Addisonmödrar - födelseregistret ( ) Kortisolsvikt. Primär sekundär eller tertiär (iatrogen) binjurebarkssvikt?

Transkript

1 1. är livshotande Kortisolsvikt 2. Diagnosen kan alltid ställas i efterhand hydroxylasantikroppar är bra vid diagnos 4. Magsjuka är Addisonpatientens akilleshäl Tisdagen den 16 febr 2010 olle.kampe@medsci.uu.se Primär sekundär eller tertiär (iatrogen) binjurebarkssvikt? Livshotande tillstånd. Diagnosen kan alltid ställas i efterhand! ACTH Kortisol Addisonmödrar - födelseregistret ( ) Behov att förbättra diagnostiken? Adj OR 2-10 år före diagnos <37 w 0.95 (0,57-1,60) <50 cm 1,20 (0,94-1,53) <2500 g 0,73 (0,37-1,44) 0-2 år före diagnos Efter diagnos ,79 (1,89-7,60) 1,78 (1,03-3,1) 5,02 (2, ) 3,24 (2,04-5,14) 1,23 (0,85-1,77) 1,97 (1,0-3,82) Björnsdóttir et al. submitted

2 21-hydroxylasantikroppar markör vid 21-hydroxylasantikroppar JK Pregnenolon 17-OH-Pregnenolon >5000 ke/l (ref <1) Progesteron 17-OH-Progesteron Deoxycortikosteron 11-Deoxycortisol Korticosteron KORTISOL Winqvist Lancet 1992 Autoimmuna sjukdomar hos hund Hunden - ett nytt verktyg för att hitta gener vid komplexa sjukdomar Diabetes mellitus Samoyed 0,78% Boxer 0,00% Pudel 0,42% Border Collie 0,01% Hashimototyreoidit Hovawart 0,78% Bichon Frisée 0,01% Fall J Veterinary Internal Medicine 2007 hos hund Klinik vid Storpudel Bearded Collie Portuguese Waterdog (Cão de agua Português)

3 Substans E - kortison Symptom Philip Hench Edward Kendall Tadeus Reichstein Pregnenolone 17-OH-Pregnenolone Första patienten en reumatiker fick medlet 1948 Progesterone 17-OH-Progesterone Deoxykortikosterone 11-Deoxykortisol Nobelpris 1950 Korticosterone KORTISOL Aldosteronbrist - ENBART PRIMÄR Ortostatisk hypotension Saltbegär Kortisolbrist Hyperpigmentering Anorexi, illamående Viktnedgång Magsjuka Addisonpatientens akilleshäl Patienten förlorar vätska och salter och när pat behöver Florinef (och kortisol) som mest, tas inte medicinen upp. Androgenbrist Libido Apokrin svettsekretion upphör Axillarbehåring minskar Hyponatremi vid primär resp sekundär binjurebarksbrist Primär Sekundär Aldosteronbrist Na förloras i urinen Minskad cirkulerande blodvolym Livshotande Aldosteron-renin systemet fungerar CRF + vasopressin Utspädning och ökad cirkulerande vätskevolym Mer långdraget förlopp, inte sällan med förvirring Thomas Addison On the Constitutional and Local Effects of Diseases of the Supra-Renal Capsules Waren & Son, London (1855)

4 I certainly have not been very well for many weeks. I have a good deal of fever at times,but am considerably better now and recovering my looks a little, which have been black and white and every wrong colour. Autoimmunt polyendokrint syndrom typ II Vitiligo Autoimmun sköldkörtelinflammation Alopeci Typ 1 diabetes Jane Austen ( ) JK född 1961 Hereditet Moder död 72 år gammal i stroke hade typ 1 diabetes och psoriasis Fader död 68 år efter fall från tak Yngre broder alopecia universalis Moster har ledgångsreumatism, hennes son har typ 1 diabetes Autoimmun ger ökad risk bl.a. för Hashimoto tyreoidit Autoimmun gastrit med B12-brist Gonadinsufficiens (POF) Vitiligo Celiaki Söderbergh Clin Endocrinol 1997 Elfström JCEM 2007 Elfström JCEM 2008 & POF Kvinnor med har 15-20% risk att utveckla POF Autoantikroppar mot SCC Autoantikroppar mot Side-chain cleavage enzyme vid prematur ovariell insufficiens Pregnenolon 17-OH-Pregnenolon omvänt: Progesteron 17-OH-Progesteron Om autoimmun POF, >80% risk att utveckla Addison inom 5 år Deoxycortikosteron 11-Deoxycortisol Korticosteron KORTISOL Winqvist J Clin Invest 1993

