Riktlinjer för handläggning av diabetes

Transkript

1 Riktlinjer för handläggning av diabetes Utarbetade av Diabetesrådet i samarbete med Läkemedelskommittén i Sörmland våren 2014 DIAGNOSTIK Nedanstående gäller vid upprepad provtagning. Vid patologiska icke faste-prover, tages prover om fastande. kp-glc (mmol/l) vp-glc (mmol/l) Fastande Normalt <6,1 <6,1 IFG/gränsfall 6,1-6,9 6,1-6,9 Diabetes 7,0 7,0 Normalt/0 åtg. <7,0 <7,8 Ej fastande NGT/gränsfall 7,1-12,1 7,8-11,0 Diabetes 12,2 >11,0 HbA1c för diagnostik av diabetes ska enbart användas på ickegravida vuxna där typ 2 diabetes misstänks. Då hyperglykemisymptom eller kort diabetesduration (<2 månader) misstänks ska inte HbA1c användas. P-glukos (slumpvärde) tas samtidigt som HbA1c. Två (2) HbA1c-prov >= 48 mmol/mol eller ett (1) prov >= 48 mmol/ mol samtidigt som P-glukos (fastande eller efter glukosbelastning) är över gränsen för diabetes. För mer info. se rapport ur Läkartidningen 49-50/2013 Riskprofilering Blodtryck/lipider/övervikt/rökning/övrig sjukdom. Hereditet för diabetes, särskilt för kardiovaskulär sjukdom. KLASSIFIKATION Typ 1 ca % Typ 2 ca 60 % - med metabola syndromet LADA 10 % - Latent Autoimmune Diabetes in Adults, långsam debut, ofta slanka, ofta antikroppar Blandform 1 och 2 ca % MODY ca 5 % - Maturity Onset Diabetes in the Young ÅTGÄRDER VID DIABETESDIAGNOS Remiss diabetessköterska, dietist, ögonklinik. Remiss till fotterapeut endast om tecken till nerv-/kärlskada, övriga hänvisas till privat fotterapeut. Kurator vid behov.

2 BEHANDLINGSPRINCIPER Målsättning: Individuell målsättning. Dokumenteras! Hänsyn bör tas till riskprofil, ålder sjukdomsduration vid typ 2. Sträva efter multifaktoriell intervention! Anamnes: Välbefinnande? Fungerande egenvård? Komplikationer? Livsstil - rökning och fysisk aktivitet! Blodtryck: Interventionsgräns >135/85. Lab: HbA1c Strikt kontroll HbA1c 50 mmol/mol T2 kort duration, lång förväntad överlevnad, goda förutsättningar egenvård, ej hypoglykemier, ej etablerad kardiovaskulär sjd T1 om det kan nås utan hypoglykemier eller annan olägenhet Strikt kontroll HbA1c 55 mmol/mol T2 insulinbeh Övr T1 om lång förväntad överlevnad Ej strikt kontroll HbA1c mmol/ mol Dålig förmåga medverka, T2 hög ålder/kort förväntad överlevnad Etablerad kardiovaskulär sjukdom med lång förväntad överlevnad - <60 T1 hög ålder/kort förväntad överlevnad - 70 Självtest: Fasteglukos <7 mmol/l vid strikt kontroll Efter mat <10 mmol/l vid strikt kontroll Kolesterol <4,5 mmol/l HDL >1,0 mmol/l för män >1,3 mmol/för kvinnor LDL <2,5 mmol/l U-alb/krea-kvot <3; >30 = makroalbuminuri Kontroller, diabetessköterska Anamnes: Problem, rökning, motion, magbesvär, hypoglykemier, självtester, hjälpmedel. Patientens sjukdomsuppfattning. Fotproblem? Ögonkontroller? Status: Injektionsställen, fötter. Lab: Vikt/midjemått, glukos, HbA1c, μ-alb/krea-kvot vb, blodtryck, dygnskurvor vb, Reg NDR. Årskontroll, läkare Anamnes: Problem, rökning, motion, magbesvär, hygpglykemier, självtester, sexuell funktion. Medicineringsfrågor. Resultat ögonkontroll. Status: Rutin. Blodtryck, korrekt taget. Fötter - hud, pulsar, sensibilitet (monofilament/ev stämgaffel), deformitet/tryck. Fotbeklädnader, inlägg? Fotvård om nerv-/kärlskada. Lab: Hb, HbA1c, krea, kolesterol, HDL, LDL, µ-alb/krea-kvot, dygnskurvor vb, fullständig reg NDR.

