Könsdysfori. - en uppdatering. Alkistis Skalkidou. Docent. Kvinnokliniken Akademiska sjukhuset

Transkript

1 Könsdysfori - en uppdatering Alkistis Skalkidou Docent Kvinnokliniken Akademiska sjukhuset

2 Historia Uppgifter kända sedan grekiska mytologins tid. Första observationerna publicerades på 1800-talet av Esquirol Termen transsexuell används för första gången av Dr Hischfeldt ca 1920 för att skilja mot transvestiter

3 Sverige Sverige först i världen - lagreglerade könsbyten 1972 Sterilizeringskrav upp till 2014

4

5 Vad är könet? Biologiskt? kromosomalt: XX / XY hormonellt Anatomiskt Tilldelat Juridiskt

6 Vad är könet? Könsidentitet: inre upplevelse av att vara ett visst kön Könsroll Sexuell preferens gynofil/androfil photograph by Jeremy Weate

7 Könsuppfattning Vetskapen om och förmågan att identifiera olika kön lärs in vid mycket späd ålder. Könet är stabilt över tid och inte beroende av vilken aktivitet man ägnar sig åt. Från mycket tidig ålder föredrar barn ofta lekkamrater av samma kön.

8 Könsinkongruens vs. Könsdysfori

9 etiologi könsidentite t ingen könsdysfori könsidentite t Tilldelat kön Tilldelat kön

10 MtF könsidentitet könsdysfori Tilldelat kön

11 FtM könsdysfori könsidentitet Tilldelat kön

12 könsidentitet Kvinna Man

13 Transsexualism (F64.0) - ICD-10 En önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt. Minst 2 år Ej förklaras av psykisk sjukdom

14 Könsdysfori hos vuxna DSM-5 A. En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda/utryckta könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten som varat i åtminstone 6 månader, vilket tar sig uttryck I minst två av följande: Obehag med primära och/eller sekundära könskarakteristika (eller förväntade) Stark önskan att bli av med sina primära och/eller sekundära könskarakteristika (eller önskan att förhindra utvecklingen) Stark önskan att få det motsatta könets primära och/eller sekundära könskarakteristika Stark önskan att tillhöra det motsatta könet (eller ett annat kön) Stark önskan att bli bemött som en av det motsatta könet (eller annat kön) Stark övertygelse att de egna känslorna och reaktionerna är typiska för det motsatta könet B. Tillståndet är förenat med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsområden

15 Diagnostiska kriterier DSM-IV / ICD 10 F64.0 Störningen orsakar kliniskt sett betydande kval och plågor eller en försämring, funktionellt sett, i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga områden.

16 epidemiologi diagnoser Incidence between / in Australia, Catalonia, Denmark, England, Wales, Germany and Sweden According to applications, surgery, diagnoses Arch Sex Behav (2014) 43:

17 epidemiologi enkät USA

18 epidemiologi

19 epidemiologi

20 Statistik-Sverige, RR

21 Statistik Number of new patients with gender dysphoria-diagnosis in the Swedish patient register

22 epidemiologi

23 epidemiologi

24 Nya remisser vuxen psykiatri Linköping; 108 Lund; 104 Umeå; 83 Uppsala; 159 Alingsås; 155 Stockholm; 304

25 Barn

26 Könsinkongruens hos barn Barn 4-12 (enligt föräldrarnas svar på CBCL) Könsöverskridande beteende 2,5% av pojkar och 5% av flickor Önskar vara det andra könet 1,4% av pojkar och 2% av flickor Detta är dålig prediktor av kvarstående könsdysfori (ca 20%), snarare prediktor av homosexualitet Viktiga förändringar mellan åå Behandling

27 Etiologi Könshormoner under graviditet- inkongruens tidiga effekter i könsorganen vs. sena effekter i hjärnan Hormonstörande ämnen

28 Etiologi Genetik 9/28 enäggstvillingar 0/21 tvåäggstvillingar av samma kön DSD-Tillstånd CAH CAIS

29 Etiologi Hjärnan Imaging Kognitiva funktioner Andra studier kan inte replikera Sexuell preferens som confounder

30 Etiologi Kroppsuppfattning Personer med könsdysfori har mer ätstörningssymtom än kontroller Patienter med Anorexia Nervosa har 3ggr högre risk för könsdysfori

31 Utredning - team 6 team över hela Sverige Stockholm, Uppsala, Göteborg, Malmö/Lund, Linköping, Umeå Utredningstid på minst 2 år

32 Utredning Teamet i Uppsala (Regionen) Psykiater (2-3) Psykologer (2) Kurator Gynekolog Endokrinolog Foniater Logoped Plastikkirurg BUP psykolog Barnendokrinolog RPC

33

34 Utredningsgång, FtM- Uppsala - Gynekologisk anamnes Efter 1 år Besök hos gynekolog - Diskussion om ev. behov av uppföljning med cellprover - Diskussion kring operationsmetoder - Fertilitetsbevarande åtgärder - Gynekologisk undersökning Besök hos endokrinolog Hormonbehandling

