IMHAd Impact of Multicultural Health Advisors

Transkript

1 Utvärderingar av sociala investeringar IMHAd Impact of Multicultural Health Advisors Samhällsekonomiska effekter illustrerade med typfall En diskussion payoff AB kunskapens väg 6, östersund telefon

2 Innehållsförteckning IMHAd 1 Impact of Multicultural Health Advisors 1 FÖRORD 3 SAMHÄLLSEKONOMISKA EFFEKTER AV HÄLSOKOMMUNIKATÖRERNAS INSATSER ILLUSTRERADE MED TYPFALL 4 Bakgrund 4 Varför satsa på en samhällsekonomisk analys av en samhällsinsats? 4 Välfärden hotas på sikt 4 Varför ett samhällsekonomiskt perspektiv? 5 Vad är nyttan med att redovisa de samhällsekonomiska effekterna? 5 Hur rättvisande och sant är resultatet? 6 Redovisning av typfall 7 Vad krävs för att synliggöra den samhällsekonomiska nyttan? 7 Typfall ett sätt att lyfta fram resultatet av projektet 8 Typfall ett 8 Typfall två 9 Typfall tre 10 Sammanfattning och diskussion 11 Tre undersökningar 11 Tänkbara samhällsekonomiska effekter 12 Vilka avtryck har projektet gjort? 13 Bilagor 14 2

3 Förord Normalt genomför payoff samhällsekonomiska utvärderingar baserade på ett urval av deltagare. Vi följer upp deras situation 12 månader efter deltagandet i ett projekt eller efter insats av en viss åtgärd och jämför med situationen 12 månader före. Detta ger en bra grund för att redovisa de samhällsekonomiska effekterna i den fortsatta analysen av projektets genomförande och resultat. Sedan vi startade payoff 2007 har vi genomfört ett stort antal utvärderingar som alltid avslutats med en skriftlig slutrapport. Vår roll är att vara en extern part som dels kritiskt granskar och följer upp en verksamhet eller ett projekt, dels kan komma med konstruktiva förslag hur verksamheten kan utvecklas i fortsättningen. I arbetet med slutrapporten är det också viktigt att stämma av med uppdragsgivaren vad vi kommit fram till i utvärderingen och om våra analyser av resultaten är rimliga. Det säkerställer att vi kan redovisa en rapport, som kan underlätta ett lärande, spridning och implementering av insatsen. Det har varit mycket intressant och lärorikt att genomföra uppdraget som lett fram till denna rapport, vilken i första hand handlar om en diskussion om tänkbara samhällsekonomiska effekter av en satsning på nyanlända invandrares hälsa genom att erbjuda hälsokommunikation. Vår utmaning har legat i att bara utgå från några typfall, som beskriver vad hälsokommunikatörernas insatser kan ha betytt för några av deltagarna i introduktionen i det svenska samhället, kopplat till ett samhällsekonomiskt perspektiv. Vi har under våra uppdrag vid några tillfällen träffat på verkliga eldsjälar, som ger arbetet med våra uppdrag ytterligare en dimension. Denna rapport och diskussion hade inte fått den relativa spännvidd och närhet till projektets genomförande och resultat, som nu är fallet, om vi inte haft ett nära samarbete med projektledaren för IMHAd, Katarina Löthberg. Katarina är ett exempel på en mycket engagerad, kunnig och utvecklingsorienterad projektledare, som inte lämnar något åt slumpen. Det har varit utvecklande och lärorikt att få lära känna Katarina och genomföra detta uppdrag tillsammans med henne. Ett stort tack riktas därför till Katarina med en förhoppning om att hon även i fortsättningen avsätter en del av sin tid för att värna om och kämpa för de utsattas och svagares rätt till välfärd och livskvalitet, och att hon genom detta får ett fortsatt utlopp för sitt engagemang, sina drivkrafter och sitt sociala entreprenörskap. 3

4 Samhällsekonomiska effekter av hälsokommunikatörernas insatser - illustrerade med typfall Bakgrund Forskningsprojektet IMHAd II ( ) Impact of Multicultural Health Advisors - bygger vidare på arbetet i IMHAd ( ). IMHAd föregicks av en studie av hälsan hos irakier som var folkbokförda i Malmö januari 2005 till och med juni Med hjälp av en enkät som innehåller folkhälsofrågor och frågor om hälsokommunikatörernas verksamhet samlas baslinjedata in. För att studera förändringar i hälsa och erfarenheter av hälsokommunikatörernas arbete får respondenterna i baslinjestudien besvara samma enkät i en uppföljning efter två år. Genom att analysera eventuella skillnader i hälsa och utsagorna om hälsokommunikatörernas arbete kan projektet utvärdera effekterna av de internationella hälsokommunikatörernas arbete i Sverige. Projektet har flera relevanta projektpartners spridda över landet samt en tilltänkt samverkan med pågående verksamheter och projekt beträffande hälsokommunikatörer. Det gäller t.ex. projektet Partnerskap Skåne, som är en del av Länsstyrelsens i Skåne län integrationsarbete samt ytterligare sju Länsstyrelser. Arbetet medfinansieras av Europeiska flyktingfonden. Projektet verkar inom ett viktigt område, nyanlända flyktingars hälsa, och syftar också till att utveckla ett nationellt kvalitetssäkrat koncept för hälsokommunikation. För att komplettera de resultat som forskningen genererar har payoff AB fått i uppdrag att belysa tänkbara samhällsekonomiska effekter av projektet med utgångspunkt från några typfall - beskrivningar av livssituationen för några personer som kommer till Sverige som flyktingar. Resultatet presenteras i denna rapport och tanken är att rapporten skall kunna ligga till grund för att diskutera nyttan av det hälsokommunikativa arbetet inte bara ur ett samhällsekonomiskt perspektiv utan också att synliggöra ekonomiska effekter för berörda aktörer och deltagarna själva. Projekt IMHAd presenteras utförligare av projektledaren, se bilaga 1. Varför satsa på en samhällsekonomisk analys av en samhällsinsats? Välfärden hotas på sikt Välfärden står inför stora utmaningar genom att vi har begränsade resurser och att vi måste hushålla med dessa. Sverige har en åldrande befolkning som både ökar i antal men också lever längre parallellt med att för få i arbetsför ålder är i faktiskt arbete. Åtgärder för att bryta människors utanförskap är därför angelägna. Särskilt viktigt 4