3 De mest sjuka äldre/patient på SÄBO Ambitionsnivå/indviduella mål avgörs i samråd mellan patient/ anhöriga/ansvarig läkare/sjuksköterska. Vårdplan ska finnas. Mål blodsocker: Mestadels 5 - <12-15 mmol/l, HbA1c <70 mmol/mol. Undvik hypoglykemi! Läkemedel vid uttalat nedsatt njurfunktion: Insulin, vissa inkretiner, repaglinid. Mål blodtryck: 150/90 Kommunsjuksköterskan ska säkerställa minst 1 gång/år eller vb: Anamnes: Välbefinnande, nutrition. Hypoglykemier, symptomgivande hyperglykemi. Status: Blodtryck, fötter, injektionsställen. Lab: Vikt, HbA1c och krea/egfr. För mer info. se Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Behandlingsval hyperglykemi Typ 1 flerdosinsulin Typ 2 med metabola syndromet - alltid försök till livsstilsintervention - rökning, motion, vikt. - Mediciner: individuell bed, nedanstående bör gälla majoriteten. - 1:a alternativ metformin - 2:a alternativ SU och/eller insulin. I särskilda fall inkretinbaserat läkemedel el annat tredjehandsalternativ. - 3:e alternativ inkretin, repaglinid, glitazon, acarbos. SGLT-2- inhibitor Behandlingsval blodtryck ACE-hämmare förstahandsval, ARB vid biverkningar. Betablockad om ischemisk hjärtsjd. För övrigt enligt sedvanliga principer. Behandlingsval lipider Statin - förstahandsvalsmedel atorvastatin. ASA/clopidogrel Ges endast som sekundärprofylax. PERORALA ANTIDIABETIKA METFORMIN Främsta effekt på leverns glukosfrisättning, viss effekt på perifer insulinkänslighet. Långsam upptitrering till 2,5-3 g/dag (dos x 2) Ej vid hjärtsvikt, leversvikt, njursvikt (egfr 45 mmol/mol). Utsättes vid dehyreringsrisk, skriftlig info till patient - utskrift via journalen!

4 Som alternativ efter individuell bedömning. För dosering, indikation m.m. se FASS. SULFONYLUREA (Glimepirid, Glipizid) Ökar insulinfrisättningen INKRETINER (Januvia Galvus Byetta Victoza Onglyza Bydureon Lyxumia ) Ökar insulinfrisättningen, minskar glukagonfrisättningen REPAGLINID (Novonorm ) Ökar insulinfrisättningen PIOGLITAZON (Actos ) Ökar insulinkänsligheten ACARBOS (Glucobay ) Minskar glukosupptaget i tarmen SGLT2 inhibitor (Forxiga ) Blockerar återresorptionen av glukos i njuren INSULINPROFILER, SCHEMATISKT OBS! Risk för sammanblandning av vissa namn! FÖRSKRIVNINGSGUIDE Dygnsdos av respektive insulinsort 2-8 E E E E E E 6 x 5 x 3 ml/3 mån

