Vårdprogram för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar

Transkript

1 Vårdprogram för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar Del III: skolhälsovård Dokumenttyp: Vårdprogram Utfärdande PE: Närsjukvården i Östergötland Utfärdande enheter: Primärvården och specialistpsykiatrin i Östergötland Huvudförfattare: Psykolog Agneta Reneby Huvudredaktör: Verksamhetsutvecklare Marianne Helgesson Dokumentnamn: Vårdprogram för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar Giltigt från och med: Giltigt till och med: Godkänt av: Martin Strömstedt, närsjukvårdsdirektör NSÖ Steen Ekdahl, närsjukvårdsdirektör NSC Gerd Sandgren Lundström, närsjukvårdsdirektör NSV Ansvarig för revidering: Verksamhetschef Anna Harder Diarienummer: NSV och NSC Revisionshistorik: Utgåva nr: Giltig fr.o.m.: Godkänd av (namn, titel) Gunilla Jarkman Björn, cheföverläkare Rita Berggren, verksamhetschef Eva Wasteson, verksamhetschef Martin Strömstedt, närsjukvårdsdirektör NSÖ Steen Ekdahl, närsjukvårdsdirektör NSC Gerd Sandgren Lundström, närsjukvårdsdirektör NSV Giltighetstid förlängs i enlighet med vårdprocessprogram för ätstörningar

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 Förekomst... 2 Förklaringsmodell... 2 Sjukdomsbild... 3 Anorexia nervosa... 3 Bulimia nervosa... 3 Ätstörning UNS (utan närmare specifikation)... 3 Pojkar och ätstörningar... 4 Ätstörning i vuxen ålder... 4 Diagnostik... 4 Anorexia nervosa (AN)... 4 Bulimia nervosa (BN)... 5 Ätstörning utan närmare specifikation (UNS)... 5 Somatiska och psykologiska effekter av ätstörning... 5 Samsjuklighet och differentialdiagnostik... 6 Somatiska sjukdomar att beakta... 6 Psykiatriska tillstånd att beakta... 6 Sjukdomsförlopp och prognos... 6 Behandling... 7 PRAKTISKA RIKTLINJER... 7 Skolhälsovårdens roll... 7 Den första kontakten... 7 Kartläggning... 7 Somatisk kontroll... 8 Intervju med eleven... 8 Åtgärder efter kartläggningen... 9 Tumregler vid behov av akut behandling Vegetarisk kost och annan diet Bantning Vägning Vart vänder man sig? Litteratur- och länktips PATIENTFÖRENINGAR Bilaga 1. Remissblankett... 12

