Ätstörningar hos barn, ungdomar och vuxna - utredning och behandling

Transkript

1 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Vårdprogram Division psykiatri 1 21 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Chef för FoU Karin Haster divisionschef Ätstörningar hos barn, ungdomar och vuxna - utredning och behandling Gäller för: Division psykiatri Framtaget av Centrum för ätstörningar 1 (21)

2 Innehåll 1. Sammanfattning Ansvar Syfte Patientgrupp Anorexia nervosa (AN) Bulimia nervosa (BN) Andra specificerade ätstörningar eller födorelaterade syndrom Uppkomst och utveckling Förekomst och könsskillnader Ätstörningar hos barn och ungdomar Vårdnivåer Diagnostik och utredning Tidiga tecken Utredning och bedömning av ätstörningssymtomen Somatisk undersökning och utredning Somatiska fynd Somatiska fynd hos barn och tonåringar Somatisk undersökning Differentialdiagnostik och samsjuklighet Behandling Nutritionsbehandling Dagvård Gruppdagvård Familjedagvård Heldygnsvård LPT Somatisk behandling av komplikationer Läkemedelsbehandling Samtalsterapeutisk behandling Konstnärliga terapier Kroppsinriktad behandling Särskilda överväganden för behandling vid samsjuklighet Behandlingsavslut Utvärdering och uppföljning Bilaga 1 Fördjupad anamnes vid misstanke om ätstörning (21)

3 1. Sammanfattning Detta vårdprogram beskriver ätstörningsvården inom division psykiatri och ger rikt- linjer för hur vården bör bedrivas. Ätstörningar utvecklas i ett komplext sammanhang med stora individuella skillnader, där biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer samverkar med predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer. Tidig upptäckt och tidigt insatt behandling är avgörande för prognosen. En noggrann anamnes med avseende på patientens kostvanor, ätbeteende, kroppsbild samt kompensatoriska beteenden är central i diagnostiken. Samtidigt finns ofta somatiska symtom pga. undernäring som bör utredas och följas upp. Behandlingen kräver ofta ett tvärprofessionellt samarbete. Motiverande och pedagogiska inslag är hörnstenar i behandlingen. Att normalisera ätande och vikt är alltid första steget. Oavsett ätstörningsdiagnos kan patienten behöva nutritionsbehandling, somatisk/farmakologisk behandling och/eller olika typer av psykoterapeutisk behandling, kroppsinriktad behandling samt omvårdnad. Den psykiatriska samsjukligheten uppskattas till % med framförallt affektiva störningar, neuropsykiatriska tillstånd, ångest- och beroendesjukdomar. Att upptäcka och behandla samsjuklighet är av stor vikt för förloppet och kräver ett mer integrerat samarbete mellan olika vårdenheter. Majoriteten av patienterna kan behandlas inom öppenvård, i vissa fall behövs dock en mer intensiv behandling i dagvård eller heldygnsvård. 3 (21)

4 2. Ansvar Berörd verksamhetschef ansvarar för att verksamheten arbetar i enlighet med detta vårdprogram. 3. Syfte Syftet med detta vårdprogram är att beskriva ätstörningsvården inom division psykiatri samt ge riktlinjer för hur vården bör bedrivas. Målgruppen för vårdprogrammet är samtliga verksamheter inom division psykiatri. 4. Patientgrupp Detta vårdprogram gäller för barn, ungdomar och vuxna som uppfyller någon av nedanstående diagnoser: 4.1 Anorexia nervosa (AN) AN börjar oftast med en önskan om att gå ner i vikt, vilket ofta är utlöst av en stressande händelse. Tillståndet börjar vanligen smygande med minskade portioner, reduktion av fett i maten eller övergång till vegetarisk kost. Allt mer tid och energi går åt till tankar på mat, vikt och utseende. Kropps- och viktfixeringen förvärras med sjunkande vikt. Man undviker måltider i familjen, i skolan och på arbetet. Till symtombilden hör ofta tvångsmässigt, överdrivet motionerande. Varje måltid är förknippad med stark ångest och skräck för att gå upp i vikt. Självkänslan blir direkt kopplad till hur man lyckas kontrollera ätande och vikt. Om man kan avstå från mat trots betydande hunger, känner man sig nöjd med sig själv och upplever att självkänslan ökar. Personen blir alltmer självupp- tagen, tvångsmässig och socialt isolerad. Sömnsvårigheter, ångest, koncentrationssvårigheter och depression är vanliga psykiska symtom. Den låga vikten leder också till somatiska symtom som trötthet, frusenhet, perifer cyanos samt torr och sprucken hud. Menstruationerna försvinner ofta relativt tidigt i sjukdomsförloppet. En allvarlig omständighet som kräver särskild uppmärksamhet är när en person med AN kombinerar svält med kräkning. 4.2 Bulimia nervosa (BN) Personer med BN har också patologisk fixering vid mat, vikt och utseende. Rädslan för att gå upp i vikt styr livet. Till skillnad från en person med AN, som har total kontroll över matintaget, brister kontrollen hos en bulimiker. Hetsätning fungerar spänningsreducerande men upplevs nästan alltid som ett misslyckande. För många uppstår sedan en intensiv ångest, som utlöser ett kompensatoriskt beteende. Det vanligaste kompensatoriska beteendet är kräkning, men användning av laxeroch urindrivande medel förekommer också. Tvångsmässigt motionerande hör ofta till symtombilden. En person med BN har ofta känslor av äckel, skam, ångest och maktlöshet, vilket kan leda till social isolering. Självbilden är negativ och det är vanligt med samtidig förekomst av depression. Hetsätning kan leda till ekonomiska svårigheter, eftersom matkostnaderna ökar kraftigt. 4 (21)

