIKATION FÖR BEHANDLING... 3 Klimakteriebesvär... 3 Prematur menopaus... 3 Profylax vid osteoporos... 3 ÖVRIGA EFFEKTER AV ÖSTROGEN/ÖSTROGEN+GESTAGENBEHANDLING... 3 Osteoporos... 4 Cancer... 4 Hjärt-kärlsjukdom... 5 Kognitiv funktion... 5 Övrigt... 5 HANDLÄGGNING AV KVINNOR MED KLIMAKTERIEBESVÄR... 6 Utredning... 6 Behandling med östrogen/östrogen+ gestagen, sammanfattning... 6 Uppföljning, kontroller... 7 Vårdnivå... 8

2 Om vårdriktlinjer Framtagande av vårdriktlinjer för Primärvården är ett systematiskt sätt att komma överens om och dokumentera önskad standard i val av diagnostik, behandling och vårdnivåer vid olika sjukdomstillstånd. Dessa vårdriktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp, granskats av en allmänmedicinsk referensgrupp och godkänts av verksamhetsföreträdare för Primärvården. Vårdriktlinjerna ska omfatta vanliga sjukdomstillstånd bygga på god kunskap och erfarenhet ha klinisk relevans i Primärvården vara korta och sammanfattande vara lätta att hantera i primärvårdens vardagsarbete vara väl förankrade i verksamheten utarbetas i nära samverkan med länsdelssjukvården tas fram då ett gemensamt synsätt är hälsoekonomiskt motiverat gagna patienterna. Dokumentfakta Ämne Behandling med medelpotenta östrogen- östrogen/gestagenpreparat i klimakteriet. Arbetsgrupp Kerstin Nilsson, KK, USÖ Esse Holmgren, KK Lindesbergs lasarett Gill Kullberg, KK, Karlskoga lasarett Fatma Bäckman, Läkargruppen Eva Thorell, Kumla Vårdcentral Gäller för Gäller för Kvinnoklinikerna i Örebro, Lindesberg och Karlskoga, Läkargruppen samt Primärvården inom Örebro läns landsting. Giltighetstid Gäller from tom Uppdateras tidigare vid behov. Ersätter PM från Redigering och distribution Allmänmedicinskt forskningscentrum. Kan även läsas och skrivas ut via VÅRDPRAXIS ( Källor - Behandling med östrogen SBU-rapport Nr.159, Osteoporos prevention, diagnostik och behandling, SBU-rapport Nr.165/1+2, Rossouw JE et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288(3): efterföljande delstudier. - Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362: Public Statement on recent Publications regarding Hormone Replacement Therapy (EMEA) + Läkemedelverkets bedömning. - Läkemedelsverkets workshop om osteoporos Läkemedelsverkets expertmöte om hormonsubstitution efter menopaus (pers medd) - HABITS-studien, preliminära data. Evidensgradering Slutsatserna är graderade enligt SBU:s kriterier för evidensgradering: 1= starkt vetenskapligt underlag 2= måttligt vetenskapligt underlag 3= begränsat vetenskapligt underlag Läsanvisning Under avsnitten Bakgrund, Indikation för behandling och Övriga effekter av östrogen/östrogen+gestagenbehandling ges en kort sammanfattning av det vetenskapliga underlaget för riktlinjerna. Praktiska behandlingsanvisningar ges under avsnittet Handläggning 2

3 BAKGRUND Under senare år har betydande ny kunskap tillkommit rörande effekten av hormonbehandling i klimakteriet. Medan tidigare rekommendationer rörande östrogenbehandling vid klimakteriella besvär väsentligen ligger fast, så har kunskapsunderlaget för östrogenbehandling som profylaktisk behandling ändrats. Nedanstående riktlinjer, som är en uppdatering av tidigare gemensamma riktlinjer, är grundade på en aktuell genomgång av den nytillkomna litteraturen. INDIKATION FÖR BEHANDLING Klimakteriebesvär De symptom som säkerställt kan förknippas med förändrade hormonnivåer kring menopaus är vasomotorsymptom i form av värmevallningar och svettningsattacker samt symptom på