Vårdprogram. Behandlingsriktlinjer för ätstörningar. Psykiatri- och habiliteringsförvaltningen

Transkript

1 AUGUSTI 2012 Vårdprogram Behandlingsriktlinjer för ätstörningar Psykiatri- och habiliteringsförvaltningen

2 Upplaga 1a upplagan / Författare Dan Svedjehäll, överläkare Grafisk form Text & Bild /

3 Förord ETT STORT TACK till kurator Inger Källner och överläkare Camilla Kellerman, Barnoch ungdomspsykiatriska kliniken för bidrag med textmaterial och vårdprocess för BUP-kliniken,, Överläkare Agnieszka Wagner, Medicinkliniken, BLS, Karlskrona för det uppdaterade PM:et om vård vid medicinkliniken, Mödravårdsöverläkare Bodil Ehn, kvinnosjukvården, för synpunkter på gynekologi, graviditet och ätstörningar, Förvaltningschef Anders Rehnholm, Primärvården Blekinge samt hela teamet på Ätstörningsenheten för goda råd, synpunkter och korrektur samt nätverket för ätstörningar i Blekinge Karlskrona den 15 april 2012 Dan Svedjehäll

4

5 Innehåll Inledning 7 Del A Ätstörningar Sammanfattning 9 Diagnostik 9 Att upptäcka ätstörningar 13 Utredning 13 Somatisk utredning 13 Särskilda överväganden vid utredning av barn och ungdomar 16 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 17 Gynekologi och ätstörningar 18 Behandling av ätstörningssjukdom 19 Några karaktäristika vid ätstörningssjukdom 20 Särskilda överväganden vid behandling av barn och ungdomar 21 Nutritionsbehandling 22 Somatiska aspekter vid långvarig sjukdom 24 Mun och tandhälsa 25 Läkemedelsbehandling 26 Psykoterapeutisk och psykopedagogisk behandling 27 av barn och unga 27 av vuxna 28 Evidensbaserade rekommendationer (NICE 2004) 30 Övriga behandlingsinsatser 32 Ätstörningsbehandling i heldygnsvård 33 Refeeding Syndrome 34 Tvångsvård enligt LPT 35 Referenser 35 Litteraturtips för patienter och familj 36

6 Del B Vårdprocessor och behandlingsriktlinjer 37 Vårdprocessen för patient med ätstörning inom BUP Blekinge 37 Riktlinjer för behandling av patienter med ätstörningar inom vuxenpsykiatrin Blekinge 39 Behandling av patienter med ätstörningar på allmänpsykiatrisk vårdavdelning 42 Del C Kvalitetsindikatorer 45 Bilagor 1 Strukturerad dagverksamhet för patienter med anorexi/bulimi och ätstörning UNS ( Intensivveckan ) 49 2 PM somatiska kontroller vid ätstörningsbehandling 51 3 Vårdöverenskommelse/Behandlingskontrakt 53 4 Aktivitetsnivåer och BMI gränser 55 5 Lathund för måltidersättning med näringsdrycker 57 6 Sond 59 7 Samarbetsavtal BUK-BUP (2008) 61 8 PM inneliggande vård på barnkliniken för patienter med Anorexia Nervosa (2011) 63 9 PM inneliggande vård på medicinkliniken för patienter med Anorexia Nervosa (F50.0) PM Monitorering av patient med Anorexia Nervosa IVA/Medicin PM Ätstörningar i primärvård 69

7 Inledning VÅRDPROGRAMMET FÖR ÄTSTÖRNINGAR avser både barn, ungdomar och vuxna personer. Dokumentet är i tre delar: Del A är en kortfattad information om ätstörningar, Del B är mer konkret vårdprocessbeskrivningar och riktlinjer för behandling av ätstörningar inom och den tredje delen är bilagor med PM för olika delar av vårdkedjan. Min förhoppning är, i och med att vårdprogrammet finns tillgängligt på intranätet, att det sprids och tillämpas aktivt av alla de som i sin dagliga gärning kommer i kontakt med personer som drabbats av ätstörningssjukdomar så att denna patientgrupp får ett bättre omhändertagande, högre vårdkvalité, med ett optimalt resursutnyttjande.

