Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS)

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Masoumeh Rezapour Isfahani Gäller för: Kvinnosjukvård PCOS är den vanligaste endokrina störningen hos kvinnor i barnafödande ålder. Prevalensen är omkring 6 % i Sverige och något högre bland kvinnor från medelhavsområdet. Hälften av kvinnorna kommer att söka hjälp p.g.a. subfertilitet någon gång i sitt liv. Syndromet har multifaktoriell bakgrund där omgivningsfaktorer (övervikt) och genetiska faktorer bidrar. Den kliniska bilden är varierande från svårt drabbade hirsuta och överviktiga kvinnor till smala kvinnor utan tecken till hyperandrogenicitet. Diagnoskriterier (Rotterdam 2003) 1) Oligomenorré och/eller amenorré. 2) Kliniska och/eller biokemiska tecken på hyperandrogenism (hirsutism, förhöjt fritt androgenindex akne av manlig typ, androgen alopeci). 3) Polycystiska ovarier (minst ett ovarium med 12 folliklar mätande 2-9mm, utan hänsyn till distribution av folliklarna och/eller ökad ovarievolym 10ml). 2 av 3 kriterier krävs för diagnos samt exklusion av andra specifika tillstånd (se nedan på diff-diagnos). Forskningsmässigt brukar PCOS kvinnor indelas i olika fenotyper, oftast med eller utan hyperandrogenicitet. Differentialdiagnoser 1) Hyperprolaktinemi. 2) Hypo- eller hyperthyreos. 3) Late onset kongenital adrenal hyperplasi (LCAH). Alla kvinnor med PCOS och hirsutism ska vid något tillfälle screenas med 17-OH progesteron för att detektera eventuell partiell 21- hydroxylasbrist. Provet ska helst tas i tidig follikelfas eftersom 17-OH progesteron kan stiga i lutealfas. Praktiskt kan dock provet kontrolleras när som helst, och endast vid förhöjda nivåer tas provet om i tidig follikelfas. Patienter med misstänkt LCAH ska remitteras till endokrinolog. 4) Androgenproducerande tumörer. Mycket ovanligt och karaktäriseras av snabb progress av hirsutism/virilisering, samt förhöjda nivåer av totalt testosteron ( 5nmol/L). De flesta kvinnor med testosteron omkring 5-6 nmol/l har inte en androgenproducerande tumör, anamnesen är viktigast för bedömning av ytterligare utredning. 5) Cushing s syndrom. Mycket ovanligt och misstanke ska endast väckas vid typiskt cushingutseende. Misstanke utreds med dygnsutsöndring av kortisol i urin, fortsatt utredning vid endokrinmottagning. Undvik att analysera kortisolnivåer, då den vanligaste anledningen till förhöjda nivåer är användning av kombinerade p-piller. 6) Ovariell hyperthecos. Mycket ovanligt tillstånd som kan ses hos postmenopausala kvinnor. Uttalad hirsutism, klitorishypertrofi, androgen alopeci, och förhöjda testosteronnivåer. Sidan 1 av 5

2 Utredning Anamnes Typisk anamnes med oregelbundna, glesa menstruationer som oftast ses redan från menarche. Hirsutism bedöms gärna med hjälp av Ferriman-Gallwey skalan som ligger sist i detta PM. Status Längd och vikt. Vaginalt ultraljud med follikelantal bilateralt och endometrietjocklek. Blodtryck. Labprover Utredning: Testosteron, SHBG (kemlab returnerar automatiskt testosteron/shbg kvot som vid hyperandrogen PCOS är > 0,05), prolaktin, TSH. Hos amenorroiska patienter bör utredning kompletteras med FSH. Hos hirsuta patienter bör 17-OH progesteron kontrolleras. AMH är ett utmärkt komplement i utredningen hos kvinnor som ej kan/vill genomföra den vaginala ultraljudsundersökningen. Kvinnor med PCOS har som regel AMH > 17,7 ng/ml, men några direkta diagnostiska riktlinjer finns ännu inte. Uppföljning: Hos obesa PCOS patienter bör HbA1c kontrolleras. Lipidstatus (totalt kolesterol, HDLkolesterol och LDL-kolesterol, fasteprover) kontrolleras hos PCOS patienter som har hypertension eller diabetes. Risker och komplikationer vid PCOS Infertilitet. Närmare 70 % av PCOS kvinnor har dock någon gång blivit spontant gravida varför de måste använda preventivmedel som alla andra i perioder när de ej önskar bli gravida. Endometriecancer och endometriehyperplasi är vanligare hos PCOS kvinnor men kan förebyggas. Psykiska besvär är vanligt med depression, social fobi och ätstörningar som de vanligaste associerade diagnoserna. Sexuell dysfunktion. Graviditetsdiabetes och typ 2 diabetes. Graviditetsdiabetes utvecklas hos ca 20 % av patienterna och omkring 10 % av svenska kvinnor med PCOS har utvecklat typ 2 diabetes vid 40 års ålder. Andra graviditetskomplikationer som prematurbörd och preeklampsi förekommer oftare hos PCOS kvinnor. Hjärt-kärlsjukdom. Det finns en fastställd överrisk för stroke och sannolikt också en ökad risk för hjärtkärlsjukdomar. Behandling Behandling vid PCOS är individualiserad och inriktas på patientens huvudsakliga problem vid söktillfället. För alla PCOS kvinnor med övervikt eller obesitas är livsstilsförändringar och viktminskning förstahandsbehandling. Övervikt och fetma En relativt liten viktreduktion om ca 5 % korrigerar metabola rubbningar, ovulationsstörningar och minskar hyperandrogena symptom. Sidan 2 av 5