urogenital atrofi. Cirka 75 % av alla kvinnor som passerar menopaus erfar vasomotorsymptom i någon grad, för cirka 15 % kvarstår besvären i flera år. Intensiteten i besvären kan vara mycket växlande, från enstaka episoder till täta attacker som stör nattsömnen påtagligt. Uttalade klimakteriebesvär har visats kunna medföra påtagligt sänkt livskvalitet. Klimakteriebesvär är ett subjektivt symptom som endast kan värderas av den enskilda kvinnan. Behandling med östrogen ensamt eller i kombination med gestagen har en säkerställd god effekt mot vasomotorsymptom (Evidensgrad 1) Nedsatt livskvalitet beroende på vasomotorsymptom påverkas gynnsamt av östrogenbehandling med eller utan gestagentillägg (Evidensgrad 2) Någon effekt på livskvalitet har inte visats vid östrogen-gestagenbehandling hos kvinnor utan klimakteriebesvär. Indikation för behandling föreligger således ej vid humörpåverkan i frånvaro av samtidiga klimakteriesymptom. Blödningsrubbning är vanligt under åren före menopaus. Vid samtidiga vasomotorsymptom kan sekventiell östrogen-gestagenbehandling användas. I övriga fall av blödningsoregelbundenhet ges cyklisk gestagenbehandling. Prematur menopaus Kvinnor med prematur menopaus bör erbjudas östrogen/östrogen-gestagenbehandling till normal menopausålder (Evidensgrad 3) Profylax vid osteoporos Andrahandsval se nedan Östrogen/östrogen+gestagenbehandling rekommenderas inte till friska besvärsfria kvinnor. ÖVRIGA EFFEKTER AV ÖSTROGEN/ÖSTROGEN+GESTAGENBEHANDLING Effekten av östrogen/östrogen+gestagenbehandling på andra organsystem har fram till nyligen så gott som enbart studerats i observationsstudier. Den stora primärpreventiva WHIstudien i USA är den enda studie som haft som syfte att studera sådana effekter prospektivt hos friska kvinnor. Med anledning av resultaten från denna studie torde fler stora primärpreventiva kontrollerade studier inte komma att genomföras. Både den del av studien som använt östrogen+ gestagen i kombinationsbehandling och den del som använt endast östrogen (endast preliminära data ännu) visar att det inte finns stöd för primärpreventiv behandling av besvärsfria, friska kvinnor. För yngre kvinnor i de åldrar där behandling pga. 3

4 vasomotorbesvär vanligen är aktuell, får sannolikt andra antaganden om storleken av eventuella risker göras med hänsyn till den lägre risken från början för flera av de aktuella sjukdomarna. Osteoporos Östrogen/östrogen-gestagenbehandling har antiresorptiv effekt på skelettet och effekten på bentäthet motsvarar den vid annan antiresorptiv behandling (t ex bisfosfonater). I primärpreventiva studier har risken för höft-, kot- och andra osteoporotiska frakturer visats minska (Evidensgrad 1), men studier på kvinnor med hög risk för fraktur saknas. Effekten förefaller försvinna inom några år efter utsatt behandling (Evidensgrad 3). Läkemedelsverket har tillsammans med övriga europeiska läkemedelsmyndigheter nyligen i en sammanvägd bedömning av nytta och risker bedömt att östrogen/östrogen+gestagenbehandling inte längre utgör förstahandalternativ vid osteoporos. Hos kvinnor med ökad risk för osteoporos som på grund av klimakteriebesvär behandlas med östrogen/östrogen+gestagen behövs ingen ytterligare specifik behandling för osteoporos. Östrogen/östrogen+gestagen kan övervägas som osteoporosprofylax vid hög risk för osteoporos postmenopausalt hos kvinnor där andra osteoporosläkemedel inte är lämpliga. Cancer Bröstcancer Information om bröstcancer och östrogenbehandling finns från ett