8

9 Del A Ätstörningar Sammanfattning Syftet med ett vårdprogram för ätstörningar är att öka kunskapen om ätstörningar och om nödvändiga medicinska åtgärder och effektiva behandlingar, för att minska antalet patienter som utvecklar svåra långdragna ätstörningstillstånd och för att minska dödligheten i sjukdomen. Genom tidigt insatt behandling på rätt vårdnivå kan en negativ sjukdomsutveckling hindras vilket medför ett minskat lidande för patient och anhöriga och också minskade samhällskostnader. Patienter med ätstörningar kommer i kontakt med många olika vårdenheter och kommunala verk - samheter. Lärare, skolsköterskor, personal på ungdomsmottagningar, fritidsledare och allmänläkare utgör nyckelpersoner för att tidigt upptäcka, diagnostisera, stödja, behandla och vid behov remittera personer med ätstörningar till en adekvat behandling. Många patienter med ätstörningar har också en annan psykiatrisk diagnos. Av vuxna patienter har cirka 65 % någon annan psykiatrisk diagnos främst ångest och depression, missbruk, bipolär störning och personlighetsstörningar. Hos barn och ungdomar är samsjukligheten cirka 40 % också här är ångest och depression den vanligaste samsjuklighetsdiagnosen men även olika typer av neuropsykiatriska tillstånd är vanliga. Somatisk samsjuklighet är inte heller ovanligt, främst ätstörningar och diabetes. Detta innebär att samarbetet med andra vårdenheter är av yttersta vikt. All behandling ska i så hög grad som möjligt vila på evidensbaserade behandlingsmetoder. Tidig intervention för nydebuterade unga patienter ska prioriteras. Heldygnsvård ska endast användas i undantagsfall vid svåra svälttillstånd och långvarig inläggning ska undvikas. Barn och ungdomar och deras familjer ska erbjudas familjebaserad behandling med fokus på ätstörningen. Multifamiljeterapi (MFT) är ett nytt tillskott för kompletterande behandling av yngre patienter med Anorexia Nervosa. Patienter med svåra ätstörningstillstånd ska erbjudas konkret matstöd eller nutritionsbehandling som ett komplement till annan psykosocial behandling. Diagnostik När man talar om ätstörningar tänker de flesta människor på extremt magra tonårsflickor som svälter sig själva, det vill säga de som lider av Anorexia Nervosa. Det är dock inte den vanligaste ätstörningsdiagnosen. Både Bulimia Nervosa och Ätstörning utan närmare specifikation (Ätstörning UNS) tillhör också ätstörningsdiagnoserna och är betydligt vanligare tillstånd framför allt hos vuxna personer. Övervikt och fetma betraktas inte som ätstörningar, dock är avgränsningen till dessa diagnoser ibland oklar. Elfhag och Rössner visar i en studie från överviktsenheten vid Karolinska Institutet att ungefär 10 % av fetmapatienterna har en ätstörningsdiagnos, företrädesvis hetsätningsstörning men också bulimia nervosa, men också ökad förekomst av annan psykiatrisk sjuklighet, främst depression och en mer negativ upplevelse av kroppen än patienter utan samtidig ätstörningsdiagnos. För att kunna fastställa om en person har en ätstörning i psykiatrisk mening används två diagnostiska system för klassificering av ätstörning, det amerikanska DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) och WHOs ICD-10 (Intemational Classification of Diseases, version 10). 9

10 Diagnoskriterier enligt DSM IV-TR dvs. aktuell version: Anorexia Nervosa A Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t.ex. viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85 % av den förväntade, ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än 85 % av den förväntade). B Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är underviktig. C Störd kroppsupplevelse avseende kroppsvikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten. D Amenorré hos menstruerande kvinnor, dvs. minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd av hormonbehandling, t.ex. med östrogen.) Specificera typ: Med enbart självsvält: Under den aktuella episoden av Anorexia Nervosa har personen inte regel - bundet hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallande kräkningar eller missbruk av läkemedel, diuretika eller lavemang) Med hetsätning/självrensning: Under den aktuella episoden av Anorexia Nervosa har personen regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.) Bulimia Nervosa A Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av: 1 Personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom 2 timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter. 2 Personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter). B Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion. C Både hetsätning och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader. D Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. E Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa. Specificera typ: Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar, eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang. Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang. Ätstörning UNS Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningarna, t.ex. följande 10

11 1 För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är regelbunden. 2 Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång. 3 Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än 3 månader. 4 En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor). 5 En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ner, stora mängder mat. 6 Hetsätning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget av de olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karakteriserar bulimia nervosa (föreslagna forskningskriterier finns i den amerikanska DSM-IV-TR Manual sid ). Ortorexi Ortorexi är ett begrepp som är vanligt förekommande och som närmast kan betraktas som ett livsstilsfenomen. Ordet kommer av grekiskans ortos, rak/riktig och orexos, aptit. En person som själv benämner sig som ortorektisk är oftast överdrivet fixerad vid att äta rätt och hälsosamt (ofta i kombination med överdriven motion och träning) och tillhör givetvis en riskgrupp för att utveckla ätstör - ning. Ortorexi är inget sjukdomsbegrepp och ingår inte i ätstörningsdiagnoserna. Särskilda överväganden vid diagnostik av barn och ungdomar Vid ätstörningar hos barn bör man ta hänsyn till ålder och utvecklingsnivå vid diagnostisering samt till att barn inte alltid uttrycker de klassiska symtomen, som viktfobi och kroppsuppfattningsstörning, vilket vuxna gör. Att gå efter BMI-gränser är inte meningsfullt eftersom BMI-gränser för normalitet hela tiden förändras beroende på ålder och biologisk mognad. Det är betydligt säkrare att gå efter vikt/längdkurvan som följer barnen sedan barnavårdscentralen (BVC). Till exempel kan en stillastå - ende vikt hos ett barn som växer vara ett tecken på begynnande ätstörning. Det blir snabbare synligt som avvikande mot förväntad viktutveckling i en sådan vikt/längdkurva. Man måste också tänka på att barn som debuterar med ätstörning före puberteten inte har något menstruationsbortfall men i övrigt kan ha alla tecken på diagnosen anorexia nervosa. Vill man trots detta använda sig av BMI när man behandlar barn och ungdomar så finns det en BMIkurva som är åldersnormerad från 5 till 18 år. Tabell Utifrån den åldersnormerade BMI-kurvan återfinns normala BMI-intervall nedan i ruta. Beräknad utifrån +/- 1 SD (standardavvikelse). Ålder Normalt BMI intervall Ålder Normalt BMI intervall ,5 22, ,5 19, , , ,