5 kommer det att vara att satsa på att fler kommer in på arbetsmarknaden tidigare och att vidtagna åtgärder också är stadigvarande. De människor som invandrat till Sverige utgör i detta sammanhang en viktig resurs och måste snabbare lotsas in i det svenska samhället och i arbetslivet. Personer födda utanför västvärlden tillhör liksom funktionshindrade, ungdomar under 25 år och 55 - plussare den grupp som har svårast att etablera sig på den svenska arbetsmarknaden. Resultaten från IMHAd-projektet är därför särskilt intressanta och viktiga för att utveckla befintliga och skapa nya och effektivare aktiviteter och metoder, för att på ett bättre och snabbare sätt integrera personer i utanförskap. En person i arbete på heltid utan lönesubvention har ett betydande värde för samhället. Om personen saknar arbete i kombination med nedsatt hälsa innebär det stora kostnader för samhället. Ur ett samhällsekonomiskt kostnadsperspektiv uppgår prislappen för utanförskap till cirka kronor per år. Varför ett samhällsekonomiskt perspektiv? Utvecklingsprojekt som delfinansieras av EU:s SOLID-fonder är inriktade på samhällsutveckling och bedrivs vanligtvis under två till tre år. Det antal projekt som implementeras i ordinarie verksamhet är få. Den traditionella projektredovisningen, uppföljningen och utvärderingen av olika samhällsinsatser kommer oftast fram till att insatsen lett till vad projektet avsåg att göra till den planerade kostnaden. Ett långsiktigt samhällsekonomiskt perspektiv, som innebär effekter på samhället som helhet, synliggörs sällan. Inte heller beskrivs insatsens ekonomiska konsekvenser för individen på lite längre sikt. Konkret innebär det samhällsekonomiska perspektivet att påvisa hur en viss åtgärd, eller verksamhet, i första hand påverkat samhället som helhet, men även hur samhällets olika sektorer inklusive deltagarna påverkats med avseende på de ekonomiska effekter som är kopplade till åtgärden. payoff fokuserar i ett första steg på resultatet kopplat till syfte och mål och då särskilt till eventuella ekonomiska och monetära mål. payoff har även utvecklat en socioekonomisk analys som bedömer resultatet mot övriga mål, oftast kopplade till lärande, utveckling av nya arbetsmetoder, mervärden och det strategiska tänket. I vår analys kommer vi in på frågeställningar kring samverkan, helhetssyn, kompetens, metoder/verktyg, framgångsfaktorer och eventuella förbättringsområden. Den socioekonomiska analysen ligger delvis i linje med att göra en processutvärdering. Styrkan i denna modell är att vi kan lyfta fram på vilket sätt projektet arbetat nydanande sett både ur ett aktörs- och ett deltagarperspektiv. payoff s fokus ligger på att analysera hur projekt har jobbat för att använda samhällets resurser, system, strukturer och organisation på ett konstruktivt och effektivt sätt. Analysen skall kunna ingå i ett underlag för ett lärande och beslut om implementering av arbetssätt och metoder, som prövats i den utvärderade verksamheten eller projektet. Det är också viktigt att projektresultat får spridning i omvärlden. Vad är nyttan med att redovisa de samhällsekonomiska effekterna? Genom att redovisa de samhällsekonomiska effekterna av en insats kan 5

6 Kostnadsfixeringen brytas: Se insatser inom den sociala sektorn som investeringar och satsningar på välfärd och inte i första hand som kostnader Underlätta för en aktör att tänka på helheten och även se dolda kostnader som inte hamnar i den egna budgeten, för att därmed undvika hemmablindhet Motivera höga initiala kostnader för en implementering med tanke på potentiella resultat av åtgärden = avkastning i form av uteblivna kostnader för samhället Tänka efter före planering av en åtgärd eller ett projekt: Vad vill vi uppnå med vårt projekt, sett ur olika perspektiv projekt, operativoch policynivå? Hur skiljer vi på strategiska och operativa mål för de olika nivåerna? Vilka grupper skall vi satsa på och hur avväger vi och fördelar resurserna för satsningar med fokus på främjande, förebyggande respektive sena insatser? Upptäcka vad projektet har lett till: Hur är resultatet relativt om vi gjort som vanligt eller inte gjort något alls? Har vi lyckats undvika suboptimeringar en aktör har vunnit på en annans aktörs bekostnad samhället har inte minskat sina kostnader och/eller ökat sina intäkter? Har projektet mest varit en tillfällig resursförstärkning eller har delar eller helheten implementerats i de reguljära verksamheterna? Det är viktigt att deltagarna i ett arbetslivsinriktat projekt följs upp direkt efter det att de har avslutat projektet. Dessutom är det angeläget att göra ytterligare uppföljningar och utvärderingar, gärna upp till tre år efter projektslut. Dessa uppföljningar ger ytterligare indikationer om hur hållbar en åtgärd varit. Dock görs en sådan långtidsuppföljning alldeles för sällan. Det kan också vara en fördel om uppföljningen kompletteras med intervjuer, alternativt enkäter för att försöka fånga projektets betydelse både på målgrupps- och på samhällsnivå. Innebar deltagandet i projektet ett vägskäl i livet med nya möjligheter som faktiskt lett fram till något, eller är det främst helt andra saker som haft betydelse för deltagarens situation idag? Minskade antalet personer i utanförskap? Blev användningen av samhällets resurser mer kostnadseffektiv? Hur rättvisande och sant är resultatet? Med utgångspunkt från payoff s principer och antaganden är det av förklarliga skäl fel att säga att en utvärdering, och i ännu högre grad några typfall, visar på hela bilden av verkligheten. Mänskligt beteende påverkas av många olika faktorer och det kan vara svårt att beskriva och förklara vad som är först, hönan eller ägget. Kanske är det så att ett projekt med goda resurser som riktar sig till personer, som står väldigt långt från arbetsmarknaden, kan erbjuda insatser vilka personen annars aldrig skulle kunna få tillgång till? Ytterst är det bara personen själv som kan uttala sig om vad projektet betytt för dennes livssituation. 6