5 Division Medicinsk Service Paramedicin, Dietistenheten Sörmland Vårdöverenskommelse primärvård/specialistvård Dietistenheten Sörmland 2017 Patienten har fritt vårdval och kan välja på vilken vårdnivå de ska få sin behandling. Detta är ett levande dokument och behöver uppdateras kontinuerligt. BARN Barn med ohälsosamma matvanor utan tillväxtproblematik med påvisad näringsbrist (ex järnbrist eller D- vitaminbrist). Barn med tillväxtproblematik def enl tillväxtkurvan Mjölkallergi Äggallergi Sojaallergi Fiskallergi Laktosintolerans IBS Obstipation Barn med iso-bmi 25- <35 (okomplicerad) Multipla allergier Mjölkallergi Veteallergi Nötallergi Celiaki IBD Diabetes Hjärtbarn Onkologi Barn svår fetma (över isobmi 35 eller iso-bmi > +3 SD) Barn med lägre iso-bmi men med komplikationer på grund av sin övervikt/fetma. DIABETES Prediabetes Typ 2 diabetes Typ 1 diabetes Typ 2 diabetes svårbehandlad med läkarkontakt på Medicinkliniken Graviditetsdiabetes FETMA Fetma vuxen BMI > 30 och samtidig komplicerande kronisk sjukdom * Preoperativ information/utredning inför fetmakirurgi. Barn med ohälsosamma matvanor utan tillväxtproblematik eller påvisad näringsbrist. Utväderas vid första PV mötet hösten Vegetarisk kosthållning eller andra dieter utan medicinsk indikation Bedömning/behandling av patienter på SÄBO Övervikt BMI < 30 (hänvisas till privat alternativ)

6 Division Medicinsk Service Paramedicin, Dietistenheten Sörmland Fetmakirurgikomplikationer >2 år Postoperativ uppföljning 1 år efter operation. Fetmakirurgikomplikationer <2 år HJÄRTSJUKDOM Hjärtrehabgrupper efter hjärtinfarkt. HYPERTONI Samtliga Fetma vuxen BMI > 30 utan samtidig komplicerande kronisk sjukdom behandlas av kostansvarig på VC HYPERLIPIDEMI Remisser från primärvården Med samtidig kronisk sjukdom som samtidigt behandlas i specialistvården KOL Stadie 1-2 Stadie 3-4 MAG-TARM IBS Divertiklar Funktionella tarmbesvär IBD Stomiproblematik Leversvikt Förstoppning ej kostrelaterat MOBILA NÄRVÅRDSTEAMET Utan kontakt med specialistvård Med specialistvårdskontakt t.ex. njurar, kol, neuro NEUROLOGI Hjärnskada (habilitering), MS, Parkinson ALS, Huntington, Hjärnskada, MS, Parkinson, Parkinson proteinomfördelad kost NJURSJUKDOM Stadie 1-3 Stadie 4-5 PSYKIATRI VUXEN Fetma PSYKIATRI BARN Ätstörning Undernäring

7 Division Medicinsk Service Paramedicin, Dietistenheten Sörmland ADHD Ätstörning UNDERNÄRING/-VIKT Äldre multisjuka Samtliga cancerpatienter med aktiv behandling eller palliativ vård Se nedan förtydligande Vuxna med huvudsaklig behandling inom primärvård. Sjukdomsrelaterad undernäring med kronisk sjukdom inom specialistvård. Specifik micronutrient brist Ätstörning (Fe, vit D, Ca) Laktosintolerans vid behov ÖRON Fetma Cancer Dysfagi som inte följs av ÖNH Dysfagi som följs av ÖNH ÖVERKÄNSLIGHET Celiaki Enstaka allergier ÖVRIGT Gikt Njursten Osteoporos Gallbesvär Geriatrik med kontakt i specialistvård t.ex. Alzheimer Bedömning/behandling samt förskrivning av kosttillägg åt SÄBO Diet utan medicinsk indikation (Vegetarisk, 5:2) Förtydligande Patienter med inoperabel cancer/färdig behandlad på kirurgen, under utredning för onkologisk/palliativ behandling - Kvar på remitterande klinik. Patienter med inoperabel cancer/ färdig behandlad på kirurgen, ej aktuella för/väljer att avstå onkologisk behandling - Kvar på remitterande klinik. Palliativa patienter i väntan på inskrivning i ASIH/SSIH Kvar på remitterande klinik.