3 1 INLEDNING Syftet med det medicinska programarbetet i Östergötlands läns landsting är att utforma en god och jämlik vård för länets innevånare. Vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vårdarbetet och ett kunskapsunderlag för utveckling och uppföljning av vårdens innehåll och kvalitet. Vårdprogrammet för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar syftar till att ge en beskrivning av problematiken vid följande diagnoser: Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) och Ätstörning UNS (Ätstörning utan närmare specifikation). Det innehåller en genomgång av diagnoskriterier, samt dokumentation av riktlinjer och rekommendationer för utredning, diagnostik och behandling. Vårdprogrammet är sammansatt av tre delar, del 1 som innehåller riktlinjer för barn- och vuxenpsykiatrin, del 2, riktlinjer för primärvården, samt del 3, föreliggande arbete, innehållande riktlinjer för elevhälsan. Syftet med del 3 är att praktiskt vägleda elevhälsovårdspersonal i handläggning av elever med misstänkt ätstörning. Två auktoriteter på inom ätstörningsbehandling, Fairburn och Walsh, föreslog år 2002 följande definition för ätstörning: Med ätstörning avses en ihållande störning i ätbeteende eller viktkontrollerande beteende, som påtagligt försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande. Störningen skall inte vara sekundär till någon känd allmän medicinsk åkomma, (t.ex. en hypotalamisk tumör), eller någon annan psykiatrisk störning, (t.ex. ångestsyndrom). Fetma ingår i de medicinska sjukdomarna och räknas således inte in bland ätstörningsdiagnoserna. Anorexia nervosa är ett självinducerat svälttillstånd som har en mängd sekundära kroppliga effekter. Bulimia nervosa kännetecknas av återkommande perioder av hetsätning och olämpligt kompensatoriskt beteende, t.ex. kräkningar. I gruppen ätstörningar ingår även diagnosen Ätstörning UNS, som också kalla atypiska ätstörningar eller restdiagnoser. Denna diagnos ges till patienter som lider av ätandeproblematik men som inte uppfyller de krav man fastställt för anorexi och bulimi. Både anorexia nervosa och bulimia nervosa är allvarliga psykiatriska sjukdomar med ett stort psykiskt lidande och som i vissa fall leder till dödsfall. Folkhälsoinstitutet har poängterat att barn och ungdomar inte bör informeras om ätstörningssjukdomar. Den information som riktas till dessa grupper bör fokusera på den friska kroppens funktioner och behov. Information om vad kroppen behöver i form av mat och näring bör alltså ges i ett positivt sammanhang med fokus på det friska. Forskning kring ätstörningens orsaker har visat att adekvat självkänsla, god tro på sin förmåga, god problemlösningsförmåga samt deltagande i idrott som inte är på elitnivå är verksamma skyddsfaktorer mot insjuknande i ätstörning. BAKGRUND Historik Anorektiska tillstånd finns beskrivna redan i tidig religiös litteratur. Sjukdomstillståndet är känt inom medicinen sedan 1600-talet under olika namn och fick sitt nuvarande namn under 1800-talet. Bilden av anorexia har delvis förändrats under åren och från 1960-talet börjar alltmer patientens kroppsuppfattning och intensiva önskan att blir smal betonas. Bulimiskt beteende har beskrivits långt tillbaka i tiden. I modern tid såg man tidigare bulimi som en komplikation till anorexi och tillståndet fick så sent som 1979 en fristående psykiatrisk diagnos, Bulimia nervosa, då syndromet beskrevs av Russel. Redan ett år senare, 1980,

4 2 fanns diagnosen med i DSM-manualen och man fann snart att sjukdomen var vanligare än anorexia nervosa. Förekomst Anorexia nervosa drabbar ca 0,5-1 % av tonårsflickor. Bulimia nervosa finns hos ca 3 % av yngre kvinnor. Ätstörning UNS är sannolikt 3-4 gånger vanligare än de kompletta syndromen och många ungdomar har episoder av stört ätbeteende. Anorexi drabbar huvudsakligen flickor och unga kvinnor men ungefär 10 % av personer med anorexi är av manligt kön. Förklaringsmodell Ätstörningar utvecklas i ett komplext sammanhang med stora individuella skillnader. Biologiska, psykologiska och sociokulturella faktorer samverkar med predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer, se bild 1. Ett sådant multifaktoriellt synsätt ger en tydlig bild av komplexiteten i ätstörningarnas orsaker och utveckling. Predisponerande faktorer kan vara genetisk sårbarhet, personlighetsdrag präglade av osäkerhet, ängslan och perfektionism samt familjekulturella faktorer. Dessa faktorer kan vid olika tidpunkter samspela med utlösande faktorer, t.ex. traumatiska livshändelser, separationer i familjen och mobbning, och framkalla debut av ätstörning. I ett sådant sammanhang kan missnöje med kroppen och vikten utlösa bantning, vilket är centralt vid själva utbrottet av sjukdomen. Från Ätstörningar Kliniska riktlinjer för utredning och behandling, 2005.

