Farmakologisk behandling av akut och kronisk smärta. Annica Rhodin, överläkare MD PhD Smärtcentrum/Metadonprogrammet Akademiska sjukhuset Uppsala

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Farmakologisk behandling av akut och kronisk smärta. Annica Rhodin, överläkare MD PhD Smärtcentrum/Metadonprogrammet Akademiska sjukhuset Uppsala"

Ulf Rolf Falk
för 5 år sedan
Visningar:

1 Farmakologisk behandling av akut och kronisk smärta Annica Rhodin, överläkare MD PhD Smärtcentrum/Metadonprogrammet Akademiska sjukhuset Uppsala

Differentiating acute from chronic pain 1. Turk DC, Okifuji A. Interdisciplinary Approach to Pain Management: Philosophy, Operations and Efficacy. In: Ashburn MA, Rice LJ, editors.

2 Differentiating acute from chronic pain 1. Turk DC, Okifuji A. Interdisciplinary Approach to Pain Management: Philosophy, Operations and Efficacy. In: Ashburn MA, Rice LJ, editors. The Management of Pain. New York: Churchill Livingstone; p Galer BS, Dworkin RH. A Clinical Guide to Neuropathic Pain. Minneapolis, MN: McGraw- Hill; Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet. 1999;353: Ashburn MA, Staats PS. Management of chronic pain. Lancet. 1999;353: Portenoy RK, Kanner RM. Pain Management: Theory and Practice. Philadelphia PA: FA. 2

3 Smärtmekanismer Nociceptiv smärta Inflammatorisk smärta Neuropatisk smärta Nociplastisk smärta Skadliga stimuli Inflammation Nervskada Ingen utlösande skada eller sjukdom Sensitisering 25

4 Långvarig komplicerad smärta - ett biopsykosocialt fenomen

5 Nociplastisk smärta z Innebär överkänslighet för smärta beroende på abnorm central bearbetning inkommande signaler z Uppstår utan identifierbara skadliga stimuli, påvisbar inflammation eller skada i nervsystemet z Störd balans av excitation och hämning i centrala nervbanor z Nociplastisk och neuropatisk smärta har vissa gemensamma egenskapersensitisering och kan behandlas enligt samma principer 5

7 WHO SMÄRTTRAPPA smärtans intensitet Lätt smärta Svag opioid Paracetamol NSAID Måttlig smärta Svår smärta + ev adjuvans=coanalgesics Stark opioid

8 METODER z Basal y paracetamol y NSAID y Opioid z Avancerad y epidural/spinal y PCA= patientkontrollerad analgesi

9 Paracetamol z Verkningsmekanism y COX-2 hämmare y Viss inhibition av Nakanaler y Indirekt effekt på endocannabinoid receptor CB1 (metaboliten AM404 hämmar transport av anandamidol)

10 PARACETAMOL z Beredningsformer y tablett, brustablett, extended release y suppositorium y iv z Problem y levertoxicitet y risk för överkonsumtion

11 PARACETAMOL z T. Alvedon, Panodil 1GX4 z Supp Alvedon 1gx4 z Alvedon 665 2x3 z Inj Perfalgan 1 gx4 y minska doserna vid x liten patient x barn( dosera efter kropps vikt) x Leverskada ( INR > 1,8 och albumin < 30)

12 NSAID z Cyclooxygenashämmare som minskar sensitiseringen av perifera nociceptorer men har även effekter i CNS z Icke selektiva z COX-2 hämmare

13 NSAID z ÄTTIKSSYREDERIVAT y Confortid,Clinoril,Diklofenak,Voltaren,Barcan z OXIKAMER y Alganex, Xefo, Felden, Mobic z PROPIONSYREDERIVAT y Brufen, Ipren, Pronaxen, Orudis, Tradil z COXIBER (COX-2 hämmare) y Celebra, Arcoxia z ÖVRIGA y Relifex,glukosamin (Artrox )