7 För att kunna genomföra en samhällsekonomisk utvärdering av ett projekt riktat till utanförskapare krävs ett relativt omfattande arbete för att få in uppgifter kring deltagarnas försörjning och förbrukning av resurser såväl före som efter projektdeltagandet. Dessutom tillkommer ytterligare uppgifter som avser kostnader, finansiering och en närmare beskrivning av projektets genomförande för att utföra den samhällsekonomiska analysen. I våra utvärderingar ingår normalt inte att värdera mjuka data såsom påverkan på livskvalitet, självförtroende och attityder etc. Vi rekommenderar dock att en kvalitativ och en processinriktad utvärdering genomförs som komplement till den samhällsekonomiska utvärderingen. Ett sätt att få mer kunskap är dels att göra uppföljande utvärderingar av åtgärder som vi tidigare utvärderat, dels att bedriva forskning inom området. Kompletterande och uppföljande utvärderingar kan ge svar på frågor om hur tidigare resultat för deltagarna förändrats och hur prognosen i rapporten håller. Forskning skulle kunna ge mer kompetens i vad som lett till att deltagare i olika projekt förändrat sitt beteende eller fått en förbättrad livssituation, t ex om det varit projektet i sig eller om andra, s.k. exogena faktorer, påverkat resultatet. En önskan är också att i några framtida uppdrag ha kontrollgrupper kopplade till våra utvärderingar, även om detta förfarande både är komplext och kostsamt. Fördelen med en relevant kontrollgrupp är att det skulle ge en mer korrekt bild av hur mycket själva åtgärden påverkat deltagarna. Idag hanterar vi bristen på kontrollgrupper med att genomföra några olika känslighetsanalyser där vi kan simulera hur resultatet påverkas av olika typer av scenarios, ev. undanträngningseffekter, förekomst av enstaka extremvärden etc. Redovisning av typfall Vad krävs för att synliggöra den samhällsekonomiska nyttan? Generellt sett går det mesta att synliggöra ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Eftersom vi i denna beskrivning/rapport begränsar oss till att beskriva några deltagares påverkan på samhällets kostnader och intäkter genom att kartlägga och identifiera deltagarnas försörjning och förbrukning av samhällets resurser före och efter deltagandet i verksamheten att ta del av hälsokommunikatörernas insatser kvantifiera och beräkna den resursförbrukning som är kopplad till verksamheten Sedan snart femton år arbetar payoff med en modell för samhällsekonomiska utvärderingar och analyser som vi kallar NyttoSam. Samtliga beräkningar som görs med modellen bygger på att vi har en svart låda med aktuella uppgifter om (standard-) kostnader för olika tjänster och resurser plus integrerade uppgifter om aktuella skattesatser inkl. grundavdrag och jobbskatteavdrag, högkostnadsskydd, patientavgifter, socialförsäkringssystemet, handläggningskostnader etc. 7

8 För att kunna genomföra utvärderingarna på ett smidigt sätt har vi också tagit fram mallar för de uppgifter som krävs för utvärderingen. Vi har även utvecklat ett eget klassificeringssystem för att möjliggöra någorlunda relevanta jämförelser mellan de olika projekten. Till sist har vi, utifrån klassificeringarna, byggt upp en gedigen databas med resultatet av alla tidigare genomförda utvärderingar. I denna databas kan aktuellt projekt jämföras, med hjälp av en mängd olika nyckeltal, med resultatet av andra projekt. Typfall - ett sätt att lyfta fram resultatet av projektet Ett alternativt sätt att visa på samhällsekonomiska effekter, som är betydligt enklare vad gäller de uppgifter som ska tas fram kring deltagarnas situation, är att redovisa några typfall. Genom typfallen beskrivs vad som hänt deltagarna under interventionen/projekttiden och hur kontakterna med hälsokommunikatörerna troligen påverkat deras situation avseende hälsa och i ett nästa steg deras arbetsförmåga och etablering på arbetsmarknaden. För att ta fram typfallen har projektledaren beskrivit hur några deltagares situation före och efter mötet med hälsokommunikatörerna har sett ut med fokus på den sociala situationen. För varje typfall har också ett alternativscenario tagits fram med utgångspunkt från vad som sannolikt skulle ha hänt om deltagarna INTE fått del av hälsokommunikatörernas tjänster. Vi har sedan kunnat följa den beskrivna arbetsgången ovan och kan därför redovisa resultaten av typfallen nedan. Normalt är det enklast och mest trovärdigt att visa på nyttan av ett projekt på kort sikt, i vårt fall ett år efter åtgärd. För insatserna som genomförts i projekt IMHAd ger inte detta hela bilden utan vi har också valt att visa på livssituationen några år efter åtgärd och vad den förmodligen betytt på lite längre sikt. Typfall ett Social situation, utanförskap, förbrukning av resurs utan hälsokommunikatör Ensamstående man, deltar i sfi och får introduktionsersättning kr/mån. Bor med fyra andra män hyresbidrag kr/mån. Deltar sporadiskt i sfi, sjukskriven periodvis, uppbär introersättning under dessa perioder. Långsam inlärning prognos ett år till i sfi. Arbetspraktik. Besöker vårdcentralen ca en gång i månaden. Sömnmedel och lugnande för att hålla styr på flash backs. Avbryter SFI-utbildningen. Arbetslös med tillfälliga småjobb. Alternativ med hälsokommunikatör Hälsosamtal på Vårdcentralen Flyktinghälsan. Konstateras att han har tunga erfarenheter från tiden före ankomst till Sverige. Besöker VC varannan vecka för olika krämpor. 8