5 3 Sjukdomsbild Anorexia nervosa Sjukdomen börjar oftast med en önskan om att leva ett sundare liv genom att utesluta godis, fett och annat som anses onyttigt. Detta leder efterhand till viktnedgång och fortsätter allt som oftast med en viljemässig bantning. Inte sällan startar dessa förändringar i samband med någon stressande händelse. Tillståndet börjar oftast smygande med minskade portioner och reduktion av fett i maten. Personen övergår inte sällan till vegetarisk kost. Efterhand går all tid och energi åt till tankar på mat, vikt och kroppsutseende. Kropps- och viktfixering förvärras med sjunkande vikt. Till symtombilden hör ofta ett tvångsmässigt överdrivet motionerande. Då varje måltid är förknippad med stark ångest och skräck för att gå upp i vikt, blir självkänslan direkt kopplad till hur man lyckas kontrollera sitt ätande och sin vikt. Om man kan avstå från mat trots betydande hunger, känner man sig nöjd med sig själv och självkänslan ökar. Efterhand utvecklas symtombilden så att personen blir alltmer självupptagen, tvångsmässig och socialt isolerad. Hon blir lätt irriterad om något stör de tvångsmässiga rutinerna. Personen undviker ofta gemensamma måltider i familjen och i skolan genom att uppge att hon redan har ätit. Däremot uppehåller hon sig gärna i köket för att övervaka matlagningen. Sömnsvårigheter, ångest, koncentrationssvårigheter och depression är vanliga psykiska symtom. Den låga vikten leder också till somatiska symtom som trötthet, frusenhet, perifer cyanos samt torr och sprucken hud. Menstruationen försvinner ofta relativt tidigt i sjukdomsförloppet. Vissa förnekar sitt sjukdomstillstånd, de uppger att de mår bra trots ett synbart dåligt fysiskt tillstånd, vilket försvårar motivationen och fördröjer behandling. En allvarlig omständighet som kräver särskild uppmärksamhet är när en person med anorexi kombinerar svält med kräkning. Barn och ungdomar som fortfarande växer drabbas hårdare av irreversibla skador av långdragen svält, i form av tillväxthämning och benskörhet (osteoporos). Barn har sämre utvecklade näringsdepåer och har ett större energibehov än vuxna, vilket gör att de fortare blir påverkade av svält. Bulimia nervosa Personer med bulimi har på samma sätt som personer med anorexi en patologisk fixering vid mat, vikt och kroppsutseende. Rädslan för att gå upp i vikt styr också deras liv och självkänsla. Till skillnad från en anorektisk person, som har total kontroll över matintaget, brister kontrollen hos en person med bulimi. Hon vräker då i sig stora mängder mat på kort tid. Oftast är det sådan mat som personen annars försöker undvika. Hetsätningen fungerar spänningsreducerande och upplevs nästan alltid som ett misslyckande. Hos många uppstår sedan en intensiv ångest, vilket gör att de omedelbart måste göra sig av med maten. Det vanligaste sättet är att provocera fram kräkning, men användning av laxermedel är också en vanlig kompensatorisk metod. Intensivt och tvångsmässigt motionerande hör också ofta till symtombilden. Hetsätningsepisoden kan efterföljas av någon eller några dagar med normalt eller restriktivt ätande. Detta kan leda in i en ond cirkel, då det restriktiva matintaget triggar igång hetsätning på nytt. En del personer hetsäter och kräks emellertid dagligen eller flera gånger dagligen tills de är helt utmattade. Personer med bulimi är ofta normalviktiga. Ätstörning UNS (utan närmare specifikation) En person med ätstörning UNS har vissa anorektiska eller bulimiska symtom, men uppfyller inte alla kriterier för anorexi eller bulimi. Symtomen kan också vara mer atypiska, t.ex. att

