ONT DET GÖR ONT Iatrogent opioidberoende vid långvarig smärta. Bakgrund. Långvarig smärta- en folksjukdom

Transkript

1 ONT DET GÖR ONT Iatrogent opioidberoende vid långvarig smärta Annica Rhodin, MD, PhD Överläkare Smärtcentrum Akademiska sjukhuset Uppsala Läkemedelsdagarna Umeå 7-8 februari 2017 Bakgrund Långvarig smärta- en folksjukdom 19% i europeisk studie Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence, impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006; Beroendeproblem 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992) 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004) Liberal förskrivning av opioider för smärta 4500 DDDD/1000 personer/år Årlig förskrivning av opioider i Sverige

2 1200 DDD/1000 personer / år 1000 Årlig förskrivning av starka opioider OPIOIDER ÄR HUVUDALTERNATIV VID SVÅR SMÄRTA Men inte utan problem. Sir Willam Osler 1892 OPIUM -GOD S own medicine Morphine habit is most common among women and physicians who inject with a hypodermic syringe for alleviation of pain Persons addicted to morphine are inveterate liars The treatment of morphia habit is extremely difficult... 2

3 The rise of opiophobia The Harrison Act 1914 Legislation and restriction of opioid use Reports on iatrogenic misuse and addiction Investigation of street addicts shows that 9-27% starts as pain patients Kolb L: Types and characteristics of drug addicts Ment Hyg 1925;9:30 Rayport M: Experience in the management of patients medically addicted to narcotics JAMA 1954; 165: Opioidepidemin i USA Data from Center for Disease Control (CDC) 3

4 I Sverige. FÖRDELAR Smärtlindring Kortsiktigt Långsiktigt? Funktionsförbättring? Bättre livskvalitet? NACKDELAR Biverkningar Sviktande effekt Hormonrubbning Ökad smärtkänslighet Tolerans/beroende Orsaker till sviktande effekt Icke opioidkänslig smärta Dålig följsamhet Opioid endokrinopati Opioidhyperalgesi Tolerans/beroende 4

5 Icke opioidkänslig smärta Muskelanspänning Central neuropatisk smärta, plexusskador Idiopatisk smärta/ sensitisering/ primär smärta Dtsch Arztebl Int 2014; 111:

6 Symptom och biverkningar Opioidspecifika Illamående Förstoppning Trötthet Klåda Muntorrhet Hormonrelaterade Svettning Sexuell dysfunktion Menstruationsrubbning Bröstförstoring Energibrist, kraftlöshet ENDOCRINE CONSEQUENCES OF LONG- TERM INTRATHECAL ADMINISTRATION OF OPIOIDS 73 patients with chronic non-malignant pain treated with intrathecal opioids 20 controls with chronic pain Opioid-treated patients had: Sexual dysfunction, low LH 80% Poor cortisol response 20% Low IGF1 and poor GH-response 15% Abs et al. J Endocrinol Metab 2000 OPIOID-INDUCED ADRENO-CORTICAL INSUFFICIENCY - 64 year old man treated with TD fentanyl due to sciatic pain developed a life threatening opioid induced suppression of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. - Recovered after reduction of TD fentanyl. - Chronic fentanyl application induces adreno -cortical insufficiency. Oltmanns et al. J Internal Med 257;

7 Hormonrubbning- fall Bakgrund Man 55 år ländryggssmärta, panikångest Metadon 100mg Xanor 3mg Amitryptiline 75 mg Hormonutredning Lågt testosteron Högt TSH Lågt DHEAS Lågt IGF1 Trots detta svår smärta, miserabel BEHANDLING -nedtrappning eller substitution Levaxin östrogen, testosteron (Testogel,Nebido ) hydrocortison, DHEAS (Prasteron ) tillväxthormon (Gentropin ) Behandling Resultat Levaxin Testosteron injektion Efter 6 månader Mindre smärta Metadondos 40 mg Xanor/Amitryptilin utsatt Ökad fysisk aktivitet Viktnedgång 10 kg 7