stort antal observationsstudier och från en randomiserad studie, WHI-studien. Preliminära data finns nu också tillgängliga från randomiserade studier avseende behandling hos kvinnor med tidigare bröstcancer. Risken ökar med behandlingstidens längd, och har i randomiserade studier påvisats efter cirka 4 års behandling (Evidensgrad 1). Risken förefaller återgå till utgångsrisken inom några år efter avslutad behandling (Evidensgrad3) Riskökningen är större vid östrogen+gestagen jämfört enbart östrogen, oavsett gestagentyp och tillförselsätt, men även för enbart östrogenbehandling finns en ökad risk (Evidensgrad 3). Riskökningen kan uttryckas som 5 extra fall av bröstcancer per 1000 kvinnor jämfört bakgrundsrisken vid behandling med enbart östrogen under tio år, respektive 19 extra fall vid behandling med östrogen +gestagen i kombination under motsvarande tid. Kvinnor med tidigare bröstcancer i anamnesen löper ökad risk för recidiv vid östrogen/östrogen+gestagenbehandling (Evidensgrad 2). Endometriecancer Det vetenskapliga underlaget utgörs främst av fall-kontrollstudier samt data från WHI studien. Östrogenbehandling utan tillägg av gestagen är associerat till en påtagligt förhöjd och durationsberoende ökning av risken för endometriecancer (Evidensgrad1) Risken minskar efter avslutad behandling, men en viss riskökning verkar kunna kvarstå (Evidengrad 2) Tillägg av gestagen minskar risken, med sannolikt större reduktion av riskökningen ju fler dagar per månad som tillägget ges. Vid kontinuerlig kombinerad behandling minskar risken möjligen även jämfört med obehandlade kvinnor (Evidensgrad 1) 4

5 Ovarialcancer Det vetenskapliga underlaget är sparsamt, men det synes föreligga ett samband mellan ovarialcancer och långvarig östrogenbehandling, medan risken vid olika behandlingsmodeller är osäker. ( Evidensgrad 3) Kolorektalcancer Information finns från observationsstudier samt från WHI-studien. Långvarig östrogen/östrogen+gestagenbehandling kan minska risken för kolorektalcancer. (Evidensgrad 1) Hjärt-kärlsjukdom Effekten av östrogen/östrogen+gestagenbehandling på risken att utveckla hjärt-kärlsjukdom har varit den stora kontroversen. Från observationsstudier, djurexperimentella studier och från studier på vissa surrogatvariabler har stöd funnits för att östrogen/östrogen+gestagenbehandling skulle kunna minska risken för hjärt-kärlsjukdom. De randomiserade studier som därefter genomförts, har dock inte kunnat påvisa någon sådan skyddseffekt vare sig vid primär- eller sekundär prevention. Kunskapsläget kan sammanfattas enligt nedan: Hjärtsjukdom Östrogen+gestagenbehandling minskar inte risken för hjärtkärlsjukdom vare sig som primär eller sekundär prevention. (Evidensgrad 1) En viss ökning av risken för negativa hjärt-kärlhändelser vid behandling med östrogen+ gestagen kan inte uteslutas. Det gäller främst tidigt i behandlingsförloppet. Storleken av riskökningen har beräknats till motsvarande 7 fall per personår. För behandling med enbart östrogen har varken ökning eller minskning av risken påvisats i WHI-studien. Djup ventrombos/lungembolism Östrogen/östrogen+gestagenbehandling ökar risken för venös tromboembolism, där riskökningen företrädelsevis kommer tidigt, inom 1-2 år. (Evidensgrad 1) Den relativa riskökningen anges till ca 2-3 gånger, i absoluta tal har riskökningen beräknats till 1,5 händelser per personår. Risken för ny trombos hos kvinnor som tidigare haft en venös tromboembolisk händelse är sparsamt studerad. Tillgängliga