35 Utredningsgång, MtF- Uppsala RLE - Anamnes Besök hos gynekolog 1 - Hereditet - Sjukdomar-Mediciner - Fertilitetsbevarande åtgärder - Undersökning Besök hos gynekolog 2 Hormonbehandling

36 Fertilitetsbevarande åtgärder Ålder! Procedur Legala aspekter

37 Fertilitetsbevarande åtgärder 2 biologiska föräldrar

38 Fertilitetsbevarande åtgärder 1 biologisk förälder- SM behövs

39 Fertilitetsbevarande åtgärder 2 biologiska föräldrar SM behövs om inte FtM

40 Fertilitetsbevarande åtgärder 1 biologisk förälderok om donation av sperm till partner annars Dubbel Donation inte tillåtit

41 Hormonbehandling, MtF Estrogen - Estradot plåster, 200 ug som byts två gånger i veckan - Progynon tabletter, 4mg dagligen - Divigel, 2mg dagligen - Estradurin im, 80 mg, en varannan vecka Anti-testosteron - Cyproteronacetat tb, mg dagligen - Spironolactone tb, mg dagligen - Enanton depot, 3,75 sc, en var 4e vecka Finasterid vid behov 1mg dagligen T substitution vid behov

42

43 Cyproteron Antagonist AR (svag partiell agonist) Agonist PR Antigonadotrop effekt Inhiberar steroid enzymer TRAPPAS ner! Demaskulinisering Bröst känslighet-galaktorré Sexuell dysfunktion, infertilitet Levertoxicitet Depression Binjureinsuffisiens Hud bristningar Förh. cortisol Prostata Ca Tidigt pubertet Acne, hirsutism Alopeci Vallningar Mot sexlust OCD?

44 Spironolakton Antagonist MR Antagonist AR Agonist PR Antagonist GR Antigonadotrop effekt Inhiberar steroid enzymer Minskad testosteronivå Gynekomasti Sexuell dysfunktion, infertilitet Täta miktioner Hyperkaliemi Hud problem Depression Gastrit, GI blödning HT behandling Hirsutism Alopeci Acne PCOS, PMS

45 Hormonbehandling Irreversibla effekter (bröstutveckling klitoris, röst) Inträder snabbt (CNS, sexuell funktion, bröst) Långsamt återgående (sek. behåring, androgen håravfall, kroppsamansättning) Informera innan start av behandling muntligt, ev skriftligt, dokumentera i journal

46 Försiktighet vid Kardiovaskulär sjk Cerebrovaskulär sjk Tromboembolism sjk Kraftig obesitas Diabetes Leversjukdom

47 Effekter av behandligen Positiva effekter Negativa effekter - Gynekomasti - Mjuk hud - Lugnande effekt - Kroppsammansättning - Minskad testosteronnivå - Testiklar minskar i storlek - Minskad antal erektioner - Minskad hårväxt - Minskad libido - Risk för tromboembolism - Gallsten - Hyperprolaktinemi - Lever enzymer/toxicitet - Triglycerider och vikt - Hypertoni - Depression - Elektrolytrubbning - Prolaktinom - Risk för diabetes - Minskning av IGF nivåer - Bentätheten? - Cancer?

48 LAB Blodstatus Leverstatus Elektrolytstatus, kreatinin, albumin FSH, LH, testosteron, östradiol, SHBG prolaktin, fritt T4, TSH kolesterol, HDL, LDL, triglycerider (Karyotyp) (Screening för HIV och hepatit)

49 medicinska utmaningar endokrinologiska bieffekter cancer screening (cellprov, PSA, etc) osteoporos - DEXA könsspecifika referensintervaler för undersöknignar den gravida mannen

50 ansökan till rättsliga rådet läkarutlåtande - sammanfattning av utredning minst ett år RLE folkbokförd i Sverige Ej registrerad partner

51 Efter beslutet från RR Könskorrigerande operationer

52 Uppföljning Första återbesök efter tre månader, dosjustering Årliga återbesök BT, Hormonnivåer, Lever-, njurfunktion, metabol profil och vb. DEXA scan, PSA, mammografi Dosjustering av östradiol, vid stigande ålder ökar trombosbenägenhet REGIONEN

53 Ångerfall Hittills ca 1-2 % I framtiden?

54 Psykiatrisk komorbiditet Stor spridning beroende på design autismspektrum

55 aktuell Psykiatrisk samsjuklighet livstid depression ångestsyndrom neuropsykiatrisk

56 Prognos 80% bättre (minskad könsdysfori och andra symtom) Ökad dödlighet - FtM, ethinylöstradiol

57

58

59 Forskning Omfattande registerstudie - databeställning OK

60 God vård av vuxna med könsdysfori (SOS 2015) God vård av barn och ungdomar med könsdysfori (SOS 2015) photograph by Gerry Thomasen

61 Tack för uppmärksamheten