Substitutionsbehandling med Testosteron gel hos patienter med Testosteronbrist och Diabetes mellitus typ 2 på Mörby vårdcentral.

Transkript

1 Projektarbete VESTA Höstprogram 2010 Substitutionsbehandling med Testosteron gel hos patienter med Testosteronbrist och Diabetes mellitus typ 2 på Mörby vårdcentral. Svetlana Palomino ST-läkare i allmänmedicin Mörby VC Klinisk handledare: Raman Elgemark Vetenskaplig handledare: Jan-Eric Olsson/ Marina Taloyan

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Bakgrund 4-6 Algoritm för utredning av hypogonadism 7 Syfte och Frågeställning 7 Material och metod 7-8 Flödesdiagram av studien 9 Etiska överväganden 9 Resultat 9-11 Diskussion 12 Styrkor och svagheter 13 Framtida studier 14 Implikationer 14 Slutsatser 14 Referenser

3 Sammanfattning Bakgrund: Vid brist på testosteron kan man se både psykiska och fysiska symtom inkluderande sänkt stämningsläge, minskad fysisk energi samt sexuell funktion men även förändrad kroppssammansättning med osteoporos och minskad muskelmassa. Även ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet och typ 2-diabetes som en del av metabola syndromet har noterats vid låga testosteronnivåer. Behandling med testosteron har visats kunna förbättra metabolt status.(5,7) Ett antal manliga patienter på Mörby vårdcentral som under perioden sökt med olika psykiska och fysiska symtom har undersökts och behandlats för testosteronbrist av specialintresserad läkare. Resultaten av handläggningen redovisas i denna rapport. Syfte: Vilka effekter av testosteron behandling kan ses hos typ 2 diabetiker med konstaterad testosteronbrist på Mörby VC. Metod: Genom sökning med rapportverktyget Rave 3 identifierades manliga patienter med blodprov s-testosteron under perioden t.o.m Följande frågor undersöktes: Hur många av dessa patienter fullföljde testosteron behandlingen? Hur förändrades Kolesterol, LDL, TRG, HbA1c, Glukos och Hb samt blodtryck och patienternas symtom under behandlingen? Vilka biverkningar noterades? Resultat Tjugofyra patienter med diabetes typ 2 och testosteronbrist < 8 nmol/l identifierades bland 110 undersökta män mellan år som sökt med bristsymtom på testosteron. Tjugoen patienter påbörjade behandlingen och femton (63 %) av dessa genomförde den.medelålder för behandlade patienter var 71 år. Ingen förbättring av lipider, HbA1c, men möjligen blodsocker noterades under behandling. Blodtrycket minskade signifikant. Ingen signifikant sänkning av vikten noterades. Ingen tydlig effekt noterades på diabetesbehandling. Tio (48 %) upplevde någon förbättring av symtom, Åtta patienter (38 %) upplevde biverkningar. I tre fall (14 %) noterades en ökning av EVF > 50 % som behövde blodtappning. Hb ökade signifikant Slutsatser: Denna studie kunde inte påvisa någon tydlig förbättring av metabola diabetesmarkörer genom behandling med Testostreon gel. Knappt hälften upplevde subjektiva symtomförbättringar. Biverkningar noterades hos en tredjedel. MeSH-termer: Testosteron, Läkemedelsbehandling, Typ 2-diabetes, Patientjournaler, Retrospektiva studier. 3

