Manlig Hypogonadism Dr Jarl Hellman

Transkript

1 Manlig Hypogonadism Dr Jarl Hellman

2 Från internet.

3 Metabolism Testosteron DHT = Dihydrotestosteron; 5αR= 5-alfa reduktas; AR= Androgen receptor Nacusi, L. P. et al. Nat. Rev. Urol. 8, (2011)

4 Fysiologi Normal Testosteronproduktion: 3-10mg/dygn Dygnsrytm- mät morgonvärde! Transport i blodet: 50% SHBG, 48% Albumin, Fritt 2% Aromatase i fettväv konverterar Testosteron till 17-Estradiol som inhiberar Gonadotropiner vid Fetma = Ökad östrogenmängd och mindre testosteron vid Fetma!

5 Defintion Hypogonadism a) Symptom och tecken på låg aktivitet: Lågt Testosteron med symptom b) Minskad Spermatogenes Primär: Testikulär defekt Testosteronê FSHéLHé Sekundär: Hypofys/Hypothalamisk defekt Testosteronê FSHêèLHêè Blandad etiologi -Vanligast..

6 Symtom/tecken med stark koppling till hypogonadism Utebliven pubertetsutveckling Minskad eller avsaknad av sexuell lust Erektil dysfunktion (vanligt dock..) Minskad förekomst av spontana erektioner Brösttillväxt (gynekomasti) Minskad sekundär behåring och minskat behov av rakning Mycket små och krympande testiklar (volym < 5mL) Nedsatt fertilitet Manlig osteoporos Minskad muskelmassa och muskelstyrka Blodvallningar och svettningar

7 Symtom/tecken som kan vara relaterade till hypogonadism Minskad energi, motivation, initiativförmåga, ökad aggressivitet (irritabilitet) Nedstämdhet, depression Försämrad koncentrationsförmåga och sämre minne Sömnstörningar, ökat sömnbehov Mild normokrom, normocytär anemi Ökad uppbyggnad av subkutant och intraabdominellt fett Minskad arbetskapacitet psykiskt och fysiskt

8 Utredning- vid klinisk misstanke Anamnes- typiska symptom? Söker på grund av symptom, utebliven pubertet, infertilitet, osteoporos etc? Erektion (tidig morgon), Libido? Status- Yttre genitalia (Orkidometer, normalt 12-20ml), Prostata, Gynekomasti? Hårbeklädnad? Muskulatur? Fett? Lab- Blodstatus, S-Testosteron (alltid kontrollprov om lågt), Prolaktin, SHBG, LH FSH samt PSA Prevalens Manlig Hypogonadism? 6-38,7% Review allmän screening Men om t ex Typ 2 och övervikt- 50%...? V.Zarotsky et al. Journal of Hormones. Volume 2014 (2014) Ej allmän screening!

9 Diagnos Prov fastande kl (dygnsvariation) S-Testosteron >12 nmol/l- troligen normalt S-Testosteron 8-12 nmol/l- gråzon S-Testosteron <8 nmol/l- troligen brist Om lågt- verifiera med ett nytt prov! SHBG? Kvot kan ge ytterligare information Om gråzon och lågt SHBG- talar emot brist Om gråzon och högt SHBG talar för brist (Fritt S-Testosteron- endast forskningsprov idag) Om brist- vilken nivå? Gonadotropiner? Höga, låga eller normala? Hypofysutredning Om S-Testosteron <5 eller lågt LH/FSH: prolaktin, TSH/T4. GH/IGF-1 och ACTH/Kortison MRT Hypofys

10 Primär Hypogonadism- högt FSH/LH Orsaker Klinefelters syndrom- vanligaste orsak! Orkit Strålning lokalt Trauma Kryptorkidism Funktionellt: Läkemedel: Spironolakton, alkohol, cytotoxiska läkemedel mm Leversvikt, Njursvikt och Åldrande..

11 Klinefelters syndrom- vanligast primär orsak! Hypergonadotrop (LH/FSH )Hypogonadism 47 XXY. Underdiagnosticerat. 1/700 män. Ofta långvuxna. Gynekomasti 40%. Små testiklar, infertila. Ökad morbiditet och mortalitet. Oftare läs- och skrivsvårigheter. Risk Osteoporos. Vanligen azoospermi, oligospermi förekommer (mosaik) Diagnos- kromosomanalys Behandling- testosterontillskott

12 Sekundär Hypogonadism-lågt/normalt* FSH/LH (*= Om testosteron lågt och LH inom normalområdet föreligger sekundär hypogonadism där hypofys och hypothalamus inte svarar med kompensatoriskt ökad stimulering) Orsaker Hypofysadenom Hyperprolaktinemi (tumör, läkemedel) Isolerad Hypogonadotrop Hypogonadism (IHH) GNRHê Hypofysinsufficens (tumör, kirurgi,strålning, hemokromatos) Kallmans syndrom (1/ nedärvt/gentest, stört luktsinne)gnrhê Prader Willi Syndrom (1/10000)- kongen störning GNRHê Funktionellt: Läkemedel: opiater, glucocorticoider, östrogener, anabola steroider, Akut och kronisk sjukdom (leversjd, njursjd, lungsjd, hjärtsjd, T2D) Sömnapnésjukdom, Svält, uttalad fetma och Åldrande..