5 4.3 Andra specificerade ätstörningar eller födorelaterade syndrom Den kliniska bilden präglas av symtom på en ätstörning och födorelaterade syndrom som orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt och/eller i arbete, eller inom andra viktiga funktionsområden. Alla kriterierna uppfylls inte helt för någon av diagnoserna anorexia nervosa eller bulimia nervosa. 4.4 Uppkomst och utveckling Ätstörningar utvecklas i ett komplext sammanhang med stora individuella skillnader där biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer samverkar med predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer. Multifaktoriellt synsätt Predisponerande faktorer Ett multifaktoriellt synsätt ger en tydlig bild av komplexiteten i orsaker till och utvecklingen av ätstörningssjukdomar. Predisponerande faktorer kan vara genetisk sårbarhet, personlighetsdrag präglade av osäkerhet, ängslan och perfektionism samt familjekulturella faktorer. Dessa kan vid olika tidpunkter samspela med utlösande faktorer, t.ex. traumatiska livshändelser, separationer i familjen eller mobbing, och framkalla debut av ätstörning. I ett sådant sammanhang kan missnöje med kroppen och vikten utlösa bantning, vilket är centralt vid sjukdomsutbrottet och en viktig vidmakthållande faktor. 4.5 Förekomst och könsskillnader Det är allmänt accepterat att incidensen av ätstörningar har ökat under de senaste åren. Det är svårt att veta om den ökningen beror på en ökning i befolkningen eller om det beror på andra faktorer. För aktuell statistik kring förekomst, könsskillnader med mera se Kunskapscentrum för ätstörningar( KÄTS). 4.7 Ätstörningar hos barn och ungdomar Vid ätstörning hos barn bör man ta hänsyn till ålder och utvecklingsnivå vid diagnostisering samt till att barn inte alltid uttrycker de klassiska symtomen som viktfobi och störd kroppsuppfattning. Att använda BMI-gränser rekommenderas inte före 16 års ålder. Det är säkrare att följa längd/viktkurvan hos skolhälsovården. Stillastående vikt hos barn som växer kan vara tecken på begynnande ätstörning. 5 (21)

6 Ätstörning debuterar oftast under tonåren. Barn och ungdomar som fortfarande växer drabbas hårdare av irreversibla skador av långdragen svält i form av tillväxthämning och benskörhet (osteoporos). Barn har sämre utvecklade näringsdepåer och har ett större energibehov än vuxna, vilket gör att de fortare blir påverkade av svält. De kan uppvisa ett tydligt restriktivt ätande med lika uttalad svält och viktnedgång utan att ha någon uppfattning om vikt eller kroppsutseende. BN är sällsynt i denna åldersgrupp. 5. Vårdnivåer För att samarbetet mellan olika vårdnivåer ska fungera optimalt behövs en gemensam kunskap för att minska långdragna ätstörningsförlopp och överdödlighet. Det är också viktigt att alla vårdnivåer känner till vikten av tidigt insatt behandling för att nå bästa resultat. Första linjens vård, Skolhälsovård och ungdomsmottagning ska upptäcka, stödja, motivera och utföra somatiska undersökningar samt vid behov remittera till barn- och ungdomspsykiatrin eller allmänpsykiatrin. Primärvården ska upptäcka, diagnostisera, ge stöd och eventuellt lågintensiv behandling framförallt med fokus på att normalisera ätandet och för vuxna patienter ansvara för somatiska kontroller. Vid behov remittera till barn- och ungdomspsykiatrin eller allmänpsykiatrin. Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar ska upptäcka, diagnostisera, ge stöd och eventuellt lågintensiv behandling, ansvara för somatiska kontroller samt vid behov remittera till barn- och ungdomspsykiatrin. Barn- och ungdomspsykiatrin ska upptäcka, diagnostisera och vid behov remittera till centrum för ätstörningar. Bedömningsgruppen på BUP ska bedöma inkomna remisser och vid behov remittera vidare till centrum för ätstörningar. Allmänpsykiatrin ska upptäcka, diagnostisera och behandla särskilt när annan psykiatrisk problematik och/eller suicidrisk är framträdande har allmänpsykiatrin ett huvudansvar. Vid behov remittera till centrum för ätstörningar. Den specialiserade ätstörningsvården erbjuds på centrum för ätstörningar till barn, ungdomar och vuxna med ätstörning som huvuddiagnos. Första bedömning görs alltid vid psykiatrisk öppenvårdsmottagning eller BUP. Heldygnsvård Slutenvård till vuxna patienter erbjuds vid avdelning 46,CSK, där 4 platser för ätstörningspatienter finns. Barn- och unga vårdas individuellt i samråd med BUP vid behov av slutenvård. Heldygnsvården planeras i samarbete med Centrum för ätstörningar. Behandling i heldygnsvård kan bli nödvändig framför allt vid grav undernäring eller risk för allvarliga medicinska komplikationer. För att bryta kompensatoriskt beteende som inte gått att häva i öppenvård eller där behovet av att få till regelbundna måltider inte kan uppfyllas i öppenvård samt när annan samsjuklighet blir det primära att behandla exempelvis depression med suicidalitet. 6 (21)