4 Bakgrund Testosteron är ett nyckelhormon genom hela mannens liv. Testosteron, kemiskt namn 17βhydroxiandrost-4-en-3-on, är den viktigaste av androgenerna, de manliga könshormonerna(1). Testosteronnivå hos män är normalt nmol/l. Testosteron i blod är delvis bundet i ett inaktivt komplex med SHBG som gör tolkningen av testosteronnivån svår. Det finns ingen exakt gräns för vad som är normalt och laboratoriell analys av s-testosteron är endast vägledande. Testosteronbrist eller hypogonadism är ett kliniskt tillstånd som orsakas av symtomskapande effekter av för låga nivåer av testosteron(2). Tabell 1. Definitions kriterier för testoteronbrist i denna studie. Testosteronkoncentration Blodprov för analys tas på morgonen kl 7-10 efter normal nattvila. Tolkning > 12 nmol/l Sannolikt normalt 8 12 nmol/l Gråzon. Kan vara både normal och brist, beroende på individ. < 8 nmol/l Sannolik brist. Klara skäl att överväga behandling. Samtidig kontroll av - S-SHBG (SexHormonBindande Globulin) - S-LH - Hb - S-PSA (särskili män > 45 år) Diagnosen hypogonadism kan inte ställas enbart laborativt genom mätning av testosteronkoncentration i blodet utan det måste också finnas symtom, som är förenliga med detta tillstånd (3). Vanliga symtom hos män över 55 år med koppling till testosteronbrist är minskad eller avsaknad av sexuell lust. Minskad kroppslängd och frakturer vid mindre trauma pga. osteoporos samt minskad muskelmassa och muskelstyrka tyder också på testosteronbrist. En mängd psykiska symtom kan vara relaterade till testosteronbrist som minskad energi, minskad psykisk arbetskapacitet, motivation, initiativförmåga, ökad aggressivitet (irritabilitet), nedstämdhet, depression, försämrad koncentrationsförmåga och sämre minne, sömnstörningar eller ökat sömnbehov. Anemi, trötthet, ökad uppbyggnad av subkutant och intraabdominellt fett är fysiska symtom som kan vara relaterade till testosteronbrist. En serie intressanta observationer pekar på en ökad risk för kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med diabetes mellitus typ 2 och övervikt (metabola syndromet) vid låga testosteronnivåer (2). De viktigaste komponenterna i det metabola syndromet är bukfetma, 4

5 insulinresistens, glukosintolerans, högt blodtryck och höga blodfetter (förhöjda triglycerider, låga nivåer av (HDL) kolesterol) (4). Att tillföra det manliga könshormonet testosteron ses fortfarande som ganska kontroversiellt och rekommenderas inte i t.ex. Kloka listan. Det har bedrivits forskning om testosteron i över 100 år och gång på gång har hormonet prisats som en mirakelkur för att sedan förkastas (9). Oseriös behandling förknippas med dopade idrottsmän och kroppsbyggare som använder testosteron för att snabbt öka på sin muskelmassa (9). Det har också tidigare använts i andra tvivelaktiga syften, som att försöka bota homosexualitet (9). Men nu finns det nya forskningsrön som talar för att extra tillskott av testosteron kan spela en viktig roll för mannens hälsa. I en Canadesisk studie Testosterone and the aging male: to treat or not to treat? påstår man att testosteron behandling hos män med låga testosteronnivåer kan förbättra metabolt status genom att sänka blodsocker och HbA1c hos män med diabetes typ 2, minska bukens omkrets, lindra progress av det metabola syndromet, vilka kan vara skyddande för hjärt-kärlsystemet (5). I Canada s riktlinjer A practical guide to diagnosis, management and treatment of testosterone deficiency for Canadian physicians visas correlation mellan lågt testosteron och diabetes mellitus typ 2 enligt epidemiologisk relaterade data (6). Samt i svensk Andrologiskt centrum har deras hypotes genererande studier visat att normalisering av testosteronnivåer vid metabola syndromet eller typ 2-diabetes reducerar insulinresistens och synes förbättra både blodglukoskontroll och dyslipidemi (7). En orsak till att läkare länge varit tveksamma till att ge män extra testosteron är att man sett ett ökat antal fall av hjärt-kärlsjukdomar och förhöjd cancerrisk hos kvinnor som behandlats med det kvinnliga könshormonet östrogen (9). Nu finns det behandlings rekommendationer för utredning, bedömning och behandling där diagnosen testosteronbrist är fastställd eller bedömdes sannolik (7). Enligt rekommendationerna (7) har patienter med metabola syndrom och diabetes mellitus typ 2 hög prevalens av subnormala testosteronnivåer (ca 30 %) och är för närvarande föremål för ett antal interventionsstudier. Misstankar om att testosteron behandling skulle öka vattenkastning har inte bekräftats i flera mindre studier. Inte heller finns det någon evidens för farhågan att förhöjt serumtestosteron ökar risken att utveckla prostatacancer. USA:s National cancer institute publicerade 2008 en metaanalys av18 studier som gav ett entydigt nej på den frågan (10). Vårdprogram och behandlingsrekommendationer från Andrologiskt centrum/ Huddinge sjukhus. Nivåer (Tabell 1). Dosering. I studien används transdermal gel Tostrex 2 %. Gelen applicerats på ren, torr hud på armar, buk, skuldror eller lår. Gelen applicerats på morgonen efter eventuell duschning. Startdos: 6 pumpningar gel = 3g/dag. Dosjustering efter ca 2 veckors behandling. Ny kontroll av testosteronnivå, PSA, Hb och blodtryck samt eventuell medicinjustering. Efterföljande kontroller om 6 månader samt om ett år. Målsättningen med behandling är att uppnå testosteronnivåer på cirka 20 nmol/l. 5

