Könsdysfori utredning och behandling

Transkript

1 Könsdysfori utredning och behandling Attila Fazekas Chefsöverläkare, specialist i psykiatri Thord Hallin Överläkare, specialist i psykiatri Könsidentitetsmottagningen, Lund

2 Hedda Hedda kommer på remiss från psykiater till Könsidentitetsmottagningen. Vid första besöket på mottagningen beskriver Hedda följande: Hedda alltid har haft en känsla av att något inte stämmer och Hedda har alltid haft en känsla av att vara annorlunda. Hedda exemplifierar med bl a följande; I unga år har reagerade Hedda när Hedda, i olika sammanhang, blev grupperad med flickorna. När Hedda fick välja klädsel, valde Hedda konsekvent bort kjol och klänning. Under puberteten vantrivdes Hedda med hur kroppen förändrades. Värst var det när brösten började växa, något som Hedda dolde med bylsiga kläder. Hedda försökte under en period i högstadiet ha kläder av kvinnligt snitt för att smälta in i mängden. Hedda mådde då dåligt. Hedda är sedan ett drygt år tillbaka i en relation med en kvinna. Hedda känner sig som man och önskar leva som man. Hedda planerar att byta förnamn till ett manligt och vill även byta juridiskt kön.

3 Könstillhörighet Kön kan definieras utifrån en rad olika utgångspunkter: Juridiskt kön - Det kön som personen tilldelades vid födseln, enligt folkbokföring med könsidentifierat personnummer. Medicinskt kön - kan delas in i: Kromosomalt kön; XX eller XY Hormonellt kön; manlig eller kvinnlig könshormonfördelning Anatomiskt kön; fenotypiskt kön dvs hur man ser ut avseende inre och yttre könsorgan samt sekundära karaktäristiska som behåring, kroppskonstitution, bröst. Könsidentitet - Den inre personliga upplevelsen av att vara eller tillhöra ett visst kön, eller att inte tillhöra ett kön. Könsuttryck - På det sätt man uttrycker sin könsidentitet med kläder, frisyr, smink et c. Könsroll - Samhällets och individens egna normer och förväntningar som tillskrivs de olika könen.

4 Könsidentitet - Sexuell identitet Notera att det görs skillnad på sexuell identitet och könsidentitet. Vem eller vilka man känner sexuell attraktion till och hur man definierar sin könstillhörighet är olika entiteter. Könsidentitet - Vilket eller vilka kön personen identifierar sig med eller om personen inte identifierar sig med något kön. Hedda identifierar sig som man. Sexuell identitet - homosexuell, heterosexuell, bisexuell, asexuell eller något annan benämning som bäst beskriver personens sexuella identitet eller hur personen känner sexuellt och/eller romantiskt för andra personer. Hedda attraheras av kvinnor och är således heterosexuell.

5 Transperson - Person vars könsidentitet eller könsuttryck inte stämmer överens med det juridiska kön som personen tilldelades vid födseln och som bestämdes av hur personens kropp såg ut och tolkades då. Georgina Beyer Parlamentsledamot Nya Zeeland Cisperson - Person vars juridiska kön, tilldelade könstillhörighet och könsidentitet är samstämmig och i enlighet med den rådande samhällsnormen. Begreppet transgender inbegriper: Bigender, Genderqueer, Icke-binär, Intergender - person som inte är antingen man eller kvinna. Transsexuell - person som vill korrigera sin kropp och byta juridiskt kön. Crossdresser, Transvestit - person som använder kläder och andra attribut som brukar anses typiska för ett annat kön än ens eget kön. Agender, Icke-binär, Non-gender - person som inte vill, kan eller tycker att det är viktigt att definiera sig ifråga om kön.

6 Det finns en rad oli ka begrepp som inte alltid är tydligt definierade. Ställ öppna frågor och låt personen beskriva hu r personen vill definiera sig och sin könsidentite t samt vad denna ident it et innebär för just denna person: Fråga gär na med vi lket namn och pron om en patienten önskar bli tilltalad; han, hon, hen, en. Många patient er med könsdysfori känner en t ydlig könstillhörighet var för hen kan vara olämpligt. För att undvika mi ssförstånd i jour nalt ext oc h remisser, använt konsekvent patient. C h a z Bo n o En transtjej är en kvi nna som när hon föddes fick det jur idiska könet man. Hedda är t ransman En t ranskille är en m an som när han f öddes fick det jur idiska könet kvinna.