data talar för att recidivrisken är hög. På teoretisk grund kan transdermal behandling möjligen innebära lägre risk. Visst stöd för det finns i studier avseende påverkan på koagulationssystemet samt i en fallkontrollstudie. Stroke Observationsstudier har inte talat för ökad risk för stroke, men i WHI-studien sågs en ökad risk för ischemisk stroke vid såväl östrogen som östrogen + gestagenbehandling, där den absoluta risken beräknades till 8 fall per personår. Kognitiv funktion Det vetenskapliga underlaget är ännu motstridigt, och säkra slutsatser rörande effekten av östrogen/östrogen+gestagenbehandling på kognitiva funktioner kan inte dras ännu. Det finns idag inget stöd för att påbörja östrogen/östrogen+gestagenbehandling i syfte att förbättra kognition eller minska framtida risk för demens Övrigt Risken för att behöva genomgå gallvägskirurgi har visats något ökad i observationsstudier. 5

6 HANDLÄGGNING AV KVINNOR MED KLIMAKTERIEBESVÄR Utredning Diagnosen är klinisk och grundas på typiska symptom. Laboratorieutredning är sällan indicerad. Differentialdiagnoser att beakta vid oklar symptomatologi kan vara tyreoidearubbningar, depression. Eventuella kontraindikationer/riskfaktorer vid hormonbehandling kartläggs. Status Allmäntillstånd inklusive blodtryck Gynekologisk undersökning kan vara rimligt men torde inte vara absolut nödvändigt vid avsaknad av gynekologiska symptom Gynekologiskt ultraljud på indikation Cytologprov enligt screeningprogrammet Mammografi enligt screeningprogrammet, äldre kvinnor som inte längre ingår i mammografiscreening, och som kvarstår på östrogen/östrogen+gestagenbehandling remitteras för mammografi vartannat år Behandling med östrogen/östrogen+ gestagen, sammanfattning Östrogen/östrogen+gestagenbehandling är en effektiv behandling mot klimakteriebesvär Risk-nyttabalansen för behandling med östrogen/östrogen+gestagen i vid besvär i klimakteriet får anses vara positiv, men det är bara den enskilda kvinnan som kan värdera graden av sina besvär, och därmed besluta om hon önskar behandling eller inte. Några års behandling vid menopaus bedöms inte innebära någon riskökning. Kvinnor som önskar information om föroch nackdelar vid östrogen/östrogen+gestagenbehandling bör kunna erbjudas det. Indikationer Kvinnor med klimakteriebesvär av sådan grad att det upplevs som ett problem Osteoporosprofylax hos kvinnor med hög risk för fraktur, där andra alternativ bedöms som mindre lämpliga Prematur menopaus Kontraindikationer/restriktivitet Tidigare bröstcancer. Vid mycket svåra klimakteriebesvär som påtagligt nedsätter livskvaliteten och där andra alternativ inte fungerar kan behandling ibland ändå bli aktuell. Specialistfall, skall skötas i samråd med ansvarig onkolog. Tidigare endometriecancer. Oklart kunskapsläge. Restriktivitet rekommenderas. Specialistfall om behandling blir aktuell, samråd med gyn.onkolog Tidigare ovarialcancer. Oklart kunskapsläge. Restriktivitet rekommenderas. Specialistfall om behandling blir aktuell, samråd med gyn.onkolog Genomgången djupventrombos/lungemboli. Stor recidivrisk. Transdermal behandling sannolikt att rekommendera om behandlig blir aktuell. Specialistfall SLE Risk för skov. Specialistfall, samråd med reumatolog Existerande hjärt-kärlsjukdom samråd med ansvarig kardiolog 6