6 Indikationer: Testosteronbrist. Diagnosen testosteronbrist ställs genom att mäta halten testosteron i blodet, som då skall vara låg < 8 nmol/l, samtidigt som man finner symtom förenliga med testosteronbrist. Det räcker således inte med att testosteronnivåerna är lägre än normalt, det måste också föreligga symtom som kan bero på testosteronbrist. Kontraindikationer: Prostatacancer är en absolut kontraindikation mot behandling med testosteron. Prostata skall undersökas och mätning av PSA-värden kontrolleras av behandlade läkare före insättande av testosteronbehandling. Bröstcancer hos män är också en absolut kontraindikation (8). Höga Hb-värden med EFV>53 % utgör en relativ kontraindikation och bör utredas och behandlas innan testosteron behandling startas. Läkare bör kontrollera om patienten har sömn apnesyndrom eller annan orsak till hypoxi. Män med hjärtsvikt bör ha stabil hjärtsviktsbehandling innan testosteron behandling inleds. I sällsynta fall kan nämligen ökad vätskeretention förekomma vid behandling (1). Utvärdering av patientens Symtomatologi och status S-testosteron tagen fastande mellan 7-10 på förmiddagen T<12 nmol/l Bekräfta med nytt testosteron + SHBG, LH o. Prolaktin T>12 nmol/l Utvärdera eventuella andra förklaringar till patienters symtomatologi T>12 nmol/l < 8 nmol/l Sannolik brist <8-12 nmol/l Gråzon Överväg behandling under 3-6 månader för att se om symtomen går i regress Uteslut felkällor till lågt testosteron Overväg beräkning av fritt T om SHBG är högt eller låg Hos typ 2 diabetiker och i fall med stark symtomatologi LH > ref intervall = primär: LH normalt eller lågt=sekundär eller mixad T<5 nmol/l, LH låg, prolaktin förhöjt, symtom på hypofysadenomhuvudvärk, synpåverkan m.m. T lågt, LH högt T 5-8 nmol/l, LH normalt, prolaktin normalt, överväg hemokromatosdiagnos MRI alt CT för att utesluta/bekräfta tumör Primär hypogonadism Klinefelter(testis<5 ml) Överväg kromosomanalys Behandling indicerat om systomatologi föreligger 6