7 6. Diagnostik och utredning 6.1 Tidiga tecken Tidig upptäckt och snabbt insatt behandling, innan ätstörningen har blivit en fastlåst del av identiteten, är en av de viktigaste faktorerna för god prognos. Det är därför viktigt att man på alla nivåer inom hälso- och sjukvården är uppmärksam på tidiga tecken på utveckling av ätstörning. Tidiga tecken: Vill äta nyttigt och slutar äta godis. Vill övergå till vegetarisk kost. Utesluter fett och/eller kolhydrater i maten. Hoppar över måltider med motiveringen är mätt eller har redan ätit. Motionerar mer och oftare än tidigare. Symtom på trötthet, huvudvärk, förstoppning och frusenhet. Viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång vid fortsatt längdtillväxt. 6.2 Utredning och bedömning av ätstörningssymtomen Då tidiga tecken gett upphov till misstanke om ätstörning bör man förutom sedvanlig anamnes fortsätta att undersöka fenomen som är typiska för personer med ätstörningar. Beskrivningen av sjukhistorien bör innefatta sjukdomsförlopp, från de första symtomen till de nu aktuella, inkluderande viktutveckling (vikt/längdkurva från BVC och skolhälsovården). Hos personer med ätstörningsproblematik finns en förhöjd självmordsrisk varför det är viktigt att undersöka detta. För fördjupad anamnes vid misstanke om ätstörning, se bilaga 3. Som hjälp till utredningen rekommenderas även självskattningsformulären EDE-Q och CIA. 6.3 Somatisk undersökning och utredning Somatisk undersökning ska alltid genomföras vid misstanke om ätstörning. Då patienten ofta döljer sin magerhet med många lager kläder, bör undersökningen ske i endast underkläder. Det är viktigt att komma ihåg att det alltid är den kliniska bilden som utgör den väsentliga bedömningsgrunden, då man inte alltid får utslag på laboratorieprover. Centralt i den somatiska undersökningen är kontroll av vikt, blodtryck, puls och temp, vilka oftast är låga hos avmagrade patienter. Dessa bör följas med olika intervall beroende på patientens allmäntillstånd. Lika viktig är den somatiska läkarundersökningen som bör innehålla bukundersökning med tanke på gastrointestinala diagnoser, undersökning av hud samt ställningstagande till ödem, neurologisk undersökning och undersökning av lungor och hjärta med tanke på hjärtrytmen, nytillkomna blåsljud och tecken på pneumoni Somatiska fynd I början av viktminskningen reduceras underhudsfettet och försvinner så småningom helt. Senare reduceras även muskelmassan framför allt i extremiteterna och benknotorna framträder tydligt vid axlar, höfter och knän. Huden är ofta torr och sprucken. Munvinkelragader kan förekomma liksom infekterade sår, framför allt på fötterna. Håret är tunt och sprött med tecken på betydande håravfall. Många anorektiska patienter har skav- sår på ryggen efter frekventa situps eller sår på ovansidan av händerna efter framkallande av kräkningar. 7 (21)

8 Hos gravt avmagrade patienter kan man se en fin behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och rygg. Hos en del patienter kan man notera perifera ödem, som kan vara tecken på cirkulationssvikt. Ödem kan också uppstå då patienten åter börjar äta. Patienter som kräks kan få svullna spottkörtlar, vilket ibland kan dölja intrycket av magerhet. Många patienter med AN har mag-/tarmsymtom. Det är vanligt att patienten klagar på magsmärtor, uppkördhet och förstoppning. Ibland förekommer fekalom- och diarréproblem. Patienter som långvarigt använder stora mängder laxermedel kan få allvarliga komplikationer i form av försämrad tarmperistaltik, svåra buksmärtor och elektrolytrubbningar. Vid långvarigt missbruk av laxermedel kan det vara svårt att sluta på grund av ihållande förstoppning och vätskeretention. Vid långdragen svält får patienten en alltmer nedsatt kardiovaskulär funktion med minskning av muskulaturen i vänsterkammaren. Stigande och normaliserade mätvärden är regel när tillräcklig energitillförsel har upprättats, men snabbt stigande puls eventuellt tillsammans med sjunkande blodtryck kan vara tecken på hjärtsvikt. Kombinationen låg vikt och frekventa kräkningar kan ge allvarlig påverkan på hjärta och cirkulation. Det kan då vara av värde att kontrollera vätskebalansstatus, elektrolyter och EKG. Hypokalemi, hypokalcemi och hypomagnesemi kan resultera i livshotande hjärtrytmrubbningar hos patienter med anorexi. EKG visar förutom bra- dykardi, ST-sänkningar, avflackad T-våg, högerställd QRS-axel och förlängt QT- intervall. Det är framför allt QT-förlängningen som kan orsaka ventrikulära takykardier och hjärtstillestånd. I njurarna minskar både den glomirulära filtrationen och koncentrationsförmågan som kan leda till polyuri och förhöjda kreatinin- och ureavärden. Detta är i regel re- versibelt. Vid BN är patientens vikt oftast normal, men det kan även förekomma en måttlig övervikt eller undervikt. Menstruationerna kan vara oregelbundna eller ha upphört helt. Många bulimiska patienter har dock normala menstruationer. Somatiska komplikationer vid bulimi är i allmänhet kopplat till kompensatoriska beteenden, d v s kräkning och laxermedelsmissbruk. Bulemiska patienter med omfattande hetsätnings- och kräkningsbeteende får ibland svullna spottkörtlar. Skavsår på handryggen efter självframkallade kräkningar är ett typiskt tecken, liksom symtom i form av munvinkelragader, slemhinneförändringar i svalg och matstrupe. En måttlig viktnedgång som endast pågått en kortare tid (1-3 månader) ger sällan några laboratorieförändringar. Det är först när svälten blir mer påtaglig och har på- gått en längre tid (ofta längre än 6 månader) som man ser förändrade laboratorievärden. Trots att man ofta inte ser laboratorieförändringar i början är det viktigt att ta initiala prover för att ha som utgångsvärden och för att utesluta andra somatiska or- saker till viktnedgången. Vanliga fynd vid AN Anemi, leukopeni, trombocytopeni, grannulocytopeni. Elektrolytrubbningar, förhöjda kreatinin-värden. Hypoglykemi. B12-brist, folsyrebrist. Tyreoideapåverkan (sänkta T3- och T4-värden). Leverpåverkan (förhöjda värden avasat, ALAT och GT). Sänkta värden på LH och FSH (vid amenorré). Låga magnesium- och zinkvärden EKG-förändringar (ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängd QT- intervall). Vanliga fynd vid BN Munvikelragader, slemhinneför- ändringar i svalg och matstrupe. Frätskador på tänderna. Svullna spottkörtlar. Palpationsöm över buken. Skavsår på handryggen. Förhöjt S-Amylas. 8 (21)