12 Mycket är på gång angående diagnostiken, dels definition och klassifikation enligt nya DSM V(fem) som föreslagits nyligen (hösten 2010) och väntas finnas tillgänglig i svensk version om två till tre år. Förslag finns om en åldersanpassad DSM V för barn och ungdomar. Se jämförelse nedan. Jämförelse mellan DSM-IVoch de åldersanpassade kriterierna för anorexia nervosa och bulimia nervosa föreslagna av Workgroup for Classification of Eating Disorders in Children and Adolescents (WCEDCA) (översättning Claes Norring). DSM-4 Anorexia Nervosa Åldersanpassad DSM-4 för barn och ungdom Anorexia Nervosa 1 Vägrar hålla kroppsvikten på eller över minimal Kliniskt signifikant viktnedgång som inte normalvikt på 85% av förväntad för ålder och beror på somatisk sjukdom som sammanlängd, eller ökar inte i vikt trots att kroppen hängermed rapporterad överdriven bantning fortfarande växer, vilket leder till en kroppsvikt och träning under mer än en månad. mindre än 85% av förväntad. 2 Intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli Verbalisering av rädsla för viktuppgång är tjock, trots undervikt. uppgång är inte nödvändig. 3 Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller Verbalisering krävs inte, utan förekomst kan form, självkänslan överdrivet påverkad av säkerställas genom antingen beteendekroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i observation eller rapport från förälder eller den låga kroppsvikten. kliniker. 4 Amenorré under minst tre på varandra följande Inte tillämpbart på barn och ungdomar. menstruationer. 5 Självsvältande undertyp eller hetsätande/själv- Ingen förändring. rensande undertyp. Bulimia Nervosa Bulimia Nervosa 1 Återkommande episoder av hetsätning. Ingen förändring. 2 Återkommande olämpligt kompensatoriskt Inget krav på att uttryckligen ange att kombeteende för att inte gå upp i vikt. pensatoriska beteenden används för att undvika viktuppgång 3 Både hetsätandet och det olämpliga kompensa- Återkommande episoder under en månad toriska beteendet förekommer i genomsnitt eller en episod i månaden under tre minst två gånger i veckan under tre månader. månader. 4 Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform Rapport om överdriven påverkan från och vikt. förälder eller kliniker räcker. 5 Störningen förekommer inte enbart under epi- Ingen förändring. soder av Anorexia Nervosa. 6 Självrensande undertyp eller icke självrensande Ingen förändring. undertyp. Enligt vad som beskrivits ovan av problem vid diagnostik av ätstörningar hos barn och ungdomar så kommer DSM V sannolikt att innebära att vi får revidera våra epidemiologiska uppskattningar och förekomsten av ätstörningar bland barn och ungdomar märkbart. 12