7 Figur 1. Algoritm för utredning av hypogonadism, differentialdiagnostik, bedömning och behandling från vårdprogram och behandlingsrekommendationer vid testosteronbrist Huddinge sjukhus. Ett antal manliga patienter på Mörby vårdcentral som under perioden sökt med olika psykiska och fysiska symtom har undersökts och behandlats för testosteronbrist av specialintresserad läkare. Resultaten av handläggningen av dessa patienter har studerats i denna rapport. Syfte Vilka effekter av testosteron behandling kan ses hos typ 2 diabetiker med konstaterad testosteronbrist på Mörby VC? Frågeställningar 1. Hur många patienter med diabetes typ 2 hade testosteronvärden under referensvärdet 8 nmol/l? 2. Hur stor andel av patienterna fullföljde behandlingen med Testosteron? 3. Hur förändrades följande laboratorievärden under behandlingen: Kolesterol, LDL, TRG, HbA1c, Glukos och Hb? 4. Hur förändrades blodtryck under behandling? 5. Hur förändrades patientens diabetesbehandling under behandling. 6. Hur förändrades patientens symtom och vikt under behandlingen enligt journalen? 7. Beskrevs några biverkningar av behandlingen i journalen? Material och metod Uppsatsen är en retrospektiv deskriptiv patientjournalstudie på Mörby Vårdcentral med 7950 listade patienter. På Mörby vårdcentral hade vi en särskit intresserad läkare som under perioden år utrett och behandlat patienter med testosteronbrist. Hon följde upp alla patienter med testosteronbrist under tät kontakt med specialister på Andrologiskt centrum Huddinge sjukhus. I slutet av år 2011 slutade läkaren med utredningar och uppföljningar av patienter pga exklusion av testosteron innehållande läkemedel från Kloka listan. Patienterna som fick diagnos testosteronbrist hänvisades då till Sophiahemmet eller Andrologiskt centrum på Huddinge. Data insamling gjordes med hjälp av rapportgeneratorn Rave 3. På så sätt identifierades manliga patienter med s-testosteron. Prover för Kolesterol, LDL, TRG, HbA1c, Glukos, Hb och blodtryck togs under perioden t.o.m innan och efter ett års behandling på Mörby VC. Provet s-testosteron kontrollerades två gånger fastande mellan 7-10 på förmiddagen innan diagnosen blev fastställd. V.g. se flödesschema. Ett prov ytterligare 7

8 kontrollerades vb för dosjustering om nivå s-testosteron låg utanför gränsvärdena nmol/l men har inte inräknats i denna studie. För att identifiera patienternas provsvar i Take Care och Melior datasystem användes sökordet s-testosteron i Rave 3. Patienterna avidentifierades och försågs med kodnummer vid databearbetningen. Identitetsuppgifterna ska förstöras efter studiens slut. Efter konstaterad lågt testosteron användes Algoritm för utredning av hypogonadism. Målsättningen med behandling var att uppnå testosteronnivåer i mitten av referens området nmol/l. Medicinjustering gjordes vid behov under hela behandlingsperioden av patienternas ordinarie läkare. Statistik Data var på intervallnivå och beräknades enligt intention to treat för alla patienter som påbörjat behandling. Powerberäkning har inte genomförts. Statistisk signifikans och skillnader mellan de studerande variablerna beräknades med parat T-test i PAST för normalfördelade data och med Wilcoxons icke parametriska test för icke nomalfördelade data. P < 0,05. Normalfördelningstest enligt Anderson-Darling i PAST. Grafik skapades med hjälp av Excel. Inklusionskriterier: känd diabetes mellitus typ 2 sjukdom och testosteronbrist var god se flödesdiagram av studien (Fugur 1). Exklusionskriterier: patienter med normalt testosteronnivå i blodet (12-30 nmol/l) och patienter med testosteronbrist enligt blodprov men utan diabetes mellitus typ 2 diagnos. Dessutom de patienter som hade testosteronbrist på grund av andra endokrina sjukdomar (hypofysadenom). Målet var att alla 110 manliga individer som blev undersökta med blodprov för s-testosteron skulle inkluderas. Men eftersom studien skulle göras för de som var diabetiker och hade samtidigt testosteronbrist separerade jag patienter i två grupper, patienter med normal testosteronnivå och patienter med testosteronbrist. Detta gjordes med hjälp av programmen Melior och Take Care. Sextiofem patienter hade testosteronbrist. Efter ytterligare urval genom Take Care och Melior kvarstod 24 patienter av kända diabetiker med nydiagnostiserad testosteronbrist. Parametrar som testosteronnivå, blodfetter (kolesterol, LDL, triglycerider TRG), blodsocker (HbA1c och p-glukos), hemoglobin (Hb), samt systolisk och diastoliskt blodtryck, vikt och symtomförändringar samlades och analyserades. Alla data före och efter 1 års substitutionsbehandling med Testosteron gel och studerades och lagrades i Excel tabeller 8