9 Figur 1: Påverkan på kroppen vid ätstörningar 9 (21)

10 6.3.2 Somatiska fynd hos barn och tonåringar Barn och yngre tonåringar skiljer sig från äldre tonåringar och vuxna på en del punkter när det gäller fysiska aspekter av ätstörningar. Barn och ungdomar som fortfarande växer riskerar att få irreversibla skador av långdragen svält i högre omfattning än vuxna patienter. Detta gäller framför allt längdtillväxt och bentäthet. Ett barn blir också fortare påverkat av svält eftersom deras näringsdepåer är sämre utvecklade och på grund av större energibehov i samband med snabb tillväxt. Vid bedömning av pulsen ska man väga in att normal vilopuls är högre hos barn, ju yngre barnet är, samt att barn har mer uttalad fysiologisk respiratorisk arytmi än vuxna. Förändringar hos barn i svält: Snabbare svältpåverkan och risk för snabb viktnedgång. Långsamt debuterande ätstörningar kan identifieras av att deras längdtillväxt upphör. Långvarig svält ger upphov till tillväxthämning och försenad pubertal utveckling som kan få konsekvenser längre fram i livet med kortvuxenhet och osteopeni/osteoporos som följd Somatisk undersökning Vikt (när det gäller barn, jämför med tillväxtkurvan) Puls, blodtryck och temp Somatisk läkarundersökning Provtagning: blodstatus, K, Na, Krea, Ca, ASAT, ALAT, GT, Amylas/pankreasamylas, TSH, F-T4, glukos, EKG, urinsticka (ketoner, glukos och protein) Vid långdragen svält komplettera med följande: Homocystein, folat, B12, järn, ferritin, magnesium, zink, PTH, 25OH, vitamin D. Eventuell bentäthetsmätning Eventuellt syrabasstatus. 6.4 Differentialdiagnostik och samsjuklighet Låg vikt och dåligt allmäntillstånd förekommer vid flera olika somatiska sjukdomar som är viktiga att utesluta. Hypertyreos Diabetes mellitus Binjurebarksinsufficiens (Addison) Hypofysinsufficiens Inflammatorisk tarmsjukdom Celiaki Hjärntumör och andra maligna tumörer Allvarlig infektionssjukdom Gastro/esofagal reflux 10 (21)

11 Det finns även psykiatriska tillstånd som kan ge ätstörningssymtom och viktminskning. Det är också vanligt med psykiatrisk samsjuklighet vid ätstörningar. Depression Suicidalitet Bipolär sjukdom Social fobi (även kräkfobi) Generaliserad ångest Tvångssyndrom Beroendeproblematik Neuropsykiatriska tillstånd (framför allt ADHD och Aspergers syndrom) Personlighetsstörningar Särskilda överväganden vid utredning av barn Vid utredning av barn med ätstörningar är det viktigt att bedöma barnets utvecklingsnivå, eftersom allmän utvecklingsförsening hos barn ofta ger svårigheter kring ätandet. Detta gäller också för autismspektrumstörningar, som ger en betydande samsjuklighet. 7. Behandling Vid lindriga ätstörningar kan somatiska kontroller och stödjande samtal hos skolsköterska, skolläkare eller distriktsläkare vara tillräckligt för att nå ett gott resultat. Behandling bör påbörjas tidigt för bästa resultat. Att normalisera ätande och vikt är alltid första steget. Fokusering på bakomliggande orsaker är sällan meningsfullt i ett initialt skede. Ätstörningar är tillstånd med utdragna och varierande förlopp. Återfall hos förbättrade patienter, liksom övergångar mellan olika ätstörningsdiagnoser, är mycket vanligt. Att beskriva behandlingsprocessen är därför svårt. God ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika kliniker och yrkesgrupper runt patienten. Oavsett diagnos behöver patienten oftast hjälp på flera olika sätt samtidigt och/eller i följd. Valet av behandling styrs framför allt av patientens symtom, svårighetsgrad och ålder. Det ska alltid finnas en individuell vårdplan som ska innehålla planering för viktökning, regelbundna måltider, ramar för fysisk aktivitet, vägning, vila, deltagande i terapeutiska aktiviteter och vid inläggning eventuella permissioner. 11 (21)

12 Att bygga upp en allians med patienten Trygga patienten i att våga uttrycka sig samt anpassa språket efter patientens förutsättningar. Försök förmedla att du förstår patientens dilemma. Informera om hur man som behandlare arbetar för att hjälpa patienten att förändra sitt ätbeteende. Förmedla kunskap om kroppens näringsbehov och konsekvenser av brister. Förmedla betydelsen av ömsesidig ärlighet. Understryk patientens ansvar för att ta sig ur ätstörningen. Identifiera situationer med katastroftänkande och stöd patienten att finna alternativa sätt att hantera dessa. Börja med att stegvis stödja patienten att utmana svårigheter. Var öppen för att prata om patientens ambivalens vad gäller motivation. Förstärk modet att våga pröva nya vägar. Förmedla hopp till patienten. Stöd patienten i att försöka finna andra sätt att kommunicera än via maten. Motivera patienten att finna en mer sund och positiv kontroll. Närstående en resurs i behandlingsarbetet Samarbeta med närstående så mycket som möjligt utifrån familjeförhållandena. Informera om sjukdomen och bekräfta de svårigheter en ätstörning kan innebära. Enligt barnkonvention ska barn till patienter med ätstörning erbjudas samtal. Måltidsramar Motivera till regelbundna måltider, sex gånger per dag (frukost, mellanmål, lunch, mellanmål, middag och kvällsmål). Måltiderna bör inte ta längre än min. Lightprodukter ska ej användas. Om patienten är vegetarian informera om att vegetarisk måltid kan behöva vara större för att innehålla samma näringsvärde. Stöd patienten i att normalisera ätandet så att hon/han inte skär maten i för små bitar, sprider ut den på tallriken, förstör maten med för mycket kryddor eller smusslar undan mat. Toalettbesök bör göras före måltiderna alternativt en timme efter för att undvika kräkning. Om det ändå måste ske kan personal stå utanför som stöd. Om patienten inte klarar av att äta upp sin mat kompletteras måltiden med näringsdryck. Det är viktigt med värme och vila efter måltiderna Motivera patienten Beskriv för patienten att låg vikt och svält ökar ångesten. Informera om fysiologisk och psykologisk påverkan i samband med svält, hetsätning, kräkningar. För de flesta känns det bra att få beröm, dock inte för alla. Överväg om det är till nytta för patienten och försök finna de rätta tillfällena. Alla framsteg, även de små är betydelsefulla för att patienten skall finna motivation. 12 (21)