9 Träffar HK efter fyra månader i Sverige. Får insikt om effekterna av fysisk aktivitet, börjar med dagliga promenader. Får pengar till ett årskort på Friskis och svettis deltar i gympagrupp 2 ggr per vecka + styrketräning. Börjar i en samtalsgrupp hos Röda korset för personer med PTSD. Får vänner genom sina fysiska aktiviteter. Minskat behov av sömnmedel och vårdkontakter. Får SFI-betyg inom nio månader. Börjar studera på Komvux för att komplettera sin bilmekanikerutbildning. Efter 2,5 år får han jobb på en bilfirma och arbetar med rekonditionering. Efter ytterligare tre år är han försäljare på en bilmärkesfirma. Därefter är han självförsörjande, med i Röda korsets frivilliga arbete för att stödja andra med samma historia. Tabell 1. Man 30 år situation efter ett och fem år jämfört med sannolikt läge utan medverkan av hälsokommunikatörer. Beräkningarna gjorda efter att han kommit i arbete. Intäkter samhället efter ett/fem år Kommunen intäkter efter ett/fem år Landstinget intäkter efter ett/fem år Arbetsförmedlingen intäkter efter ett år Försäkringskassan intäkter efter ett år Lönsamhet på samhällsnivå Ökad disponibel inkomst för deltagaren per år kr/2,85 milj. kr kr/ kr kr/ kr kr kr Beror på åtgärdskostnaden kr Typfall två Social situation, utanförskap, förbrukning av resurs utan hälsokommunikatör Kvinna 35 år med PTSD, post traumatiskt stressyndrom. Stora vårdbehov. Psykofarmaka, sömnmedel. Deltar inte i sfi under sina två första år i Sverige. Försörjd av maken. Alternativ med hälsokommunikatör Hör talas om Internationella kvinnoföreningen och där får hon kontakt med HK. Träffar HK regelbundet i en sorgegrupp på Internationella kvinnoföreningen. Börjar SFI, klar efter ett år. Börjar studera på Komvux gymnasienivå. Klar efter två år. Kompletterar sin utbildning och studerar till receptarie, 180 hp, bristyrke. CSN medel, bidragsdelen maken arbetar och försörjer dem. 9

10 Arbetar deltid, med 70 procent lönesubvention som apoteksbiträde medan hon studerar. Åtta år efter ankomst till Sverige, då hon är 43 år, är hon receptarie och har jobb utan lönesubvention. Tabell två. Kvinna 35 år efter ett år och fem år jämfört med sannolikt läge utan insats av hälsokommunikatörer. Beräkningarna är gjorda efter att hon börjat arbeta deltid. Intäkter samhället efter ett/fem år kr/ kr Kommunen intäkter efter ett år kr/ kr Landstinget intäkter efter ett/fem år kr/ kr Arbetsförmedlingen intäkter efter ett år kr Försäkringskassan intäkter efter ett år +/- 0 kr Lönsamhet på samhälls- och aktörsnivå Beror på åtgärdskostnaden Ökad disponibel inkomst för deltagaren per år kr Typfall tre Social situation, utanförskap, förbrukning av resurs utan hälsokommunikatör Ensamstående pojke, 15 år vid ankomst till Sverige. Pojken som kommer från Somalia har aldrig gått i skolan och levt utan föräldrar i olika pojkgäng de senaste fem åren. Han har svultit och visst missbruk har förekommit. I Sverige kommer han till ett gruppboende och börjar i skolan. Efter tre år lämnar han grundskolan med ofullständiga betyg, men har svårt att etablera sig på arbetsmarknaden och hittar sin identitet i olika gäng. Efter tio år har han fått sjukersättning och har behov av en hel del vård och omsorg. Det föreligger dessutom betydande risk för att utveckla missbruk och kriminalitet. Alternativ med hälsokommunikatör Inspireras att börja i en teatergrupp/musikgrupp, får kompisar. Får rätt vårdinsatser i tid. Läser ytterligare fem år på Komvux gruv+gy. Har försörjningsstöd tre + fem år. Får praktikplats på slakteri och livsmedelsgrossist med kompletterande försörjningsstöd. Tio år efter ankomst till Sverige är han självförsörjande, bildar familj med en svensk flicka. 10

11 Tabell tre. Pojke 15 år. Efter 10 år med och utan att ha träffat hälsokommunikatör. Intäkter samhället efter ett/fem år kr/2,6 milj. kr Kommunen intäkter efter ett/fem år kr/ kr Landstinget intäkter efter ett/fem år kr/ kr Arbetsförmedlingen intäkter efter ett år - Försäkringskassan intäkter efter ett år kr Lönsamhet på samhällsnivå Beror på åtgärdskostnaden Ökad disponibel inkomst för deltagaren per år kr Sammanfattning och diskussion Tre undersökningar Forskningsprojektet IMHAd har erhållit resurser för att utvärdera effekterna av hälsokommunikatörernas respektive samhälls- och hälsokommunikatörernas arbete på målgruppen irakier. Irakierna har valts eftersom de vid tidpunkten för undersökningen var den största gruppen invandrare med skyddsbehov. För att mäta effekterna har IMHAd valt att genomföra en kvantitativ studie en longitudinell kohortundersökning och en kvalitativ studie i två delar djupintervjuer med vuxna irakier och fokusgruppsintervjuer med unga irakier, år. I både kohortstudien och i intervjustudierna har projektet försökt att ta reda på om respondenterna träffat hälsokommunikatörerna/samhälls- och hälsokommunikatörerna, om de i mötet med dem utvecklat kunskap som kan påverka deras användning av hälso- och sjukvården, egenvård samt val av livsstil och därmed sammanhängande hälsa. IMHAd har också kartlagt och analyserat samhälls-/och hälsokommunikatörernas arbetsmetoder och organisering. Hälsokommunikatörsverksamheten är en innovation. Innovationer har en lång utvecklingscykel innan de har testats, utvecklats och förändrats, samt utvärderats i omgångar ur olika perspektiv, innan de kan implementeras i större skala. Hälsokommunikatörsverksamheten har bedrivits som projektverksamhet under flera korta på varandra följande projektperioder, vilket har inneburit stor osäkerhet för de anställda och därmed till lett hög personalomsättning. Det finns ingen gemensam utbildning för arbetet och ingen gemensam kompetensutveckling för de personer som vid varje tidpunkt arbetar som hälsokommunikatörer. Verksamheten har varit föremål för många organisatoriska förändringar. Politiska beslut inom invandrings-, migrations- och integrationsområdet har påverkat verksamheten. Verksamheten har också brottats med att den varit, och är, okänd av de organisationer som den måste samarbeta med. Den har även varit föremål för misstro inte minst från hälso- och sjukvården, med sina krav på utbildning, legitimation och pati- 11