9 Patienter med symtom på testosteronbrist som var testade med blodprov S-testosteron. (n = 110 ) Laborativt påvisad lågt testosteronnivå (n = 65 ) Laborativt ej påvisad lågt testosteronnivå (n = 45 ) Patienter med Diabetes mellitus typ 2. (n = 24 ) Patienter med endokrina sjukdomar. (n = 2 ) Patienter med andra sjukdomar. (n = 39 ) Behandling med testosteron Tostrex gel 2 %. Antal patienter som påbörjat behandling. n=21 Före behandling Efter 1 års behandling Figur 2. Flödesdiagram av studien. Antal testade och diagnostiserade patienter med testosteronbrist samt vidare fördelning av patienter med diabetes mellitus, endokrina sjukdomar och andra sjukdomar. Behandling med testosteron före och efter ett år. Etiska överväganden Projektet är en kvalitetsgranskning via genomläsning av patienternas laborativa data vilket innebär integritets intrång gentemot både patienter och läkare/vårdgivare eftersom studieledaren inte hade någon vårdrelation till patienterna. Patienternas identitet kommer inte att avslöjas utan varje individ kodas direkt till en siffra. När hela uppsatsen är godkänd kommer denna kodlista att förstöras. Tystnadsplikt enligt Hälso- och sjukvårdslag gäller. Försökspersoner garanteras anonymitet vid presentation av resultaten. Det kodade materialet kommer endast att hanteras och är endast åtkomligt av studieledaren. Journalförande läkare kommer inte att presenteras eller enskilt utvärderas eller bedömas. Chefen och handledare på vårdcentralen informerades om studien. Verksamhetschefen på Mörby VC har gett sin tillåtelse för genomförande av denna studie. Förhoppningsvis kan projektet leda till ökad kunskap om denna grupp patienter och eventuellt till ett förbättrat omhändertagande i framtiden. Resultat Hur många patienter med diabetes typ 2 hade testosteronvärden under referensvärdet 8 nmol/l? Efter test med blodprov för testosteronkoncentration hos 110 individer på grund av symtom talande för testostreonbrist fann man 24 patienter med konstaterad testosteronbrist under 8 nmol/l och diabetes mellitus typ 2 diagnos som var känd sedan tidigare. Av figur 3 framgår åldersfördelningen. Medelålder var 71 år och standardavvikelse 2 år. 9

10 Åldersfördelning Figur 3. Åldersfördelning för 24 patienter med känd diagnos diabetes mellitus typ 2 och Testosteronvärden < 8 nmol/l på Mörby vc. Antal patienter på y-axeln och åldersgrupper på x-axeln. Hur stor andel av patienter fullföljde testosteron behandlingen? Alla 24 patienter erbjöds behandling med Tostrex gel. Tjugoen patienter påbörjade behandling. Tre patienter hade haft problem med prostata och blev avrådda från behandlingen av urologkonsult. Av tjugoen patienter fullföljde femton (63%) behandlingen med Tostrex gel under minst i ett år. Sex av dem avbröt behandlingen av olika skäl innan studien avslutades Se tabell 2. Av de behandlade avled fyra patienter under behandlingstiden. Dödsorsak var bland annat asystoli, pneumoni, malignitet och inträffade år ( 3-24 månader efter behandlingsstart). Tabell 2. Visar fördelning av 24 patienter med diabetes typ 2 på Mörby vårdcentral som var aktuella för testosteronsubstitution. Här framgår antal och procentuell fördelning av antal behandlade, antal avbrott och antal som ej fick behandling. Tjugoen patienter påbörjade behandling. Behandling Antal Andel i % Ja hela studien % Avbrott 6 25 % Nej 3 13 % Totalt % Hur förändrades följande laboratorievärden under behandling: Kolesterol, LDL, TRG, HbA1c, Glukos och Hb? Testosteronvärden och blodvärde Hb ökade signifikant under behandlingen. Se tabell 3. Kolesterol, LDL, TRG förändrades inte signifikant under behandlingen med Testosteron. 10