13 Att upptäcka ätstörningar Tidig upptäckt och snabbt insatt behandling är en av de viktigaste faktorerna för god prognos. Om nyckelpersoner upptäcker och diagnostiserar ätstörningstillstånd i ett tidigt skede, innan ätstör - ningen har blivit en fastlåst del av identiteten, finns det en god möjlighet att bryta ett annars ofta långdraget förlopp. Det är därför viktigt att man inom skolhälsovården, primärvården och ungdomsmottagningarna är uppmärksam på tidiga tecken på utveckling av ätstörning. Övriga som är viktiga för att tidigt upptäcka barn och ungdomar med ätstörningar är föräldrar, lärare, idrottsledare, skol - måltidspersonal och tandvården. Tidiga tecken Vill äta nyttigt (inga kakor eller bullar). Slutar äta godis (trots att övriga familjen äter lördagsgodis). Vill övergå till vegetarisk kost. Utesluter fett i maten. Motionerar mer och oftare än tidigare. Hoppar över skolmaten/middagen med motiveringen är mätt eller har redan ätit. Symtom på trötthet, huvudvärk, förstoppning och frusenhet Viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång vid fortsatt längdtillväxt. Det som ofta inte är lika välkänt, i varje fall inte hos familjer och patienter, är svältens uttalade psykiska effekter. De mest uttalade är depression, oro, ångest och svårigheter att tolka och kontrollera känslor. Andra effekter är försämrad koncentration och minne. Svälten gör att man blir självcentrerad och får sämre social samspelsförmåga, samt att man blir motoriskt orolig. Utredning Då tidiga tecken gett misstanke om ätstörning bör man förutom sedvanlig anamnes fortsätta att undersöka fenomen som är typiska för personer med ätstörningar, t.ex. rädsla att gå upp i vikt (viktfobi), uteslutande av vissa näringsämnen, kräkningar och användning av laxermedel och menstruationsbortfall eller oregelbunden menstruation. Beskrivningen av sjukhistorien bör också innefatta sjukdomsförlopp, från de första symtomen till de nu aktuella, inkluderande viktutveckling (vikt/längdkurva från BVC och skolhälsovården). Somatisk utredning SOMATISK UNDERSÖKNING ska alltid genomföras vid misstanke om anorexia nervosa och bör alltid genomföras vid misstanke om annan ätstörning. Då patienten med anorexia nervosa ofta döljer sin magerhet med många lager kläder, bör patienten endast ha underkläder på sig vid undersökningen. Det är viktigt att komma ihåg att det alltid är den kliniska bilden som utgör den väsentliga bedömningsgrunden. Ett laboratorieprov kan bara bekräfta eller mildra den kliniska bilden eller visa på en helt annan diagnos. Ätstörningar diagnostiseras inte med laboratorieundersökningar. Kroppsliga symtom vid ätstörningar Vid restriktivt ätande, t.ex. anorexia nervosa, ser man oftast typiska tecken på generell avmagring. I början av viktminskningen reduceras underhudsfettet och försvinner så småningom helt. Senare reduceras även muskelmassan framför allt i extremiteterna och benknotorna framträder tydligt vid axlar, 13

14 höfter och knän. Huden är ofta torr och sprucken med infekterade sår framför allt på fötterna och i munvinklarna. Håret är tunt och sprött med tecken på betydande håravfall. Många anorektiska patienter har skavsår på ryggen efter frekventa situps eller sår på ovansidan av händerna efter framkallande av kräkningar. Kroppstemperaturen är oftast nedsatt med iskalla händer och fötter och perifer cyanos. Hos långvarigt gravt avmagrade patienter kan man se en fin behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och på ryggen. Hos en del patienter kan man notera perifera ödem, som kan vara tecken på cirkulationssvikt. Ödem kan också uppstå i lucker vävnad, då patienten åter börjar äta. Patienter som kräks kan få svullna spottkörtlar vilket ibland kan dölja intrycket av magerhet genom ett rundare ansikte. Hos gravt avmagrade patienter minskar muskelkraften, vilket påtagligt kan påverka allmäntillståndet och är ett allvarligt tecken. Många patienter med anorexi har mag/tarmsymtom. Alla med långdragen svält har en förlångsam - mad ventrikeltömning. Det är vanligt att patienten klagar på magsmärtor, uppkördhet och förstoppning. Ibland förekommer magkatarr, reflux-, fekalom- och diarréproblem. Man bör palpera buken med tanke på gastrointestinala diagnoser (tumörer) och för att avslöja vattenvikt, vilket innebär att patienten har druckit stora mängder vatten och låtit bli att tömma blåsan före undersökningen för att påverka sin vikt. Centralt i den somatiska undersökningen är kontroll av allmäntillstånd, blodtryck, puls och kroppstemperatur vilka oftast är låga hos avmagrade patienter. Dessa parametrar bör följas med olika frekvens beroende på patientens allmäntillstånd. Svälteffekter VID LÅNGDRAGEN SVÄLT får patienten en allt mer nedsatt kardiovaskulär funktion med minskning av muskulaturen i vänsterkammaren. Stigande och normaliserade mätvärden är regel när tillräcklig energitillförsel har upprättats, men snabbt stigande puls eventuellt tillsammans med sjunkande blodtryck kan vara tecken på hjärtsvikt. Man ska också lyssna efter rubbningar i hjärtrytmen, nytillkomna blåsljud och tecken på pneumoni, vilket kan vara allvarliga komplikationer vid allvarlig anorexi. Kombinationen låg vikt och frekventa kräkningar kan ge allvarliga biverkningar på hjärta och cirkulation. Det kan då vara av värde att kontrollera vätskebalansstatus, elektrolyter och EKG. Brist på kalium, kalcium och mag- Psyke: Retlighet,depression, fixering vid mat, tvångsmässighet och regler, isolering. Tänder och mun: (vid bulimi): Sår utanför munnen och frätskador på tänder och i matstrupe p.g.a. framkallade kräkningar. Tarmar och mage: Hård mage. Bulimikern riskerar bestående tarmskador p.g.a. missbruk av laxeringsmedel. Händer och fötter: Kalla händer och fötter, blåfärgade läppar p.g.a. dålig cirkulation. Sköra naglar. Det här händer i din kropp Hjärnan: Sämre förmåga till komplicerat tänkande. Håret: Blir sprött och glanslöst, håravfall inte ovanligt. Hjärtat: Långsammare hjärtrytm, (lägre puls) lågt blodtryck, hjärtmuskeln försvagad, klaffel, minskad blodvolym. Risk för hjärtsvikt. Könsorgan: Ingen menustration. Ben: Osteoporos. Ökad kroppsbehåring: Kroppens sätt att skydda sig mot kyla, tydligast på armar och ben. De fryser. Ödem: Ibland svullnader runt ben och anklar. Figur 1. Kroppsliga förändringar vid svält. 14

