MÅL OCH SYFTE MED SAMVERKAN MÅLGRUPP SEKRETESS ANSVAR

Transkript

1 LOKAL ÖVERENSKOMMELSE OM SAMVERKAN KRING VUXNA MED PSYKISK SJUKDOM/FUNKTIONSNEDSÄTTNING MELLAN NACKA KOMMUN, PSYKIATRISK VÅRDENHET NACKA, PSYKIATRI SÖDRA STOCKHOLM OCH CAREMA HJÄRNHÄLSAN NACKA Denna överenskommelse grundar sig på det övergripande dokumentet Överenskommelse om samverkan kring personer med psykiska funktionsnedsättningar, daterat Psykiatrisk vårdenhet(pve) Nacka, Psykiatri Södra Stockholm, Carema Hjärnhälsan i Nacka (Carema HH Nacka) och Nacka kommun har antagit de i detta dokument angivna lokala riktlinjerna och rutiner för samverkan mellan huvudmännen kring vuxna med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning. Överenskommelsen gäller personer som får vård och insatser av landsting, kommun och enskilda aktörer som kommunerna och landstinget har avtal med. För målgruppen med samsjuklighet avseende missbruk skrivs en separat samverkansöverenskommelsen mellan PVE Nacka, Carema H H i Nacka, Nacka kommun och Capio Maria som biläggs detta dokument. Bilaga 1. MÅL OCH SYFTE MED SAMVERKAN Syftet med detta lokala avtal är att samverkan mellan huvudmännen ska leda till att det för den enskilde saknar betydelse om det är en eller flera huvudmän som ansvarar för vården. Överenskommelsen ska skapa en sådan tydlighet i ansvarsfördelning och samverkansformer att den enskildes behov bäst tillgodoses. MÅLGRUPP Målgruppen för den lokala överenskommelsen omfattar vuxna, från 18 år med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning boende i Nacka kommun. De ska även ha behov av insatser från båda huvudmännen. SEKRETESS För att kunna erbjuda samverkan måste brukaren efterge sekretessen för de uppgifter som behövs för samverkansarbetet. Om samtycke inte kan erhållas kan uppgifter inte lämnas ut, annat än när sekretessen hävs av annan lagstiftning, till exempel anmälningsskyldighet eller läkarintyg enligt Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Brukare som vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård hindrar inte sekretessen (enligt 25 kap. 1 eller 26 kap. 1 ) att uppgift lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att brukaren ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. ANSVAR I den regionala överenskommelsen om samverkan beskrivs huvudmännens ansvarsområden. Då den enskilde behöver insatser från båda huvudmännen har landstinget och dess verksamheter samt kommunernas verksamheter gemensamt ansvar för att samordna insatserna och att involvera de verksamheter som behövs i planeringen av vård och insatser. Bilaga 2. 1/6

2 SAMVERKANSFORUM ORGANISATIONS STRUKTUR Respektive huvudman ansvarar för att överenskommelser och rutiner för samverkan är väl kända och fungerar internt mellan olika förvaltningar, verksamheter och vårdgrenar inom den egna organisationen. Kontinuiteten och uppföljningen av vård och insatser ska bibehållas kring den enskilde vid övergången mellan barn/vuxen och vuxen/äldre. Huvudmännen ska även se till att deras privata utförare deltar i samverkansarbetet inom ramen för detta avtal. Det finns två forum för samverkan, chefsforum och tjänstemannaforum. CHEFSFORUM Består av Enhetschef och Gruppchef för Nacka kommuns enhet för personer med funktionsnedsättningar, enhetschef Nacka, tf. verksamhetschef Carema HH i Nacka. Vid behov kallas även andra samarbetspartners såsom tf. verksamhetschef för mobil psykiatri, Carema HH, chef för Maria Capio etc. Ansvar för kallelse till möte har enhetschef PVE Nacka och protokoll skrivs av Nacka kommun. Mötesfrekvens är minst 1 ggr/termin Syftet är att besluta om övergripande gemensamma åtaganden och hur samverkan kring målgruppen kan utvecklas. I uppgifterna ingår bl.a informationsutbyte, initiera samverkansprojekt och se till att samverkansavtal utarbetas, utvärdera och följa upp samverkansarbetet och att ha kontakter med brukarorganisationerna. AVIKELSEHANTERINGEN: Dokumentation av brister/fel i vårdkedjan ska skriftligen sändas till motsatt part som ska utreda och analysera det inträffade. Avvikelserna ska även tas upp i chefsforum för tillrättaläggande av eventuella systemfel. TJÄNSTEMANNAFORUM Består av gruppchef för Nacka kommuns enhet för personer med funktionsnedsättningar, chefssjuksköterskor vid PVE Nacka, kurator PVE Nacka, kurator Carema HH i Nacka samt biträdande enhetschef vid Carema HH i Nacka. Vid första mötet schemaläggs samtliga möten för terminen. Syftet är att ta upp ärenden med komplex problematik där ytterligare behov av samordning finns. De tjänstemän som berörs skall delta. Mötesfrekvens: Var 6:e vecka. IN- OCH UTSKRIVNING I SLUTEN VÅRD Behov av en individuell planering aktualiseras i samband med den enskildes in- och utskrivning i sluten vård. I Stockholms län finns rutiner enligt Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården (2010). Grundläggande bestämmelser om samverkan vid in- och utskrivning i slutenvård finns i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404) samt i Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27. 2/6