12 entsäkerhet. Endast en samlad nationell utbildning och framgångsrikt arbete kan på sikt legitimera hälsokommunikatörsarbetet. Då de hälsokommunikativa verksamheterna startat har syftet varit; bättre hälsa bland invandrarna, kunskaper som medför att de söker vård på ett adekvat sätt inte för lite och inte heller på fel nivå och väljer en hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande livsstil. Ett annat syfte har varit att ta vara på invandrade personers kompetenser inom bl. a hälso- och sjukvården, i sina respektive hemländer såväl som i Sverige, genom att vidareutbilda dem till hälsokommunikatörer. Ett tredje syfte har varit att öka förutsättningarna generellt för nyanlända invandrare att etablera sig på arbetsmarknaden och bli självförsörjande. Utifrån dessa syften kan de samhällsresurser betraktas som tas i anspråk för det hälsokommunikativa, men också det samhällskommunikativa arbetet som investeringar och inte som kostnader Tänkbara samhällsekonomiska effekter De typfall som redovisats ger en bild av vilken ekonomisk och livskvalitetshöjande potential som finns i att sätta in resurser för att underlätta, förenkla och snabba på en invandrares inkludering och integration i det svenska samhället. Hälsokommunikatörernas arbete förväntas ha en tredelad effekt genom att förhindra, förkorta och åtgärda ohälsa. Detta möjliggör, med stor sannolikhet, en snabbare väg till etablering i arbetslivet och därmed egenförsörjning. Det finns anledning att tro att de hälsokommunikativa verksamheterna relativt kostnaderna kan vara ett effektivt sätt att nå många. Att undersöka effekterna över en tvåårsperiod är förmodligen inte tillräckligt, eftersom insatser som avser att påverka människors kunskaper och livsföring, och därmed utgöra underlag för personliga beslut tar tid. Detta är beroende av såväl den egna viljan och förmågan, som vilket stöd den enskilde kan få från omvärlden i övrigt för sin förändringsprocess. Det vore därför mycket intressant att ytterligare studera vilka främjande och förebyggande effekter hälsokommunikatörsverksamheten kan ha haft på målgrupperna fem till sju efter ankomst till Sverige. Då samhällsorienteringen för nyanlända nu utvecklas från och med december 2010, och den verksamheten också innehåller delar om hälsa, blir det än mer väsentligt att utvärdera effekterna av denna på målgruppernas hälsa. Kan kunskaper om hur samhället fungerar arbetsmarknad, utbildning, demokrati, samhällsservice och hälso- och sjukvård påverka människors hälsa och möjligheter till självförsörjning inklusive vägen dit? Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv finns väldigt mycket att vinna på att integrationen av invandrare underlättas och att tiden i utanförskap förkortas. Som vi nämnt ovan kan ett årligt utanförskap i många fall kosta kring kronor per person i arbetsför ålder. Detta belopp är beräknat med utgångspunkt från att personen inte deltar i någon produktion och förbrukar en del av samhällets resurser inom hälso- och sjukvård och omsorg, men också inom utbildning och olika offentliga försörjningssystem. 12

13 Nyanlända utrikes födda har en låg medelålder relativt den totala befolkningen i Sverige. Det innebär att de kan vara produktiva i arbetslivet i minst 25 till 35 år från ankomst till Sverige, och då bidra till både samhällets och till sin egen nytta. Typfallen visar nämligen att individerna, som de hälsokommunikativa verksamheterna riktar sig till, även drastiskt kan förbättra sin privata ekonomi genom att befinna sig i en hälsosituation som medför att de kan försörja sig själva. Samhället som helhet uppvisar stora intäkter för de olika typfallen. På aktörsnivå är det utöver staten kommunen/staden och landstinget/regionen som ökar sina intäkter mest. Påpekas bör dock att lönsamheten kan beräknas först när vi vet kostnaden för de olika åtgärder som vidtagits kring de olika typfallen. För att en insats skall skapa intäkter ur ett samhällsekonomiskt perspektiv måste åtgärden leda till en minskning av samhällets kostnader för vård, omsorg och handläggning relativt före insatsen och/eller leda till en ökad produktivitet. Lönsamheten är sedan i ett nästa steg kopplad till hur hög kostnaderna varit för åtgärden. Försörjningsbördan är ett mått på hur många som i arbetsför ålder arbetar relativt den del av befolkningen som inte är i arbetsför ålder. Om vi skall kunna behålla en huvudsakligt offentligt finansierad välfärd måste vi, utifrån dagens förutsättningar, få betydligt fler i arbete alternativt öka antalet arbetade timmar för de personer som befinner sig i arbete. Fler personer i arbete skapar också mer jobb genom ökad efterfrågan och konsumtion. Utifrån detta perspektiv utgör målgruppen för hälsokommunikatörernas, alternativt samhälls- och hälsokommunikatörernas, arbete en tillgång och en av de främsta potentiella resurserna för att på sikt stärka välfärden. Vilka avtryck har projektet gjort? Vad kan vi t ex lära oss av riktade insatser att erbjuda andra nationers medborgare med specialistkompetens att komma till Sverige och snabbt integrera dem i samhället och arbetslivet? När väl asylsökanden fått uppehållstillstånd finns det ingen anledning att vänta med insatser för en snabbare integration. Det finns mycket kompetens och erfarenhet att ta vara på hos dessa personer och de utgör en stor resurs som behövs i vårt samhälle. Det är också viktigt att lyfta fram vad som varit innovativt med hälsokommunikatörsverksamheten. Vilka lärdomar har de hälsokommunikativa verksamheterna lett till? Vilka framgångsfaktorer, förbättringsmöjligheter, mervärden har verksamheten lett till? Hur har spridning, lärande, implementering gått till? Vilka resultat skulle verksamheten resultera i om vi gjorde en socioekonomisk analys? Vad kan andra verksamheter som syftar till integrering och inkludering lära av hälsokommunikationsverksamheten? Den forskning som IMHAd genomfört har gett en bild av målgruppen irakiers hälsa, livssituation, kunskaper och i viss mån attityder och värderingar på området hälsa och livskvalitet. Metodstudien har också visat att organisering av hälsokommunikationen har betydelse för genomslaget på målgruppen. Samarbetet med organisationer som möter målgrupperna på en mer regelbunden basis behöver utvecklas. Att så få respondenter uppger att de träffat hälsokommunikatö- 13