8 Division Medicinsk Service Paramedicin, Dietistenheten Sörmland *Fetma vuxna Exempel på komplicerande kronisk sjukdom är KOL, hjärtsvikt, risk för sarkopeni, bensår, diabetes mellitus typ 2 med hypoglykemier, neurologisk sjukdom så som Parkinson och Alzheimers, grava psykologiska sjukdomar så som schizofreni, funktionsnedsättning. Barn Fetma vid remiss till PV-dietist på barn >ISO-BMI 35 avvisas remiss med hänvisning till barnklinikens fetmateam. Remiss till barndietist ISO-BMI<35 lägger remissen till PV-dietist.

9 Arbetsbeskrivning för diabetesteamen på vårdcentralerna i Landstinget Sörmland Övergripande mål för diabetesvården i Sörmland: En god och likvärdig personcentrerad diabetesvård utifrån Nationella riktlinjer till länets alla diabetiker. Inledning: Idéer/förslag vid Diabetesforum 2014 hur vi bäst bedriver diabetesvården i Sörmland har sammanställts och ligger som grund för arbetsbeskrivningen. Arbetet på Diabetesforum utgick från SKL s 7 Framgångsfaktorer i diabetesvården Inspiration för utveckling av diabetesvården. För att nå framgång med diabetesvården på länets vårdcentraler har denna arbetsbeskrivning tagits fram av diabetesprocessen i samråd med Hälsoval och Hälso- och sjukvårdsledningen. SKL`s 7 framgångsfaktorer: 1. Fokus på patientens målvärden 2. Riktade insatser till patienter med sämre värden 3. Enhetens resultat ständigt på agendan 4. Tillgänglig kunskap och tydliga förväntningar 5. Uppföljning och återkoppling av resultat 6. Området prioriteras med långsiktigt förbättringsarbete 7. Ägarskap för resultat och fokus på prevention och kultur att följa riktlinjer Vägledande dokument i patientarbete: Sörmlands riktlinjer för handläggning av diabetes Fickkortet Länsgemensam vårdöverenskommelse Diabetes Primärvård och Medicinkliniker Vårdprogram för landstinget Sörmland Diabetes och graviditet Reklistan Rekommenderade läkemedel fastställda av Läkemedelskommittén Behandlingsrekommendationer Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Diabetesprocessen/Diabetessamordnarna

10 Grundläggande förutsättningar: Diabetesansvarig läkare ska finnas på vårdcentralen. Diabetsansvarig sjuksköterska ska finnas med diabetesutbildning minst 15 hp. Enligt framtagna ledtal av SFD, SFSD och diabetsförbundet ska en heltids diabetessjuksköterska finnas för 400 diabetiker. För att säkra bemanningen ska helst 2 diabetessjuksköterskor finnas. Arbetet med diabetesmottagning ska vara tydligt avsatt för diabetessjuksköterskan i tjänstgörings schemat. Telefonframkomlighet till diabetessjuksköterskan ska finnas alla vardagar. Tillgång ska finnas till rökavvänjare, dietist, fotterapeut, beteendevetare och sjukgymnast. Diabetespatienterna kallas till årliga besök hos läkare Besöksfrekvens efter patientens behov är överordnat. Diabetespatienterna kallas till ett eller vb. flera besök/år hos diabetssjuksköterska. Följsamhet till vårdöverenskommelse. Följsamhet till nationella och länsgemensamma diabetesriktlinjer. Diabetesteamen på varje vårdcentral deltar vid Landstinget Sörmlands årliga Diabetesforum. Diabetessjuksköterskor, dietister och fotterapeuter i länet deltar i diabetesvårdens nätverksträffar 2ggr/år. Alla i diabetesteamet tar del av diabetesrådets minnesanteckningar. (En distriktsläkare och diabetessjuksköterska från varje länsdel representerar primärvården i diabetesrådet.)