6 4 personer tuggar och spottar ut maten. Ätstörning UNS uppfattas ofta som en lindrigare form av ätstörning men kan innebära ett lika stort lidande för personen. Hetsätningsstörning, som ingår i kategorin Ätstörning UNS, innebär att personen återkommande äter stora mängder mat på kort tid, på samma sätt som vid bulimi. Det förekommer dock inget kompensatoriskt beteende, som kräkningar, användande av laxermedel eller motionerande. Det betyder att dessa personer med tiden får en betydande övervikt, ofta med sekundära obesitaskomplikationer som hypertoni och diabetes. Pojkar och ätstörningar Forskningsunderlaget beträffande pojkar och män med ätstörningar är bristfälligt, bland annat beroende på den relativt låga förekomsten av ätstörningar hos män. Man har alltför länge karaktäriserat ätstörningar som kvinnosjukdomar. Hård fysisk träning hos pojkar och män kan dock få en tvångsmässig och rituell prägel samt kan följas av överdrivet bekymmer för kroppsformen och rädsla för att utveckla kroppsliga sjukdomar som diabetes eller hjärtkärlsjukdom. Man måste vara uppmärksam på att män med ätstörning kan känna skam och stigmatisering över att ha en kvinnosjukdom. När det gäller psykiatrisk samsjuklighet, somatiska komplikationer (inklusive osteoporos) och sjukdomsförlopp tycks samma förhållande gälla för båda könen. Sammanfattningsvis tycks likheterna vara större än skillnaderna mellan flickor och pojkar med ätstörningar vad gäller symtombild och behandling. Ätstörning i vuxen ålder Ätstörningar hos vuxna kan ta sig många och olika uttryck, alltifrån en tidigare frisk person som kan drabbas av ätstörning till en person som i många år varit svårt sjuk. De personer som lider av ätstörning under tonårstiden har ofta en sårbarhet, vilket kan innebära återfall i sjukdomen vid situationer med hög stress under livet. Diagnostik Det finns två klassifikationssystem för diagnoser inom psykiatrin, DSM och ICD. Eftersom DSM är den mest använda diagnosklassifikationen inom psykiatrin kommer den att användas här. Kriterierna för resp. diagnos följer nedan: Anorexia nervosa (AN) A. Personen vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd. Det betyder att viktnedgången leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85 % av den förväntade, eller att personen inte ökar i vikt trots att kroppen fortfarande växer. B. Personen har dessutom en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller för att bli tjock ( viktfobi ), trots undervikt. C. Personen har en störd kroppsupplevelse avseende vikt och kroppsform, samt självkänsla som är överdrivet påverkad av vikt och kroppsform. Personen förnekar ofta allvaret i den låga kroppsvikten. D. Personen har menstruationsbortfall under minst tre på varandra följande menstruationscykler. En kvinnas menstruation anses även ha upphört om hon menstruerar till följd av hormonbehandling. Anorexia nervosa indelas i två undergrupper: 1) enbart självsvält och 2) självsvält med episoder av hetsätning och självrensning.

7 5 Bulimia nervosa (BN) A. Personen har episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av: 1) personen äter under en avgränsad tid (t.ex. inom två timmar) en väsentligen större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter 2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden, t.ex. har en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter. B. Personen har återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion. C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader. D. Självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa Bulimia nervosa indelas i två undergrupper: 1) med självrensning och 2) utan självrensning. Ätstörning utan närmare specifikation (UNS) Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningarna, t.ex. följande: 1. För kvinnor, alla kriterierna för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är regelbunden. 2. Alla kriterierna för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång. 3. Alla kriterierna för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än tre månader. 4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor). 5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned stora mängder mat. 6. Hetsätning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget av de olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karaktäriserar bulimia nervosa. Somatiska och psykologiska effekter av ätstörning Ätstörning kan ha mycket allvarliga somatiska konsekvenser. Svält påverkar kroppen på många olika sätt. Håret blir torrt och sprött, likaså naglar. Huden blir torr. Kroppens temperatur blir lägre, patienten känner sig frusen. Svält kan leda till hämmad längdtillväxt och benskörhet, som kan vara irreversibelt. Svälten leder till amenorré och påverkar då reproduktionen. Det är vanligt med smärtor i mage och tarm vid ätstörning. Både svält och hetsätning/kräkning kan ge skador på njurar och påverka den metaboliska balansen. Kardiovaskulär påverkan kan förekomma vid ätstörning. Frekventa kräkningar skadar tändernas emalj. Bakgrundsfaktorerna till insjuknande i ätstörning finns med och påverkar under hela sjukdomsförloppet, men det destruktiva ätbeendet har också i sig en påverkan, både psykologiskt och somatiskt. Patientens anhöriga beskriver det ofta som att personen inte står att känna igen. Kognitionsförmågan, förmågan till samspel med andra och den reflekterande förmågan begränsas och patienten kan börja använda mer omogna och oflexibla, rigida strategier för att