14 rerna behöver inte betyda att de inte träffat dem utan kan snarare tyda på att deras roll är otydlig. Enstaka möten med målgrupperna gör att deras budskap försvinner i mängden av information som de nyanlända utsätts för. En slutsats från forskningsprojektet är att verksamheten behövs och att den behöver utvecklas för att nå sin fulla potential. Vi kan inte med utgångspunkt från några enstaka typfall uttala oss om hälsokommunikatörsverksamheten faktiskt varit framgångsrikt utan att studera, följa upp och utvärdera och analysera projektet ytterligare. Denna rapport skall i första hand ses som ett underlag för att diskutera effekterna och värdet av hälsokommunikatörernas arbete. Följande frågor behöver diskuteras vidare för att bedöma effekterna av det hälsokommunikativa arbetet och dess framtid: Vad har varit innovativt med hälsokommunikatörsverksamheten och vad har inblandade organisationer lärt sig? Vad och hur gör hälsokommunikatörsverksamheterna med de förbättringsområden som lyfts fram av IMHAd? Hur kan resultaten spridas till olika intressenter? Hur skall framtida folkhälsosatsningars syfte, mål och resultat följas upp och utvärderas? Vad händer för målgruppen (nyanlända) invandrare utan insatser av hälsokommunikatörer? Vad kan vi lära oss av insatserna som genomförs vid arbetskraftsinvandring för att snabbare integrera övriga invandrare? Östersund payoff utvärdering och analys AB Sven Vikberg, sven@payoff.se Kontaktperson IMHAD: Susanne Sundell Lecerof, susanne.sundell_lecerog@med.lu.se Bilagor Projektbeskrivning IMHAd med kommentarer från projektledningen. 14

15 Impact of Multicultural Health Advisors IMHAd II A research project funded by The European Refugee Fund Projektbeskrivning IMHAD Bilaga 1 Projektnamn IMHAd Impact of Multicultural Health Advisors. Projektägare MIM, Malmö Institute for Studies of Migration, Diversity and Welfare, Malmö högskola. Projektgenomförare -arbetsgrupp Projektet genomförs av en arbetsgrupp som har sina respektive anställningar hos MIM vid Malmö högskola, på Socialmedicin och global hälsa vid Lunds universitet och på Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, socialmedicin vid Uppsala universitet. Projektkostnader och finansiering Projektet genomförs i två perioder. Budget för den första perioden uppgick till 3,7 milj. och för den senare perioden till 14,5 milj. Summa 18,2 milj. under fyra och ett kvarts år. Finansiärer är Europeiska flyktingfonden till 50 procent. Övriga medfinansiärer är Malmö högskola, MIM, Lunds universitet, Socialmedicin och global hälsa, Uppsala universitet Folkhälso- och vårdvetenskap, Socialmedicin, Blekinge Tekniska högskola, Landstinget i Blekinge län, Region Skåne, Regionförbundet Östsam, Botkyrka kommun, Eskilstuna kommun, Kinda kommun, Malmö Stad och Socialstyrelsen/Smittskyddsinstitutet. Projektets syfte och mål Det övergripande målet med forsknings- och metodutvecklingsprojektet IMHAd är dels att genomföra en folkhälsovetenskaplig utvärdering av hälsokommunikatörernas arbete med att informera personer med nybeviljade uppehållstillstånd om hälsa, det svenska hälso- och sjukvårdssystemet och om egenvård, och dels att utveckla konceptet hälsokommunikatörer. De specifika målen är att: 1a) genomföra en prospektiv longitudinell kohortstudie i form av en enkätundersökning av effekterna av hälsokommunikatörernas arbete avseende olika aspekter av folkhälsa och vårdutnyttjande, på individ- och aggregerad nivå. 1b) genomföra en hälsoekonomisk utvärdering (en kostnadsnyttoanalys) av effekten av hälsokommunikatörernas arbete på hälsorelaterad livskvalitet. 2) genomföra en kvalitativ studie av målgruppens upplevelser och erfarenheter av sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige och mötet med hälsokommunikatörerna. Kontakt: Katarina Löthberg, projektledare katarina.lothberg@mah.se Partners: Malmö högskola, MIM Lunds universitet, Socialmedicin och global hälsa Uppsala universitet, Folkhälso- och vårdvetenskap Blekinge Tekniska högskola Landstinget Blekinge Regionförbundet Östsam Region Skåne Botkyrka kommun Eskilstuna kommun Kinda kommun Malmö Stad Medsökande; Socialstyrelsen

