Riktlinjer för vård av patienter med ätstörning och undervikt

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Maria Holstad Högberg Gäller för: Psykiatri; Affektiva sjukdomar Riktlinjer för vård av patienter med ätstörning och undervikt Innehåll Syfte...2 Bakgrund...2 Roller och ansvar...2 Generell beskrivning av vårdinsatser och behandlingsriktlinjer Beskrivning av vårdinsatser vid olika viktnivåer...2 Medicinska indikationer, kontroller och behandlingsinsatser inom heldygnsvård Referenser...9 Redovisande dokument...9 Externa styrande dokument...9 Sidan 1 av 9

2 Syfte Dokumentets syfte är att ge en översiktlig genomgång vad gäller bedömning och åtgärder för patienter med undervikt i kombination med diagnostiserad ätstörning. Dokumentet riktar sig till vårdpersonal inom såväl psykiatrisk som somatisk vård. Bakgrund Patienter med undervikt och ätstörning ska erbjudas kvalificerad vård och behandling på rätt vårdnivå. Det händer att patienter med olika grad av undervikt och ätstörning tackar nej till de insatser vården erbjuder. Om patienten är gravt underviktigt och har allvarliga symptom på svält måste somatisk och psykiatrisk vård samarbeta. Vårdpersonal på somatiska avdelningar kan uppleva svårigheter på olika sätt i vården av underviktiga patienter med ätstörning. Personal inom psykiatri kan uppleva svårigheter och osäkerhet vad gäller somatiska tillstånd för denna patientgrupp. Roller och ansvar Om patienten läggs in på psykiatrisk avdelning: Sektionschef (SC) på Sektionen för Affektiva sjukdomar tillsammans med avdelningschef (AC) och läkare med medicinskt ledningsansvar (MLA) på avdelning 3b (eller annan namngiven avdelning) ansvarar för att en adekvat psykiatrisk och medicinsk vård erbjuds inom heldygnsvården inom psykiatrin och att nödvändig medicinska insatser som psykiatrin själv inte kan utföra och konsultation efterfrågas från somatiska avdelningar/mottagningar på Akademiska sjukhuset. Samarbete med öppenvården (ÖV) inom psykiatrin inleds för att underlätta för övergång till ÖV. AC och MLA i ÖV som har deltagit i och ansvarat för vårdplanering övertar vårdansvar då patienten skrivs ut från heldygnsvård. Om patienten läggs in på somatisk avdelning: Verksamhetschef (VC) tillsammans med AC och läkare på avdelning 30E (eller annan namngiven avdelning) ansvarar för att en adekvat medicinsk vård erbjuds inom somatisk heldygnsvård och att nödvändiga psykiatriska insatser och konsultation efterfrågas från psykiatrin. SC och VC (se ovan) ansvarar tillsammans för att tillräcklig samverkan sker med regelbundna avstämningar och/eller konsultationer. Namngivna personer som representerar somatisk resp. psykiatrisk mottagningar/avdelningar ska delta på dessa möten. Generell beskrivning av vårdinsatser och behandlingsriktlinjer Generella punkter som är viktiga: Målsättningen med behandlingen är att först bryta svälten som leder till allvarliga somatiska tillstånd, sedan stabilisera vikten och därefter fortsätta nutritionsbehandling för att nå en vikt och ett hälsoläge som möjliggör öppenvårdsbehandling och psykoterapeutisk behandling. Stärk patientens motivation att samverka: 1. Stärk patientens motivation för att normalisera vikten. Hjälp patienten att se hur en normal vikt är kopplad till personliga mål. Sidan 2 av 9