8 Opioidhyperalgesi - fall 65-årig man opererad för spridd pankreastumör svår smärta terminalvård på hospice Infusion hydromorfon 200mg/dygn sc Vid kontroll av PAD-benign tumör och månaderna går. OPIOIDHYPERALGESI Smärtöverkänslighet Påvisad både hos metadonbeh heroinister och opioidbehandlade smärtpatienter Mekanism Nedreglering av opioidreceptorer Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning på subcellulär nivå Ökad dos ger ökad smärta Behandling Nedtrappning av opioid Opioidbyte Resensitisering med ultra-låg dos naloxone 8

9 SNABBAVGIFTNING PÅ INTENSIVVÅRDAVDELNING -sätt ut alla opioider -ultralåg dos naloxone 0,25 ug/kg/tim tim -clonidin 35-70ug/tim under 36 timmar/ alt Dexdor -inj metadon 20-30mg x2 iv i tre dygn Alternativt buprenorfin + ketamin -sedering med Propofol Dödsfall/missbruk Fentanylplåster Tramadol Metadon Dagsaktuella men i princip är alla opioider potentiellt farliga Ännu ett offer för smärtplåster Värnamo. Fem personer i Halland har avlidit av att ha rökt fentanylplåster, ursprungligen tänkt för smärtlindring. Nu finns ytterligare ett offer, en kvinna på ett behandlingshem i Värnamotrakten, skriver Värnamo Nyheter. Kvinnan hittades svårt medtagen i sin säng en natt i oktober och alla räddningsförsök var förgäves. Den analys Rättsmedicinalverket gjort visar nu att dödsorsaken var en överdos av fentanyl, som smugglats in på vårdhemmet. TT 16 januari 2012 l Beroende/missbruk -fall Svår neuropatisk smärta efter hjärtoperation, ambulans till akutmottagningen för ketoganinjektioner 3-4 ggr/vecka TENS, blockader och tricyklika lindrar neuropatin, men hamnar i rullstol pga ryggsmärta och kraftlöshet metadonsubstitution med 50mg/dygn lindrar smärtan och återställer funktion och livskvalitet 9

10 Populationen av opioidanvändare är heterogen Icke-medicinsk Självmedicinering Recreational user Missbruk Beroende Smärtpatienter Följer ordination Chemical coper Problematisk bruk Beroende/missbruk Iatrogent opioidberoende smärtpatienter Invalidiserande smärta Tolerans-och beroendeutveckling Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter Dålig livskvalitet Hög sjukvårdskonsumtion Ansträngda relationer med vårdgivare Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar Fenomenet Läckage ( Diversion) 10

11 Så vad händer? Patofysiologi Nedreglering av dopaminbanan Nedreglering av opioidreceptorer Subcellulära förändringar G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm Förändrat uttryck av transmittorsubstanser Uppreglering av dynorfin, CGRP Funktions/strukturförändring i frontalloben Förändrad funktion HPA-axeln Volkow ND et al.addiction: Beyond dopamine reward circuitry. PNAS Sept 2011:37 (108); Vad kan man göra? Riskbedömning och identifiering av problemfall Icke-opioid tilläggsbehandling -antidepressiva, antiepileptika Lågdosberoende Nedtrappning Opioidbyte Högdosberoende Avgiftning Substitution buprenorfin Suboxone Metadon 11

12 Riskbedömning Låg risk Ålder > 45 Ingen anamnes eller hereditet för beroende Ingen psykiatrisk samsjuklighet Stabil social situation Medhög risk Ålder <45 år Tidigare behandlad depression Hereditet för beroendesjukdom Tidigare beroendesjukdom Hög risk Pågående beroendesjukdom Instabil och otillräckligt behandlad psykiatrisk sjukdom Obehandlat neuropsykiatriskt tillstånd Instabil och antisocial personlighetsstörning Utsatt psykosocial situation Problem-läkaren som förskrivare Förskriver stora mängder Fel preparat/beredningsform Följer ej upp sin patient Symbios med patienten Gisslansituation Egen problematik Etiska dilemma vid förskrivning av opioider Patientens rätt att välja Nöjd patient Opioider marknadsförs som effektiva och säkra Beroende påverkar omdömet Förskriva mot bättre vetande Risk för beroende, läckage Tveksam effekt Moralisk plikt att lindra lidande och okontrollerad smärta Opioider orsaker mortalitet och ökad smärta vid höga doser 12