15 nesium kan resultera i livshotande hjärtrytmrubbningar hos patienter med anorexi. EKG visar för - utom bradykardi (långsam hjärtrytm), ST-sänkningar, avflackad T-våg, högerställd QRS-axel och förlängt QT-intervall. Det är framför allt QT-förlängningen som kan vara ett allvarligt tecken och innebära en risk för ventrikulära takykardier (hjärtrytmrubbning) och hjärtstillestånd. En måttlig eller långsam viktnedgång eller ett tillstånd som endast pågått en kortare tid (1-3 månader) ger sällan några laboratorieförändringar. Det är först när svälten blir mer påtaglig och har pågått en längre tid (ofta längre än 6 månader) eller ett kraftigt förändrat beteende t.ex. ökad frekvens av kräkningar, som man ser förändrade laboratorievärden. Laboratorievärdena skall alltid sättas i sitt sammanhang som sjukdomshistoria, art, grad, duration, förändring och den kliniska bilden av patienten. Ätstörningar tillhör gruppen psykiatriska diagnoser, men påverkar kroppen i allra högsta grad, framför allt allvarlig svält som kan ge livshotande kroppsliga tillstånd. Kräkningar vid bulimi kan också ge allvarlig kroppslig påverkan men oftast inte av livshotande karaktär. De flesta somatiska komplikationer har god prognos om patienten normaliserar sitt ätande och sin vikt inom några år. Vanliga undersökningsfynd vid anorexia nervosa: avmagring. kalla händer och fötter, torr och sprucken hud. perifer cyanos. hypotension. muntorrhet. tunt hår. hypotermi. bradykardi. perifera ödem. lanugobehåring. försenad längdtillväxt. tand- och tandköttsskador, försenad pubertetsutveckling. menstruationsrubbning/bortfall, förlångsammad ventrikeltömning. De vanligaste laboratoriefynden Anemi. Trombocytopeni. Elektrolytrubbningar. Hypoglykemi. Folsyre-brist. Leverpåverkan (förhöjda värden av ASAT och ALAT). Låga magnesium- och zinkvärden. Leukopeni. Granulocytopeni. Förhöjda kreatinin-värden. B12-brist. Tyreoideapåverkan (sänkta T3- och T4-värden). Sänkta värden på LH och FSH (vid amenorré). EKG-förändringar (ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängd Q i-intervall). Trots att man ofta inte ser laboratorieförändringar i början är det viktigt att ta ingångprover för att ha som utgångsvärden och för att utesluta andra somatiska orsaker till viktnedgången (se nedan). Förslag på provtagning vid nybesök (gäller även primärvården, barnmottagningarna, psykiatrin/barnspsykiatrin): Blodstatus (Hb, vita, poly, mono och Tpk). Natrium, Kalium, Calcium, Fosfat, Albumin, Klorider. ASAT, ALAT, GT (tonåringar och vuxna patienter). Kreatinin. Amylas/pankreasamylas (vid kräkningar eller misstanke om kräkningar). 15