11 Medelvärde på HbA1c låg på ungefär samma nivå före och efter behandlingen och avvikelsen var inte statistiskt signifikant. Medelvärde på P-glukosnivå minskade något. Beräknat p-värde 0,045 visade gränsvärde för signifikans. Se tabell 3. Tabell 3. Tabell 3. Redovisning av Medelvärden (M) Standardavvikelse (SD) och p-värden för Testosteron, Kolesterol, HDL, TRG, HbA1c, P-Glukos och Hb före- och under behandling med Testosteron gel på Mörby VC. T-test för normalfördelade data och Wicoxons test för icke normalfördelade data. Variabler N M. och (SD). före behandling. M och (SD) efter 12 månader under behandling P-värde T-test (Normalfördelade data) Testosteron (2,1) 18,1 (8,7) p < 0, *** kolesterol (1,1) 4.7 (1,2) p = N.S. LDL 17 2,6 (1,0) 2,8 (1,2) p = N.S. P-värde Wilcoxons test (Icke normalfördelade data) TRG 21 1,9 (1,8) 2,0 (1,8) p = N.S. HbA1c 21 56,1 (14,6) 54,2 (12,4) p = N.S. Glukos (2,3) 8,5 (2,0) p = (*) Hb (32) 146 (15) 0, *** P-värden: N. S = P > 0,05, * P < 0,05, ** P<0,01, *** P< 0,001 Hur förändrades blodtryck under behandling? Man registrerade en signifikant sänkning (p < 0,01) av blodtrycket både systoliskt och diastoliskt. Se tabell 4. Tabell 4. Medelvärden(M), Standardavvikelse (SD) och beräkning av p-värde med parat T- test för systoliskt blodtryck och med Wilcoxons test för diastoliskt blodtryck före och under behandling med Testosteron gel. Medelvärden hos 21 patienter. Variabler M. och (SD) Före behandling M. och (SD) efter 12 månader under behandling P-värde Parat T-test P-värde Wilcoxons test BT syst 143 (17) mmhg 132 (13)mmHg P = ** BT diast 77 (10) mmhg 69 (7) mmhg p = ** P-värden: N. S = P > 0,05, * P < 0,05, ** P<0,01, *** P< 0,001 11

12 Hur förändrades patientens diabetesbehandling under behandling med Tostrex gel? Sammantaget ingen tydlig förändring. Fyra patienter som hade Insulin fick minska insulindos och behålla den minskade dosen även efter ett år. Två patienter fick öka på Insulindos och det gällde Lantus insulin i båda fall. En patient sänkte dos på tabletter Metformin. Resten av patienterna behöll sin tablettbehandling oförändrad eller ökad den lite till. Hur förändrades patientens symtom och vikt under behandlingen enligt journalen? Av tjugoen patienter som Testosteron behandlades förbättrades 48 % subjektivt. De positiva effekter av Testosteron behandling i studien som fanns beskrivet i journaler var viktminskning och midjemåttsminskning, känslan att ha mer ork och energi. Patienternas medelvikt minskade från 96 till 93 kg. Minskningen var inte signifikant P= 0,075 (Parat T-test). Några patienter upplevde bättre sinnestämning. Några patienter fick reducerad Insulindos i samband med Testosteron behandling. Flera verkade motiverade för fortsatta livsstilsförändringar som träning och motion. Journaltexterna var alltför knapphändiga för att möjliggöra ytterligare beräkningar av symtom. 52 % av tjugoen behandlade patienter beskrev ingen skillnad på sockernivå i egna kontroller. Tabell 5. Beräkning av behandlingsresultat från journaler där positiv effekt (ja) och inget effekt (nej) beskrivits hos patienter som påbörjat behandling med Testosteron på Mörby VC. N=21 Behandlingseffekt Antal % Ja % Nej % Totalt % Beskrevs några biverkningar av behandlingen i journalen? Åtta patienter (38 %) upplevde biverkningar. I tre fall (14 %) noterades en ökning av EVF > 50 % och vidare behov för veneseccio var 10-e vecka. Tre patienter fick klåda och rodnad på huden efter applicering av Testosteron gel. Diskussion I denna studie av 24 diabetespatienter med testosteronbrist fann man ingen förbättring av HbA1c eller lipidrubbningar och sannolikt inte heller någon förbättring av blodsockret efter normalisering av Testosteronnivåer med Testosteron behandling. Testosteronökningen var signifikant och talade för att patienterna var adekvat substituerade. 12