16 2 3) gemensamt med hälsokommunikatörerna, deras huvudmän och andra intressenter i Sverige genomföra en utvecklingsprocess av konceptet Internationella hälsokommunikatörer och deras arbete bland asylsökande och nyanlända invandrare. Processen ska i slutändan av projektet resultera i en serie workshops och en slutkonferens med fokus på metodutveckling och spridning och påverkan, som baseras på forskningsresultaten. Syftena med de folkhälsovetenskapliga utvärderingarna är att 1. genomföra en studie av effekterna av Internationella hälsokommunikatörers arbete på irakiska nyanlända flyktingars fysiska och psykiska hälsa, levnadsvanor, hälsorelaterad livskvalitet och hälso- och sjukvårdsutnyttjande (enkätstudie). 2. genom samtal med utvalda personer från målgruppen få en uppfattning om interventionen (hälsokommunikatörernas arbete) har någon betydelse för personernas attityder till och kunskap om sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter, dvs. likheter och olikheter angående sexuell och reproduktiv hälsa i Sverige jämfört med deras hemkultur, sexuellt riskbeteende samt graden av självbestämmande vad gäller sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (kvalitativ studie). Syftet med metodutvecklingsarbetet är att 3. lägga grunden för ett nationellt sammanhållet och kvalitetssäkrat hälsokommunikatörskoncept. På längre sikt är syftet att främja arbetsmarknadsintegration bland nyanlända invandrare, genom att de får tillgång till högkvalitativa hälsointerventioner inom ramen för introduktionen. Fokus ska ligga på livsstil som främjar hälsa och förebygger sjukdom. Personer med ohälsa ska erhålla kunskaper och insikter som gör att de kan agera på adekvat sätt i förhållande till ohälsan om någon är diabetiker, t.ex., ska denne kunna ta hand om sig och medicinera på rätt sätt. Målgrupper Målgruppen för den kvantitativa studien är irakier i åldersgrupperna år, som beviljats permanenta uppehållstillstånd under perioden december 2007 t o m februari 2008 och bosatta i Skåne län, Östergötlands län, Stockholms län,västra Götalandsregionen, Örebro län, Uppsala län, Sörmlands län och Kronobergs län. Målgrupper för de kvalitativa studierna är nyanlända irakiska flyktingar från 18 år och uppåt respektive unga irakier i åldersgruppen år, som tidigt har fått uppehållstillstånd i Sverige. Med tidigt uppehållstillstånd menas att personen ifråga fått uppehållstillstånd inom 6 månader. Metodutvecklingsarbetets målgrupp är i första hand hälsokommunikatörerna och deras huvudmän, och i andra hand övriga intressenter till exempel berörda nationella myndigheter, länsstyrelser, hälso- och sjukvårdspersonal och personal inom kommunal introduktionsverksamhet. Projekttid Projektet genomfördes i två perioder. September 2007 till och med december 2008 och januari 2009 till och med december 2011.

17 3 Arbetsmodell Till den kvantitativa studien har SCB dragit ett urval av irakier i åldersgrupperna år, som beviljats permanenta uppehållstillstånd under perioden december 2007 t o m februari 2008 i de åtta ovan uppräknade länen. Antalet i urvalet uppgick till 1213 personer. Datainsamlingen bestod av dels en baslinjeenkät och dels en uppföljningesnkät. I de båda frågeformulären var de flesta frågorna identiska. I uppföljningsenkäten hade dock ett fåtal frågor strukits och ett fåtal nya tillkommit. Svarsfrekvensen var 51 procent respektive 72 procent. Enkäten bjöds på både arabiska och svenska. Respondenterana har förmodligen kunnat besvara frågorna på två timmar. De som besvarat även uppföljningsenkäten har förmodligen använt fyra timmar. Den kvalitativa studien har genomförts i två delar. Dels har individuella djupintervjuer genomförts med 14 individer, nio kvinnor och fem män i åldrarna 20 till 51 år. Dels har fokusgruppsdiskussioner genomförts med 33 irakier, 17 tjejer och 16 killar i åldrarna år. Respondenter i de kvalitativa studierna har rekryterats via kontakter med sfi-undervisningen i Malmö, Värmdö och Södertälje. Intervjuarna har besökt verksamheterna och presenterat sig själva och syftet med intervjustudierna. Intervjuarna har fått kontaktuppgifter från dem som varit intresserade av att delta. Därefter har överenskommelser om tid och plats gjorts, varpå intervjuerna genomförts i vissa fall med hjälp av tolk och i andra på svenska. Information om frivillighet och anonymitet har presenterats och undertecknats. För metodstudien har hälsokommunikatörerna besökts och observerats i deras arbete. De har intervjuats och bjudits en kortfattad enkät om deras utbildning och arbetets organisering. Vad har forskningsprojektet IMHAd lett till? Projektet har uppnått sitt övergripande syfte nämligen att undersöka effekterna av hälsokommunikatörernas arbete för dem de ska informera, i detta fall den irakiska gruppen, som var den största invandrargruppen vid tidpunkten för projektets förberedelser och start Projektet har levererat en bild av målgruppens hälsa och relaterat den till hälsan hos totalbefolkningen i Sverige. Projektet har också visat att förändringar i hälsa under en tvåårsperiod är små och i de flesta fall inte signifikanta. Genom projektets olika studier har det framkommit att hälsokommunikatörerna som sådana är otydliga för deltagarna. Detta har visat sig genom att respondenterna inte vet att de träffat just hälsokommunikatörer. Även då respondenter rekryterats under en lektion med hälsokommunikatörer så visste de inte att det var just dessa de träffat. Orsaken har vi förmodligen nuddat vid då vi följt hälsokommunikatörerna i deras arbete. Målgrupperna träffar många olika representanter för majoritetssamhället i många olika situationer men ofta i samma miljö. Då kan det vara svårt att veta vem av alla som informerar och förmedlar kunskaper, som samhället anser att de nyanlända behöver, som är hälsokommunikatör. De grupper som hälsokommunikatörerna möter är ofta inte organiserade för ändamålet. I bästa fall är minsta gemensamma nämnare för dem som deltar i ett möte med en hälsokommunikatör att alla talar samma språk. I övrigt kan de vara ytterst olika kön, ålder, utbildningsbakgrund, familjesituation, antal år i Sverige etc. Detta påverkar möjligheten att nå fram till individerna med budskapet, vilket i sin tur påverkar målgruppens uppfattning om vem de mött. Ett annat tänkbart metodiskt problem kan vara att hälsokommunikatörernas möten med målgruppen präglas av hög grad av envägskommunikation.