3 2. Motivera patienten till regelbundet och tillräckligt ätande, även då ångesten inför att äta är stor. Påminn om att överhoppade måltider och mat som inte äts upp skapar större ångest på sikt. I motsats till det minskar varje uppäten måltid ångesten på sikt. Det bästa sättet att korta ned tiden som patienten lider av stark ätstörningsångest är att följa läkares rekommendationer vad gäller att uppnå en tillräckligt snabb viktuppgång. 3. Längre fram i behandlingen är det viktigt att stärka patientens motivation till att arbeta med de riskfaktorer som har resulterat i svälttillstånd för att minska risken för återfall. Psykoterapeutisk behandling som rekommenderas för Ätstörningar är huvudsakligen Kognitiv beteendeterapi enligt Prof. Fairburn. Viktuppgången ska inte gå snabbare än läkare rekommenderar eftersom detta kan leda till besvär och försämrat somatiskt tillstånd (se även Refeeding syndrom). Olika former av problembeteenden behöver reduceras: Motivera patienten till att minska kompensatoriska beteenden (till exempel träning) och kontrollerande beteenden (till exempel patienten kollar hur stort omfånget är på handleden eller nyper sig i låret för att se hur mycket fett låret har), liksom säkerhetsbeteenden (till exempel att skära maten i små, små bitar eller att lägga den på ett speciellt sätt på tallriken innan den kan ätas upp). Att prioritera under en ätstörningsbehandling: 1. Högsta prioritet måste alltid vara regelbundet ätande (vanligtvis 6 måltider per dag). 2. Därefter bör fokus läggas på tillräckligt ätande. 3. Först därefter kan fokus läggas på andra faktorer såsom förmågan att kunna vara flexibel i sitt ätande. En patient ska alltså inte utmanas till att variera till exempel mellanmål om patienten fortfarande befinner sig i det stadium där regelbundet ätande är huvudfokus. Att kunna bli mer flexibel och utmana sig med näringsmedel från en lista med förbjudna näringsmedel kommer alltså i ett senare skede av ätstörningsbehandlingen. Allmänt om viktuppgång: Viktuppgångstakten rekommenderas till 0,5 kg per vecka i genomsnitt, men kan vara högre de första veckorna p g a att patienten återfår normala vätskenivåer efter att tidigare varit uttorkad. Patienten behöver förvarnas om detta, då det ofta leder till minskad motivation till att ta näringstillägg. Patienten bör involveras i planeringen för att åstadkomma viktuppgång och informeras om att det finns tre viktiga element i att uppnå denna: - Att konsumera mer energi genom mat och dryck, samt upphöra med kompensation genom till exempel kräkning. Detta innebär regelbundet ätande (vanligtvis 6 ggr/dag), normalisering av portionsstorlek samt mer energität mat jämfört med tidigare. - Att minska aktivitetsnivån. Detta hjälper främst patienter som ägnar sig åt extremt överdriven träning. - Att inta ett energitillägg. Det är att föredra att detta sker genom näringsdrycker (500 kcal/dag). Att göra tillägget i form av mer mat/dryck går emot målsättningen att lära in hälsosamma ätvanor och innebär även den stora utmaningen att patienten längre fram behöver minska sitt ätande när viktstabilitet ska uppnås. Patienten bör dock ges möjlighet att själv välja tillvägagångssätt. Sidan 3 av 9

4 Mat och näringsdrycker: Generellt sett är det alltid att föredra att patienter äter mat hellre än att näringsdrycker används för att bibehålla en vikt enligt läkares rekommendation. Näringsdrycker kan och bör ibland användas i ätstörningsbehandling medicinsk bedömning om denna insats görs av läkare och dietist: 1. Om patienten har ätit väldigt lite innan inläggning kan näringsdrycker vara ett lättare sätt att överhuvudtaget komma igång med ätandet än vanlig mat. 2. Näringsdryck kan ersätta mat vid mellanmål för att underlätta för patienten att komma igång med och uppnå regelbundenhet. 3. Näringsdryck kan användas specifikt för att hjälpa patienten att uppnå viktuppgång (se ovan). Enteral nutrition (sondnäring) ska övervägas då patienten är oförmögen alt vägrar att inta mat per os. Att ibland frångå principer och skapa en individuell planering: För patienter med en långvarig sjukdom eller komplex samsjuklighet (speciellt autismliknande drag) där kanske flera försök med ätstörningsbehandling redan har gjorts, kan man behöva ändra på vissa saker och frångå vissa riktlinjer eller principer. Dessa anpassningar kan vara helt avgörande för att nå patienten, men kräver alltid att beslut om vad och hur saker ska göras tas gemensamt av teamet på ronder/team, och att man är tydlig gentemot patienten vad och varför saker görs som de görs. Det skulle till exempel kunna handla om att patienten får äta ett och samma mellanmål vid alla tillfällen eller att viss mat som patienten inte anser sig kunna äta (p g a konsistens eller smak) ersätts med något annat. Gemensam Ätrond syftar till tydlig kommunikation mellan heldygnsvård (HDV) och ÖV. Mötet ska ske veckovis, ansvarig läkare samt AC eller biträdande avdelningschef (BAC) bör alltid närvara. På ätronden kan beslut tas vad gäller patienters vård. På mötet ska personalen också följa upp viktutveckling och patienters följsamhet samt ta ställning till om en behandling ska fortsätta eller behöver avslutas, eller vilka patienter som står på kö och bör läggas in samt hur detta bäst görs. Beslut ska journalföras på vanligt sätt: 1. Vårdplan skrivs vid inläggning, revideras vid ronder 2. Vårdplan revideras i öppenvård Vid omfattande och/eller hastig viktnedgång, oavsett BMI: Då kan åtgärder som beskrivs för undervikt vara aktuellt även om BMI ligger över det värde som anges för undervikt eller inom området för normalvikt eller övervikt. Nutritionsbehandlingens mål är att patienten har ett adekvat energi-och näringsintag. Vägning - Vägning ska göras på enheten (undantag för detta ska alltid förankras med ansvarig läkare med MLA). Vägning sker i underkläder. - Mätning av längd ska åtminstone ha gjorts en gång på enheten under aktuell vårdperiod. - Vikt och längd förs in under sökord vikt och längd, BMI räknas ut av journalsystemet om detta val i journalen görs. Inga vikten får föras in i journalen under sökord ovan som behandlare inte tagit själv. - Information från patienten själv eller anhöriga anges i text där aktuella problem beskrivs. Det ska tydligt framgå vem som har kommit med uppgifterna om vikt och viktförändringar. - Eftersom vikt och längd spelar en central roll både för medicinsk och psykiatrisk vård är det av största vikt att ovan punkter följs. Sidan 4 av 9