13 Intressant var att blodtrycket minskade signifikant. Enligt Fass kan Testosteron ge upphov till ett höjt blodtryck och Tostrex bör användas med försiktighet till män med hypertoni. Samtliga patienter hade tablett-behandlad hypertoni. Ändring av denna medicinering kan vara en trolig orsak till sänkningen. Enligt muntlig information noterade flera kollegor att doshöjning behövdes i samband med blodtryckmätning vid rutinmässigt diabeteskontroll. Ett intressant fynd var att nästan hälften av patienterna förbättrades subjektivt även om journalunderlaget var för bristfälligt för att medge några beräkningar eller säkra slutsatser. Här är evidensen oklar enligt andra studier. Positiva effekter på psykiska funktioner inkluderande stämningsläge, fysisk energi och sexuell funktion såväl kroppssammansättning (relation muskel/fett) påvisades i en Israelisk studie The relationship between sex hormones and the metabolitsyndrom (2). Resultat från en annan studie 2013 av American Society of andrologi och European Academy of andrologi kunde inte visa att tillsats av testosteron till sildenafil hos män med erektil dysfunktion och låg serumtestosteronnivåer var associerat med förbättringar i välbefinnande eller humör (12). Orsaken till att bara 65 % av patienterna fullföljde behandlingen med testosteron kan vara flera som biverkningar eller utebliven effekt. Några patienter hade svårt att hantera förpackningar och appliceringar. Compliance av behandlingen var också dålig. Vad det berodde på var det svårt att avgöra enligt journalanteckningar. Det framkom att vissa patienter inte hade haft kontinuerligt behandling, periodvis med uppehåll och några hade till och med slutat på egen begäran. Man kunde misstänka detta på grund av missförstånd mellan behandlade läkare och patienterna men också förmodligen på grund av misstro på läkemedel eller biverkningar. Även biverkningar som klåda och lokal irritation konstaterades. Hb värdet ökade signifikant. Detta och stegring av EVF är en känd biverkan av Testosteronbehandling. Några av dessa patienter remitterades för blodtappning och blev tveksamma till fortsatt behandling (8). Biverkningar associerade med testosteronbehandling som ökning av hemoglobin och hematokrit utan påverkan på erytropoetin visades i en Italiensk studie (13). Ökat Hb och sänkt LDL redovisades i en metaanalys av 51 Testosteronbehandlings RCT från National Studies of Health Research (11). Styrkor Detta är en klinisk studie av oselekterade patienter i reell miljö på en vårdcentral med stort upptagningsområde. Svagheter. Detta var en liten studie utan kontrollgrupp. Det var inget slumpmässigt urval av patienter. Journalanteckningarna var bristfälliga och material för litet för kontroll av variabler och symtomutveckling för att beräkna statistik. Ingen powerberäkning gjordes för att avgöra hur många patienter som behövdes för att undvika fel i den statistiska beräkningen. Därför ska statistiska beräkningar tolkas med stor försiktighet. Dessutom var det för många okända faktorer som kunde påverka resultat. Undersökningen var enbart gjord på en vårdcentral och därför skulle vara svårt att generalisera till primärvården i ett större område. 13