11 DIABETESTEAMETS UPPDRAG: Skapa forum där enskilda patientärenden kan diskuteras vid behov mellan olika professioner. Regelbundna teamträffar: Planering Resultatgenomgång NDR Rapportera resultat till vårdcentralsledningen Fokusera på patientens målvärden: Kalla alla patienter Målinriktad läkemedelsbehandling Vården ska bedrivas personcentrerad Dokumentera patientens målvärden i läkarjournalen under sökord Behandlingsmål Riktade insatser till patienter med sämre värden: Tidig identifiering av patienter med sämre värden Besöksfrekvens som anpassas till patientens behov Gör patienten delaktig Nationella diabetesregistret NDR: Registrera alla läkar- diabetessjuksköterske- och SÄBO-besök. Såväl rutinkontroller som uppföljningsbesök ska registreras. Upprätta tydliga registreringsrutiner. Registreringen utförs av läkaren/diabetessjuksköterskan i anslutning till besöket, eller så snart som möjligt efter besöket av diabetessjuksköterska eller utsedd läkarsekreterare med god kännedom om registret. Ta fram statistik från registret minst 2 ggr/år. Någon i diabetesteamet ansvarar för att statistik tas fram och följs upp. Identifiera patienter med dåliga värden: HbA1c Blodtryck Lipider Rökare Rekommenderat medlemskap: SFD Svensk förening för diabetologi. SFSD Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård. uppdateras varje dag med senaste forsknings och kliniska data inom diabetesområdet. (Finns som app till smartphones.) Alla diabetesteam är välkomna att vid behov kontakta diabetessamordnarna i länet. Vi stödjer er gärna vid frågor, förbättringsarbete eller annat ni vill få hjälp med på er diabetesmottagning!

12 EGENREMISS (VÅRD PÅ EGEN BEGÄRAN) DIETISTENHETEN PARAMEDICIN BLANKETT Ankomstdatum (fylls i av mottagaren) Personnummer 12 siffror (ååååmmdd-xxxx) Efternamn Telefon bostad (inkl. riktnummer) Förnamn Mobiltelefon Har du behov av tolk? Nej Ja (Om ja, ange språk/funktionsnedsättning) Kontaktperson, om det är annan än patienten själv. Namn, telefonnummer och adress. Ge en kort beskrivning av de besvär som du söker för (om utrymmet är för litet, använd gärna baksidan). Om du söker för övervikt/undervikt vänligen fyll i längd/vikt Längd: Datum för mätning: Vikt (aktuell vägd vikt): Viktutveckling: Notera här dina diagnoser/sjukdomar och om du har behandling för dessa. Medger du att vi, för att kunna bedöma remissen, inhämtar journalhandlingar från andra kliniker och vid behov andra sjukhus? Markera ditt svar med X Nej Ja Datum: Namnteckning: Ifylld egenremiss granskas och bedöms av dietister. Efter bedömningen kan du bli kallad alternativt kan du få ett skriftligt svar där vi önskar komplettering av remissen eller hänvisar till annan vårdgivare. Denna blankett betraktas som en journalhandling. Lämnade uppgifter är således skyddade enligt sekretesslagen. Ifylld remiss skickas till: Dietistenheten på respektive sjukhus, eller lämnas in på din vårdcentral. Dietistenheten KSK Kullbergska sjukhuset Katrineholm Dietistenheten MSE Mälarsjukhuset Eskilstuna Dietistens arbete Dietisten bedömer patientens näringstillstånd, närings- och energibehov och intag samt förmåga att förändra/förbättra sitt näringsintag och ger sedan individuellt anpassade kostråd /nutritionsbehandling utifrån evidens och beprövad erfarenhet. Diagnoser som exempelvis kan remitteras till dietist o Undernäring o Prediabetes/Diabetes o Födoämnesallergi o Mag- och tarmsjukdom t ex IBS, IBD o Höga blodfetter Dietistenheten NLN Nyköpings lasarett Nyköping