5 Principer för övergång från heldygnsvård till öppenvård (med eller utan insatser inom dagsjukvården): Ge patient broschyrsinformation om öppenvård. Utslussning inleds med gemensamt möte med patient där personal från både öppenvård (ÖV) och heldygnsvård (HDV) deltar. Patienter som vårdats inom HDV och ska påbörja behandling i ÖV, med eller utan insatser inom dagsjukvården, bör ha ett BMI 16. Utslussning från HDV till ÖV ska ske gradvis, minst över två veckor. Avstämningssamtal ska genomföras med patienten inför övergången tillsammans med personal från både HDV och ÖV. Övergången kan göras genom att patienten deltar i dagsjukvården under 1-2 veckor samtidigt som patienten är kvar på avdelningen övrig tid. Beroende på patientens fysiska och psykiska status, och följsamhet i behandlingen, planeras permissioner in i varierande omfattning. Permissioner med tid i hemmet ska planeras in regelbundet inför utskrivning, minst två veckor innan utskrivning. Utskrivning till öppenvård är generellt inte att rekommendera om patienten inte har kommit igång med ett självständigt och tillräckligt ätande. Reviderat måltidsschema och kartläggning av specialbehov bör vara klart innan övergång. Det är också viktigt att patienten är informerad om hur HDV skiljer sig från dagsjukvården vad gäller mat och måltidssituationer. Detta görs i regel av dietist och skötare. Om patienten inte önskar eller samverkar till övergång till rekommenderad öppenvårdsbehandling behöver vi vara tydliga om vilka alternativ som kvarstår. Målsättning är att ett möte Uppdatering av vårdplan genomförs med representant från HDV resp. ÖV där patienten tillsammans med ev. anhöriga hör vilka alternativ som finns och vilka konsekvenser olika beslut har. Principer för övergång från öppenvård till heldygnsvård: Om behov av behandling i heldygnsvård (HDV) uppstår: I första hand försöker personal från öppenvård (ÖV) motivera patienten till att gå med på och själv medverka till inläggning. Om möjligt kan anhöriga medverka till att göra processen så enkel som möjligt. Ofta kan anhöriga hjälpa patienten att förstå nödvändigheten i denna åtgärd. Patient får broschyrsinformation om heldygnsvården. Ett inskrivningssamtal genomförs där underläkare och biträdande avdelningschef från HDV (avdelning 3b), någon annan person från ätteamet, och överläkare eller underläkare från ÖV deltar. Detta syftar till att förbereda patienten på vilka förutsättningar som gäller på avdelningen och för att kunna röja missförstånd och hinder ur vägen samt att skriva vårdplan. Att skriva vårdintyg: 1. Legitimerad läkare i ÖV tar beslut om vårdintyg vid inläggning. 2. Finns ingen legitimerad läkare på plats kan öppenvårdspersonal komma överens med legitimerad läkare på avd 3b om vårdintygsbedömning. Om önskemål finns kan personal från ÖV delta i diskussion om preliminär vårdplan. Revidering och uppdatering görs i samband med rond. Måltidsschema och kartläggning av specialbehov ska helst vara klart innan inläggning. Detta görs i regel av dietist. Sidan 5 av 9