3 VID INLÄGGNING - INSKRIVNINGSMEDDELANDE: FAX 1 PVE Nacka faxar alla enskilda som läggs in till Carema HH i Nacka. PVE Nacka faxar till Nacka kommun de enskilda som redan har kontakt/insatser med kommunen och i de fall där det bedöms att den enskilde kan komma att behöva ev. kontakt/insatser efter utskrivningen. Fax nr Carema HH i Nacka Fax nr avd Fax nummer Nacka kommun Fax nr avd I faxen ska det framkomma att patienten gett sitt samtycke till att kontakt tas med Nacka kommun respektive Carema HH i Nacka. I undantagsfall där inte patienten kan/vill ge sitt samtycke och det bedöms som nödvändigt att Carema HH i Nacka och/eller Nacka kommun får inskrivningsmeddelande, kan namn, personnummer och adress faxas. RUTINER FÖR SAMORDNAD INDIVIDUELL VÅRDPLANERING När den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan, om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Om brukaren redan har en vårdplan enligt annan bestämmelse, är det tillräckligt med den planen så länge samtliga föreskrivna krav är uppfyllda. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. En samordningsansvarig för vårdplanen ska utses i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, SOSFS 2008:20. KALLELSE TILL VÅRDPLANERING FAX 2 PVE Nacka faxar en kallelse angående samordnad vårdplanering till Carema HH i Nacka/ Nacka kommun. Aktuella vårdplaneringstider som gäller för socialpsykiatrin i Nacka kommun samt Carema HH i Nacka är onsdagar och vid behov även fredagar Mötet sker på Nacka Närsjukhus i PVEs lokaler. PVE Nacka ska på okända patienter, skriva ett informativt underlag till Carema HH Nacka och Nacka kommun på särskild avsedd blankett. Bilaga 3. Underlaget ska innefatta anamnes, orsak till inläggning, diagnos, funktionsnedsättning och om möjligt dess varaktighet samt information om vad patienten kan ha för behov av stöd/insatser i hemmet efter utskrivning. BEKRÄFTELSE AV KALLELSE TILL VÅRDPLANERING FAX 3 Mottagande enhet ska omgående bekräfta kallelsen genom att återfaxa att kallelse till vårdplanering har tagits emot samt bekräfta sitt deltagande. Fax nr avd Fax nr avd /6

4 VÅRDPLAN Vårdplanen ska innehålla uppgifter om det bedömda behovet av insatser samt uppgifter om vilken enhet som är ansvarig för planerade insatser. Nacka kommun är ansvarig för att påbörja utredning om den enskildes önskemål om eventuellt stöd och behov av insatser. Stöd till anhöriga och närstående samt om behov finns av stöd till barn till personer med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning, är ett gemensamt ansvar och ska tas upp i samråd. Vem som gör vad skall skrivas in i den individuella planen. Den individuella planen skrivs på bifogad blankett. Bilaga 4. Den som kallar till vårdplanering skall behålla det underskrivna originalet av vårdplaneringsdokumentet. En kopia ges till klient och övriga parter. VID UTSKRIVNING UTSKRIVNINGSMEDDELANDE: FAX 5 När behandlande läkare bedömt att en patient är utskrivningsklar, skall PVE Nacka faxa ett utskrivningsmeddelande till Carema HH i Nacka, Nacka kommun och om patienten är inskriven på ett särskilt boende ska de meddelas. Meddelandet ska helst skickas dagen före utskrivning och senast samma dag som patienten skrivs ut. För kända patienter kan utskrivning ske utan vårdplanering om behovet av överenskomna stöd/insatser är tillgodosedda. Om en patient blir oplanerat utskriven (t ex skriver ut sig själv) ska PVE Nacka kontakta Carema HH i Nacka och/ eller Nacka kommun samma dag. Vid behov ska även muntlig kontakt tas med Carema HH i Nacka och/eller Nacka kommun att patienten skrivs ut. Fax nr Carema HH i Nacka Fax nr avd Fax nummer Nacka kommun Fax nr avd BETALNINGSANSVARSLAGEN: FAX 4 Om inte kommunen har kunnat erbjuda erforderliga insatser träder kommunens betalningsansvar in enligt SOFFS 2008:20. När behandlande läkare bedömer att patienten är utskrivningsklar skickas Fax 4 enligt betalningsansvarslagen till Nacka kommun. Fax nummer PERMISSIONER PVE Nacka ska meddela Carema HH i Nacka och/eller Nacka kommun via fax eller muntligt om patienten går på permission och redan har pågående insatser/stöd ex. boende mobilt team som ska sättas in under permissionstiden. 4/6

