Dialogseminarium 2 Strukturerad vårddokumentation Välkommen! 2. version

Transkript

1

2 Dialogseminarium 2 Strukturerad vårddokumentation Välkommen! 2

3 Strukturerad Vårddokumentation Varför strukturerad? Vad dokumenterar vi och varför? Journaler inom BUP, då och nu Repetition tidslinjen, journalmallar och ny riktlinje Hur dokumentera och kommunicera diagnos? Strukturerade sökord Vad förs över till Pastill? Att söka i journalen Framtiden 3

4 Syftet är att höja vårdens kvalitet i tre aspekter: tydligare professionellt förhållningssätt ökad patientsäkerhet ökad personalsäkerhet 4

5 Varför behöver vi dokumentera? 5

6 Digitalisering 6

7 Hur påverkar detta vårt sätt att skriva journal? Vad ska journalföras? Vad ska inte journalföras? 7

8 Under en semestervistelse i USA som varade från mitten av februari tills för några dagar sedan då patienten och hans hustru tillsammans med deras dotter och hennes man och deras barn plus en syster till dottern och en mormor till dotterns man, så har det definitivt skurit sig mellan patienten och dotterns man. efter muntlig ögonkontakt Modern har varierande arbete. Får ibland suga i, men mestadels är hon företagsledare. Pojke som varit frisk sedan födelsen, bra aptit, nu uppe i 4300 kg i vikt. 8

9 PAUS

10 Tidslinje för vårdprocess relaterad till vårddokumentation och journalmallar Vårdbegäran Initial bedömning 1:a besök Avslut av vårdåtagande Behandlingsplan Psykoedukation/ Behandling Fördjupad bedömning Utvärdering av vårdinsats Avslut av vårdåtagande Behandlingsplan Besluts- och planeringsmallar Aktivitetsmallar Vårdbegäran Initial bedömning Akutjournal Behandlingsplan Besök Utvidgad anamnes Anteckning Avslut av vårdåtagande Behandlingsplan Besök Utvidgad Återbud/Uteblivet besök Möte Telefonkontakt 10

11 fokus på barnet och om det hör till vår målgrupp besked till barn och föräldrar om vår bedömning och gemensam planering 11

12 Diagnos? 12

13 13

14 Hur dokumentera diagnos? ICD-10 * DSM-IV * Diagnoser som kan vara tillämpliga att använda vid initial bedömning om inte specifik tillståndssdiagnos kan sättas. Tabell över ICD-10-diagnoskod och motsvarande DSM-IV-kod. Ospecificerade tillståndsdiagnoser enligt ICD- 10 ICD-10- kod DSM IVkod UNS-diagnoser enligt DSM-IV Ångeststillstånd, ospecificerat F Ångestsyndrom UNS Beteendestörning och emotionell störning med debut vanligen under barndom och ungdomstid, ospecificerad Beteendestörning av utagerande slag, ospecificerad F Störning UNS hos spädbarn, barn eller ungdomar F Utagerande stört beteende UNS Depressiv episod, ospecificerad F Depression UNS Ätstörning, ospecificerad F Ätstörning UNS Icke organisk sömnstörning, ospecificerad F Dyssomni UNS Annan specificerade icke organisk sömnstörning F Parasomni UNS Reaktion på svår stress, ospecificerad F Maladaptiv stressreaktion UNS Dissociativt syndrom, ospecificerat F Dissociativt syndrom UNS Akut stressreaktion F Akut stressreaktion Ospecificerad icke organisk psykos F Psykotiskt syndrom UNS Person med befarad sjukdom där ingen diagnos ställs Person som konsulterar för annan persons räkning Observation för misstänkta psykiska sjukdomar och beteendestörningar Z71.1 V71.09 Diagnos eller tillstånd på axel I föreligger ej Z Diagnos ej fastställd Z Diagnos ej fastställd 14

15 15

16 Fika

17 Strukturerade sökord? 17

18 Vad förs över till Pastill? Besluts- och planeringsanteckningar T. ex Behandlingsplan Läkemedelsordinationer In- och utskrivningar Utgående remisser Kontaktorsakskategorier Juridisk vårdnadshavare CGAS Och arbetet fortsätter 18

19 Struktur möjliggör uppföljning

20 Bensträckare

21 Att söka i journalen 21

22 Vad skulle ett beslutsstöd inom BUP på motsvarande sätt kunna hjälpa behandlare med? 22

23 Vad har vi gått igenom idag? Varför strukturerad? Vad dokumenterar vi och varför? Journaler inom BUP, då och nu Repetition tidslinjen, journalmallar och ny riktlinje Hur dokumentera och kommunicera diagnos? Strukturerade sökord Vad förs över till Pastill? Att söka i journalen Framtiden 23

24 Sammanfattning Behov av specifik utbildning med anledning av dagens tema? Behov av nya/reviderade lokala rutiner? Vad skall föras vidare till APT? Kompetenslyftets hemsida på BUPnet 24

25 Reflektion efter seminariet