Pubertas praecox & Pubertas tarda hos barn och ungdomar - Utredning och Behandling-

Transkript

1 Pubertas praecox & Pubertas tarda hos barn och ungdomar - Utredning och Behandling- Olle Söder Professor i Pediatrik Barnendokrinologiska Enheten Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa Astrid Lindgren s Barnsjukhus Karolinska Institutet & Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm, Sverige

2 Den reproduktiva livscykeln Befruktning Könsdeterminering Könsdifferentiering Födelse Tillväxt Pubertet Fertilitet Åldrande Död

3 Pubertet Övergångsperiod mellan barn- och vuxenlivet då reproduktionsförmågan aktiveras Kontinuerlig process; inte abrupt utvecklingssteg Hormonella, kroppsliga, psykologiska och psykosociala förändringar Lång period (4-5 år) hos människa inkl. psykosocial mognadsprocess i adolescensen

4 Pubertetstecken Tillväxtspurt Sekundära könskaraktäristika (bröst, könsbehåring; tillväxt av genitalia) Hudpubertet (apokrin svettdoft; akne, behåring) Menarche, spermarche Alla effekter beror på ökande nivåer av könssteroider från könskörtlarna (+lite från binjurarna)

5 Tillväxtkurvor Longitidunell tillväxt (cm) Tillväxthastighet (cm/år)

6 Skelettålder (skelettmognad; bone age) Epifysplattan försvinner efter puberteten Pubertet Vuxen Röntgen vänster hand Kronologisk ålder (år) Epifysplattan utmognas via effekt av östrogen (även hos män)

7 Reglering av tillväxt och utveckling Hormoner Näring Målorgan

8 Hypotalamus- Hypofys-Gonad-(HPG)- Axeln

9 Könssteroider i pubertetsutvecklingen Androgener Östrogener (+ progesterone)

10 Bröstutveckling oftast första pubertetstecken hos flickor; en östrogen-effekt Klinisk värdering av bröstutveckling B1-5

11 Pubesbehåring (PH); Tannerstadier PH 2-5

12 Ålder vid första menstruation (menarche) Sekulär trend Sverige 13 år

13 Menstruationscykelns hormonprofil

14 Tannerstadier hos pojkar Geniatalia G1-5 Pubesbehåring PH1-5

15 Tillväxt av testiklarna oftast första tecken på pubertet hos pojkar Ökad testikelvolym i puberteten beror start av spermatogenes

16 Storlek och cellulär komposition av testikeln i olika postnatala åldrar

17 Könsskillnad: Flickor startar puberteten 2 år tidigare än pojkar

18 Vad triggar pubertetsstart? Svar: Vi vet inte! Pulsatil sekretion av LHRH (GnRH) från hypotalamus ger ökning och pulsatil sekretion av Gn (ssk. LH) från hypofysen

19 Nutritionell sensor cf. anorexia; overnutrition (Rh monkeys From Ojeda S)

20 Vad bestämmer tiden för pubertetsstart? Genetiska faktorer Nutrition och hälsa Psykosociala faktorer Kön; ärftlighet Sekulär trend, anorexia nervosa, excessiv fysisk aktivitet Sekulär trend, individuella faktorer

21 Ny trend till tidigare pubertetsstart i normalbefolkningen de senaste decennierna Data från USA, Danmark och andra länder Vissa etniska grupper Flickor>Pojkar Orsaker: Sekulär trend Koppling till fetma (BMI) EDCs? Det sexualiserade samhället?

22 Pubertetsstörningar Normal pubertetsålder statistiskt definierad Pubertas praecox Pubertas tarda

23 Pubertas praecox - Definition Pubertas praecox: Två olika pubertetstecken vid ålder yngre än 8 år hos flickor (jfr USA) 9 år hos pojkar Isolerade pubertetstecken: Prematur telarche Prematur pubarche (=ofta adrenarche)

24 Orsaker till pubertas praecox (PP) Flickor/Pojkar 8:1 Central pubertas praecox (CPP) 98% (hypergonadotrop) 75% idiopatisk 18% CNS-patologi (hydrocefalus, TC) Perifer (GnRH -oberoende) PP 2% (hypogonadotrop) McCune Albrights syndrom Ovariell aktivering, follikelcystor Ovarietumör Pseudo PP Virilisering av flickor Icke klassisk CAH Tumör i binjurebarken Exogena ämnen (hormoner, doping, hormonstörande ämnen (EDCs?))

25 Utredning av PP Rapporterade pubertetstecken Hereditet Tillväxtkurva spurt? Nytillkomna andra besvär/fynd Fysikaliskt status inkl. pubertetsstatus (kroppen är bioassay ) Lab: Gonadotropiner (LH; FSH) Könssteroider inkl. binjurebarkandrogener Övriga hormoner: Thyroidea, IGF-1, SHBG LHRH-stim. test Imaging: Skelettmognad CT/MR hjärna USG buk (ovarier, uterus)

26 Maja 5 år

27 Behandling av PP Organisk CPP: Kausal behandling om möjligt + ev. GnRH-agonister Idiopatisk PP: GnRH-agonist (högdos, långverkande) -hämmar pulsatil sekretion av gonadotropiner från hypofysen- Indikation för behandling Psykosocial Slutlängd När ska behandlingen avslutas? Perifer PP (GIPP): Kausal behandling (jfr CAH) GnRH-agonister fungerar inte! Steroidsynteshämmare Steroidreceptor antagonister Aromatashämmare

28 Definition av pubertas tarda Puberteten försenad om inga pubertetstecken före ålder av 14 år hos pojkar 13 år hos flickor Pojkar oftare drabbade än flickor; 8:1 OBS debutålder och tempo!

29 Peter 15 år MPH: 0 SDS Remiss

30 Orsaker till pubertas tarda Idiopatisk Konstitutionellt sen mognad 85% Hereditet 80% Genetik - Syndrom Sekundärt till andra sjukdomar/tillstånd

31 Genetiska orsaker till pubertas tarda Syndrom Klinefelter 47,XXY Turner 45,X0 HPG-axeln Kallman (KAL-1, FGFR1) KiSS/GPR54 GnRHR DSD ( intersex ) Nutrition Leptin, Leptin-R

32 Kallmann s syndrom med anosmi MR av hjärnan Avsaknad av luktbulber; hypoplasi av luktcortex

33 Utredning av pubertas tarda Hereditet Tillväxtkurva Andra sjukdomar/tillstånd Fysikaliskt status inkl. pubertetsstatus Testikelvolym! Lab: Gonadotropiner (LH; FSH) ssk. spontant LH Könssteroider OBS kroppen är bioassay Övriga: Prolaktin, thyroidea, IGF-1, SHBG, karyotyp LHRH-stim. test Imaging: Skelettmognad Neuroradiologi v.b. USG buk (anatomi inre genitalia; ovarier?) v.b.

34 Behandling av pubertas tarda Indikation för behandling Psykosocial Slutlängd Benhälsa Pojkar Testosteron Depot injektabilia Transdermalt Flickor Östrogen Transdermalt (lågdos vid start) + gestagen (P-piller)

35 Pulsatil GnRH-behandling via pump för fertilitet (adult indikation)

36 Sekundära orsaker till pubertetsstörningar Hjärnskada Strålbehandling ( seneffekt ) Operationer i hjärnan Trauma/infektioner Medicinering Anabola substanser (inkl. lokalbehandling) AED (valproat) Psykofarmaka m.fl. EDCs?

37 Tack! Reproductive Endocrinology 2009