Ätstörningar, vårdprogram division Vuxenpsykiatri

Transkript

1 Division vuxenpsykiatri Divisionsgemensam Dokumentnamn Ätstörningar, vårdprogram division Vuxenpsykiatri Version 3 Ersätter EG1 Arbetsplats Divisionsgemensam Upprättat av Britta Frank och Cecilia Fagerberg Ansvarig Stefan Bergström Giltig from Dok Nr 0006 Giltig tom Godkänt av Publicerat av Stefan Bergström Inga-Lill Modig Ätstörningar, vårdprogram division Vuxenpsykiatri Inledning Ätstörningar är ett vanligt och allvarligt tillstånd som ofta debuterar hos ungdomar och kan förstöra unga människors liv under många viktiga år. Risken att dö en för tidig död är dessutom stor. Personer med ätstörningar har ofta långa sjukdomsperioder då skola och arbete inte fungerar och påfrestningar för anhöriga blir ofta extremt tung. Vid ätstörningar har patienterna i de flesta fall viktfobi som leder till viktnedgång, vilken kan bli allvarlig. Övervägande delen, mer än 90 % av dem som utvecklar ätstörningar är kvinnor. Insjuknandet sker oftast under tonårstiden. Mat och ätande har i alla kulturer varit en viktig del av den sociala samvaron och i skapandet av relationer. Måltider är inte bara till för att säkra kroppens behov av näring utan är i lika hög grad ett sätt att hålla ihop relationerna i familjen, släkten och bland vänner. I alla religioner har den gemensamma måltiden en central och symbolisk betydelse. Det har också fastan som är förknippad med andlig rening och moralisk styrka. Det har framkommit behov av att ta fram ett vårdprogram för ätstörningsvården och detta är ett länsgemensamt vårdprogram inom vuxenpsykiatrin i Malmfälten, Sunderbyn och Piteå älvdal. Det har utformats efter de nationella kliniska riktlinjerna för utredning och behandling av ätstörningar, utifrån regionalt vårdprogram för ätstörningar inom Stockholms läns landsting samt utifrån flerårig klinisk erfarenhet av arbete med patienter med ätstörningsproblematik. Vårdprogrammet har utformats i samarbete mellan representanter för den specialiserade ätstörningsvården, psykiatriska vårdenheten, medicin- och rehabkliniken, dietister samt tandläkare inom Norrbottens läns landsting. Etiologi De bakomliggande orsaksfaktorerna till ätstörningsproblematiken är inte helt fastställda men ses utifrån en biopsykosocial förklaringsmodell där en kombination av genetiska, hormonella, psykologiska samt sociala faktorer är betydelsefulla, dock av varierande grad i det enskilda fallet. Patienterna har ofta en mycket negativ självbild och stark självkontroll. Patienterna kan även uppvisa en alexitym bild med svårigheter att sätta ord på sina känslor. Vi ser