14 NSAID--utmärkt vid inflammatorisk smärta, men.. z Kontraindikationer y ulcus y astma--ssk salicylallergi y hjärtsvikt y hypovolemi-risk för njurskada y neurokirurgi y bennybildning viktig- vissa frakturer y blödningstendens

15 Rekommendation NSAID z Tabl Naproxen y MGX2 y OBS avgränsad behandlingstid z INJ TORADOL MG IV y MAX 90MG/24H till 65 år y MAX 60MG/24h över 65 år y MAX 2 DYGN

16 Opioider z Naturliga y morfin, thebain och kodein(opiater) z Semisyntetiska y Hydromorfon, oxykodon, buprenorfin, heroin z Syntetiska y Fentanyl, sufentanil, petidin,ketobemidon, metadon

opioidreceptorer Postsynaptisk hyperpolarisation som leder

17 Opioider verkningsmekanism Opioider verkar på två ställen: En minskning av smärtsignalernas transmission via presynaptiska opioidreceptorer Postsynaptisk hyperpolarisation som leder till en hämning av aktionspotentialen via verkan på kaliumkanaler 17

18 OPIOIDER z styrka z administrationssätt z dos

19 OPIOIDER- potens/styrka z Svaga y tramadol y (dextroproxifen) y kodein z Starka y Morfin 1:1 y Ketobemidon 1:1 y Oxikodon1,5:1 y Hydromorfon 5:1 y Fentanyl 100:1 y Metadon 1:1 (engångsdos) y Buprenorfin 75:1

20 Begränsningar svaga opioider Takeffekt och beroenderisk tramadol z Racemat z + varianten SSRI z - varianten NRI z Opioideffekt variabel y Beroende på metabolit via CYP 2D6 kodein z Omvandlas till morfin av CYP 2D6 y 10 % låg aktivitet y 2-5% hög aktivitet z Beroendeutveckling z Obstipation vanligt y Uttalade biverkningar hos äldre y Vanligt med kramper vid överdos

21 STARKA OPIOIDER z Morfin förstahandsmedel z Hydromorfon y svår cancersmärta y höga dygnsdoser z oxikodon, ketobemidon y vid njursvikt y biverkningar med morfin

22 OPIOIDER-administrationssätt z Iv titrering och bolusdosering y 2-3 mg morfin z Iv kontinuerlig infusion y svåra fall y CAVE ackumulering z subcutant y intermittent y kvarliggande kateter

23 FENTANYL z POTENT- stor beroenderisk z IV -VID ANESTESI z TRANSCUTANT DUROGESIC, MATRIFEN y vid svår smärta y stabil smärtsituation y kan ej ta peroralt z TRANSMUCOSALT- ACTIQ, ABSTRAL z INHALATION-INSTANYL y vid smärtgenombrott

24 BUPRENORPHIN μ-agonist och κ-antagonist z NORSPAN --transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h (motsvarar 0,12 0,24-0,48mg/dygn) y 7 DYGN måttlig smärta z TEMGESIC --sublingualt 0,2mg, 0,4mg x dygnsdos-0,2-1,2 (2,4mg) z Buprenorfin - mot heroinmissbruk, svår smärta y dygnsdos 4-24mg

25 METADON-bredspektrum-analgetikum u-agonist-nmda-blockad SNRI y Vid iatrogent opioidberoende y vid svårbehandlad neuropatisk smärta y vid toleransutveckling y substitution vid heroinmissbruk y SPECIALISTKUNSKAP y NOGGRANN UPPFÖLJNING

26 ADMINISTRATIONSSÄTT z Transdermalt z Peroral y Snabbverkande/immediate release y Långverkande/slow-release z Per rectum z Sublingual z Transmucosal/inhalation z Subcutan/intramuskulär/intravenös z Epidural/spinal

