Njursjuk med eller utan diabetes

Transkript

1 Njursjuk med eller utan diabetes Hur gör man rätt? Årskontroll diabetes Överviktig 80årig vital kvinna med diabetes typ 2 sedan 1981, BMI 29, bor ensam som änkefru HbA1c 58 stabilt nivå sedan 5 år, 2 g Metformin plus 8 E Insulatard sc Blodtryck 135/85, 20 mg Enalapril + 5 mg Amlodipin LDL 2,5, 40 mg Simvastatin till kvällen Nöjd? Agerar? Detlef Hess, öl, SÄS Borås Hur skulle du agera? Mer blodtrycksmedicinering? Byter till Atorvastatin? Lägger till Fibrat eller Ezetrol? Skärper blodsockerbehandling? Kombinerar flera steg? Gör ingenting? Detlef Hess, öl, SÄS Borås

2 Detlef Hess, öl, SÄS Borås Sverige 2013 drygt ma nniskor har typ 2-diabetes. I en stor studie fra n Va rldsha lsoorganisationen, WHO, visar att hja rt-och ka rlsjukdom ligger bakom drygt ha lften av do dsfallen bland personer med typ 2-diabetes och att elva procent do r av njurkomplikationer Detlef Hess, öl, SÄS Borås Diabetes a r vanligaste orsaken till behov av dialys eller transplantation i Sverige behov av dialys eller transplantation i Sverige Detlef Hess, öl, SÄS Borås SNR rapport 2011

3 Varfo r o kar antalet patienter med typ 2-diabetes i aktiv uremiva rd? A ldre befolkning med o kad fo rekomst av diabetes (=fler som har diabetes och risk att utveckla njursvikt) Fo rba ttrad behandling av diabeteskomplikationer (lever la ngre, friskare =fler patienter blir aktuella fo r dialysstart) Men ocksa... O kad tillga nglighet, vidgade dialys-indikationer (=fler kan erbjudas behandling) Ba ttre dialysbehandling (=allt a ldre och sjukare patienter kan tolerera dialysbehandling) Detlef Hess, öl, SÄS Borås Njurkomplikationer typ 1- vs typ 2 diabetes Samma typ av njurkomplikationer se men patienterna skiljer: A lder Diabetesduration Andra orsaker till nedsatt njurfunktion Samtidiga (njur)sjukdomar Komplikationer fra n urinva garna Andel som utvecklar terminal njursvikt O verva ganden info r dialysbehandling och transplantation Detlef Hess, öl, SÄS Borås Hur vanligt a r diabetesnefropati? Typ 1-diabetes Risken att insjukna a r ho gst efter a r och har minskat till <2% per a r Fo rekomsten av terminal njursvikt a r nu bara 8 % 30 a r efter diabetesdebuten Mycket låg risk om man inte har fått njurskada efter 30 år Typ 2-diabetes varannan utvecklar na gon grad av njurpa verkan 20-25% av alla har na gon grad av albuminuri redan vid diabetesdiagnos (3-5% har makroalbuminuri). Detlef Hess, öl, SÄS Borås

4 Utveckling av njursvikt hos patienter med typ 2-diabetes 2000 Albuminuria (µg/min) Overt nefropati Mikroalbuminuri 4-20 ml/min/år 1-4 ml/min/år Normoalbuminuri 1 ml/min/år 2 Tid Patienter som går i progress från mikro- till makroalbuminuri drabbas på terminal njursvikt inom få år (6,7) Detlef Hess, öl, SÄS Borås Definition albuminuri DEFI NITION TYPAV URINPROV DYGNSSAMLING (MG/24 TIM) TIDSSAMLING (µg/min) ALBUMIN/KREATININ (G ALB/MOL KREA) * Normoalbuminuri < 30 < 20 < 3.0 (morgonprov) < 5.0 (slumpprov) Mikroalbuminuri Makroalbuminuri > 300 > 200 > 30 Detlef Hess, öl, SÄS Borås Vad tror du är största riskmarkör för kardiovaskulär morbiditet vid diabetes? HbA1c > 73 Grad av retinopati Albuminuri (även Mikro-) Förhöjd Kreatinin Blodtryck 130/80 eller högre Detlef Hess, öl, SÄS Borås