2 ätstörningsproblematiken som symtom och uttryck för bakomliggande emotionella och relationella svårigheter. Det är av största vikt att personer i omgivningen tar ansvar och påtalar om de ser någon som minskar alltför mycket i vikt eller har ett allvarligt stört ätbeteende. Nyckelpersoner för tidig upptäckt är föräldrar, lärare, idrottsledare samt personal inom skolhälsovård, ungdomsmottagning och tandvård. Syfte Syftet med det länsgemensamma vårdprogrammet är att kunna erbjuda samtliga patienter med denna problematik en evidensbaserad likvärdig behandling inom Norrbottens läns landsting samt att öka kunskapen om ätstörningar och om nödvändiga medicinska åtgärder och effektiva behandlingar. Det är viktigt att upptäcka och behandla ätstörningar i ett tidigt skede, dels för att tidigt bryta negativa somatiska symtom och komplikationer, dels för att minska risken för fastlåsning i anorektisk/bulimisk sjukdomsidentitet. Sammanfattning Ätstörningsproblematiken ses som en psykisk åkomma men den kan även leda till allvarliga kroppsliga tillstånd som kan bli livshotande. Bedömningen och behandlingen är därför inriktade både på patientens kroppsliga och psykiska tillstånd. Det viktigaste första steget i behandlingen är att bryta svälten och normalisera ätmönstret. Det behövs ofta ett konkret stöd i matsituationen. Användandet av matdagböcker kan utgöra ett sådant stöd. Behandlingsalternativen för patienter med ätstörningar är många i Sverige. Man använder kombinationer av olika terapiformer utifrån deras användbarhet i det specifika fallet. Självhjälp, psykopedagogik, nutritionsbehandling, farmakologisk och psykoterapeutisk behandling används vid sidan om sjukgymnastik, arbetsterapi och kreativa behandlingsmetoder som t ex bild, drama. Behandling vid ätstörningar ges vanligtvis individuellt, i grupp eller till familjen, men även här finns kombinationer. Anhörigcirklar kan vara ett gott komplement till övriga behandlingsinslag. I de flesta fall är psykoterapi centralt vid behandlingen av ätstörningar. Psykoterapi fokuserar primärt på symtom, tankar, känslor och attityder kring ätstörningsproblemen samt på interpersonella relationer. Patienter med ätstörningar uppfattas av många i sjukvården som svårbehandlade. Det är inte ovanligt att dessa patienter väcker ilska och frustration samt rädsla för patientens somatiska tillstånd. Det är ju bara att börja äta. Patienternas ambivalens och ibland låga motivation till förändring är också faktorer som kan försvåra behandlingsarbetet. Det krävs stort mod av patienten att våga lämna sin livsstilstrategi, eftersom hon/han inte vet vad som väntar när de inte har kontroll. Att bygga en förtroendefull relation är själva grunden för ett fortsatt förändringsarbete. Patienten lider ofta av låg självkänsla och självförakt.

3 Målgrupp Målgruppen är patienter med anorexia nervosa vilken är den mest omtalade ätstörningen, men till de primära ätstörningarna hör även bulimia nervosa samt ätstörning utan närmare specifikation (UNS). Ätstörningen ska inte vara sekundär till någon känd somatisk åkomma (t ex hypertyreos, diabetes mellitus, celiaki) eller någon annan psykisk störning (t ex depression). Riktlinjer för utredning och behandling Klinisk bedömning och utredning av patienter med ätstörningar sker via team med specialkunskap kring ätstörningar där ställning tas både till patientens somatiska och psykiska tillstånd. Teamen är multiprofessionella där yrkeskategorierna läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog, kurator, skötare och sjuksköterska ingår. Behandlingen av ätstörningar bör så långt som möjligt ske i öppenvård eller i öppenvård med dagvård. Endast vid svåra svälttillstånd och allvarlig samsjuklighet kan det vara motiverat med behandling i slutenvård. Familjeperspektivet ses som betydelsefullt och familjeterapi/familjestöd erbjuds som komplement till den individuella behandlingen. Om den kliniska bilden inger misstanke om bakomliggande neuropsykiatrisk problematik kan patienten i senare skede få genomgå kompletterande neuropsykiatrisk utredning. Deltagande i kvalitetsregistret Riksät och Stepwise (databaserat frågeformulär) erbjuds till alla patienter. Sjukdomsbild Anorexia nervosa Specifika symtom Viktfobi (rädsla för viktuppgång, även om patienten är underviktig) Störning av kroppsupplevelsen Kompensatoriskt beteende, t ex kräkningar, överdrivet motionerande, bruk av laxermedel eller diuretika, kan förekomma. Vanliga psykiska symtom Sömnsvårigheter, ångest, koncentrationssvårigheter och depression. Somatiska symtom Trötthet, perifer cyanos, frusenhet, menstruationsbortfall, torr och sprucken hud. Bradykardi, lågt blodtryck, ev. elektrolytrubbningar, järnbrist, B12-brist eller zinkbrist. Osteoporos kan utvecklas.