27 PERORALA OPIOIDERrekommendation z T. CITODON z T. Tramadol/Retard(Tiparol, Tradolan,Nobligan) z T.Morfin/Dolcontin z Andra hand: z T.OxyNorm/OxyContin z T.Ketogan

28 PCApatientkontrollerad analgesi z Morfin i bolusdoser z självadministrering z individuell anpassning z programmerbar pump z 2-4 dygn postop z normaldos: 1-2 mg 4-6ggr/tim

29 Epidural/ spinal tillförsel

30 EPIDURAL z Marcain (bupivakain) 1,25mg/ml+Sufenta 1ug/ml z Narop (ropivakain) 2mg/ml z Breiviks blandning (Marcain-adrenalinfentanyl) y Manuella bolusdoser-infusion-pca-teknik

31 Farmakologisk adjuvansvia alternativa smärtmekanismer z z z z Natriumkanalhämmare y Lokalanestetika, paracetamol Calciumkanalhämmare y Gabapentin, pregabalin NMDA-blockare y Ketamin y Metadon y (Ketobemidon) Förstärka hämmande bansystem y antidepressiva

32 Mekanismer/patofysiologi, forts. z Fyra mekanismer antas ha särskild betydelse: 1. Förändrat uttryck av natrium-jonkanaler Faciliterad nervaktivitet 2. Uppreglering av kalcium-jonkanaler Ökad transmittorfrisättning från inåtledande smärtfibrer 3. Aktivering av NMDA-receptorer Ökad retbarhet på spinal nivå 4. Ökad nedåtstigande facilitering eller försvagad hämning i smärtsignalerande banor Nettofacilitering 32

33 33

34 Neuropatisk/Nociplastisk SMÄRTA z z z ANTIDEPRESSIVA y Amitryptilin, klomipramin y SNRI-venlafaxin,duloxetin ANTIEPILEPTIKA y gabapentin, pregabalin, karbamazepin, klonazepam LOKAL BEHANDLING y lidokainplåster Versatis y capsaicin Capsina x Quetenza =högdos

35 Svår neuropatisk smärta/cancer z Opioider förstahandsalternativ y Oxikodon vid viscerala tillstånd y Metadon god dokumentation y Tramadol vid allodyni (hudömhet) y Tapentadol u-agonist-nri

36 Biopsykosocial SMÄRTA

37 Behandla/minska sensitisering z gabapentin/ pregabalin z tricyklika z SNRI- venlafaxin, duloxetin z NMDA ketamininfusion z Lokalanestetika y Xylocaininfusion y Topikalt lidokain( vid lokal sensitisering)

38 ANTIDEPRESSIVA VID SMÄRTA z DEPRESSION OCH FIBROMYALGI y SSRI, pregabalin z SÖMNRUBBNING y amitryptilin, mirtazapin,agomelatin z NEUROPATISK SMÄRTA y amitryptilin, klomipramin, venlafaxin,duloxetin z SVÅR TRÖTTHET-venlafaxin, reboxetin z ÄLDRE, POLYFARMACI-escitalopram z VIKTUPPGÅNG-duloxetin

39 MULTIMODAL BEHANDLING z KBT-kognitiv beteendeterapi z ACT-acceptance commitment therapy y Team approach x Rehabläkare x Sjukgymnast x Psykolog x Kurator x Arbetsterapeut x Sjuksköterska

40 SMÄRTCENTRUM

Relevanta dokument

Läkarlinjen termin 6. Annica Rhodin, överläkare MD PhD Smärtcentrum/Metadonprogrammet Akademiska sjukhuset Uppsala

Läkarlinjen termin 6. Annica Rhodin, överläkare MD PhD Smärtcentrum/Metadonprogrammet Akademiska sjukhuset Uppsala Farmakologisk behandling av akut och kronisk smärta Läkarlinjen termin 6 Annica Rhodin, överläkare MD PhD Smärtcentrum/Metadonprogrammet Akademiska sjukhuset Uppsala Differentiating acute from chronic