5 Detlef Hess, öl, SÄS Borås Screening Screening för förekomst av mikroalbuminuri skall utföras minst en gång årligen hos personer med diabetes typ 1 from 5 år efter debut hos personer med diabtes typ 2 from debut och alltid hos gravida diabetespatienter Detlef Hess, öl, SÄS Borås Vid mikroalbuminuri... måste andra orsaker än diabetisk njursjukdom uteslutas. Äggvita i urinen kan bero på tillfälliga orsaker, t ex Urinvägsinfektion, fysisk aktivitet och feber, eller annan njursjukdom, t ex nefroskleros och glomerulonefrit. Vid atypiskt förlopp, rådgör med njurläkare angående indikation för ev njurbiopsi. Detlef Hess, öl, SÄS Borås

6 Observera! Studier visar att finns patienter med sänkt GFR utan albuminuri (1,2). Det gäller även för vuxna patienter med typ 1 och 2 diabetes. Njursvikt i stadium 3 (måttlig sänkt GFR) eller högre kan finnas hos en del diabetespatienter som inte visar albuminuri (3). En avsevärd andel patienter med njursvikt missas vid screening av den population på enbart proteinuri (3). 1. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY: Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA 289: , 2003[Abstract/Free Full Text] 2.Tsalamandris C, Allen TJ, Gilbert RE, Sinha A, Panagiotopoulos S, Cooper ME, Jerums G: Progressive decline in renal function in diabetic patients with and without albuminuria. Diabetes 43: , 1994[Abstract] 3.Kramer H, Molitch ME: Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care 28: , 2005[Free Full Text] Detlef Hess, öl, SÄS Borås Hur ställs diagnosen? DIABETESSJUKDOM OCH FO REKOMST AV ALBUMINURI vid typ 1 diabetes ej diabetesnefropati fo re 5-10 a rs diabetesduration SAMTIDIGA ANDRA DIABETESKOMPLIKATIONER T EX RETINOPATI EV BEGYNNANDE HYPERTONI OCH MINSKANDE NJURFUNKTION (GFR) Detlef Hess, öl, SÄS Borås OM TECKEN PA ANNAN NJURSJUKDOM UTREDA evtl. krävs BIOPSI! Snabb progress av proteinuri och njurfunktionsnedsa ttning Hematuri Symptom fra n njurarna Inflammatoriska symptom Detlef Hess, öl, SÄS Borås

7 Riskfaktorer fo r att utveckla diabetesnefropati Ho gt blodsockerla ge Ho gt blodtryck Ho ga blodfetter Ro kning Insulinresistens Genetiska faktorer Kvarsta ende glomerula r hyperfiltration Perinatal faktorer Detlef Hess, öl, SÄS Borås Vilka ma l har vi vid behandling av diabetes? Symptomfri Fo rhindra/fo rdro ja Tidigt uppta cka Behandla/lindra Detlef Hess, öl, SÄS Borås Kontroller Blodtryck skall mätas regelbundet (två ggr per år och vid varje besök vid nefropati). S-kreatinin skall kontrolleras årligen eller oftare vid nefropati Detlef Hess, öl, SÄS Borås

8 Några kostnader S-kreatinin, 4 kr U-albumin, 38 kr S-Cystatin C, ~50 kr Cr-EDTA clearance, 999 kr peritoneal dialys, per år, kr hemodialys, per år, kr Detlef Hess, öl, SÄS Borås Hur behandlar man rätt? Vad är lågom? Och är lagom bäst? Detlef Hess, öl, SÄS Borås Steno-2: 85 CVD-händelser hos 35 "konventionella" patienter 33 CVD-händelser hos 19 "intensivpatienter" Antal händelserh 20 Stroke stent eller hjärtkärlop CVDdödsfall Myokardinfarkt Vaskulär operation Amputation Intensiv Konventionell

9 STENO-2 Sannolikhet för MI (%) Tid till första hjärtinfarkt Log-rank test P=0,08 25 Riskkvot 0,41 (0,14-1,15); p = 0,09 20 Konventionell Intensiv Månader av uppföljning Steno-2 efterstudie Studiens interventionella del avslutad efter 8 år Undersökning i efterstudie efter 13 år Konventionell 4 år 8 år 13 år n=80 Mikrovaskulär Makrovaskulär Dödlighet n=160 n=80 Mikrovaskulär Makrovaskulär Dödlighet Intensiv 4 år 8 år 13 år Steno-2 efterstudie: Dödlighet av någon orsak Kumulativ incidens av dödsfall (%) 70 Log-rank P=0, konventionell intensiv År av uppföljning Antal med risk Konventionell Intensiv