13 Vägning Förväntad viktuppgång bör ligga på c:a ½ -1 kg/vecka. Istället för att använda orden gå upp i vikt rekommenderas att man säger reducera undervikten. Väg alltid i underkläder, helst med samma våg. Motion Samtala om balansen mellan näringsintag och fysisk aktivitet. Tydliggör riskerna förenade med träning under svält. Fysisk aktivitet skall vara lustfylld och inte tvångsmässig. Försök istället motivera patienten till ökad social samvaro. 7.1 Nutritionsbehandling Alla med en ätstörningsdiagnos har problem med sitt födointag. Patienter med undervikt och ett otillräckligt intag behöver nutritionsbehandling för att häva svälten. Även normal- och överviktiga patienter kan behöva införa regelbundenhet och variation i kosten. Detta för att skapa förutsättningar att häva kompensatoriskt beteende och undvika brist på näringsämnen. Ett annat mål i nutritionsbehandling är att få till välfungerande måltider i ett socialt sammanhang. Behandlingen syftar till att stimulera till ett normalt födointag fördelat på sex måltider. Fasta tider och tydlig begränsning av måltidens längd rekommenderas. Det behövs ibland ett konkret stöd i matsituationerna av anhörig eller behandlare. Matdagbok och pedagogiska måltider är också värdefulla instrument i behandlingen. Kosten bör planeras enligt våra nordiska näringsrekommendationer. Detta innebär en energifördelning 10-20% består av protein, 25-40% av fett och 50-60% av kolhydrater. En patient som befinner sig i svält har ett förhöjt energibehov för att kunna öka i kroppsvikt. Antalet kcal som behövs utöver basbehovet, cirka kcal/dag, för en viktökning på 1 kg/vecka är cirka kcal. Fördelas de över en tid av en vecka innebär det ett energiintag på kcal/dag. Patienten bör inte öka matmängderna i den omfattning som krävs för viktuppgång i rekommenderad takt. Näringsdrycker bör ges som ett tillägg enligt nedanstående schema. BMI 14,0 15,5 BMI 15,6 17,0 BMI 17,1 18,5 BMI 18,6 20,0 4 näringsdrycker 3 näringsdrycker 2 näringsdrycker 1 näringsdrycker Om patienten har stora svårigheter att äta eller ta näringsdryck kan det bli nödvändigt med sondnäring. Det rekommenderas att man om möjligt undviker liggande sond. 13 (21)

14 När det gäller barn bör man ta hänsyn till ålder, kön, målvikt och fysisk aktivitet. Om patienten har övergått till att äta vegetarisk kost, bör patienten motiveras att övergåtill den normalkost hon/han hade före ätstörningen. Kött och fisk innehåller viktiga beståndsdelar i vår näringskedja. Vegankost är inte ett tillrådligt alternativ då det behövs omfattande planering och kunskap för att göra en sådan kost tillräcklig på essentiella fett- och aminosyror. Det innebär även större volymer än önskat då kosten inte är tillräckligt energität och innehåller mer kostfiber än rekommenderat. Refeedingsyndrom Refeedingsyndrom uppstår vid grav undervikt, framförallt de två första veckorna av nutritionsbehandlingen. Orsaken är minskad hjärtkapacitet och elektrolytrubbningar (hypofosfatemi). Symtomen är förhöjt blodtryck, ödem, krampanfall och koma. Näringstillförseln bör därför startas med kcal/kg kroppsvikt/dygn hos gravt avmagrade patienter och därefter ökas med 200 kcal var tredje dag. Blodstatus och elektrolytstatus inklusive fosfat och magnesium ska följas varje eller varannan dag de första 1-2 veckorna. Vid lågt fosfat och magnesium ges substitution av magnesiumpreparat (Emgesan) och Na fosfat i extempore beredning 60 mg/ml. Man bör också överväga att stanna upp eller backa ett steg i nutritionsschemat. 7.2 Dagvård När öppenvårdsinsatser visar sig otillräckliga erbjuds dagvård i form av individuell dagvård, gruppdagvård och familjedagvård på Centrum för ätstörningar Gruppdagvård Gruppdagvården vänder sig till patienter från 16 år och uppåt med ätstörningsdiagnos och BMI över 14, där behandling i öppenvård inte bedöms vara tillräcklig. Patienten ska själv vara motiverad till förändring och kunna ta ett aktivt eget ansvar för sitt tillfrisknande. Då patienten är under 18 år är det viktigt att även patientens föräldrar aktivt tar del och sätter sig in i behandlingsupplägget och stöttar behandlingen. Att vara del av en grupp är också en möjlighet till personlig växt och utveckling. Dagvårdsbehandlingen är till största delen baserad på gruppaktiviteter. Erfarenheter av samspel med andra ger möjlighet att arbeta med grupprocesser för personlig växt och utveckling. Gruppdagvården är kontraktsbaserad och innehåller ätträning, psykopedagogiskt samtal efter maten, vila, samtalsgrupp, kroppskännedomsgrupp, temagrupp, matlagningsgrupp och individuella samtal. Gruppdagvården bedrivs 4 dagar per vecka Familjedagvård Familjedagvård erbjuds barn och ungdomar under 16 år tillsammans med deras föräldrar. Inriktningen i familjedagvården är miljöterapeutisk, vilket innebär arbete nära familjen i vardagliga situationer. Syftet är stötta familjen och ge direkt, praktisk hjälp i den konkreta situationen. Det är betydelsefullt att uppmärksamma och belysa de delar som fungerar för att stötta och stärka föräldrarna i föräldrarollen. Centralt är också samspelet i familjen. 14 (21)