8 6 hantera situationer som uppstår. Näringsbrist ger högre stresskänslighet. Svälten kan leda till olika psykiska symtom, såsom depressivitet, tvångstankar och tvångsbeteende. Hetsätning och kräkning är ett normbrytande beteende och därmed förknippade med stark skamkänsla, som påverkar självkänslan negativt. Mat och ätande är centralt när vi umgås med varandra och en ätstörning har därför en stark inverkan på patientens och familjens sociala relationer. Samsjuklighet och differentialdiagnostik Låg vikt och dåligt allmäntillstånd förekommer vid flera olika somatiska och psykiatriska sjukdomstillstånd. Eftersom behandlingen vid ätstörningar skiljer sig väsentligt från behandlingen vid andra sjukdomstillstånd är det viktigt att noggrant särskilja diagnoserna. Det är emellertid vanligt med både somatisk och psykiatrisk samsjuklighet vid ätstörningar. Utöver anorexia nervosa ses hos barn och ungdomar ofta tillstånd som påminner om sjukdomen, såsom selektivt ätande och restriktivt ätande. Barn kan uppvisa ett tydligt restriktivt ätande med lika uttalad svält och viktnedgång som vid anorexia nervosa utan att ha någon uppfattning om vikt eller kroppsutseende. Huruvida detta är en form av anorexia nervosa eller en egen störning är idag föremål för aktiv forskning. Störningen benämns internationellt som Food Avoidance Emotional Disorder. Det finns ingen svensk beteckning. Dessutom förekommer matvägran. Bulimia nervosa är sällsynt i denna åldersgrupp. Vid utredning av barn med ätstörningar är det viktigt att bedöma barnets utvecklingsnivå, eftersom allmän utvecklingsförsening hos barn ofta ger svårigheter kring ätandet. Detta gäller också för autismspektrumstörningar, där det föreligger en betydande samsjuklighet med ätstörning. Somatiska sjukdomar att beakta Endokrina sjukdomar: hypertyreos binjurebarkinsufficiens (Addisons sjukdom) hypofysinsufficiens diabetes mellitus Tarmsjukdomar: Celiaki Crohns sjukdom Ulcerös colit Tumörsjukdomar Långvariga infektioner Psykiatriska tillstånd att beakta Depression Social fobi Generaliserad ångest Tvångssyndrom Missbruk Psykoser Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Neuropsykiatriska funktionshinder Sjukdomsförlopp och prognos Gynnsamma prognostiska tecken vid anorexi är låg ålder vid insjuknande och kort sjukdomstid före behandlingsstart. Ogynnsamma tecken är extrem viktförlust, lång sjukdomsduration

9 7 och samtidig förekomst av bulimiska symtom. Enligt klinisk erfarenhet har även störda familjerelationer, hög ålder vid insjuknande, långa slutenvårdsvistelser samt personlighetsdrag präglade av osäkerhet och ängslan visat sig vara mindre gynnsamma prognostiska tecken för anorexi. Anorexi börjar vanligen i de tidiga tonåren och bulimi något senare under tonårstiden. För en del som drabbas blir det ett kort lidande under några år, men för andra kan sjukdomen vara livet ut. Man räknar med att för ca 10-20% av personer med anorexi blir förloppet livslångt. Det kan ofta vara så att en patient förändrar sitt ätstörda beteende så att hon vandrar mellan olika diagnoser. En anorexi kan övergå i bulimi, medan motsatsen är mera sällsynt. Behandling Det första steget i behandlingen är alltid att normalisera ätande och vikt. Att i detta skede fokusera på bakomliggande orsaker är sällan meningsfullt. För barn och ungdomar är familjearbetet basen för behandlingen då den unga anorektiska flickan ofta själv inte är motiverad att förändra sin situation. Behandling behöver vanligen pågå under en lång tid, och oftast behövs flera olika och behandlingsinsatser parallellt eller i följd. Exempel på behandlingsinsatser kan vara somatiska kontroller, råd och stöd i och kring matsituationen, matstödsgrupper, farmakologisk behandling, psykoterapeutisk behandling, dietiststöd och behandling hos sjukgymnast. En framgångsrik behandling av ätstörning kräver ett välfungerande samarbete med meningsfulla insatser från många professioner. Det vanligaste är, att behandlingen sker i barnpsykiatrins öppenvård, men framför allt vid svåra svälttillstånd kan slutenvård behövas. Behandlingsutvecklingen är i Sverige och internationellt eklektisk, d.v.s. man använder kombinationer av olika terapiformer utifrån dess användbarhet i det specifika fallet. PRAKTISKA RIKTLINJER Skolhälsovårdens roll Skolhälsovården spelar en stor roll i arbetet med elever/ungdomar med ätstörningsproblematik i sitt förebyggande arbete. När det gäller lindriga fall av ätstörning kan ett skolhälsovårdsteam också arbeta behandlande. Men för majoriteten av ungdomar med ätstörning behöver behandlingen ske inom barnpsykiatrin, och för dessa personer är skolhälsovården ofta den första kontakten på väg till behandling. Det är en svår och grannlaga uppgift att kartlägga ätstörningssymtomen och att motivera elev och familj till behandling. Det är av yttersta vikt att behandlingen kan startas så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, men detta måste samtidigt balanseras mot värdet av att i så hög utsträckning som möjligt göra eleven delaktig och motiverad till behandling. Den första kontakten Det första samtalet är ofta ett varsamt sökande efter kontakt. Det är då klokt att inte vara för åtgärdsinriktad. Det är viktigt att ta reda på hur eleven mår både fysiskt och psykiskt. Ett vanligt förhållningssätt hos personer med en ätstörning är att försöka dölja sitt lidande och sina fysiska symtom. En person i svält kan t.ex. se bedrägligt normal ut, då kroppen ibland döljs under tjocka eller stora kläder. En person med bulimiska problem kan se både fräsch och normalviktig ut. Det kan hända att eleven hävdar, att hon inte har några problem över huvud taget och då kan hon behöva mycket hjälp att sätta ord på bekymren och lidandet. Kartläggning En av de viktigaste uppgifterna inom skolhälsovården är att kartlägga symtombilden. I denna fas är det viktigt att fokusera på teman som självkänsla, kroppsupplevelse, koncentrationspro-