7 Val av behandling Behandling bör ges med lägsta effektiva dos och ej längre än symptomen kvarstår. Till kvinnor med kvarvarande uterus ges östrogen + gestagen, sekventiellt eller cykliskt perimenopausalt och de första 1-2 åren postmenopausalt då risken för blödningsrubbning annars är stor. Senare kan kontinuerlig kombinerad östrogen+gestagenbehandling alternativt behandlig med utglesat gestagentillägg ges. Observera att den senare behandlingsregimen är ofullständigt värderad avseende risken för endometriehyperplasi/cancer. Effekten på vasomotorsymptom är likvärdig vid skilda tillförselsätt och vid östrogen ensamt resp. östrogen i kombination med gestagen. För preparatval hänvisas i normalfallet till Läkemedelskommitténs rekommendationer. För kvinnor med särskilda hälsoproblem kan andra överväganden behöva göras utifrån den aktuella problematiken. Avslutande av behandling De flesta kvinnor avslutar behandlingen själva utan större problem. För kvinnor där det föreligger svårigheter att avsluta behandlingen kan successiv nedtrappning av dosen prövas. Behandlingen bör som annan farmakologisk behandling värderas inför varje receptförnyelse. Kvinnan bör rekommenderas att aktivt försöka avsluta behandlingen senast efter cirka fem år. Några kvinnor har kvarstående svåra klimakteriebesvär under lång tid. Det bör då vara kvinnans eget val att, efter noggrann information, fortsätta eller avsluta behandlingen. Biverkningar Bröstömhet och svullnadskänsla kan förekomma under den första tiden. Pröva att reducera dosen om det går med hänsyn till symptomens svårighetsgrad. Klingar annars oftast av efter några månader Blödningstrassel är vanligt initialt vid kontinuerlig kombinerad behandling. Stabiliseras oftast efter 4-6 månader. Vid kvarstående blödningstrassel reducera dos eller föreslå byte till sekventiell behandling. Nytillkomna blödningsbesvär eller på annat sätt olaga blödning ska utredas på samma sätt som hos kvinnor som inte står på östrogen/östrogen+gestagenbehandling Gestagenkomponenten kan ibland ge humörpåverkan. Kvinnor med uttalad tidigare PMS-problematik kan löpa större risk. Utglesning, dosreduktion eller byte av gestagen kan prövas. Viktuppgång finns inte påvisad vid östrogen/östrogen+gestagenbehandling i klimakteriet Uppföljning, kontroller Det saknas vetenskapligt underlag för hur uppföljning bör bedrivas, nedanstående utgör nu gällande konsensus. Kontakt efter cirka tre månader om behandlingen inte fungerar tillfredställande, för ställningstagande till preparat- och dos anpassning. Kan ske per telefon. Årlig kontakt för ställningstagande till den fortsatta behandlingen, kan ske per telefon. Mottagningsbesök kan vara lämpligt cirka vartannat år, men kan inte anses vara absolut nödvändigt vid besvärsfrihet Mottagningsbesök bör ske vid nytillkomna gynekologiska symptom enligt samma rutiner som för kvinnor utan östrogen/östrogen+gestagenbehandling. 7

8 Vårdnivå Nedanstående överenskommelse är träffad mellan företrädare för kvinnosjukvården, primärvården och Läkargruppen Kvinnor utan komplicerande sjukdomar eller särskilda riskfaktorer kan behandlas i primärvård eller vid öppenvårdsmottagning. Kvinnor med komplicerande sjukdomar där erfarenheten av östrogen/östrogen+gestagenbehandling är begränsad bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet, vanligen specialist inom obstetrik och gynekologi, i samråd med den läkare som är ansvarig för patientens grundsjukdom. Det kan vara angeläget att samla erfarenheten i sådana fall. Kvinnor med tillstånd som utgör kontraindikationer ska behandlas av erfaren specialist inom området. Se ovan under kontraindikationer. Vid icke-fungerande behandling remitteras kvinnan till specialist 8