13 Blandad Etiologi- vanligast Associerat till andra sjukdomar (FSH/LH normalt el lågt): Typ 2 diabetes- 50%? Fetma, metabolt syndrom KOL Sömnapné- OBS Kardiovaskulär sjukdom Infektioner (HIV) Opiatbehandling/missbruk Kortisonbehandling Alkohol Stress Anorexi Kronisk njursvikt Manlig åldersrelaterad Hypogonadism..? -Vem behandla..? Vanligt förekommande! Ses vid de flesta kroniska sjukdomar! Undvik att utreda om svår annan sjukdom Nota bene! Normalt LH/FSH utesluter ej Hypofysinsufficiens..

14 LATE ONSET HYPOGONADISM (LOH) Minskning efter 40 års åldern. Med åldern ökar andra sjukdomar och BMI som sannolikt förklarar en stor del, oftast fertila. Mycket vanligt.. - Behandla denna grupp? Omtvistat! Individuell bedömning..

15

16 BEHANDLING? Klara indikationer för testosteronbehandling (EAU) Fördröjd pubertet (idiopatisk, Kallman) Klinefelters syndrom Sexuell dysfunktion och lågt Testosteron Låg benmassa vid Hypogonadism Hypofysinsufficiens Testikulär sjukdom och hypogonadism Vuxna med konstanta och multipla symptom och tecken på Hypogonadism enligt nedan: Symptom och tecken associerat med sent debuterande hypogonadism Libidoförlust Erektil dysfunktion Sarkopeni Låg benmassa Depressivitet Trötthet Förlust av kroppshår Värmevallningar Förlust av vitalitet EAU guidelines Hypogonadism S. Arver et al European Association of Urology 2014

17 Behandling A. Injektion : Nebido - injektion i.m. var vecka B. Gel: Testogel, Tostrex och Testim Målsättning: Testosteron inom fysiologiska nivåer och symptomregress Utvärdering- injektionbehandling efter 3 mån (mät före nästa inj) - gel, mät efter 2 veckor (före påstrykning) Effekt av behandling- möjliga positiva effekter: Sexuell funktion, libido, insulinresistens, välmående, livskvalitet, bentäthet och central fetma samt kroppssammansättning Långtidseffekter Kardiovaskulärt och Prostata oklart

18 Kontroller Blodstatus, PSA, S-Testosteron, SHBG och Blodtryck Bentäthetsmätning varannat år initialt om Osteoporos Polyglobuli. EVF>53%, dosreduktion eller glesare intervall. Om ej bättre ev. Venesectio Kontraindikation Testosteronbehandling Prostatacancer (PSA och palpation före behandling) Bröstcancer hos män Polycytemi- relativ kontraindikation, sömnapné? Hjärtsvikt- relativ kontraindikation, Testosteron ev. vätskeretention

19

20 FDA Safety Concerns 2015! May FDA cautions about using testosterone products for low testosterone due to aging; requires labeling change to inform of possible increased risk of heart attack and stroke with use Augusti 2015 NEJM Idag inga bevis nytta med Testosteron om ej mer strikt indikation t ex Klinefelter- återhållsamhet till äldre! Hittills ingen RCT med bra design utförd med avseende hjärtkärlhändelser vid testosteronbehandling C.P Nguyen et al. N Engl J Med 373;8 August 20, Update on Medical Overuse A Systematic Review. The number of articles on overuse of medical care nearly doubled from 2014 to % of testosterone replacement therapy was administered off guideline recommendations.. Morgan DJ et al. JAMA Intern Med. Published online September 19, 2016.

21 Fall 45-årig överviktig man med diabetes typ 2 samt hypertoni. Känner sig trött och noterar nedsatt erektionsförmåga. I lablistan noteras HbA1c 90 mmol/mol och S-Testosteron 9 nmol/l. BMI 40. Synpunkter?

22 SAMMANFATTNING Tecken och symptom på Hypogonadism Mät S-Testosteron på morgonen, SHBG S-Testosteron <8 S-Testosteron 8-12 S-Testosteron >12 Trolig hypogonadism Mät LH/FSH och Prolaktin Gråzon! Ej trolig Hypogonadism Högt LH/FSH - Primär hypogonadism Lågt eller normalt LH/FSH - Sekundär hypogonadism (mix) Vidare utredning: Kromosomtest- Klinefelter Järnstatus (Hemokromatos) Vidare utredning: MRT TSH/fT4, IGF-1,GH, ACTH,S-Kortisol Järnstatus (Hemokromatos) Opioder/Glucocorticoider? Testosteronbehandling, gel eller depotpreparat intramuskulärt - följ upp S-Testosteron, SHBG, PSA, Blodstatus

23 Tack för mig!

24 REFERENSER Identification of Late-Onset Hypogonadism in Middle-Aged and Elderly Men Wu et al. N Engl J Med 2010;363: EAU guidelines Hypogonadism S. Arver et al European Association of Urology Internetmedicin 2015 Docent Stefan Arver, NEJM FDA Concerns. C.P Nguyen et al. N Engl J Med 373;8 August 20, 2015 Janusinfo