5 Etiologi primär Sepsis Autoimmun: Infektioner: Blödning: Hereditärt: Läkemedel: >90%, 21-OH antikroppar tbc, histoplasmos, HIV Friederichens syndrom adrenoleukodystrofi, DAX-1 mutation, adrenogenitalt syndrom (CAH) Ketokonazol Oelkers W., NEJM Meningokocker 2. Pseudomonas æuginosa Akuta bilaterala binjureblödningar Misstänk när pat blir sämre trots behandling heparin, Waterhouse- Waterhouse- Friderichens syndrom Adrenoleukodystrophy Mutationer i ABCD1 på kromosom Xq28 - påverkar upptaget i peroxisomen 1. CNS demyelinisering Fenotyp extremt variabel Binjurebarkssvikt kan vara första symptom 2. Binjurebarks- och gonadsvikt enbart Two hours after the onset of fever and malaise, a 15-year-old boy New Engl J Med 2001 Diagnos: VLCFA very long chain fatty acids Diagnostik - använd 21-hydroxylasantikroppar Dåliga markörer vid nydebuterad POSITIV 21-OH Blodtryck stående/liggande ACTH S-kortisol, saliv-kortisol NEGATIV 21-OH Blodtryck stående/liggande ACTH S-kortisol, saliv-kortisol S- Synachtentest VLCFA CT eller MRT binjurar S-Na, K S-Kortisol

6 Behov att förbättra behandlingen? Dygnsvariation Före..efter Dygnsvariation Dygnsvariation CBG bindingskapacitet överskrids Androgener & libido Androgenbrist Pregnenolone 17-OH-Pregnenolone Progesterone 17-OH-Progesterone Deoxykortikosterone 11-Deoxykortisol Korticosterone KORTISOL

7 replacement in Adrenal insufficiency Study No. of pat. Study type Dose (mg) Main result Arlt month, cross 50 Improved well-being and over sexuality Hunt (15) 12 weeks, cross over 50 Improved self-esteem, mood and fatique Johannsson months, 20/30 Behavior changes (spouses eval.) Løvås months, 25 No effect on well being Van Thiel (15) 16 weeks, 50 No effect on well being cross over Brooke (18) 6 month, 50 Modest improvement of phycological well being Gurnell (44) 12 month, Binder month Courtesy of Eystein Husebye 50 mg Marginal effect on well being, improved BMD in femoral neck 25 mg Increased well being Pubic hair growth Global severity index Ökad well-being 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 P = female patients with primary or secondary adrenal failure 4 -month with 50 mg Cross-over design P = 0.07 Baseline 1 mo 4 mo Final Normative Placebo Total Courtesy of Eystein Husebye Arlt, et al, NEJM, 1999 Global severity index Behandling Addisonkris Increased well-being 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Baseline 1 mo 4 mo Final Normative Placebo Total Infusion 0,9% NaCl 3-4L första dygnet Inj SoluCortef 100 mg x 3 Courtesy of Eystein Husebye Arlt, et al, NEJM, 1999 Sammanfattning Använd 21-hydroxylasantikroppar i diagnostiken Testa regelbundet för associerade sjukdomar som B12-brist, tyreoideasjukdom och celiaki Addisonpatienter skall använda tillräckligt med koksalt styr efter smaken Magsjukan Addisonpatientens akilleshäl