16 TSH, T4,T3. Glukos. Urinsticka (ketoner, glukos, protein). EKG. Tillägg till ovanstående vid långvarig svält: Järn. Ferritin. Magnesium. Zink. PTH, 25OH vitamind + IGF-1. Bentäthetsmätning (DEXA) vid Amenorré > l år. Hjärteko (UCG). Syrabasstatus. Homocystein. Folat. Ätstörning med hetsätning och självrensning VID ÄTSTÖRNING MED HETSÄTNING och självrensning, t.ex. bulimia nervosa, är patientens vikt oftast normal, men det kan även förekomma en måttlig övervikt eller undervikt. Menstruationerna kan vara oregelbundna eller ha upphört helt. Många bulimiska patienter har dock normala menstruationer. Somatiska komplikationer vid bulimi är i allmänhet kopplat till det kompensatoriska beteendet, det vill säga kräkning och laxermedelsbruk, eller brist på kompensatoriskt beteende som medför överviktsproblem. Bulimiska patienter med omfattande hetsätnings- och kräkningsbeteende får ibland svullna spottkörtlar. Den ökade aktiviteten i spottkörtlar och även i bukspottkörteln avspeglas i förhöjda amylasvärden. Skavsår på handryggen efter självframkallade kräkningar är ett typiskt tecken hos bulimiska patienter i början av sjukdomen. Många utvecklar sedermera förmågan att kräkas utan att sticka fingrarna i halsen. Kräkningsbeteendet ger också symtom i form av munvinkelragader och slemhinneförändringar i svalg och matstrupe. Frekventa kräkningar kan ge upphov till hypokalemi och i vissa fall hypokloremisk alkalos. Kräkningar kan ge omfattande frätskador på tänderna. Dessa frätskador förvärras om patienten dessutom konsumerar sura drycker och frukter eller borstar tänderna efter varje kräkning. Inflammationer i matstrupen p.g.a. irritation från magsyran kan ge ärrbildning och strikturer som medför sväljproblem. Buksmärtor, uppkördhet och ökad gasbildning i tarmarna förekommer ofta och är problem som kan kvarstå lång tid efter att patienten tillfrisknat. Vissa patienter använder stora doser laxermedel i viktreglerande syfte. Långvarigt missbruk av laxermedel kan få allvarliga följder i form av försämrad tarmperistaltik, svåra buksmärtor och elektrolytrubbningar. Bulimiska patienter som under lång tid missbrukat laxermedel kan ha svårt att upphöra med sitt missbruk på grund av ihållande förstoppning och vätskeretention i tarmen. Vanliga fynd vid somatisk utredning av patienter med bulimiska symtom: Förhöjt Amylas. Hypokalemi. Hypokloremi. Hypokalcemi. Hypokloremisk alkalos. Särskilda överväganden vid utredning av barn och yngre tonåringar TIDIG UPPTÄCKT OCH TIDIG BEHANDLING är gynnsamt för prognosen. Därför bör utredning av nyinsjuknade patienter ha högsta prioritet. Barn och yngre tonåringar skiljer sig från äldre tonåringar och vuxna på en del punkter när det gäller fysiska komplikationer av ätstörningar. Barn och ungdomar som fortfarande växer riskerar att få irreversibla skador av långdragen svält i högre omfattning än vuxna patienter. Detta gäller framför allt 16

17 längdtillväxt och bentäthet. Ett barn blir också fortare påverkat av svält eftersom deras näringsdepåer är sämre utvecklade och på grund av större energibehov i samband med snabb tillväxt. Vid bedöm - ning av pulsen ska man väga in att normal vilopuls är hög hos barn och högre ju yngre barnet är. Barn har mer uttalad fysiologisk respiratorisk arytmi än vuxna. Den pediatriska längd- och viktkurvan från BVC och skolhälsovården är ett bra hjälpmedel för att uppskatta den vikt och längd som den enskilde patienten kan förväntas uppnå med behandlingen. Förändringar hos barn i svält: Snabbare svältpåverkan och risk för snabb viktnedgång. Långsamt debuterande ätstörningar kan identifieras av att deras längdtillväxt upphör. Långvarig svält ger upphov till tillväxthämning och försenad pubertal utveckling som kan få konsekvenser längre fram i livet med kortvuxenhet och osteopeni/osteoporos som följd. Differentialdiagnostik och samsjuklighet Låg vikt och dåligt allmäntillstånd förekommer vid flera olika somatiska och psykiatriska sjukdomar. Eftersom behandling vid ätstörningar skiljer sig väsentligt från andra sjukdomstillstånd, är det viktigt att noggrant särskilja diagnoserna. Det är emellertid vanligt med både somatisk och psykiatrisk samsjuklighet vid ätstörningar. Somatisk och psykiatrisk samsjuklighet hos barn yttrar sig framför allt som utebliven viktuppgång, allmän försening i utveckling och längdtillväxt. Somatiska tillstånd Det finns ett flertal somatiska tillstånd som i sin debut kan ge symtom i form av problem med ätande och viktminskning. Det är därför viktigt att det i undersökning och utredning av ätstörningar ingår en noggrann anamnes och somatisk undersökning. Man bör ha nedanstående sjukdomar i åtanke och om det finns misstanke om differentialdiagnos bör detta utredas vidare på vederbörande klinik/mottagning. Somatiska differentialdiagnoser: Hypertyreos. Diabetes Mellitus. Binjurebarksinsufficiens (Addisons Sjukdom). Hypofysinsufficiens. Inflammatorisk tarmsjukdom. Celiaki. Hjärntumör. Allvarlig infektionssjukdom. Gastroesofagal reflux. Kompletterande laboratorieprover vid misstanke om somatisk sjukdom alternativt remittera patienten för utredning: Transglutaminas vid misstanke om celiaki. Feces-Calprotektin vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom, ex vis morbuscrohn eller Ulcurös kolit. 17