4 Behandling Behandlingen av patienter med anorexia nervosa ska ske med hög prioritet och tidiga insatser. Behandlingen enligt vårdprogrammet delas in i tre olika nivåer Patientens viktkurva är nedgående, BMI < 15. Nivå 1 Det viktigaste första steget i behandlingen är att bryta svälten och normalisera ätmönstret. Fokus på behandlingen är stöd i maten, vila, ångesthantering och bryta eventuellt kompensatoriskt beteende. När vikten är mycket låg eller om man inte når en stabilisering av vikten, kan det bli nödvändigt med tillägg av näringsdrycker utöver normala måltider. Konkret stöd i matsituationen erbjuds vid måltider, detta är ett viktigt stöd och en pedagogisk möjlighet för patienten att lära sig hur en normalstor måltid ser ut. Ångesten är stark under nivå 1 och hanteras via samtal, vila, avspänning samt bolltäcke. Specialistläkarbedömningen är obligatorisk vid nivå 1. Somatisk status med puls-, blodtryck- och viktkontroll, BMI. Tempkontroll vid behov Ekg, blodprover samt laxermedicinering med t.ex. Inolaxol mot ev. förstoppning är åtgärder vid nivå 1. Massage, t ex taktil stimulering, avspänning och värme rekommenderas. Anhöriginformation ges under nivå 1 för att få familjen delaktig i behandlingen. Vid behov kan slutenvård behövas under nivå 1 behandling. Var god se i övrigt bifogad bilaga 1 - Riktlinjer vid jourverksamhet. Slutenvårdsindikatorer BMI < 14, puls < 45, bltr < 90/60, allvarliga elektrolytrubbningar, temp < 35,5, patienter med snabb viktnedgång och total matvägran, patienter som helt saknar sjukdomsinsikt och som inte är samarbetsvilliga (LPT). Riktlinjer för behandling av Anorexia nervosa i slutenvård Patientens somatiska tillstånd ska övervakas kontinuerligt. Medicinska komplikationer (hypokalemi, hypofosfatemi) ska korrigeras. Normala måltider med måltidsstöd ska upprättas. Vid matvägran ges sondnäring (intravenös nutrition ska undvikas) Vid risk för refeedingsyndrom ska näringsintaget reduceras de första 2 veckorna. Näringsordination sker i samråd med dietist. Om patienten är över 16 år och har BMI under 13 ska rullstol ordineras, är BMI under 12 ska sängläge ordineras. Riktlinjer för viktuppgång: 0,5 1 kg/vecka = näringsintag ca kcal/dag.

5 Komorbiditet som t ex affektiva sjukdomar och ångestsyndrom ska behandlas. Var god se i övrigt bilaga 2 Riktlinjer vid behandling av ätstörningar på vårdavdelning och bilaga 3 Benskörhet vid ätstörningar. Nivå 2 Viktkurvan börjar stabiliseras. BMI och det finns en acceptans i beteendet. Patienten kan nu ta en normalportion. Ångesten är lindrigare än under nivå 1 men vila och avspänning är fortfarande nödvändig behandling även här. Patient erbjuds möjlighet till andra terapeutiska behandlingsåtgärder som sjukgymnastik/kroppsorienterad behandling i form av basal kroppskännedom, anatomigrupp, massage, t ex taktil stimulering, ridterapi, bassäng och styrketräning, antingen individuellt eller i grupp. Affektskola kan även erbjudas. Den individuella samtalskontakten är stödjande/ pedagogisk bearbetande. Anhörig- och familjesamtal erbjuds vid behov. Viktkurvan börjar normaliseras BMI > 17. Nivå 3 Patienten erbjuds viss gruppbehandling även på denna nivå efter behov. Den individuella samtalskontakten är stödjande, pedagogisk. Psykoterapi erbjuds i vissa fall på enheten. Under nivå 2 och 3 kan ges behandling med KBT (kognitiv beteendeterapi) eller KPT(kognitiv psykoterapi). I Luleå finns även behandling med ACT (Acceptans and Commitment Therapy). I Piteå finns under nivå 3 möjlighet att erbjuda MBT-behandling (mentaliseringsbaserad terapi) för patienter med bakomliggande emotionell instabil problematik. Arbetsterapin är på nivå 3 inriktad mot sysselsättning fritid boende. Sjukdomsbild Bulimia nervosa Specifika symtom Viktfobi, den bulimiska patientens vikt är ofta normal men de är ofta rädda för att gå upp i vikt. Hetsätningsattacker samt kompensatoriska beteenden som kräkningar, bruk av laxermedel, diuretika och överdriven motion. Vanliga psykiska symtom