10 Antal hjärt-kärlhändelser Intensiv behandling Konventionell behandling 5 0 Stroke Hjärtkärl-död Hjärtinfarkt CABG PCI Revaskularisation Amputation Ref: Gaede el al N Engl J Med 2008; 358: med. dr. Detlef Hess, överläkare Steno-2: NNT (Number needed to treat) Antal patienter med mikroalbuminuri med typ 2-diabetes som behöver behandlas i 13 år för att förhindra ett/en... Dödsfall Stor kardiovaskulär händelse Progression till nefropati Dialys Laserbehandling 5 patienter 3 patienter 5 patienter 16 patienter 7 patienter Vilket systolisk blodtryck eftersträvar du hos diabetespatient utan känd njurskada? 149 mmhg eller mindre 135 mmhg eller mindre 130 mmhg eller mindre Mindre än 130 mmhg Mindre än 125 mmhg Detlef Hess, öl, SÄS Borås

11 Vilket systolisk blodtryck eftersträvar du hos diabetespatient med känd njurskada? 149 mmhg eller mindre 135 mmhg eller mindre 130 mmhg eller mindre Mindre än 130 mmhg Mindre än 125 mmhg Detlef Hess, öl, SÄS Borås Patient har haft sin diabetes i 30 år och för hemodialys sedan 2 år Ändrar det något på din behandlingstrategi? Ja, jag försöker skärpa behandlingen. Ja, jag försöker släppa på behandlingen. Nej, samma strategi. Detlef Hess, öl, SÄS Borås TABLE 2. Changes in Blood Pressure Classification. Chobanian A et al. Hypertension 2003;42: Copyright American Heart Association

12 Detlef Hess, öl, SÄS Borås Detlef Hess, öl, SÄS Borås Blodtryckssänkning och effekt på mortalitet diabetes Kronisk njursjukdom Detlef Hess, öl, SÄS Borås

13 Blodtryckssänkande behandling och effekt på kardiovaskulär död Detlef Hess, öl, SÄS Borås Detlef Hess, öl, SÄS Borås Treatment of study participants to a lower than usual mean BP of 128/78 mm Hg did not significantly reduce either the mean rate of GFR decline or the risk of the clinical composite outcome compared with usual BP goal with a mean achieved BP of 141/85. Detlef Hess, öl, SÄS Borås

14 Figure 2. Mortality vs systolic blood pressure in hemodialysis patients. Sarnak M J et al. Circulation 2003;108: Copyright American Heart Association Detlef Hess, öl, SÄS Borås stroke Detlef Hess, öl, SÄS Borås

15 Bara blygsam effekt av blodtryckssänkande behandling på njurkomplikationer Detlef Hess, öl, SÄS Borås Detlef Hess, öl, SÄS Borås Ännu tydligare J-formad kurva på diastoliska blodtycket Detlef Hess, öl, SÄS Borås

16 Detlef Hess, öl, SÄS Borås Lagom är bäst? Under 6-a rsuppfo ljningen (t o m 2009) pa visades en risko kning med procent fo r hja rt ka rlsjukdom vid systoliskt blodtryck 140 mm Hg eller ho gre ja mfo rt med mm Hg (P<0,001) Da remot fanns ingen skillnad i risk vid systoliskt blodtryck ja mfo rt med mm Hg, medan en o kad risk fo rela g vid systoliskt blodtryck la gre a n 115 mm Hg. Detlef Hess, öl, SÄS Borås Vad påverkar sjukligheten? Detlef Hess, öl, SÄS Borås

17 och dödligheten Detlef Hess, öl, SÄS Borås The recent evidence clearly advocates against the use of dual RAS inhibition, and single RAS inhibition appears to be the most suitable approach to controlling blood pressure and improving patient outcomes. Detlef Hess, öl, SÄS Borås Facit Om du gör något gör det vid debut av sjukdomsbilden (memory-effekt!) intensiferad diabetesbehandling med bred fokus på alla riskmarkörer ger mer vinst för patienten (men väntar inte för länge, se ovan!) Diabetiker vinner mer på en blodtrycksbehandling än andra andra patientgrupper Detlef Hess, öl, SÄS Borås