13 Conclusion: There is no strong evidence-based foundation for the conclusion that long-term opioid treatment of chronic nonmalignant pain is effective. The above identified signs indicating neglect of addiction associated with the opioid treatment of chronic nonmalignant pain were Läkemedelsverkets riktlinjer för opioidbehandling av långvarig smärta (2002) Undantagsbehandling Prövat alla annan terapi inkl KBT Opioidkänslig smärta Fastställd smärtdiagnos och mekanism Värdering av riskfaktorer Beroendeaspekten Behandlingskontrakt med definierade mål för ökning av funktion och QoL Kontinuitet och uppföljning Morfin förstahandsmedel Perorala, långverkande/slow-release medel Ej injektioner i öppenvård Goda råd, men de har inte fungerat i praktiken THE AMERICAN PAIN SOCIETY AMERICAN ACADEMY OF PAIN MEDICINE OPIOIDS GUIDELINES The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain Roger Chou,1 Gilbert J. Fanciullo,2 Perry G. Fine,3 Jeremy A. Adler,4 Jane C. Ballantyne,5 Pamela Davies,6 Marilee I. Effective for carefully selected and monitored patients Risk stratification Benefit-harm evaluation Written informed consent and management plan Trial period Monitoring Urine screens, pill counts, prescription data Structure Maximum recommended dose 120mg morphine Eq 13

14 Opioids for chronic noncancer pain: a new Canadian practice guideline 2010 Opioids may be effective and should be considered Comprehensive assessment of pain Screening of risks for abuse and cognitive problems Informed consent Urine drug screening Monitoring of efficacy, function and adherence Watchful dose 200 mg morphine Eq Plan for discontinuation Furlan et al. CMAJ JUNE 15, (9) 2010 Canadian Medical Association or its licensors Nytt försök. Läkemedelsverkets riktlinjer 2017 under utarbetande Att se långvarig smärta som en biopsykosocialt fenomen Läkemedel som del i multimodal behandling Långvarig opioidbehandling riskabel, ger sällan smärtfrihet eller funktionsförbättring Kan fungera bra vid svår långvarig nociceptiv/neuropatisk smärta Riskbedömning för beroende och problematiskt bruk Viktigt med utvärdering och kontinuitet-vårdplan Maxdos 100 perorala morfinekvivalenter Stor försiktighet med fentanylplåster för icke livshotande tillstånd Metadon bör förskrivas först efter samråd med smärt-eller beroendespecialist Opioider ska inte förskrivas till barn, ungdomar och unga vuxna annat än kortvarigt vid akuta tillstånd eller vid livshotande sjukdomar WHO SMÄRTTRAPPA smärtans intensitet Lätt smärta Svag opioid Paracetamol NSAID Måttlig smärta Svår smärta Stark opioid + ev adjuvans=coanalgesics 14

15 OPIOIDER Svaga steg 2 tramadol (dextropropoxifen) kodein Starka steg 3 peroral ekvivalens Morfin 1:1 Ketobemidon 1:1 Metadon1:1 Tapentadol 1:3 Oxikodon 2:1 Hydromorfon 5:1 (intravenöst) Fentanyl td 250:1 Buprenorfin td 200:1 Begränsningar svaga opioider Takeffekt och beroenderisk tramadol Racemat + varianten SSRI - varianten NRI Opioideffekt variabel Beroende på metabolit via CYP 2D6 kodein Omvandlas till morfin av CYP 2D6 10 % låg aktivitet 2-5% hög aktivitet Beroendeutveckling Obstipation vanligt Uttalade biverkningar hos yngre kvinnor och äldre Vanligt med kramper vid överdos FENTANYL POTENT- stor beroenderisk IV -VID ANESTESI TRANSCUTANT DUROGESIC, MATRIFEN vid svår livshotande smärta stabil smärtsituation kan ej ta peroralt TRANSMUCOSALT- ACTIQ, ABSTRAL INHALATION-INSTANYL vid smärtgenombrott 15