10 8 blem, trötthet, förhållandet till träning, mat, bantningsdieter, viktförändringar, kräkningar, bruk av laxermedel och diuretica. De flesta önskar innerst inne få samtala om sin oro för kroppen eller för matvanor, fysisk smärta eller känslan av att aldrig vara bra nog. Men detta är för de flesta belagt med mycket skam och skuld, och upplevs som pinsamt att börja tala om detta. Frågorna bör vara vänliga men raka. Hur motiverad personen är att göra något åt sin ätstörning blir en betydelsefull komponent vid bedömningen. Tecken på en ätstörning kan vara: reduktion av matintaget eller kaotiska matvanor viktminskning eller variation i vikt ökning av den fysiska aktiviteten koncentrationsproblem sömnproblem missnöje med kroppens storlek och form låg självkänsla stora humörsvängningar förändrad sinnesstämning, såsom hyperaktivitet och/eller nedstämdhet och tillbakadragenhet ökad irritabilitet svårigheter med impulskontroll tvångsmässighet att personer i patientens omgivning visar oro Somatisk kontroll vilopuls, temp och blodtryck längd och vikt (jämför med tillväxtkurvan!) sökning efter somatiska tecken, t.ex. kalla händer, ödem, ökad behåring på armar och ben, torr hud, spår av kräkningar - t.ex. skador på knogarna, svullna spottkörtlar Intervju med eleven Kostanamnesens syfte är att skapa en bild av patientens förhållningssätt till mat och ätande. Utgå från frågan Vad och när åt du igår? Fråga efter innehåll och mängd. t.ex. antal smörgåsar, typ av bröd, pålägg, notera eventuella lightprodukter, fetthalt på mjölkprodukter. Anteckna så detaljerat som möjligt. Det är vanligt att patienter undviker att svara på dessa frågor och att svaren är motsägelsefulla. Ett bra hjälpmedel för att få en realistisk och detaljerad bild kan vara att utgå från matdagboksmall. Följande frågor kan vara lämpliga att ställa kring mat och ätande: - Har du ändrat något i kosten eller mathållningen den senaste tiden? Hur såg dina matvanor ut tidigare? - Har du minskat matmängden, tallriksstorleken? - Är du allätare? Om inte, vilka utesluter du för livsmedel eller maträtter utesluter du? Varför? - Hur ser du på fett i maten? - Brukar du räkna kalorier? Hur många kalorier tror du att du får i dig per dag? - Har du bantat? - Händer det att du kräks du efter att du ätit? - Har du några särskilda rutiner runt maten, som du inte haft förut? - Finns det någon mat som du önskar att du kunde äta eller som du längtar efter att äta?