18 CRP vid misstanke om infektion. Prolaktin vid misstanke om prolaktinom. FSH, LH, SHBG, känsligt, bedömning av om gonadaxeln är igång vid amenorré när patienten är på väg ur sin svält. HbAlc. Psykiatriska tillstånd Det finns även psykiatriska tillstånd som kan ge ätstörningssymtom och viktminskning eller viktökning. Det är också mycket vanligt med psykiatrisk samsjuklighet vid ätstörningar. Vissa av dessa har funnits före debuten av ätstörningssjukdomen, vissa har tillkommit med ätstörningssjukdomen och vissa imiteras av symtomen på ätstörningssjukdomen. Depression. Bipolär sjukdom. Social fobi (även kräkfobi). Generaliserad ångest. Tvångssyndrom. Missbruk. Neuropsykiatriska tillstånd (framför allt ADHD och Aspergers syndrom). Personlighetsstörningar. Diagnostik hos en svårt underviktig person bör dock ske med försiktighet och bör helst anstå tills personen har normaliserad vikt. Gynekologi och ätstörningar Kvinnor med av ätstörningar orsakade infertilitetsproblem söker oftast för infertilitets-problematik. Ätstörningar kan genom att påverka hypothalamus-, hypofys- och gonadaxeln (HPG-axeln) medföra en obalans i könshormonerna. Ätstörningar är vanligt förekommande vid menstruationsbortfall, särskilt bortfall under en längre tid. Nära 2/3 av tonårsflickor med längre menstruationsbortfall har visat sig ha en ätstörning (Wiksten-Alstromer et al, 2007). Hos kvinnor med oregelbunden menstruation har ätstörning konstaterats hos cirka en tredjedel. Vid låg vikt och vid längre tids svält så sker via hypothalamus i hjärnan en kraftig hämning av hypofysens utsöndring av hormoner som styr äggstockarna. Äggstockarnas utsöndring av kvinnligt könshormon (östrogen) minskar, och låga nivåer av östrogen medför risk för sköra slemhinnor och låg benmassa. Om pubertetsutvecklingen inte är avslutad kan det även innebära en minskad slutlig kroppslängd. HPG-axeln kan även påverkas av en snabb viktnedgång på några kilo utan påtaglig undervikt och av viktpendlingar. Ett bulimiskt beteende kan ge en påverkan på HPG-axeln och menstruationsrubbning även vid stabil vikt eller viktuppgång. De kvinnor som har en oregelbunden menstruation orsakad av att de har ett mer manligt dominerat hormonmönster, som vid polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), kan ha en ökad benägenhet för viktuppgång, något som kan resultera i en ätstöming. Fertiliteten och möjligheten att bli gravid påverkas då det råder en hormonell obalans. Genom rubbad hormonell balans sker inga regelbundna ägglossningar. Möjligheten att bli gravid sjunker, och under en period av hypothalamisk hämning upphör den helt. Utredning av menstruationsrubbningar Vid vedertagen utredning av menstruationsrubbningar, primära eller sekundära, bör ätstörningar beaktas som en tänkbar eller bidragande orsak till den hormonella rubbningen. Särskilt viktigt är det vid utredning av tonårsflickor där utredningen av menstruationsrubbningen kan vara en möjlighet till att en ätstörning uppmärksammas i ett tidigt skede. Kontroll av vikt och jämförelse med tillväxtkurvor från skolhälsovården för att utvärdera den aktuella vikten bör ingå i utredningen. 18