6 Beskrivning av vårdinsatser vid olika viktnivåer Patienter med BMI Patienten kan erbjudas strukturerad psykoterapeutisk behandling i ÖV (med eller utan dagsjukvård) på ätstörningsenheten förutsatt att hen inte uppvisar somatiska symtom som omöjliggör dessa insatser. Gemensamma mål formuleras där viktuppgång i samråd med läkare ska ingå. Finns det väntetid inför behandlingsstart, bestäms i vårdplan vilken enhet som följer upp patienten under väntetiden. Patientens vikt och medicinska status kontrolleras enligt läkares rekommendation på den enhet där de behandlas alt följs upp. Monitorering: Om patienten inte önskar delta i en aktiv ätstörningsbehandling där målsättningen är en beteendeförändring och viktuppgång kan beslut tas om en fortsatt stödjande och motiverande kontakt, liksom somatisk-psykiatrisk uppföljning (så kallad monitorering) på allmänpsykiatrisk mottagning, på ätstörningsenheten eller inom primärvården beroende på vilken kontakt som verkar rimligt enligt diskussioner mellan läkare, behandlare och patient samt eventuella vårdgrannar. Insatsen bör begränsas i tid och utvärderas kontinuerligt. Avslut av ärende: Om patienten själv helt och hållet tackar nej till fortsatt stöd och uppföljning, även somatisk sådan på vårdcentral, och det inte finns indikation som ger stöd för insatser mot patientens vilja, kan ärendet också komma att avslutas. I dessa fall skickas dock alltid en remiss till vårdcentral med förhoppning om att patienten, trots sin motvilja, går till somatisk uppföljning när hen kallas till läkare. Patienter med BMI Patienten bör inte erbjudas strukturerad psykoterapeutisk behandling i ÖV (med eller utan dagsjukvård) p g a kognitiv funktionsnedsättning relaterat till svält och undervikt. Istället bör insatser göras för att bryta svält, stabilisera vikt och inleda viktuppgång. I regel behöver en behandling i HDV övervägas. Om behandling inom HDV inte är möjlig av något skäl och endast i undantagsfall följs patienten upp i ÖV, förutsatt att initial viktstabilisering och därefter viktuppgång sker med minst 0,5 kg/vecka enligt överenskommelse med läkare. Ska behandlingen ske i ÖV är det av största vikt att patienten är följsam. Det är en fördel om anhöriga kan stödja patienten i detta arbete. Viktigt är också att hjälpa patienten minska kompensatoriska beteenden. Då patienten har uppnått ett BMI < 16 alt bedöms kunna tillgodogöra sig psykoterapeutisk behandling kan denna påbörjas. Vid utebliven viktökning alt minskande vikt och/eller försämrad somatisk eller psykisk status ska HDV övervägas igen. Patienter med BMI >14 Patienten rekommenderas behandling i HDV (se nedan vad gäller indikatorer för HDV). Monitorering och nutritionsbehandling i ÖV kan endast erbjudas i speciella fall efter bedömning och beslut av läkare och dietist. I praktiken innebär detta täta besök där vägning och somatisk kontroll görs enligt läkares rekommendation, ofta flera gånger i veckan. En viktig förutsättning är att det finns någon form av stöd i hemmet, såsom anhöriga, som kan Sidan 6 av 9

7 stödja patienten vad gäller näringsintag i samråd med läkare och dietist. Detta är att se som ett undantag och genomförs mestadels då en inläggning av olika skäl inte är möjligt. Medicinska indikationer, kontroller och behandlingsinsatser (inkl. enteral nutrition) inom heldygnsvård Medicinska indikationer för heldygnsvård på psykiatrisk avdelning (enligt kliniska riktlinjer för ätstörningar): allvarlig svält och viktnedgång (BMI >14) eller vid hastig viktnedgång oavsett BMI total vägran av mat och dryck puls <40 eller takykardi >120 eller pulsstegring i stående >20 slag/ min blodtryck < 90/60 mm Hg i liggande blodtrycksfall i stående > 10 mm HG kroppstemperatur < 35.5 o C allvarliga elektrolytrubbningar förlängd QT-tid Gränsvärden för kalium, fosfat och natrium, se Cosmic Medicinska indikationer för heldygnsvård på medicinsk avdelning (enligt kliniska riktlinjer för ätstörningar): Indikatorer som för vård inom psykiatrisk enhet, se ovan Behov av parenteral nutrition Behov av kontinuerlig behandling och övervakning vad gäller medicinska parametrar Medicinska kontroller vid inläggning och under vårdtiden, initialt tätare kontroller beroende på tillstånd. Blodtryck, puls, kroppstemperatur, ödemtendens, EKG, vikt, längd, BMI Laboratorievärden: Blodstatus, Na, K Ca, P Mg, Alb,Krea, ASAT, ALAT, amyals, P-glukos, tiamin, S- Fe TIBC, ferritin, kobolamin, folat, CRP, NT-proBNP, T3, T4, TSH Uppföljning och kontroller: - Vid instabilt läge vad gäller vitala parametrar ska kontinuerlig övervakning och kontroller av dessa göras. Kontroller av NA, K, MG P och blodsocker görs dagligen under första veckan och därefter 1-2 ggr/v. - Fosfat ges per os vid S-fosfat <o.65 mmol/l. Ge ml/kg/dygn fördelat på 3-4 ggr/dag - Intravenöst fosfat vid S-fosfat <0.32 mmol/l - Uppenbara vitamin-och mineralbrister behandlas med adekvat substitution - Vägning bör ske dagligen till en början för att upptäcka ödem eller förstoppning. En marginell viktminskning kan ofta ses de första dagarna, därefter är viktökning om 0,5-1 kg/vecka önskvärt. - Utgångsläget är att patienten känner till sin vikt. Sidan 7 av 9