3 Livsstilsinterventioner inkluderar dietrådgivning, fysisk träning > 150 minuter/vecka och eventuell beteendeterapi. Dietist och sjukgymnast finns vid de flesta vårdcentraler. Läkemedel (vid BMI > 30 kg/m 2 : 1) Orlistat (Xenical, Alli, Orlistat) minskar upptaget av fett i tarmarna, och ger en viktnedgång om 3 % efter 1 år. Vanliga biverkningar är steatorré, avföringsinkontinens och ökad tarmrörlighet. 2) Metformin ger en liten men signifikant viktnedgång hos kvinnor med PCOS och kan prövas. Illamående är vanlig biverkan men kan förebyggas med försiktig upptrappning av dos och genom att tablettintag kombineras med måltid. Vanlig dos är 1 gram 2 gånger dagligen. Kirurgi (vid BMI >40 kg/m 2 eller >35 kg/m 2 med följdsjukdomar av övervikten där patienten redan har provat annan behandling): Remiss till metabolmottagningen för utredning. Patienter som genomgår kirurgiska ingrepp ska använda preventivmedel ett år efter operation för att förebygga komplikationer vid eventuell graviditet. Blödningsrubbningar (ingen graviditetsönskan) Patienter med färre än fyra menstruationer per år bör ha någon form av gestagentillägg för att förebygga risk för endometriehyperplasi och cancer. Gestagentillägg väljs utifrån patientens övriga behov och preferenser: cykliskt gestagen var till varannan månad, gestagena preventivmetoder (hormonspiral, p- stav, mellanpiller eller minipiller) eller kombinerade p-piller. Infertilitet (graviditetsönskan) Livsstilsintervention enligt ovan hos alla överviktiga och obesa. Reproduktionscentrum har en behandlingsgräns vid BMI < 35 kg/m 2. Aromatashämmare (Letrozol) ger flera fördelar jämfört med Clomifen Citrat (Pergotime). Remiss till RPC. Lågdos FSH-stimulering i step-up IVF-protokoll. Remiss till RPC. Hirsutism Medicinsk behandling av hirsutism ger endast partiell effekt och behandlingseffekten kan inte utvärderas förrän efter 6-12 månader. Behandlingen måste fortgå för att behandlingseffekten ska kvarstå. Behandling väljs utifrån patientens övriga behov och eventuella kontraindikationer. Östrogendominerade p-piller med drospirenon eller cyproteronacetat (Yasmin, Diane, Zyrona). Spironolakton 100 mg 1 x 1. Illamående och spottings är vanliga biverkningar av spironolakton. Observera att dosen är högre än vid vanlig blodtrycksbehandling, varför recept bör märkas med SIC. Kombinationsbehandlingar med 5-alfareduktashämmare kan prövas i särskilda fall. Kombineras alltid med preventivmedel på grund av teratogena effekter. Sidan 3 av 5

4 Referenslitteratur 1. Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) ARG-rapport nr 58, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline Summary: Polycystic ovary syndrome, 3. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). Long-term Consequences of Polycystic Ovary Syndrome, Green-top Guideline No.33, November 2014, 4. Reproduktioncentrum Kvinnokliniken Uppsala, Johannes Gudmundsson, PM Letrozol vid ovulation induktion. 5. Franik S, Kremer JAM, Nelen WLDM, Farquhar C. Aromatase inhibitors for subfertile women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 6. Weiss NS, Nahuis M, Bayram N, Mol BWJ, Van der Veen F, van Wely M. Gonadotrophins for ovulation induction in women with polycystic ovarian syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 7. Siristatidis CS, Vrachnis N, Creatsa M, Maheshwari A, Bhattacharya S. In vitro maturation in subfertile women with polycystic ovarian syndrome undergoing assisted reproduction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 8. Tso LO, Costello MF, Albuquerque LET, Andriolo RB, Macedo CR. Metformin treatment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 9. Farquhar C, Brown J, Marjoribanks J. Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD DOI: / CD pub Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub Zahid N (2014) Role of Anti-Mullerian Hormone (AMH) in Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)? A Mini Review. Reprod Syst Sex Disord 3:143. doi: / X Setji TL, Brown AJ, Polycystic ovary syndrome: update on diagnosis and treatment, The American Journal of Medicine (2014), doi: /j.amjmed Sidan 4 av 5

5 Bilaga - Ferriman-Gellwey score Sidan 5 av 5