18 Socialstyrelsen kontra beprövad vetenskap Blodtryckssänkning under 135 systolisk är mycket bra, sedan finns ingen ytterligare nytta, vid sänkning under 115 ökar mortalitet och letalitet Låg diastolisk tryck markerar högre mortalitet och letalitet (J-kurva) Ovannämnda risker ökar med (biologiska) åldern RAS-dubbelblockad ger ingen mervinst men däremot mer komplikationer Detlef Hess, öl, SÄS Borås En intensiverad blodtrycksbehandling vid redan bestående nedsatt njurfunktion ger ingen mer vinst på förskjutning av terminal njursvikt (även om surrogatmarkör proteinuri påverkas gynnsamt) ökar däremot mortalitet och letalitet Mål: 135/85, om terminal njursvikt 150/85 Detlef Hess, öl, SÄS Borås Slutfacit Förhindra uppstående av komplikationer genom tidig insättning av lämpliga behandlingar När organskador har inträdd gäller försiktighet (ej skada!) Ända undantag: strokerisken minskar av insättning av blodtrycksbehandlingen oavsett åldern och sjukhistoria (kan bli svår balansakt) Detlef Hess, öl, SÄS Borås

19 Lathund fo r ACEha mmare/aii-antagonist behandling Vid hypertoni utan samtidig hja rtsvikt beho ver man inte starta med la gdos Vid ba de hja rt- och njursvikt bo rjar man med la gdos som sakta titreras upp Alltid ACE-ha mmare eller ATII-antagonist vid diabetes Kaliumstegring ses alltid. Uppemot 5,0 kan tolereras innan dossa nkning. Undvik samtidig kaliumsparande behandling i bo rjan. Undvik samtidig behandling med NSAID ACE-ha mmare a r njurskyddande trots evtl kreastegring vid insättning Vid kreastegring o ver 50umol/Lit enheter eller stegring med mer a n 30% om utga ngsva rdet a r >200 sa bo r man halvera dosen och kontrollera igen om 1v. Kontrollera blodtryck, kreatinin och elektrolyter vid dosho jning efter 1-2 veckor, sedan var 3-12 ma nad. Ga rna med hja lp av sko terskemott. Informera patienten att pauserar vid intorkning (tex diarré) Detlef Hess, öl, SÄS Borås Blodfettsbehandling vid diabetesnefropati Blodfettsrubbningar a r vanliga vid diabetes, sa rskilt vid typ 2-diabetes ma ttligt fo rho jda triglyceridniva er sa nkta niva er av HDL-kolesterol ho ga niva er av sma, ta ta apo-b-inneha llande LDLpartiklar. Vid nedsatt njurfunktion blir blodfettsrubbningarna alltmer tydliga Optimera blodsockerkontrollen + basal laboratorieutredning (thyroidea, lever) Detlef Hess, öl, SÄS Borås Vid totalkolesterol >4,5 mmol/l eller LDL-kolesterol >2,5 (1,8) mmol/l Ska behandlas aktivt med dietistkontakt och, i fo rsta hand, statiner (t ex atorvastatin) och vid kvarsta ende ho ga LDL-niva er byts till rosuvastatin. Tilläggsbehandling (t.ex. fibrat) har inte visad någon evidensbaserad vinst på mortalitet eller letalitet Detlef Hess, öl, SÄS Borås

20 Andra viktiga njurkomplikationer vid diabetes Vid typ 2-diabetes a r njurarta rstenos inte ovanligt, och diagnosen bo r o verva gas vid sva rbehandlad hypertoni, oklar njurfunktionsfo rsa mring och kraftig serumkreatininstegring (> 30 %) vid insa ttning av RAAS-blockad Detlef Hess, öl, SÄS Borås O kad risk fo r akut njursvikt i samband med operationer, trauma, sepsis, ro ntgenkontrast! OBS! Metformin Detlef Hess, öl, SÄS Borås Diabetes a r vanligaste orsaken till njursvikt men... Effektivare screening fo r mikroalbuminuri (=tidigare uppta ckt) och behandling av samtliga riskfaktorer Intensifierad diabetesbehandling och aggressivare blodtrycksbehandling (högre mål) från BÖRJAN...kan a ndra kraftigt fo rba ttra prognosen! Detlef Hess, öl, SÄS Borås

21 Årskontroll diabetes Överviktig 80årig vital kvinna med diabetes typ 2 sedan 1981, BMI 29, bor ensam som änkefru HbA1c 58, Metformin plus 8 E Insulatard sc tn Blodtryck 135/85, 20 mg Enalapril + 5 mg Amlodipin LDL 2,5, 40 mg Simvastatin till kvällen Nöjd? Agerar? Detlef Hess, öl, SÄS Borås