Barn & Ungdoms endokrinologi

Transkript

1 Barnendokrinologi Barn & Ungdoms endokrinologi (Tillväxt) Pubertetsstörningar Medfödda endokrina rubbningar Bengt Lindberg, SUS RTG Skelettålder Prematur telarche

2 Prematur telarche Isolerad bröstutveckling hos flickor, vanligen 1½ - 2½ års ålder. Orsak: hög känslighet i bröstkörtelvävnad på för åldern lätt förhöjda östrogennivåer. Ultraljud ovarier visar ibland folliklar. Ofarligt, går ofta i regress inom några månader. Om bröstutvecklingen fortsätter eller andra pubertetstecken ses görs vidare utredning, Diff.diagnos pubertas praecox. Prematur pubarche Definition: isolerad hudpubertet oftast i 6-8 års åldern Oftast orsakad av adrenarche, dvs ökad insöndring av androgener från binjurarna Symptom: gles könsbehåring ev. axillbehåring Vuxensvettlukt som helt isolerat symptom utreds vanligen inte (ev. fish-odor syndrome - trimethylaminuri) Prematur pubarche Bör utredas, hos barn < 6 år, vid tecken till tillväxtaccelaration eller snabb virilisering Hypothalamus-hypofys-gonadaxeln Inhibition Hypothalamus GnRH Fascilitation Diff.diagnos: enzymdefekt i binjurarna t.ex. late onset Congenital Adrenal Hyperplasia, viriliserande tumör. Utredning: röntgen skelettålder, testosteron, DHEAS, 17-OH-progesteron, androstendion, ev. du-steroidprofil, ACTH-belastning. Spermier Främre hypofysen LH FSH Testikeltillväxt Ovarium Östradiol Testosteron Brösttillväxt Ovulation Pubertas praecox Pubertas praecox (för tidig pubertet) Definition pubertetsstart flickor < 8 års ålder pojkar < 9,5 års ålder. Osäkert var den nedre normalgränsen går. Centralt utlöst = gonadotropinberoende = aktivering av hypothalamus hypofys gonadaxeln. Perifert utlöst = perifer produktion av könshormon oberoende av hypofysära gonadotropiner, t.ex. vissa tumörer, vissa syndrom.

3 Pubertas praecox, orsaker (forts.) Mc Cune Albright syndrom Idiopatiskt Sekundärt till tumörer hydrocephalus strålbehandling skallskador Pubertas praecox, utredning Pubertas praecox, nackdelar FSH, LH, östradiol (känslig metod), testosteron, SHBG, TSH, ft4. Röntgen skelettålder MRT hjärna LHRH-belastning U-ljud ovarier, ev. Kortvuxenhet Psykosocial belastning Flicka som adopterats från Rumänien, till Sverige vid 8 års ålder. Menarche vid 9,5 års ålder. GnRH Pubertas praecox, behandling med GnRH-analog var 4:e vecka FSH,LH

4 Gynekomasti Gynekomasti Förstorad bröstkörtel hos pojkar/män. Vanligt i puberteten, upptill 70%. Ensidigt eller dubbelsidigt. Sällan patologi bakom, men vanligare vid hypogonadism, t.ex Klinefelter XXY, övervikt. Utredning vid uttalade fall: prolaktin, FSH, LH, testosteron, SHBG, östradiol ev. ytterligare prover. Oftast spontant regress. Plastikkirurgisk operation kan bli aktuell vid uttalad bröstförstoring men först vid ca 18 års ålder Gynekomasti Pubertas tarda Flickor: Utebliven bröstutveckling vid 13 års ålder Pojkar: Testiklar < 4 ml vid 14 års ålder Vanligaste orsaken: hereditet för pubertas tarda. Pubertas tarda, patologiska orsaker Hypofys Hypofysnära tumör Medellinjedefekt Kallmans syndrom CNS-strålning (höga doser) Hyperprolaktinemi Perifera Turners syndrom, 45X Klinefelters syndrom, 47 XXY Mixed gonadal dysgenesi Pubertas tarda, patologiska orsaker Sekundär gonadskada; Kronisk sjukdom; Hård fysisk träning Undervikt Cytostatika Strålbehandling Orchit efter parotit Ooforit, autoimmun Anorchi/ovarialagenesi IBD Njurinsufficiens JRA, m.m. Anorexi Malnutrition, celiaki

5 Pubertas tarda, utredning FSH, LH, testosteron, östradiol (känslig metod), SHBG. Prolaktin TSH, ft4 Röntgen skelettålder Utred vidare om misstanke finns på bakomliggande orsak; celiakiprover, MRT hjärna m.m. Behandling konstitutionell pubertas tarda, pojkar Försäkran om det normala. Lågdos androgen-behandling: 75 mg Testoviron depot i.m. 1 gång/månad under 6 månader. Förkortar inte slutlängden. Normal pubertet sedan. Turners syndrom 45,X ev. mosaik Saknar hela eller delar av ena X-kromosomen. Klinik: kort flicka i förhållande till föräldrarna. Incidens: 1/ Slutlängd ca 147 cm. Utebliven pubertet hos de flesta.