5 PERMISSION ENLIGT 25 Ansvarig på PVE Nacka ska via fax meddela om en tvångsvårdad patient är på permission enligt 25. Detta för att Nacka kommun och Carema HH i Nacka ska veta att det är PVE Nackas läkare som har behandlingsansvaret. ÖPPEN PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD (ÖPT) Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) möjliggör psykiatrisk vård som är förenat med frihetsberövande och annat tvång tvångsvård. Reglerna om vårdformen innebär att en patient som inte har ett ovillkorligt behov av vård på sjukhus för kvalificerad dygnetruntvård kan vårdas under tvång med öppen psykiatrisk tvångsvård. Vårdformen ska bedrivas utanför sjukvårdsinrättningen och förutsätter bl.a. att patienten behöver uppfylla särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård. En förutsättning för att öppen psykiatrisk tvångsvård ska fungera är att både landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst medverkar aktivt, ger nödvändiga insatser samt följer upp att villkor och insatser uppfylls och genomförs. Se Socialstyrelsens föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, SOFS, 2008:18 samt överenskommelsen mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvård (2010). Pågående tvångsvård är i sig inget hinder för insatser enligt SoL eller LSS. PVE Nacka har det juridiska ansvarar för ÖPT patienter och Carema HH i Nacka har ansvaret för fortsatta vårdinsatser. PVE Nacka kallar till vårdplanering och har kontakter med förvaltningsrätt, kammarrätt och myndighetsutövning i övrigt. Kallelse till vårdplanering, vid pågående ÖPT, ska ske så tidigt som möjligt för att ge möjligheter till förberedelser. Carema HH i Nacka gör skriftlig bedömning, om ÖPT ska förlängas, som skickas till PVE Nacka senast 1 månad innan ansökan om förlängning ska göras. Vårdplanen ska justeras av: Ansvarig överläkare PVE Nacka, aktuell biståndshandläggare från Nacka kommun och berörd behandlare vid Carema HH i Nacka. PVE Nacka ska omgående faxa förvaltningsrättens beslut till Carema HH i Nacka och Nacka kommun, där det ska framgå när tvångsvården löper ut alternativt om tvångsvården har upphört. Carema HH i Nacka ska hänvisas till domen i patientjournalen. Om en patient försämras ska Carema HH s ansvarige läkare bedöma patienten. Om läkaren bedömer att patienten ska återintas ska en tydlig motivering för detta finnas skriftligt och PVE Nackas överläkare ska få muntlig information. Det är PVE Nacka som gör eventuell polishandräckning. Om ÖPT patient är placerad i HVB hem ska det framgå i vårdplanen hur kontakterna ska ske vid eventuell akut försämring. 5/6

6 PLACERING PÅ HEM FÖR VÅRD OCH BOENDE (HVB) Det skall alltid finnas en gemensam samordnad vårdplan som ligger till grund för ev. köp av extern vård. Det är Nacka kommun och Carema HH i Nacka som står för kostnaderna vid köp av extern vård exempelvis vid placering på HVB. Parterna ska vara eniga innan placering genomförs. Psykiatri Södras Centrala samordnare för köp av extern vård ska vid behov från heldygnsvårdens sida delta vid planering/samordning. Köpt vård vid LPT- permission enligt paragraf 25 betalas av psykiatri Södra Stockholm. PLACERINGSÖVERENSKOMMELSE FÖR PLACERING VID HVB-HEM Innan den enskilde flyttar till HVB ska huvudmännen/parterna godkänna villkoren i en gemensam skriftlig placeringsöverenskommelse. KOSTNADSANSVAR VID PLACERING VID HVB-HEM Huvudregeln är att varje huvudman svarar för de kostnader som kan knytas till var och ens ansvar för vård, stöd och insatser. Landstinget ansvarar för de hälso- och sjukvårdsinsatser som kan kopplas till yrkeslegitimation eller annan psykiatrisk kompetens. Kostnaderna för sådant som huvudmännen har ett gemensamt ansvar för och där vården, stödet eller insatsen inte kan knytas till den ena eller den andra parten, ska diskuteras av huvudmännen gemensamt och för varje enskild individ ska de komma överens om en kostnadsfördelning. Parterna ska även bedöma om och hur kostnadsfördelningen ska förändras över tid i takt med att den enskildes behov förändras. Om parterna inte kommer överens om kostnadsfördelningen hänskjuts frågan i första hand till chefsforum. UPPFÖLJNINGSANSVAR Uppföljning av vistelse, vård och insatser för enskilda individer på HVB-hem som är gemensamt beslutade ska gemensamt och regelbundet följas upp av båda huvudmännen. Syftet med uppföljningen är att se till att personen får sina behov tillgodosedda och att den vård, stöd och insatser som ges är av god kvalitet. Uppföljning kan göras på olika sätt men ska ske både på individ- och verksamhetsnivå, gemensamt minst var 6:e månad. Hemmen ska även besökas. Tidpunkterna för uppföljning och avstämning ska anges i den individuella planen. ÖVERENSKOMMELSENS GILTIGHET Överenskommelse gäller tre år framåt. Erfarenheterna från överenskommelsen och dess rutiner ska årligen följas upp och vara underlag inför en eventuell revidering. 6/6