15 Ett dagvårdsupplägg för en familj kan innehålla ätträning och hjälp för familjen att återfå normala måltider, vila/lugn aktivitet, massage/avspänning, familjesamtal, individuella samtal och föräldrasamtal. 7.3 Heldygnsvård Behandling i heldygnsvård kan bli nödvändig vid grav undervikt, vid snabb viktminskning eller somatisk påverkan såsom puls lägre än 40 slag/minut, kroppstemperatur lägre än 35, 5º. Har patienten dessutom elektrolyter i obalans, förlängd QT- tid eller totalt vägrar att äta och dricka ökar indikationen för inläggning. Om man i öppenvården inte lyckats bryta kompensatoriskt beteende eller skapa fungerande måltidsrutiner kan också heldygnsvård bli nödvändig. Behandlingen läggs upp i nära samarbete med centrum för ätstörningar och den psykiatriska öppenvårdsmottagning patienten tillhör. Heldygnsvård är ofta förbundet med ångest och ambivalens över att behöva avstå kontroll. Man bör klargöra innehållet i den individuella vårdplanen och patientens eget ansvarstagande samt öka det stöd som patienten kan behöva för att stå ut med sin ångest. Fysisk träning tillåts inte när patienten är underviktig, däremot kan en daglig lugn promenad tillsammans med personal vara motiverat för att belasta skelettet. Detta bör dock bedömas i varje enskilt fall. 7.4 LPT Vid enstaka tillfällen kan det bli nödvändigt att använda tvångsvård enligt LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; SFS 1991:1128). Det gäller framför allt patienter där det föreligger medicinsk fara. Tvångsvård är framför allt aktuellt om patienten vägrar att inta föda och man tvingas att ge sondnäring. 7.5 Somatisk behandling av komplikationer Bristtillstånd Leukopeni och trombocytopeni är vanligt vid pågående svälttillstånd som ett uttryck för en allmän benmärgshypoplasi. Efter långvarig svält eller otillräckligt/ensidigt ätande ser man ibland järnbristanemi, brist på folsyra och B12 som kräver substitutionsbehandling. Patienter som regelbundet kräks kan få en uttalad hypokalemi som är viktig att substituera med kalium så länge kräkningar fortsätter. Amenorré Efter långvarig amenorré bör man remittera till kvinnokliniken för undersökning. Kortvuxenhet/ försenad pubertetsutveckling Vid tidig debut (före puberteten) av AN finns risk för irreversibel kortvuxenhet, varför tidigt insatt behandling är viktigt innan tillväxtzonerna har slutit sig. Lågt energiintag medför också hormonella rubbningar som resulterar i försenad pubertet. Detta bidrar till dålig uppbyggnad av skelettet och kan medföra infertilitet hos både kvinnor och män i vuxen ålder. En tidig insatt nutritionsbehandling hos barn och ungdomar är avgörande. 15 (21)

16 Benskörhet Svälttillståndet med hormonrubbningar och höga kortisolnivåer som följd leder till benskörhet framför allt i ländrygg och bäckenregionen och är ofta inte helt reversibel. Benuppbyggnaden pågår under uppväxten fram till cirka 25-årsåldern. Den viktigaste behandlingen är återigen att normalisera vikt och energiintag. Bentäthetsmätning bör övervägas vid långvarig amenorré. Tillskott med calcium och D-vitamin kan vara av värde när patienten har börjat äta tillräckligt samt fysisk träning med belastning. Mag/tarmbesvär Mag-/tarmbesvär finns både i AN och BN så som förstoppning, gasbildning, diarréer, känsla av uppkördhet och buksmärtor. Gastroesofagal reflux förekommer ofta hos patienter som kräkts. Den viktigaste behandlingen är ett regelbundet födointag rikt på fibrer och tillräckligt med vätska. Patienter som laxerat regelbundet under lång tid kan vara svåra att hjälpa till en normal tarmreglering. Utsättningsschema under lång tid, rikligt med vätsketillförsel och byte till ett mildare tarmreglerande medel som exempelvis Lactulos 20 mg dagligen bör prövas. Mun- och tandproblem Avvikande kostvanor och ett kräkningsbeteende medför en kraftigt ökad risk för skador i munnen och på tänderna som förvärras av en nedsatt salivsekretion och förändrad salivsammansättning. Övriga riskfaktorer är stor konsumtion av sura drycker och frukt, högt intag av kolhydrater med lång konsumtionstid. Vid osteoporos drabbas även käkbenet och medför i kombination med sämre nutritionsstatus/munhygien en ökad risk för tandlossning. Patienter med ätstörningar drabbas också ofta av bettfysiologiska spänningstillstånd och huvudvärk. Rutinmässigt bör patienten därför remitteras till tandvården, barn och ungdomar upp till 19 år till specialistkliniken för pedodonti, vuxna till sina respektive tandläkare. 7.6 Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling vid ätstörningstillstånd används på flera olika indikationer, inte sällan för att behandla sekundära symtom såsom depression, ångest och tvång. Omfattningen av läkemedelsbehandling påverkas också av patientens ålder, svårighetsgrad och föräldrars inställning till läkemedelsbehandling. För AN finns ingen evidens för enbart medicinering men mindre studier ger ett visst stöd för positiva effekter på viktutveckling och tvångssymtom med neuroleptika t.ex. Risperidon (1-2 mg) och Olanzapin (2,5-5 mg), men detta får dock gälla fram- förallt svårt sjuka anorexipatienter. Studier har även visat att Fluoxetin mins- kar återfall hos patienter som redan ökat i vikt. Ångest i samband med måltider är vanligt. Man kan pröva med Alimemazin (10 mg) eller Hydroxizin (25 mg) en halv- timme före måltid. Man bör dock uppmuntra patienten att så fort som möjligt klara måltiderna utan ångestreducerande medicin då det annars kan vara svårt att sätta ut medicinen. Det finns vetenskapligt stöd för att behandla BN med SSRI, som bör ges som ett komplement till annan behandling. Man brukar använda Fluoxetin i dosen 60 mg som bör pågå i minst 6 månader. Undvik Benzodiazepiner mot ångest p.g.a. risk för beroendeutveckling. 16 (21)