6 Turners syndrom Behandling: tillväxthormon könshormon för pubertet Primär amenorré CAIS= Complete androgen insensitivity syndrome 1/20000 XY Behandling: Gonadektomi pga. Malignitetsrisk Ev. vaginal dilatation Hypospadi + Bilateral retentio testes 46 XX

7 XY Bristande Virilisering STEROIDSYNTESEN I BINJURARNA E Kolesterol DHEAS D Prenenolon 17-OH-pregnenolon DHEA Androstendiol C C C C Progesteron 17-OH-progesteron Androstendion Testosteron A A Desoxykortikosteron 11-desoxykortisol Östron Östradiol B B Kortikosteron 18-OH-kortikosteron Aldosteron Kortisol A: 21-hydroxylas B: 11-beta-hydroxylas C: 3-beta-hydroxysteroiddehydrogenas D: Kolesterol sidokedje klyvnings enzym E: Steroidogenic acute regulatory protein (StAR) Kolesterol 21-hydroxylasbrist DHEAS Congenital adrenal hyperplasia (CAH) = Adrenogenitalt Syndrom Prenenolon Progesteron A Desoxykortikosteron Kortikosteron 18-OH-kortikosteron Aldosteron 17-OH-pregnenolon 17-OH-progesteron A 11-desoxykortisol Kortisol DHEA Androstendion Östron Androstendiol C Testosteron Östradiol Virilisering Sviktande glucocorticoid funktion Saltförlust (ev.) Incidens: 1/ (ca 8-10 / år) Autosomalt recessiv. Brett kliniskt spektrum: mild virilisering --- uttalad virilisering Saltförlust Cortisolbrist Tillväxtaccelaration 21- Hydroxylasbrist 46 XY CAH Molekylärgenetisk diagnostik möjlig, genotypen korrelerar väl med fenotypen. Prenatal diagnostik och behandling finns.

8 Congenital adrenal hyperplasia (CAH) Ingår i neonatal screening. Behandling: glukokortikoid mineralokortikoid NaCl OBS! Barn med kortisonbrist måste öka kortisondosen vid feber och stress. Regel: vid temp > 38 dubbel dos, > 39 tredubbel dos. Om kräkning inom 30 minuter ge ny dos. Om fortsatt kräkning alt. allmänpåverkan : Åk till sjukhuset för att få kortison i.v. Binjurebarks insufficiens - Symptom Fynd Söker för Trötthet 99% 4% Hyperpigmentering 98% 19% Viktnedgång 97% 6% Kräkning, Aptit 90% 21% Hypotension 87% 0 Buksmärtor 34% 2% Salthunger 22% 0 Hypoglykemi 20% 12% Akut kris inkl. ev. hypoglykemi 38% (feber, hyponatremi, hyperkalemi) 87 cases-girard & Raux-Demay 1992 Mats Tvättas?

9 Adrenoleukodystrofi SKALL uteslutas hos alla pojkar med binjurebarksinsufficiens Debutålder 5-10 år Har höga nivåer av very long chain fatty acids (VLCFA) Inlagring ger binjurebarksdestruktion och demyelinisering av vit substans i CNS Adrenoleukodystrofi Terapi Korrigera binjurebarks insufficiens Benmärgstransplantation om ej gravare neurologiska symptom har hunnit manifestera sig Kongenital hypotyreos Ingår i neonatal screening TSH baserad fångar ej sekundär hypothyreos Symtom: oftast diskreta: prolongerad ikterus, stor tunga, hest skrik, navelbråck Kongenital Hypotyreos Telefonlarm från PKU-lab : ta in patienten samma eller senast nästa dag. Vänta inte till efter helgen. Viktigt starta Levaxinbehandling tidigt. Nytt thyrstatus, starta Levaxinbehandling (levothyroxin) mikrog/kg/dag, dvs ca 1 tablett à 50 mikrog till fullgånget barn. Sköldkörtelhormon viktigt för CNS-utvecklingen fr.a. under 1:a och 2:a levnadsåret. Globalt är jodberikning viktigaste profylaxen Gott och blandat Tag S-Ca, B-glukos på barn med oklara kramper D-vitamin profylax till barn! 1:a urinportion efter hypoglykemi är helig - ketoner? U-Organiska syror - Blodprov nära hypoglykemi episoden -- - Acyl karnitin, Insulin, C-peptid, - - Plasma aminogram Gott och blandat Viktökning under samtidig längdaccelleration ej endokrin. Vikt + dålig tillväxt uteslut Hypothyreos / Cushing Var generös med att ta prov för thyroideafunktion Mor med genomgången tyreotoxicos kan ge det nyfödda barnet hypertyreos via transplacentärt överförda TRAK