14 Framtida studier Fler studier behövs för att bedöma de relativa fördelarna och nackdelarna med testosteronbehandling. Implikationer Någon hälsoekonomisk utvärdering har inte genomförts. Kostnadseffektiviteten är svår att bedöma eftersom det är oklart vilken effekt behandlingen har på livskvalitet samt hur de långsiktiga effekterna kommer att bli. Beroende på de kriterier för behandling som skulle bli aktuella kan den potentiella målgruppen uppskattas till mellan 5 och drygt 30 procent av alla män över 60 år. Detta skulle innebära behandling av mellan och män per år (14). En fråga av prioriteringskaraktär är var gränsen för sjukvårdens åtagande ska dras och om det ska omfatta tillstånd som hör till det naturliga åldrandet. Sådana ställningstaganden bör bli föremål för en sjukvårdspolitisk diskussion(14). Slutsatser Denna studie kunde inte påvisa några tydliga effekter på diabetesmarkörer, eller vikt genom substitutionsbehandling med Testosteron gel. Knappt hälften av patienterna upplevde symtomförbättringar men till priset av biverkningar. Bevisvärdet av denna studie är för lågt för att medge några säkra slutsatser. 14

15 Referenser 1. Arver Stefan. (2009). Testosteronbrist (hypogonadism) hos män. Centrum för Andrologi och Sexualmedicin/Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, 2. Lunenfeld B. (2007).The relationship between sex hormones and the metabolitsyndrom. Faculty of Life Sciences, Bar-Ilan University, Israel,:10(2): Attvall Stig. (2010).Diabetes typ 2, peroral och annan behandling: Diabetescentrum /SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset, tillgänglig på 4. Saad, F, Gooren,(2010) LJ. The role of testosterone in the etiology and treatment of obesity, the metabolissyndrom, and diabetes mellitus type 2. Bayer Schering Pharma AG, Scientific Affairs men s Healthcare, Berlin, Germany. PMID: [PubMed] PMCID: PMC Free PMC Article. [senast uppdaterad Epub 2010 Aug 10]; Hämtad 29 sept 2011 from 5. Bain J. (2010). Testosterone and the aging male: to treat or not to treat? Department of Medicin, University of Toronto, Division of Endocrinology and Metabolism, Toronto, Canada. How to Cite or Link Using DOIhttp:// 6. Morales A, Bella AJ et. Al.(2011) A practical guide to diagnosis, management and treatment of testosterone deficiency for Canadian physicians, [senast uppdaterad 2011 November 9 J]; hämtad 26 mars 2011 from: Issue: BCMJ, Vol. 53, No. 9, November 2011, page(s) Articles. 7. Abramsson Leif et al.(2010) The role of testosterone in the etiology and treatment of obesity, the metabolic syndrome, and diabetes mellitus type 2; [senast uppdaterad 2010]; hämtad 27 jan 2010 från : 8. S Arver, M Lehtihet. (2009). Testosteron i nyckelroll vid hypogonadism hos män. Lakartidningen.se 9. Harvey Ian. (2010). Testosteron räddningen för åldrande män? Reader's Digest. 10. Riksstämman(2012) Specialister oense testosteronbehandling Fernandez-Balsells MM, et.al. (2012). Adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism June 1, 2010 vol. 95 no Spitzer M, et.al.(2013) The effect of testosterone on mood and well-being in men with erectile dysfunction in a randomized, placebo-controlled trial. Andrology. [senast uppdaterad 2013 May 1(3)] : doi: /j x. Epub 2013 Mar 15.; hämtad from Maggio M et.al. (2013).Is the haematopoietic effect of testosterone mediated by erythropoietin? The results of clinical trial in older man. Parma, Italy.Volume 33, Issue 4, 15

16 July 2012, Pages ; Andrology Jan;1(1):24-8. doi: /j x. Epub 2012 Oct 9. Hämtad: Aleksander Giwercman, professor.(2010).testosteronbehandling av män vid åldersrelaterade hormonbrist. Fertilitetscentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö. 16