7 Etiologi Biologiskt Processer som påverkar hjärnans utveckling Wålinder 1986, patologiskt EEG 33% i temporalloben, ny studie 1999 ej kunnat verifiera Swaab 2007 hypothalamuskärnor olika stora hos män respektive kvinnor Socialt Påverkas inte av uppfostran, tvillingstudie, Bruce & Brian

8 Transition Transition - den process som en person genomgår när denne ska börja uttrycka sin könsidentitet Social transition - inkluderar vanligen byte av namn och könsuttryck som bekräftar könsidentiteten samt att man önskar att omgivningen ska bekräfta detta. Medicinsk transition - inkluderar könsbekräftande medicinska interventioner, för att kroppen ska förändras i riktig mot den upplevda könsidentiteten.

9 S am sj uk l i g h e t Det föreligger idag inga absoluta kontraindikationer för behandling förutom psykossjukdom i akut skede samt demenssjukdom. Psykiatrisk samsjuklighet inklusive suicidalitet är inte ovanligt. Patienter är inte sällan drabbade av depression och ångestsymtom vilket kan vara ett uttryck för utsatthet. Psykiatrisk samsjuklighet är inte ett hinder i sig för att utreda eller inleda behandling om personen är tillräckligt stabil med det är viktigt att personen får samtidig hjälp med psykiatrisk behandling om så bedöms krävas. Autismspektrumstörning eller autistiska drag ses hos ca 25 % av patienterna. Autism är inte en kontraindikation för behandling, men man ska undersöka huruvida könsdysforin är ett uttryck för autism eller om det är fråga om två samtidiga diagnoser. Utvecklingsstörning är inte en absolut kontraindikation för behandling.

10 Differentialdiagnostik Psykossjukdom med vanföreställning om att tillhöra det motsatta könet. Svårigheter att acceptera sin homosexuella läggning kan ta sig uttryck i könsdysfori. I dessa fall är det viktigt att stödja personen att acceptera sin sexuella läggning. Mycket negativa erfarenheter av att tillhöra sitt kön kan leda till en önskan om byta av kön utan att en könsdysfori föreligger.

11 Hedda Hugo Under kontakten med könsidentitetsmottagningen kom Hedda ut som transexuell för sin familj och omgivning. Hedda bytte i samband med detta förnamn till Hugo och har sedan dess önskat bli benämnd med pronomen han. Hugo blir alltid identifierad som man av människor han tidigare inte träffat, hans passerbarhet är god. Ett problem är dock när Hugo ska legitimera sig. Hans personnummer har en tvåa som näst sista siffra vilket kan väcka förvåning och oönskade kommentarer. Under de två år som Hugo har kontakt med könsidentitetsmottagningen genomgår han samtliga utredningar. En psykosocial utredning utförd av socionom. En psykologisk utredning utförd av psykolog En psykiatrisk utredning utförd av psykiater. Utredningarna ger ett underlag huruvida diagnosen transsexualism kan ställas, vilka steg patienten önskar ta för att leva i det önskade könet samt om det finns socialt stöd och psykologiska resurser för att klara en transition eller om patienten behöver stöd från könsidentitetsmottagningen.

12 1972 års lag Övertygelse 18 år Svensk medborgare Ogift Steriliseringskrav Lagändring 2013 Steriliseringskrav Uppehållstillstånd Könsneutralt äktenskap Lagändring i framtiden?

13 Ansökan till Socialstyrelsens Rättsliga råd Till Socialstyrelsens Rättsliga råd kan man ansöka om: fastställelse av juridiskt kön tillstånd till ingrepp i könsorganen avlägsnande av könskörtlar Man kan välja huruvida man endast vill ansöka om fastställelse av juridiskt kön eller alla tre. Har man fått tillstånd till operation, dvs nedre kirurgi, är detta tillstånd livslångt och kan utnyttjas om/när sökanden så önskar. Person som inte fyllt 23 år måste ha synnerliga skäl för att kunna få tillstånd till borttagande av könskörtlar. För att ansökan ska ha ska ha förutsättningar att beviljas krävs att: 1. Sökanden har fyllt 18 år. 2. Sökanden är folkbokförd i Sverige. 3. Sökanden har sedan en lång tid upplevt att sökanden tillhör det andra könet. 4. Sökanden har sedan en lång tid uppträtt i enlighet med denna könstillhörighet. 5. Sökanden kan antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden.