17 7.7 Samtalsterapeutisk behandling Det viktigt att tidigt engagera patientens närstående. Föräldrar och närstående är den viktigaste resursen i behandlingen av barn och ungdomar. Föräldrar och övriga närstående erbjuds utbildningar och erfarenhetsutbyte i grupp. Även anhörigstöd erbjuds. Gruppbehandling i olika former är effektivt vid behandling av ätstörningar. Att kombinera behandlingar ökar effektiviteten utöver vad de enskilda behandlingarna uppnår. 7.8 Konstnärliga terapier Konstnärliga terapier är ett samlingsbegrepp som innefattar musik-, bild- och dansterapi, men även uttryckande konst. Den grundläggande tanken är att skapandet i sig är en väg till bättre hälsa. De konstnärliga terapierna anses särskilt verksamma för ätstörningspatienter som använder sina kroppar för att agera ut underliggande emotionella konflikter. Dessa patienter ges möjlighet att istället uttrycka sig direkt genom de konstnärliga modaliteterna. 7.9 Kroppsinriktad behandling Patienterna har ofta en avvikande upplevelse av sin kroppsstorlek jämfört med verkligheten och är mer missnöjda med kroppen jämfört med friska individer. Patienterna känner ofta starka olustkänslor kopplat till kroppen som oftast inte bara handlar om kroppens utseende utan även hur de förhåller sig till sina egna känsloreaktioner, andra kroppssensationer och basala behov. Distanseringen av kroppen är ett hinder för tillfrisknandet. Den störda kroppsbilden normaliseras inte automatiskt då vikten återgår till det normala och är förknippad med sämre prognos. Kroppsinriktad behandling syftar till att stärka patientens kontakt med sin kropp, öka medvetenheten om kroppens signaler, möjligheter och gränser. Man fokuserar på rörelsekvalitet, upplevelse och attityd. Den vanligaste metoden är Basal Kroppskännedom. Samtal om upplevelser och reflektioner av övningarna ingår. Att arbeta med kroppsbilden kan ge patienten upplevelser, kunskap och argument som hjälp till en mer verklighetsförankrad uppfattning Särskilda överväganden för behandling vid samsjuklighet Den psykiatriska samsjukligheten uppskattas till % med framförallt affektiva störningar, neuropsykiatriska tillstånd, ångest- och beroendeproblematik. Det finns en ökad somatisk samsjuklighet med diabetes. Att upptäcka och behandla samsjuklighet är av stor vikt för förloppet av ätstörningen och kräver mer integrerad behandling mellan olika specialiteter/subspecialiteter. Samverkan bör ske genom gemensam vårdplan eller SIP. Affektiva störningar och ångestsyndrom Depression och ångesttillstånd bör behandlas integrerat med övrig ätstörningsvård. Kraftigt förhöjda ångestnivåer hör även till ätstörningsproblematiken. Då depression och suicidalitet är huvudproblemet är det viktigt att vården sker i samverkan och att en fast vårdkontakt finns inom öppenvården. Det finns även en hög samsjuklighet med tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och bipolär sjukdom som är viktigt att upptäcka och som bör behandlas i samverkan med berörd öppenvård eller centrum för traumatisk stress. 17 (21)

18 Vid litiumbehandling bör man vara speciellt observant på kompensatoriskt beteende i form av kräkning och laxering som påverkar serumkoncentrationen. ADHD Kolhydratrik kost, socker och fett ger en snabb känsla av lugn med minskad rastlöshet som följd, varför personer med ADHD löper större risk för ätstörningar. Ett pedagogiskt arbetssätt i kombination med god planering är viktigt för dessa patienter. Autismspektrumtillstånd Barn med autismspektrumtillstånd uppvisar olika sorters mat- och ätproblem under uppväxten, t ex svårigheter med amning och att suga, matvägran och selektivt ätande. Rigiditet i tänkande och beteende med stort motstånd mot förändring som följd, försvårar varierade kostvanor och flexibelt ätande. Gemensamma drag och svårigheterhos personer med AN och autismspektrumtillstånd är tvångsmässighet, svart vitt tänkande, svagare social förmåga, perfektionism, konkret tänkande och en upptagenhet av detaljer. Det är speciellt viktigt att lägga upp behandlingen pedagogiskt med konkret information om mat, ätande och kroppens energibehov samt tydliga regler om normal måltidsordning. Ny mat måste introduceras gradvis p.g.a. extrem motvilja mot förändring. Beroendeproblematik Det är väl känt att det finns ett samband mellan alkohol- och drogberoende och ätstörningar. Det är viktigt att undersöka och upptäcka detta, då cirka 10 % av kvinnorna med restriktiv AN och 41 % av kvinnorna med BN antas ha någon form av beroende. Det är rekommenderat att använda självskattningsinstrumenten AUDIT och DUDIT. Behandlingen ska fokusera på de gemensamma faktorer som underhåller både beroendet och ätstörningen. Psykopedagogiska insatser för att upptäcka högrisksituationer är av stor vikt. Personlighetsstörningar och självskadebeteende Samsjuklighet med personlighetstörningar uppskattas till 40 %. Det finns en stark koppling mellan personlighetsstörning av borderlinetyp och BN. Cirka 25 % av patienter med ätstörningar uppvisar självskadebeteende. Behandling bör riktas mot både personlighetsstörning och ätstörning. Diabetes mellitus Ätstörningar, inkluderande både AN och BN, är vanligare hos diabetiker under förpuberteten och puberteten jämfört med icke diabetiker i samma åldersgrupp. Hos diabetiker med ätstörningar är det vanligt med både dålig kontroll av blodsockernivån och manipulation av insulinintaget för att kontrollera vikten, med ökad risk för diabeteskomplikation. Man får låga blodsockervärden av att äta för lite och höga blodsockertoppar av att hoppa över insulindoser. Den som har diabetes kan inte heller på samma sätt klara att svälta sig på grund av insulinets blodsockersänkande effekt. Att framkalla upprepade kräkningar och/eller laxeringar och mixtra med insulindoseringarna kan leda till allvarliga elektrolytrubbningar och ketoacidos som kan kräva sjukhusvård. Patienter med både diabetes och ätstörning kan vara svårbehandlade och kräver ett nära samarbete mellan endokrinolog och ätstörningsspecialister. Det är viktigt att följa upp patienten med täta besök och kontroller på grund av den ökade risken för diabeteskomplikationer. Många av dessa patienter förnekar sin diabetessjukdom. Det är 18 (21)