8 Medicinska behandlingsinsatser efter samråd mellan läkare och dietist: Initial rehydrering med korrigering av eventuella elektrolytrubbningar avbryta svält, stabilisera vikt och därefter viktökning adekvat kroppstemperatur, puls, blodtryck etc vila Enteral nutrition efter samråd mellan läkare och dietist (länk till dokumentet Enteral nutrition på avdelning och inför utskrivning): Enteral nutrition ska övervägas då patienten är oförmögen alt vägrar att inta mat per os. Nasogastrisk sond används och kan sättas med hjälp av personal från ECT enheten alt Öronnäs-halsavdelningen eller röntgen. Matning sker intermittent med pump 5 matningstillfällen/dag. Om mängderna är små kan bolusmatning med spruta användas. Matningshastighet är till en början låg och kan senare ökas. Sondnäring med 1 kcal/ml utan fiber används initialt. För patienter med risk för reefeeding rekommenderas till en början en nivå om 10 kcal/kg och därefter gradvis ökning till 25 kcal/kg. Om risk för refeeding ej föreligger beräknas energibehovet till 25 kcal/kg. Vätskebehovet beräknas till 30 ml/kg, sondmat räknas som vätska till 80 %. Vätska kan ges i sonden eller per os. Förslag på upptrappningsschema: Dag Behov Matningstillfälle och Hastighet ml/h ( vikt x25 kcal) mängd, ml 1 ¼ av behovet 5x ½ av behovet 5x ¾ av behovet 5x Hela behovet 5x När matningen fungerar kan matningshastigheten ökas. När mag-tarmfunktion är god och det inte längre finns risk för refeeding kan energimängden ökas med kcal var tredje dag. Stegvis ökning till 50 kcal/kg behövs ofta, även energimängder om kcal/kg kan behövas för att uppnå önskad viktuppgång. Energität sondnäring kan då övervägas. Då patienten ofta har en mycket lågt vikt kan sondmat anpassad för barn övervägas för att erhålla ett adekvat intag av i första hand protein Om patienten vill äta/dricka per os bör avstämning med läkare/ dietist göras för att minimera bakslag. Koffeinhaltiga drycker i större mängd ska undvikas (mer än två koppar om dagen). Halstabletter/ tuggummi innehållande sorbitol bör undvikas. Måltider och matningstillfällen: - Sondmatning sker på patientens rum, inte i gemensam matsal - Vid sondmatning ska patienten vara sittande, minst 45 grader under själva matningen och ca 30 minuter efter måltid - måltiden följs av minst en timmes vila i säng, i varmt rum alt med täcke Sidan 8 av 9

9 - toalettbesök sker lämpligen innan måltider och tidigast 1 h efter måltid. Om toalettbesök måste ske i samband med måltid ska personal medfölja. Referenser Underlag för informationen. Frivilligt i administrativa dokument med tvingande i kliniska. Ätstörningar, Kliniska riktlinjer för utredning och behandling, Svensk psykiatri nr 16, Svenska psykiatriska föreningen och Gothia fortbildning 2016 Nutritionsbehandling vid ätstörningar riktlinjer för dietister, DRF Dietisternas riksförbund 2007 Nutrition Interventions in the treatment of Eating disorders, American Dietetic Association, aug ESPEN guidelines 2012, ESPEN Book - Basics in Clinical Nutrition Redovisande dokument Verifierande dokument som behövs för att kunna styrka att innehållet i rutinen genomförs korrekt. Externa styrande dokument Lagar, krav, standarder Sidan 9 av 9