16 METADON..bredspektrumanalgetikum u-agonist, SNRI, NMDA-blockad Vid iatrogent opioidberoende vid svårbehandlad neuropatisk smärta vid toleransutveckling substitution vid heroinmissbruk SPECIALISTKUNSKAP NOGGRANN UPPFÖLJNING BUPRENORFIN my-agonist och κappa-antagonist NORSPAN --transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h 7 DYGN Måttlig stabil smärta TEMGESIC --sublingualt 0,2mg, 0,4mg dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg) Måttlig till svår smärta, långtidsbehandling Opioidalternativ vid kodein/tramadolberoende Buprenorfin/Suboxone - mot heroinmissbruk och opioidberoende och smärta dygnsdos 4-24mg Tapentadol Palexia Depot MOR-NRI Ny klass MOR-NRI Smärtlindrande effekt via två verkningsmekanismer i en molekyl: MOR: μ-opioid -receptor agonism NRI: Noradrenalin återupptagshämning Inga aktiva metaboliter The active molecule is tapentadol HCL: (-)-(1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2- methyl-propyl)-phenol Hydrochloride Source: Tzschentke et al. JPET 2007;323(1):

17 Långverkande- kortverkande opioid? Tidigare rekommenderades att enbart använda långverkande/depotpreparat vid långvarig smärta Nya studier visar dock att om man kombinerar långverkande och kortverkande blir den totala opioid-dosen lägre, biverkningarna färre och patienten mer nöjd Von Korff M, Merrill JO, Rutter CM et al. Time-scheduled vs. pain-contingent opioid dosing in chronic opioid therapy. Pain 2011; 152: Enbart kortverkande Den äldre geriatriska patienten Patienter med njur-eller leverfunktionsnedsättning Beroendepatienter med kognitiva problem Neuropatisk smärta och tilläggsbehandling ANTIDEPRESSIVA Amitryptilin, klomipramin SNRI-venlafaxin,duloxetin ANTIEPILEPTIKA Gabapentin, pregabalin, karbamazepin, oxakarbamazepin, klonazepam ÖVRIGA klonidin vid nedtrappning, höga opioiddoser kortison vid inflammatoriska tillstånd Generella smärtsyndrom -primär smärta -nociplastisk smärta Överkänslighet för smärta beroende på abnorm central bearbetning av inkommande signaler Uppstår utan identifierbara skadliga stimuli eller skada i nervsystemet Störd balans av excitation och hämning i centrala nervbanor Sensitisering, neuroinflammation är mekanismer som utforskas Svarar inte på opioider - utom tramadol i vissa fall 51 17

18 Fall 35-årig kvinna med fibromyalgi och op för diskbråck Utmattningsdepression-citalopram 40 mg Citodon i 2 år, tramadol i fulldos sista året svår smärta, sjukskriven 2 år Opioidbyte till Norspan 20 ug Fulldos paracetamol Cipramil byts till Cymbalta God smärtlindring, återgår till 50 % arbete Invalidiserande smärttillstånd & multisjuk patient Fall för smärtklinik Bedömning av multiprofessionellt team Komfortbehandling också med högre opioiddoser Adjuvans med antidepressiva, antiepileptika Ketamin iv Xylocain iv Intratekal behandling Långvarig smärta som egen sjukdom Biopsykosocialt tillstånd Myofasciell smärta Sensitisering Psykiatrisk samsjuklighet Opioidbehandling tveksam-enbart om somatiskt substrat finns Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering 18

19 Stark opioid vid långvarig smärta Riskbedömning Informera om för-och nackdelar Behandlingsplan Provbehandling Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs Maxdos 100 morfineq Begränsa behandlingstiden för unga Plan för nedtrappning Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen Adekvat användning av opioider Överväg fördelar nackdelar -muntlig och skriftlig info Behandla akut svår smärta aggressivt men tidsbegränsa behandlingen Förskriv små förpackningar Provbehandling vid långvarig smärta Maxdos 100 morfineq Välj adekvat administrationsform Ej injektion till dem som kan äta och dricka Kortverkande opioid till äldre och intermittenta tillstånd Identifiera riskpatienter Uppföljning vårdplan Utsätt inte unga människor för behandling med starka opioider 19