19 ofta viktigt att komma tillrätta med detta, innan man kan få resultat av ätstörningsbehandlingen. 8. Behandlingsavslut Målsättning med behandlingen bör alltid vara att komma upp i normalvikt och etablera regelbundna, sunda matvanor utan kompensatoriskt beteende. Man bör jobba för en positiv och mer realistisk självbild och att patienten ska få redskap att hantera ångest, nedstämdhet och tvångsmässighet. Uppföljningen kan ske på en lägre vårdnivå och med fördel nära patientens hemort. En del patienter kan ha svårt att uppnå behandlingsmålen, t ex p.g.a. ambivalens eller svår samsjuklighet. Då det gäller ambivalens eller bristande motivation kan det vara verksamt med en behandlingspaus. Beror svårigheterna på samsjuklighet gäller det att intensifiera samverkan med samtliga samverkanspartner på alla vårdnivåer. 9. Utvärdering och uppföljning Utvärdering av behandlingen för ätstörningspatienter görs genom registrering i kvalitetsregistret Riksät. Självskattningsformulären EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire) och CIA (Clinical Impairment Assessment), (vuxna) kan vara till hjälp utöver sedvanlig uppföljning av vårdplan, vikt, kompensatoriska beteenden, självbild och funktionsnivå i vardagen. Vid användandet av självskattningsformulären ska man ge båda skattningarna vid samma tillfälle, efter varandra och EDE-Q före CIA eftersom EDE-Q (pri- mer) triggar CIA. Metoder som ingår är strukturerade intervjuer för psykiatrisk diagnostik, skattningar av symtom och funktionsnivå och en serie frågeformulär. Referenslitteratur Clinton, David, Norring, Claes, (2002, 2009) Ätstörningar bakgrund och aktuella behandlingsmetoder. Natur & Kultur DSM 5 Landstinget i Östergötland (2010) Vårdprogram för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar Stockholms läns landsting (2009) Regionalt vårdprogram ätstörningar Svenska Psykiatriska Föreningen (2015) Ätstörningar kliniska riktlinjer för utredning och behandling Vårdprogram för ätstörningsvård vid länssjukhuset Sundsvall-Härnösand (2009) 19 (21)

20 Bilaga 1 Fördjupad anamnes vid misstanke om ätstörning Fördjupad anamnes vid misstanke om ätstörning A. Problemanamnes och tidigare behandling - Hur länge tycker du att du haft problem med maten? - Hur började det? - Hände det något särskilt i ditt liv i anslutning till att problemen började? - Har du fått någon behandling för detta tidigare? B. Ätbeteende - Vad åt du (i detalj) igår? Till frukost (antal mackor, typ av bröd, smör, pålägg), lunch (inne- håll och mängder), middag (innehåll och mängder) och mellanmål (innehåll och mängder)? - Är det så du brukar äta? - Hur lång tid brukar en måltid ta för dig? - Har du några särskilda rutiner som du brukar/måste genomföra före och/eller efter måltiderna? - Har du ändrat något i kosten under de senaste åren? - Undviker du vissa födoämnen, t.ex. smör, sås, grädde, kött, godis? - Har du svårt att äta vissa mål och i så fall vilka? - Småäter du mellan målen? - Kan du äta spontana måltider, t.ex. om du är med kompisar på stan och de vill fika? - Känner du dig rastlös, orolig eller panikslagen i samband med måltider? - Dricker du mycket vatten? Annat drickande (kaffe, te, läsk)? - Äter du vid vissa tillfällen vad du själv och andra skulle tycka vara för mycket utan att kunna kontrollera det? - Beskriv vad och hur mycket du äter vid ett sådant tillfälle. - När och var brukar dessa tillfällen äga rum? - Hur brukar de avslutas; kräkningar, motion eller annat? C. Vikt och viktkontroll - Hur mycket vägde du innan du fick problem med maten? - Högsta vikt efter debut? När? - Lägsta vikt efter debut? När? - Gör du något för att behålla din nuvarande vikt eller för att gå ner i vikt? - Bantar eller fastar du? - Kräks du och i så fall hur ofta? - Hur ofta och intensivt motionerar/tränar du? - Gör du något annat för att kontrollera din vikt? 20 (21)

21 D. Attityder till vikt och kroppsform - Är du nöjd med din vikt idag eller vill du förändra den? - Känslomässig respektive förnuftsmässig idealvikt? - Väger du dig ofta? - Hur skulle du reagera om du skulle gå upp ca 2 kg i vikt? - Hur ofta tänker du på hur din kropp ser ut? - Vad är du mest respektive minst nöjd med hos din kropp? E. Fysiska symtom - Regelbunden mens? Amenorré hur länge? P-piller/hormonbehandling? - Trötthet? - Sömnsvårigheter? - Yrsel? - Magont, uppblåsthet, förstoppning? - Håravfall? - Svullnader på ben? - Frusenhet? - Svullna spottkörtlar? F. Alkohol och droganvändning - Dricker du alkohol? (hur ofta? hur mycket? vilka tillfällen?) - Använder du droger? (vilka? hur ofta? vilka tillfällen?) - Har du tidigare överkonsumerat alkohol eller droger? 21 (21)