6 Den bulimiska patienten har tappat kontrollen vilket ofta leder till en depressiv och mer ångestfylld bild. Patienterna kan även ha självdestruktivt beteende i andra uttrycksformer än ätstörningar (t.ex. genom att skära sig, alkohol/drogmissbruk) Somatiska symtom Somatiska komplikationer vid bulimia är i allmänhet kopplade till det kompensatoriska beteendet, d.v.s. kräkningar och laxermedelsmissbruk. Det kan bl.a. leda till hypokalemi som kan bli allvarlig. Tandskador p.g.a. kräkningar är vanligt förekommande. Se bilaga 4 Odontologiska aspekter på ätstörningar Behandlingen av bulimia nervosa bör ske i öppenvård. Psykoterapeutisk behandling rekommenderas som den viktigaste behandlingsinsatsen, i första hand tidsbegränsad psykoterapi, individuellt eller i grupp, med fokus på både beteendeförändringar och personlighetsutveckling. I de fall där patienten har kaotiskt ätande med mycket frekventa kräkningar och hetsätningsbeteende samt vid självdestruktivitet och självmordstankar kan det vara motiverat med behandling i slutenvård. Behandling Riktlinjer vid behandling av bulimia nervosa Patienter med bulimi bör träffa en läkare för somatisk undersökning. Patienten ska ges konkret stöd för att normalisera ätbeteendet och bryta beteendet med hetsätning och kräkningar, t ex genom användning av matdagbok. Patienten ska uppmuntras att använda självhjälpsmanualer. Medicinska komplikationer (t.ex. hypokalemi) ska korrigeras Individualterapi med KBT eller kognitiv terapi ska ges. I senare skeenden även dynamisk terapi med fokus på att förbättra självkänsla och relationer. Korttidsterapi i grupp med fokus på beteendeförändringar och självutveckling bör kunna erbjudas. Kroppsorienterad terapi (via sjukgymnast) rekommenderas. Patienten ska remitteras till tandläkare för kontroll av tandstatus. Farmakologisk behandling med Fluoxetin ges vid behov. Komorbiditet som t.ex. affektiva sjukdomar och ångestsyndrom ska behandlas. Ätstörning utan närmare specifikation Ungefär 30-60% av de patienter som söker hjälp för ätstörningar uppfyller varken kriterierna för anorexia nervosa eller bulimia nervosa utan får diagnosen ätstörning utan närmare specifikation (ätstörning UNS). Behandlingen av dessa patienter bör följa ovanstående riktlinjer för anorexia nervosa eller bulimia nervosa beroende på vilken symptombild patienten uppvisar. Anorexia nervosa kan även övergå i bulimia nervosa och blandtillstånd förekommer. Psykofarmakologisk behandling vid ätstörningar Läkemedelsbehandling vid ätstörningar används på flera olika indikationer framförallt för att påverka sekundära symtom såsom depression, ångest, tvång och mot sömnsvårigheter.

7 Medicineringen ses alltid som komplement till övrig terapeutisk, pedagogisk och stödjande behandling. Mot depression och tvång används i första hand SSRI-preparat t ex Sertralin eller Citalopram alt Escitalopram (Cipralex). Vid ångest kan t ex Prometazin (Lergigan) eller Hydroxizin (Atarax) ges vid behov. Vår erfarenhet är att Pregabalin (Lyrica) i låg dos, mg x 1-3 i vissa fall kan vara en hjälp för ångestlindring. Vid mer svåra ångesttillstånd kan effekt ses av Quetiapin (Seroquel D) initialt i låg dos 50 mg dagligen, vid behov dosökning - vanligen upp till mg dagligen. Sömnmedicinering med Zolpidem (Stilnoct), Zopiklon (Imovane) Propiomazin (Propavan) eller Alimemazin (Theralen) kan ges vid behov. Vid bulimia nervosa finns indikation för insättning av SSRI-preparat framförallt Fluoxetin i dos mg/dag. Ev. bakomliggande bipolär sjukdom behandlas enligt gängse behandlingsrekommendationer gällande dessa tillstånd. Bilaga 1 Riktlinjer vid jourverksamhet Inledning Patienter med ätstörningsproblematik under 18-års ålder behandlas i första hand via BUP. Patienter över 18 år behandlas i första hand av Vuxenpsykiatrin. Se i övrigt länsgemensamt vårdprogram för vuxenpsykiatrin i Norrbotten. Vid akut somatisk påverkan kan dock dessa patienter behöva vårdas på medicinkliniken Bedömning av patienten vid akutmottagningen Vid misstanke om allvarlig ätstörning (anorexia nervosa med grava svältsymtom) ska patienten träffa läkare som bedömer både psykiskt och somatiskt status. Var särskilt observant på blodtryck, hjärtfrekvens, kroppstemperatur och ödemtendens. Anorektiska patienter som också kräks och/eller laxerar utgör en särskild riskgrupp vad gäller cirkulationspåverkan. Detta gäller även patienter som haft en snabb viktnedgång. Patienter med bulimia nervosa kan vid frekventa kräkningar få uttalade elektrolytrubbningar (framförallt hyopkalemi) med risk för hjärtpåverkan. F ö orsakar patienter med bulimia nervosa sällan behov av akuta åtgärder.