14 Remisser från psykiatrin Hudkliniken - Laserbehandling alt epilering av besvärande hårväxt; skägg, underarmar, dekolletage. ÖNH-kliniken - Röstmätning och röstträning, hyvling av larynx. Plastikkirurgiska kliniken - (Sahlgrenska, Linköping, Karolinska) Mastektomi, nedre kirurgi. Reproduktionsmedicinskt center - Fertilitetsbevarande åtgärder och hormonbehandling. Medicinska hjälpmedel - penisprotes, peruk och bröstinlägg. Inför start av hormonbehandling görs en endokrinologisk utredning, några absoluta kontraindikationer finns inte. Östrogen ges i form av tablett, plåster, gel eller im-injektion. Vidare ges testosteron-receptorblockerare. Relativa kontraindikationer vid östrogenbehandling: tromboembolisk sjukdom, rökning, obesitas, stark hereditär belastning för bröst- och ovarialcancer, cerebrovaskulär sjukdom. Testosteron ges i form av gel eller im-injektion. Relativ kontraindikation: Hjärtsvikt.

15 Effekt av hormonbehandling Östrogen Testosteron Kroppsbehåring Minskar, fjunigare Ökar, start från underben och sen uppåt Skägg Minskar, något fjunigare Ökar Huvudhår Bättre kvalitet, tätare. Naglar starkare Tunnare hår, högre hårfäste Kroppsdoft Svagare, minskad svettning Starkare, ökad svettning Fettomfördelning Kvinnligare kroppsform, byst Manlig kroppsform, underhudsfett minskar Hud Mjukare Strävare, ev acne Muskulatur Minskar Ökar, ffa vid träning Röst Påverkas inte Blir mörkare, målbrott Genitalier Testiklar krymper Klitoris tillväxer, amenorré Sexlust Minskar vanligen Ökar vanligen Känsloliv Större amplitud, lättare till gråt Lägre amplitud, svårare att gråta, kortare stubin. Många patienter uttrycker att det förändrade stämningsläget gör att jag känner mig mer som mig själv. Inte sällan minskar eventuell ångest och depression en tid efter start med hormonbehandling.

16 Könsbekräftande kirurgi Penisplastik Metodioplastik - Penis skapas av klitoris som växt till under hormonbehandling. Klitoris friläggs och förlängs och bildar glans, och penisskaft. Penis blir stor som en tumme och kan erigera. Falloplastik - Med lambåteknik gör penis från hud. Klitoris läggs i penisskaft, erektionsimplantat kan läggas in. Med båda tekniker kan urinrör läggas in, risk för läckage och fistelbildning. Vaginoplastik Penile inversion - Penis svällkroppar tas bort, skaftet viks in och bildar slida. Delar av glans bildar klitoris, av hud från scrotum skapas blygdläppar. Operationen sker ofta i två seanser; en för anläggning av slida, en där man skapar yttre genitalier. Efter operation krävs stavträning 1-2 h/dag för att bibehålla form och djup. Efter ca 6 månader kan man minska stavträningstiden. En del av stavträningen kan ersättas med omslutande vaginalsex. Kosmetisk vagina

17 Remisser Lund (33) 118 (40) 159 (AFAB 90 + AMAB 69) Karlskrona (3) 21 (5) Allingsås (38) 181 (45) 201 (AFAB 98 + AMAB 103) Linköping (11) 91 (7) Stockholm (AFAB AMAB 133) Uppsala (28)+23 Umeå (3) 62 (3) 102 (AFAB 54 + AMAB 48)

18 Och när allt är klart? Vissa patienter som genomgått en transition ser sig inte längre som transperson eller transsexuell. De definierar sig som man eller kvinna. Andra säger sig ha en transsexuell bakgrund eller är före detta transsexuella. Antalet som ångrar sin transition är cirka 2 %. Under perioden ångrade sig 15 personer. För perioden , en av 360 personer, 0,3% I Sverige finns könsidentitetsmottagningar för barn i: Skellefteå Uppsala Stockholm Linköping Allingsås Lund I Sverige finns könsidentitetsmottagningar för vuxna i: Umeå Uppsala Stockholm Linköping Alingsås Lund

19 Tack!