11 9 - Äter du ibland mycket större mängder av något än du tror andra gör? - Vad äter du då? Kräks du efter det? Förslag på frågor att ställa rörande träning, fysiska, psykiska och sociala förändringar: Har du ökat motion/fysisk träning? Hur många motionstillfällen har du per vecka? Vad tränar du, hur länge och när? Vad har du vägt som mest? När? (jämför med dagens vikt) Känner du dig frusen? Känner du dig trött? Är du / tycker andra att du är lättirriterad? Har du oregelbunden/förlorad mens? När? Äter du p-piller? Har du svårt att somna? Har du svårare med koncentrationen på lektioner? Har du tappat lusten för / slutat med något som du förut var intresserad av? Umgås du med dina kamrater som förut? Hur tänker du om din kropp? Vad är du orolig för? Är du rädd för att vara tjock? Åtgärder efter kartläggningen Ett motivationsarbete har redan inletts under kartläggningen, då skolhälsovårdspersonalen hjälpt eleven att öppna upp och reflektera kring sin livssituation. Under kartläggningen har hon även fått information om sitt hälsotillstånd och om näring, hälsa, normal måltider och man kan då även bedöma elevens kunskapsnivå och inställning till detta. Somatiska tecken och fynd kan användas i motivationsarbetet med eleven. Vid lindriga ätstörningar kan stödjande samtal hos skolsköterska, skolläkare eller inom primärvården vara tillräckligt för att nå ett gott resultat. Eleven bör vägas regelbundet och få stödjande samtal. Familjen bör bjudas in för information och stöd. Om kartläggningen däremot lett fram till bedömningen att skolhälsovården ej kan behandla på egen hand, inriktas arbetet på att överföra eleven och hennes familj till barnpsykiatrin. Detta kan också bli fallet om ätstörningssymtomen fortsätter trots insatser. Familjen blir en viktig del i arbetet och behöver informeras om resultatet av skolhälsovårdens kartläggning. Föräldrar kan reagera mycket olika på informationen, och det är viktigt att vara förberedd på, att ett motivationsarbete i vissa fall kan krävas. Viktiga faktorer vid bedömningen: grad av ätstörningssymptom medicinska komplikationer elevens och familjens funktionsnivå elevens och familjens motivationsnivå elevens sociala nätverk Alla dessa faktorer bör tas med vid bedömningen, men störst vikt bör läggas vid hur allvarliga ätstörningssymptomen är och hur befästa de är.

12 10 Om man behöver remittera eleven till barnpsykiatrisk mottagning bör en remiss innehålla grundläggande information om hur ätstörningen debuterat och utvecklats, annan psykologisk och social problematik, somatisk påverkan, samt nuvarande vikt och vikt före insjuknandet. Använd gärna bifogad remissblankett, bilaga 1. Tumregler vid behov av akut behandling Lägre puls, tryck och temp brukar gå hand i hand med svält och fallande vikt. Om 2-3 av nedanstående kriterier är uppfyllda, bör en omedelbar kontakt tas med läkare på barnklinik. puls < 40 slag/min oregelbunden puls kroppstemperatur <35 C blodtryck systoliskt <80. Vegetarisk kost och annan diet Om man väljer att gå över till diet under puberteten finns det risk för att den totala energimängden blir alltför låg eftersom både fett och proteiner, som den växande individen behöver, försvinner med uteslutna köttprodukter. Önskemål om dietkost bör därför diskuteras med föräldrar. Särskilt under tillväxtspurten är det alarmerande, om eleven väljer bort det ena efter det andra i maten utan adekvat ersättning för förlorade närings- och energimängder. Föräldrar behöver vara väl informerade om detta. Bantning Det är vanligt att ungdomar under en kortare eller längre period har lindrigare former av bantningsbeteende. Det finns inga belägg för att särskilda åtgärder riktade mot lindrigare bantningsbeteenden gör nytta. Enligt vissa experter kan risken för ätstörning ibland tvärtom öka, om problemet kommer alltför mycket i centrum för uppmärksamheten. Vägning Skolhälsovårdens vikt- och längdkurva är oersättlig och ger ett värdefullt underlag för bedömning av personer med t.ex. ätstörningssymtom. Både vikt och längd behöver noteras. Vägning är obligatorisk vid anorexibehandling och sker då ofta varje vecka. Patienten vägs avklädd. Vägning kan användas både som ett pedagogiskt verktyg och som ett av flera mått på behandlingseffekt. Ibland är det god eftervård för en patient behandlad för anorektisk problematik att ha viktkontroller hos skolsköterska. Vart vänder man sig? personer under 18 år: barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) personer 18 år och över: vuxenpsykiatrin, förutom Ätstörningsteamet BUP i Linköping, som även tar emot patienter mellan18-25 år. Adressförteckning till ätstörningsvård i Östergötlands läns landsting återfinns på hemsida: under fliken Sök ätstörningsvård.