8 Somatisk differentialdiagnostik Tänk på att viktnedgång också kan förekomma vid: endokrina sjukdomar som t ex hyperthyreos och diabetes mellitus samt vid tarmsjukdomar, tumörsjukdomar och långvariga infektioner. Utredningsprover på nya patienter vid akutbedömning Blodstatus Na, K Ca, P, Mg, Alb, Krea ASAT, ALAT, Amylas B-glukos CRP U-sticka (glukos, protein) TSH, T3, T4 EKG B12, folat, homocystein Indikatorer för slutenvårdsbehandling Viktnedgång mer än 25 % av normala kroppsvikten (eller BMI under 14) Snabb och akut viktnedgång med somatisk påverkan Total matvägran Saknar sjukdomsinsikt, är inte samarbetsvilliga Kan inte minska kompensatoriskt beteende och är medicinskt påverkade Svagt nätverksstöd hos svältpåverkad patient Puls under Blodtryck under 90/60 Temperatur under 35,5 0 Elektrolytrubbningar (hypokalemi) Tecken på uttorkning Allvarliga ödem Påverkat allmäntillstånd (svimmat, muskelsvaghet, hjärtklappning, tryck över bröstet etc.) Om symtom enligt ovan och patienten vägrar frivillig vård, överväg vård enligt LPT Medicinska kontroller vid slutenvårdsbehandling Första dagarna dagliga kontroller av somatisk status: puls, blodtryck, kroppstemperatur, ödemtendens etc. Vid inläggning tas inkomstprover (blodstatus, Na, K, Ca, P, Mg, Alb, Krea, ASAT, ALAT Amylas, P-glukos, CRP, S-Fe, TIBC, Ferritin, Folat, Kobalamin, Zink, U-sticka (glukos, protein) och EKG (var särskilt observant på patologisk förlängning av QT-tiden vilket man ser vid elektrolytrubbningar framförallt hypokalcemi och hypomagnesemi).

9 Hypofosfatemi efter 2-3 dagars näringstillförsel är ett allvarligt tecken på hotande refeedingsyndrom som omedelbart måste åtgärdas med substitution samt med minskad energitillförsel. Ta kontakt med medicinjouren och dietist. Hypokalemi är vanligt förekommande hos patienter som kräks, detta ska substitueras med kalium Behandling för att bryta svälten Normala måltider (normalkost eller vegetariskt alternativ) från första dagen, förutom vid risk för refeedingsyndrom, se nedan Riktlinjer för viktuppgång: 0,5 1 kg/vecka = näringsintag c:a 3000 kcal/dag. Måltidsstöd Begränsad tid för måltid, min Vila efter maten (frukost, lunch och middag) 30 minuter under vak. Inga toalettbesök efter måltider Alt 1: Komplettera med näringsdryck Alt 2: Näring via sond Om patienten inte klarar att äta upp maten Undvik intravenös nutrition p.g.a. ökad risk för refeedingsyndrom Refeedingsymtom Ökad risk vid BMI under 12 Ökad risk de 14 första dagarna vid återuppfödning Orsakad av minskad vä kammarmassa och reducerad kontraktilitet samt svältinducerad fosfatbrist. Symtom: Förhöjt blodtryck, hjärtinkompensation med perifera ödem, parestesier och muskelsvaghet, krampanfall, coma. Vid tecken på refeedingsymtom behandla via medicinklinik och i samråd med dietist. Behandling: Starta återuppfödning med kcal/kilo kroppsvikt. Öka sedan med ca 200 kcal varannan dag till optimal nivå om blodtryck, Na, K, Ca, P, Mg är stabila. BMI < 12 sängläge BMI < 13 rullstol Riktlinjer vid fysiska aktiviteter

10 BMI >14 röra sig normalt på avdelningen, långsamma promenader 30 min/dag med personal BMI > 16 delta i lättare fysisk aktiviteter med personal Tvångsvård (LPT) Anorexia nervosa är en allvarlig psykisk störning som vid grav svält kan innebära ett livshotande tillstånd. Patientens tillstånd kräver vid sådana tillfällen dygnet runt vård. Om patienten motsätter sig inläggning och adekvat behandling på frivillig väg kan det bli nödvändigt med vård enligt LPT. Generellt gäller att Om en patient med ätstörningsproblematik vårdas på medicinklinik ska samverkan ske mellan psykkliniken och medicinkliniken När det somatiska tillståndet tillåter fortsatt vård på psykiatrisk avdelning - ska patienten utskrivas från medicinkliniken. Bilaga 2 Riktlinjer vid behandling av ätstörning på vårdavdelning Vid inläggning på vårdavdelning informeras patienten utifrån ett befintligt informationsblad om vad som händer på avdelningen samt anhöriga bjuds in. Även skriftlig information lämnas till patient. Inkomstsamtalet innefattar även en grundlig kostanamnes för att ta reda på hur ätbeteendet ser ut Vägning sker 1-2 ggr/vecka eller enligt läkarordination. Vikten bör tas vid bestämda tider och helst med endast underkläder på Provtagning sker efter läkarordination På anorexipatient följs blodtryck, puls och temperatur Toalettbesök görs innan måltid och först en timme efter måltiden Inga förhandlingar kring måltider eller vila accepteras Kontakt tas med dietiskt för initialt matschema Utöver frukost, lunch och middag serveras tre mellanmål Vid risk för refeedingsyndrom ska näringsintaget reduceras de första två veckorna. Näringsordination sker i samråd med dietist Alla måltider serveras av personal som även sitter som matstöd Måltidslista fylls av personal vid varje måltid Begränsa kaffe- och tedrickande till max 2dl 4 gånger dagligen Huvudmåltider får ta max 30 minuter och som dryck serveras mjölk

11 Ingen extra salt eller kryddning av maten tillåts Mellanmål får ta max 20 minuter Ordinerad vila 30 minuter i sängen under filt efter måltider sker under vak Om patienten inte äter upp maten så serveras näringsdryck som intas inom max 5 minuter Notera servettanvändning så att patienten inte gömmer mat Observera behovet av omvårdnadsåtgärder och ångesthantering. Bolltäcke och taktil massage kan användas vid behov i ångetdämpande syfte Grad av aktiviteter bedöms utifrån patientens vikt och diagnos Möjlighet till stödjande samtal erbjuds dagligen Permissioner samt utevistelse tas upp vid rond. Planera permissionen med måltider, skriva matdagbok och möjlighet att kontakta avdelningen vid svårigheter. Vid matvägran sätts sond enligt läkarordination. Övriga punkter När behandling i slutenvård är nödvändig så bör behandlingstiden om möjligt vara kort och tidsbegränsad. Kontakt tas så fort som möjligt med ätstörningsenheten i öppenvård för samverkan och samplanering. Var uppmärksam på om patienten börjar manipulera oss, om det sker så pratar vi igenom det genast Vid utebliven viktuppgång ökas näringsintaget samt eventuella förmåner dras in Vid matvägran sätts sond in vid varje måltid och tas ut efteråt Utslussning från avdelningen sker via vårdplanering, då planeras också fortsatt behandling inom dagvård och öppenvård. Bilaga 3 Benskörhet vid ätstörning Energibristen och hormonrubbningarna medför att nedbrytningen av benvävnaden går fortare än uppbyggnaden. Höga kortisolnivåer, som en effekt av svälttillståndet, påskyndar också nedbrytningen. Benskörheten vid anorexi kan bli mycket allvarlig framförallt i ländrygg och bäckenregionen och är ofta inte reversibel. Benuppbyggnaden pågår under uppväxten fram till ca 25 års ålder. Efter denna tid har man byggt det skelett man ska använda resten av livet. Den viktigaste behandlingen är därför att normalisera vikt och energiintag. Bentäthetsmätning, DEXA, bör göras efter 1 års amenorré och följas en gång årligen om svälttillståndet kvarstår. Tillskott med calcium och D-vitamin (finns i kombinationspreparat, t ex 1 brustablett Cal-Dvita/dag) kan vara av värde när pat börjat äta tillräckligt. Vi rekommenderar dock i första hand remiss till dietist för bedömning av calciumintaget och för kostråd innan ev. tablettbehandling påbörjas. Fysisk träning med belastning är en viktig åtgärd vid kvarstående osteoporos trots normaliserat ätande och vikt. Östrogen har ingen effekt under pågående svält. Östrogen ska aldrig ges till kortvuxna flickor som fått sin anorexi tidigt (sluter tillväxtzonerna). Östrogensubstitution kan möjligen

12 övervägas till vuxna kvinnor som håller på att tillfriska. Behandling med bifosfonater rekommenderas inte och är dessutom kontraindicerat vid kräkningar p.g.a. risken för esofagit. Kompletterande lab-prover som tas vid långvarig svält utöver rutinproverna: Magnesium, Zink, PTH, 25OH vit D (vid långvarig svält och amenorré för att kontrollera mineraliseringen) Bilaga 4 Odontologiska aspekter på ätstörningar Inte ovanligt att dessa patienter har orala besvär som exempelvis karies, frätskador, ilningar, muntorrhet, bristande tuggförmåga, men också tandskador som påverkar utseendet och därmed självkänslan. Det är därför ur odontologisk synvinkel viktigt med en tidig upptäckt av en ätstörning och då också ett odontologiskt omhändertagande. Exempel på orala fynd Munvinkelragader, torra spruckna läppar Traumatiska sårskador i slemhinnan Spottkörtelsvullnad/inflammation Munblåsor/aftösa skador Tungförändringar och försämrad funktion hos smaklökarna Tandköttsinflammation Förändrad salivsammansättning Muntorrhet Karies Erosionsskador - Frätskador på tänderna Bettfysiologiska besvär Odontologiskt omhändertagande Behandlingsplan på kort sikt och lång sikt (och då gärna i samråd med ätstörningsvården) På kort sikt Eliminera akuta besvär och förhindra fortsatta skador. Information Munhygien instruktion/information: mjuk tandborste, ljummet vatten, lågabrasiv tandkräm med fluor, inte borsta inom en timme efter kräkning, däremot borsta tungan! Kostens påverkan på tänderna som ex: att vissa födoämnen skyddar tänderna, exempelvis mjölkprodukter och ost, kombinera gärna frukt (som är surt) med yoghurt eller fil, att intag av lightläsk-drycker med dess innehåll av bl.a. fosforsyra, citronsyra ökar riskerna för frätskador.

13 Här är det ju viktigt att råden ges i samråd med ätstörningsvården så att vi inte ger varierade budskap. Extra fluortillskott - fluorsköljning, ev. insättande av fluorgelskenaregelbunden behandling hos profylaxtandsköterskarestaurationer - i composit. Studiemodeller -(för att avgöra ev. fortsatt progress av erosionsskador) Ev. bettfysiologisk behandling rörelseträning, bettskena (minska risken för fortsatt tandslitage) På lång sikt Den odontologiska riskbedömningen hos dessa patienter är komplicerad och därför bör en patient med ätstörningsproblematik betraktas som en risk-patient under mycket lång tid inom tandvården. Detta innebär korta revisionsintervall med extra förebyggande insatser. Permanent bettrehabilitering med protetiska rekonstruktioner kan bli aktuella.remiss till specialistteam Konklusion Samtliga patienter (även anorexia nervosa) med ätstörningsproblematik bör remitteras till tandläkare, gärna till Folktandvården, i ett tidigt stadium. Ett remissförfarande säkerställer en vårdkedja, som vårdgivaren har kontroll över. Inom Folktandvården finns kunskap och resurser att ta hand om dessa patienter Redaktör: Inga-Lill Modig Ansvarig: Britta Frank och Cecilia Fagerberg Senast ändrad: : NLL - Norrbottens läns landsting