19 Flickor med ätstörning utan viktpåverkan är svårt att diagnostisera vid en gynekologisk undersökning. En gynekologisk utredning där en nivådiagnostik visar på en hypothalamisk orsak till menstruationsrubbningen bör alltid föranleda ett övervägande om fortsatt utredning av ätstörning innan hormonell behandling inleds. Även där en menstruationsrubbning kan kopplas till andra hormonella störningar exempelvis PCOS (PolyCystisktOvarialSyndrom), bör förekomst av ätstörning noga beaktas och utredning övervägas. Vid årslånga besvär av ätstörning, undervikt och/eller menstruationsbortfall kan en bentäthetsmätning ge vägledning för bedömning och terapeutiska insatser. Barnmorskor som träffar kvinnor för preventivmedelsrådgivning har en god möjlighet att i tidigt skede hitta en person som har en ätstörning. Genom att vara uppmärksam på kvinnor som har menstruationsrubbningar särskilt menstruationsbortfall mer än 3 månader och infertilitetsproblem, vilka bör utredas av gynekolog och genom viktkontroll vid förskrivning av preventivmedel. Undervikt, övervikt och kraftiga viktförändringar eller viktkontrollerande beteende bör rapporteras till ansvarig läkare för bedömning. Graviditet Ätstörningar före och efter förlossning innebär svåra problem under en mycket känslig period av livet för både modern och barnet. Fertiliteten hos dessa kvinnor är tidvis nedsatt, och kvinnor med ätstörning söker ibland gynekologisk hjälp på grund av infertilitet. Vissa andra antar att de inte kan bli gravida och använder därför inte preventivmedel effektivt. Forskning tyder på att ätstörning kan drabba 11 % av havande kvinnor, men förloppet kan se mycket olika ut. Många kan uppleva symtomförbättring under graviditeten, ibland av hänsyn till det ofödda barnet, men återfallsrisken bör förväntas vara förhöjd särskilt inom det första halvåret efter förlossningen. Lägre födelsevikt, mindre för antalet veckor (SGA), minskat huvudomfång sk mikrocefali är risker för barnet vid ätstörning framför allt vid anorexia nervos, liksom förhöjd risk för kejsarsnitt, missfall och post-partum-depression hos modern (Koubaa, Hällström, Lindholm & Linden Hirschberg, 2005). Det kan också finnas svårigheter för mödrarna att amma och relatera till sina barn, vilket i sin tur kan öka barnets psykiska sårbarhet (Koubaa, Hällström &Lindén Hirschberg, 2008). Amningsstöd kan vara nödvändigt, liksom vaksamhet på signaler om att de nyblivna mödrarna är överdrivet upptagna av övervikt hos barnet, mängden fett i barnmaten, konflikter kring matsituationen, och en lägre viktkurva (Ward, 2009; Zerbe, 2007). Huruvida anorexia nervosa hos modern under graviditet påverkar barnets kognitiva förmåga senare i livet studeras för närvarande. Risken är stor för att ätstörning under graviditet inte upptäcks. Screening för ätstörning under graviditet kan därför vara viktigt, och bör inkludera vaksamhet på lågt BMI, upptagenhet med och oro kring vikt, tidigare menstruationsstörningar, gastrointestinala symtom, svältsymtom och tecken på upprepade kräkningar, samt psykiska problem (Ward, 2009). Screeninginstrumentet SCOFF kan vara användbart. ( Behandling av ätstörningssjukdom Oavsett ätstörningsdiagnos kan patienten behöva nutritionsbehandling, somatisk-, farmakologiskoch/eller olika typer av psykoterapeutisk behandling samt omvårdnad. Vårdnivåer Behandling av ätstörningar kan ske på flera vårdnivåer (se figur 2, sid. 20). Teamarbete God ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkesgrupper runt patienten. Oavsett diagnos behöver patienten oftast hjälp på flera olika sätt samtidigt och/eller i följd. Läkare, sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter, dietister och sjukgymnaster är nyckelpersoner som det bör finnas tillgång till när man planerar en individuell vårdplan. 19

20 Valet av behandling styrs framför allt av patientens motivation till förändring men också av symtom, svårighetsgrad och ålder, inte i första hand av diagnosen. Stepped Care Figur 2. Vårdnivåer. Bemötande Det är viktigt att upptäcka och behandla ätstörningar i ett tidigt skede. I många fall kan det vara svårt att etablera en god behandlingskontakt med unga personer med anorexi, eftersom de ofta är svåra att motivera till vårdkontakt. Behandlingen av barn och ungdomar ska därför alltid ske tillsammans med föräldrarna. Nära anhöriga bör alltid ses som viktiga resurser i behandlingen oavsett patientens ålder. Vuxna har ofta levt med sin sjukdom i många år och inte allt för sällan sökt behandling, dock inte alltid för ätstörningen utan kanske för något av de vanliga symtomen, och därför har de erfarenheter som man har nytta av att beakta. Några karaktäristika vid ätstörningssjukdomar ORDET KONTROLL ÄR ETT NYCKELORD vid ätstörningar. Strävan efter kontroll och - hos personer med bulimi och hetsätningsstörning, att ständigt tappa densamma. Kontroll beskriver den känsla av makt över mat och ätande, kropp och behov som anses vara nödvändig för att inte gå upp i vikt. Hos en person med ätstörning upplevs kontrollen oftast som positiv, eftersom den ger en känsla av att ha tillvaron och obehagliga känslor under kontroll. För att kunna kontrollera sin kropp och sina behov krävs i allmänhet en yttre kontroll i form av listor och egna strikta regler, dvs. man skapar sina egna förhållningsregler beträffande vad som anses vara tillåtet/acceptabelt respektive förbjudet. Många vill även ha någon form av kontroll för att undvika den ångest som uppstår i samband med mat och ätande. Som ett uttryck för kontroll, är det inte alls ovanligt att personer med ätstörning väger sig både före och efter en måltid, och ibland på olika vågar. Majoriteten av personer med ätstörningssjukdomen har svårt att känna igen och särskilja olika känslor såsom t.ex. ilska, ledsenhet, tomhet, rädsla, hunger, trötthet eller glädje. Kontroll på maten kan därför fungera både lugnande och ångestdämpande. Ritualer runt ätandet är vanliga, t.ex. att maten ska läggas upp på tallriken på ett speciellt sätt eller ätas i en viss ordning, och gärna vid en bestämd tidpunkt. Kanske det måste gå en viss tid mellan varje tugga eller varje måltid, eller så ska måltiden ätas upp på ett bestämt antal minuter. För någon kan kombinationer av matens färger vara avgörande for om maten kan ätas. Andra kan bara äta om det är ett jämt antal livsmedel på tallriken; två potatisar går att äta men ligger det en eller tre på tallriken, är maten oätlig. Detta gör det svårt för vissa att äta ris eller 20