13 11 Litteratur- och länktips För äldre elever, föräldrar och personal inom skolhälsovården Davidsson B. &, Lillman-Ringborg C. (2001) Matkampen. Stockholm: Gothia Ghaderi, A. & Parling, T. (2007). Från självsvält till ett fullvärdigt liv. Stockholm: Natur & Kultur Glant, H. (2006). Sluta hetsäta. Stockholm: Gothia Glant, H. (1998). Sluta svälta. Stockholm: Natur & Kultur Lindskog, A. & Van der Ster Wallin, G. (2000). Ät allt. Stockholm: Alfabeta Van der Ster, G. (2005). Mattillåtet. Stockholm: Forum. En närståendes handbok (2004) Stockholm: Riksföreningen för Anorexi/Bulimi-kontakt. Finns att beställa på patientföreningens hemsida: Främst för personal inom skolhälsovården Clinton, D. & Norring, C. (red.) (2002). Ätstörningar: Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder. Stockholm: Natur och Kultur. Forsberg, M (1999) Ätstörningar. Skolhälsovård, (red. A. Strandell), nr 4/ (Kan beställas från Gothia, tel Ghaderi, A. & Parling, T. (2007). Från självsvält till ett fullvärdigt liv. Stockholm: Natur & Kultur. Glant, H. (1998). Sluta svälta. Stockholm: Natur & Kultur. Glant, H. (2002). Så här kan man förebygga och behandla ätstörningar. Stockholm: Natur & Kultur. Glant, H. (2006). Sluta hetsäta. Stockholm: Gothia. Ätstörningar - Kliniska riktlinjer: svensk PSYKIATRI nr 8 Svenska Psykiatriska Föreningen. (2005) Stockholm: Gothia. Swanberg I. Prevention av ätstörningar Kunskapsläget idag. Statens folkhälsoinstitut. Internetsajter På denna Internetadress undera A-Ö: Vårdprogram återfinner man de länsövergripande vårdprogrammen för landstinget i Östergötland inkl. Vårdprogram för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar. Svensk internetsajt som drivs av Kunskapscentrum för ätstörningar i Stockholms läns landsting. Svensk internetsajt som drivs av patientföreningen Anorexi/Bulimikontakt. PATIENTFÖRENINGAR Riksförening Anorexi/Bulimi-Kontakt Regeringsgatan Stockholm Föreningens lokalavd. i Östergötland Anorexi/Bulimi-Kontakt norrköping@abkontakt.se

14 Bilaga 1. Remissblankett Remissuppgifter ang. patient med misstänkt ätstörning Namn: Personnummer:.. Adress: Tel.: Remissdatum:. Remiss från:. Symtombeskrivning.. Svält. Hetsätning nej / ja hur ofta?. Kräkning nej / ja hur ofta? Social situation.... Kroppsliga symtom Aktuell längd Aktuell vikt Anamnestiskt högsta vikt.. Anamnestiskt lägsta vikt.. Viktnedgång kg/mån.. Menstruation regelbunden / oregelbunden / ingen sedan när: P-piller.... Blodtryck.. Hormonbeh.... Vilopuls.. Temp.. Akrocyanos.. (dålig blodcirkulation i perifera delar av kroppen) Ödem.. (under ögonen och/eller på fötter/underben) Eventuella lab. data bifogas (både avvikande och normala). Skolhälsovårdens längd- viktkurva bifogas remissen! Alt. jag har bett patienten skaffa längd-viktkurvan från kommunarkivet