18 4 Graden av dialog eller kommunikation mellan deltagarna och hälsokommunikatören är låg. Samtal eller erfarenhetsutbyte mellan deltagarna, som skulle kunna befästa hälsokommunikationens innehåll, förefaller inte heller vara frekvent. Detta kan möjligtvis bero på att den tid som ges för att förmedla ett väsentligt budskap är kort och att det finns inte tid för uppföljande möten. Antalet hälsokommunikatörer är också mycket litet i förhållande till antalet och komplexiteten hos de målgrupper de ska informera. Förbättringsområden Hälsokommunikatörernas arbete avser att påverka de nyanlända på lång sikt. Datainsamlingarna som gjorts med två års mellanrum visade ytterst få signifikanta förändringar i målgruppens hälsa. Det vore önskvärt att bjuda samma enkät till samma respondenter ytterligare en gång 5 år efter den första datainsamlingen, alltså Förmodligen skulle hälsan ha förändrats i högre grad under en femårsperiod och då vore det viktigt att undersöka vilka faktorer som respondenterna själva uppfattar som viktiga för den aktuella hälsosituationen. Resultaten pekar också på vikten av att förtydliga hälsokommunikatörernas uppdrag och roll. Detta handlar i hög grad om organisering och marknadsföring av verksamheten. Ett tredje område att beakta utifrån våra resultat är att organisera hälsokommunikationen i större och mer sammanhållna utbildningsprogram riktade till specifika grupper utifrån gruppernas behov. En väg värd att pröva är att erbjuda studiecirklar som målgrupperna kan anmäla sig till. I studiecirklarna kunde fokus läggas inte bara på att informera utan på att utbyta erfarenheter och praktiskt pröva på och laborera med och kring aktuellt tema. Exempelvis kan temat kost och motion innehålla arbetsuppgifter som deltagarna själva genomför mellan de olika träffarna. Övningar och pröva-på-aktiviteter för att med kropp och händer ta in aktuellt innehåll är mer effektivt än att bara höra. Framgångsfaktorer i IMHAd: s effektstudie Projektet har uppnått sina mål och syften tack vare att arbetsgruppens medlemmar varit mycket engagerade och haft en långsiktig planering. Kontakten med partnerskapet har inneburit att det funnits ett intresse för projektet utanför själva arbetsgruppen. Konferenser hos och kontakten med myndigheter och andra organisationer i de åtta undersökningslänen har skapat förväntningar på både process och resultat och därmed stimulerat arbetsgruppen att arbeta vidare. Projektparternas och Fondenhetens accept av förändringar i både bemanning och tidplaner har varit en förutsättning för att driva projektet i hamn, då det i arbetsgruppen under projektperioden fötts tre små barn. Medarbetarna i projektet har trots perioder av föräldraledighet hållit kontakt med varandra och aldrig förlorat projektets mål ur sikte. Omtanke om varandra i arbetsgruppen, omtanke om varandra i partnerskapet, omtanke om de människor som är föremål för studien samt en ihållande och långsiktig uppfattning om att den kunskap, som genereras utifrån alla intressenters olika perspektiv är viktig och kan göra nytta för individer och samhälle i ett långsiktigt framtidsperspektiv, har burit projektet fram till målet ett antal delrapporter, vetenskapliga artiklar, intresseväckande konferenser och en fortsatt efterfrågan av våra resultat.

19 5 Övriga kommentarer Forskningsprojektet IMHAd har följts och stöttats av universitet och högskolor, regioner och kommuner, av en lång rad statliga myndigheter och frivilligorganisationer. Detta har inneburit att de successiva resultaten spritts och förankrats i vida kretsar. IMHAd har bidragit med en liten kunskapsbit och det är möjligt att för vem som helst som vill tillvarata, bygga på och kritisera verksamheten och resultaten att göra så. Resultaten av IMHAD: s arbete har presenterats fortlöpande på olika konferenser både regionalt och nationellt. Där har personer som på olika sätt möter och arbetar med målgruppen irakier specifikt och flyktingar och invandrare generella deltagit. IMHAd har genom sin konferensverksamhet och genom att delta i olika seminarier nått ut till ca 1000 personer. Dessutom har verksamheten presenterats vid två europeiska konferenser med ca 300 deltagare vardera. De rapporter och vetenskapliga artiklar som IMHAd producerat finns och kommer att finnas på Malmö högskolas hemsida research/centers/malmo-institute-for-studies-of-migration-diversity-and-welfare/research-at- MIM/Current-Research-at-MIM/IMHAd---Impact-of-Multicultural-Health-Advisors/ Även på anda myndigheters och organisationers hemsidor finns information om IMHAd. IMHAd:s arbete har resulterat i ett kapitel i en lärobok för blivande sjuksköterskor och i vetenskapliga publikationer. Fler publiceringar är på väg. Arbetet och resultatet kommer också att ingå i minst två doktorsavhandlingar. Detta innebär att de som är intresserade av att tillvarata och utveckla hälsokommunikativ verksamhet kan googla på Impact of Multicultural Health Advisors (minst träffar bl a på regeringens hemsida). Hälsokommunikation (ca träffar) och IMHAd. Frågan är aktuell långt utanför de ramar och områden som forskningsprojektet kan nå, eftersom ohälsa i olika befolkningsgrupper och ojämlik hälsa är ett världsomspännande problem. Aktiviteter för att komma till rätta med problemet är därför också världsomspännande. Genom att IMHAd också beställt denna rapport där den samhällsekonomiska nyttan av en innovation studerats kan intresserade avnämare diskutera huruvida interventioner är att betrakta som kostnader eller investeringar. Val av perspektiv påverkar vilka insatser man kommer att göra och vilka resurser man kan tänkas satsa för att nå uppställda mål. Hur skall vi gå från att se sociala satsningar som investeringar på längre sikt istället för kostnader? Katarina Löthberg Projektledare IMHAd Katarina.lothberg@mah.se / katarina.lothberg@lothberg.eu Tel: