Slutrapport. Vårdnära Service

Transkript

1 (24) Slutrapport Vårdnära Service

2 (24) Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Bakgrund Effekterna av projektets resultat/verksamhetsnytta Projektorganisation Organisationsplan Historik Processer och metoder Projektresultat jämfört med projektmål Verksamhetsnytta/nyttoeffekt Projektmål Produktmål Effektmål Utfall projektmål Utfall tidplan Utfall kostnader, inklusive resurser Uppföljning ekonomi Uppföljning effektmål/nyttoeffekt Arbetsmetoder i delmoment HR processen Utbildningsprocessen Kostprocessen Från brickdukning till kantindelning av kost Lokalvårdsprocessen ATP mätningar Patienttransportprocessen Förrådsprocessen Intervjuer och uppföljning NLL innovations nulägesanalys innan pilotstart NLL innovations uppföljningsrapport Vårdens enhetschefers upplevelse av projektet Uppföljningsrapport från enhetschef service Kalix Uppföljningsrapport från enhetschef Service Sunderbyn Överlämning/leverans av projekt Erfarenheter och observationer Förslag till förbättringar Kommentarer från projektet Referenser och bilagor... 24

3 (24) 1. Sammanfattning Piloten för Vårdnära service har pågått sedan oktober Redan nu kan vi se flertalet positiva effekter som projektet har medfört. Projektet har infört Vårdnära service på samtliga enheter som ingick i piloten och skapat ett bra underlag för att kunna vidareutveckla arbetsformen. Projektet har följt upp piloten ur flera aspekter. Upplevd arbetsmiljö, arbetsuppgifter, miljö, förändrad arbetstidsfördelning, kvalité i utförda servicetjänster, ekonomisk uppföljning, vårdpersonalens, servicepersonalens, patienternas och enhetschefernas upplevelse. Då projekttiden har varit för kort är det svårt att utvärdera kvalitativa och kvantitativa aspekter fullt ut. Det tar tid att få med alla medarbetare i en stor förändring och det har visat sig att projekttiden varit för kort för att flerparten ska känna det positiva resultatet av vad Vårdnära service kan ge. Vid en stor förändring måste alla parter som ingår i projektet vara delaktiga och engagerade. Framförallt är det viktigt att vårdens enhetschefer på pilotavdelningarna är delaktiga och har avsatt tid för implementering och uppföljning av det nya arbetssättet. De måste också vara de som informerar sin personal om det nya sättet att arbeta för att sedan följa upp de framtagna arbetssätt följs enligt överenskommelse. En viktig lärdom under förberedelsefasen är att rekrytering och utbildning av en helt ny befattning tar tid och kräver mycket resurser både från HR och från utbildare. Inför en breddinföring av Vårdnära service ser projektet att det behövs ett utbildningskoncept som är riktad till servicepersonal. Det måste också finnas utrymme för fortbildning för personalen. En HR resurs måste tidigt kopplas till projektet, både till rekrytering men också finnas som stöd för de enhetschefer som ska leda servicemedarbetarna. Vårdpersonal har tidigare gjort mätningar tid mätt sina processer. Mätningar och erfarenheter visar att det sällan stämmer överrens med verkligheten. Projektet valde därför att anlita en neutral part för att utföra en tidsstudie. I tidsstudien mättes tiden som vårdpersonalen la på service innan pilotstart. Tiden för service låg mellan timmar på dessa avdelningar. Tidstudien som presenterades bedömdes vara relevant sett utifrån de olika avdelningarna som fanns med i piloten. Piloten har följts upp ekonomiskt ur flera parametrar. Kostnaderna för vårdpersonalen minskade under pilottiden trots att ingen förändring i vårdpersonalstyrkan skett. Vid djupare analys är det svårt att avgöra vad som bidrog till den minskade kostnaden eftersom vården organisation/arbetssätt förändrats har under projektets gång. Under projektets gång har den ekonomiska betalningsmodellen ifrågasatts. Projektledare och processägare har upprepade gånger fått frågan hur Vårdnära service ska finansieras och framöver. En erfarenhet är att budget och betalningsmodell ska klargöras innan projektstart. Kosthanteringen för Sunderby sjukhus förändrades inför pilotstarten. Tidigare hade man brickdukning som system. Detta sätt att servera kost är inte tillfredsställande då maten på brickorna är svåra att värma upp med ojämn kvalité som följd. Med stöd av det infördes kantindelning. Detta innebar en stor förändring för kostens kvalité. Både patienter och personal har varit nöjda. Det som har varit svårt är att köken på avdelningarna inte var byggda för detta system. Diskmaskinerna på avdelningarna var vanliga köksdiskmaskiner och köken var för små för att kunna hantera den disk som uppstår. Initialt diskade man på avdelningen vilket skapade berg av disk med frustration hos både vård- och servicepersonal. Disken fick då fraktas till köket istället. Detta är något att tänka på om detta är ett system man väljer i framtiden.

4 (24) Patienttranporter finns inte som egen organisation i Norrbottens läns landsting utan det är vårdpersonalen som tar hand om transporterna, därför valdes patienttransporterna in den in i Vårdnära service. Det har varit svårt för Vårdnära servicepersonalen att tillgodose behovet av den hjälpen då de övriga processerna tar mycket tid. En erfarenhet är att man behöver särskilja dessa arbeten åt och ha en egen organisation för patienttransporter. Tydliga gränsdragningar har skapats mellan vård- och serviceuppgifter som i sin tur leder till ökad patientsäkerhet. Genom att renodla serviceuppgifter skapar man nya förutsättningar för fler händer i vården och med det möjlighet, vägar att få insyn i vad vårdyrket handlar om. De nya serviceuppgifterna ökar förutsättningarna att kunna erbjuda arbete till de som inte har vårdutbildning. Det i sin tur kan på sikt leda till att dessa personer får ett intresse för vårdyrket. Vårdnära service kan också på sikt bidra till att öppna upp stängda vårdplatser. Det gedigna förarbete som genomförts innan pilotstart med identifierade servicepunkter och tidsfördelning har medfört god kontroll över effekterna som Vårdnära service medför. Förarbetet kan också ligga som grund för nästa steg, utökning av pågående pilot Trenden är tydlig och vi drar långsiktiga slutsatser att Vårdnära service är framtiden inom sjukvården. Målen för projektet har uppfyllts Bakgrund FM (Facility Management) handlar om att på ett tydligt sätt koordinera och utveckla landstingets stödtjänster inom fastighets- och serviceområdet i syfte att främja kärnverksamheterna och den totala nyttan för landstinget. En del i FM är Vårdnära servicetjänster. Idag utför vården flera olika typer av servicetjänster för att kärnverksamheten skall fungera på avdelningarna. Uppgifter som städ, kost, transporter och förrådshantering sköts idag inte effektivt ur ett ekonomisk, arbetsmiljöfrämjande och patientsäkert sätt. Dessa uppgifter är stödverksamhet och skall utföras av utbildad servicepersonal Effekterna av projektets resultat/verksamhetsnytta Genom att organisera om stöduppgifterna enligt Vårdnära service (VNS) kommer vi att bidra till att landstinget når målet att verka för att hänsyn tas till helheten i patientens livsmiljö enligt patientcentrerad vård. Genom att pröva arbetssättet VNS skapar vi nätverk och nya arbetssätt som tillgodoser behovet av samverkan och omprövar befintliga metoder enligt kunskapsbaserad vård. Tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål för verksamhet och ekonomi med patienten i fokus. Vårdprocesserna kännetecknas av god medicinsk kvalitet, god produktivitet och kostnadseffektivitet. Det kännetecknas också av samverkan, hög tillgänglighet och hög patienttillfredsställelse enligt effektiv vård. Med ett förändrat arbetssätt ökar vi kompetensutvecklingen för att personalen och bidrar till att nå målet med att samverka systematiskt för att förbättra arbetsmiljön. VNS bidrar även till ökad hälsa och välbefinnande hos personalen och är ett sätt att skapa en attraktiv arbetsgivare genom att erbjuda en helt ny tjänst inom NLL Projektorganisation Organisationsplan Projektet drevs av division Service med stöd av landstingsledningen och politikerna.

5 (24) Projektgruppen bestod av representanter från vården, vårdhygien, fackförbundet Kommunal och Vårdförbundet, FM chefer från båda sjukhusen, närsjukvårdsrepresentant och projektledare från division Service. Referensgruppen i projektet bestod av representanter från olika avdelningar som inte var direkt involverade i projektet.. Under projektets gång övergick de fackliga organisationerna från medverkan i arbetsgruppen till referensgruppen. I början av projektet delades arbetsgrupperna in i en grupp där division Service ingick och två arbetsgrupper där vårdpersonal och vårdhygien ingick, en grupp i Kalix och en grupp i Sunderbyn. Projektägare: Teija Joona Projektledare: Lisette Sällström Styrgrupp: Teija Joona, divisionschef Service Stefan von Below, processägare FM Per Berglund, divisionschef länssjukvård Ylva Sundkvist, divisionschef närsjukvård Lisa Lundgren, projektkoordinator regionala enheten Externa deltagare Agio AB 1.4. Historik Förberdelser inför pilot, januari 2014-september 2014 Organisation Projektet inleddes med att tillsätta en projektgrupp. Projektgruppen bestod av representanter från div Service, vårdhygien och vårdpersonal. Kommunal var initialt med i projektgruppen men övergick längre fram till referensgruppen och hade utöver det kontinuerlig samverkan med processägare för FM. Kommunikation En kommunikationsplan upprättades för att få spridning av information till alla länets sjukhus. Mötesstruktur för piloten planerades inför start. Tidsstudie Projektet anlitade ett externt företag som utförde en tidsstudie på alla avdelningar som skulle ingå i piloten, där man mätte den tid som vårdpersonalen lägger på serviceuppgifter. Tidsstudien låg till grund för rekrytering och bemanning. Rekrytering En kravprofil togs fram som användes som verktyg i rekryteringen Annonserna för tjänsterna låg ute under tre veckor i juni och sammanlagt var det 229 sökande till tjänsterna. Rekryteringen indelades i två rekryteringsgrupper, en för Kalix sjukhus och en för Sunderby sjukhus. Sammanlagt anställdes 19 personer. Risk och konsekvensanalys SWOT analys genofördes på de båda sjukhusen där representanter från vården och division Service, kommunal, vårdförbundet och vårdhygien ingick. Denna mynnade sedan i en risk och konsekvensanalys för hela projektet.

6 (24) Utbildningspaket Ett utbildningspaket togs fram. Utbildningen utfördes av interna och externa utbildare. Arbetsbeskrivningar och rutiner Arbetsbeskrivningar och rutiner togs fram för piloten. Piloten, september 2014-februari 2015 Organisation Vårdnära servicemedarbetarna är organiserade inom division Service. Två enhetschefer, en i Kalix och en i Sunderbyn tillsattes precis före pilotstart. Den dagliga arbetsledningen har sköts av enhetscheferna från vården haft. Inskolning av servicepersonal Inskolningen av personalen utfördes av befintliga undersköterskor på pilotavdelningarna. Befintlig städpersonal på respektive sjukhus skolade in de anställda. Kommunikation Kontinuerlig information/kommunikation har pågått hela projekttiden. Projektledare och processägare har haft information/möten med alla berörda i projektet samt avdelningar och chefer som inte medverat i piloten. Månadsvisa möten med styrgruppen har ägt rum såväl i förberedelsefasen som under piloten. Varje vecka initialt under pilottiden har enhetscheferna från Service haft möte med enhetscheferna på vården och Vårdnära servicemedarbetarna. Enhetscheferna har sedan summerat dessa möten och rapporterat till projektledare för att kunna förändra och förbättra processer och arbetsmetoder under pilotens gång. Rekrytering Projektet nyrekryterade ytterligare två Vårdnära servicemedarbetare till Kalix sjukhus under pilotens gång för att kunna leverera den service som var överrenskommet. Arbetsbeskrivningar/rutiner De framtagna arbetsbeskrivningarna/rutinerna har reviderats flertalet gånger under pilotens gång för att arbetet ute på pilotavdelningarna skulle fungera, som exempel har daglig städning separerats från de övriga processerna. Utifrån förändrade arbetsbeskrivningarna har också Vårdnära service personalens schema förändrats under projektets gång. Vårdens reorganisation Ett förlag för vårdens reorganisation har tagits fram av projektledningen. Detta förslag har presenterats för styrgruppen. Inget beslut finns i nuläget Processer och metoder Projektplan upprättades och projektil användes som mall. Tidsstudie (delprojekt) genomfördes av extern leverantör. Protokoll från möten lagrades i VIS. Gantschema/handlingsplan framtagen SWOT genofördes med efterföljande risk och konsekvensanalys. Kommunikationsplan upprättad. Rekryteringsprocessen genomfördes. Arbetsbeskrivningar/rutiner framtagna.

7 (24) 2. Projektresultat jämfört med projektmål 2.1. Verksamhetsnytta/nyttoeffekt Projektet skall aktivt och tillsammans med vården, söka innovativa lösningar på hur uppgifter som idag utförs av kärnverksamheten istället kan flyttas över till Vårdnära service. Förväntade effekter av denna förskjutning av uppgifter är en effektivisering av utförandet av uppgifterna och därmed minskade kostnader, tydligare arbetsfördelning av uppgifter på vårdavdelningen och därmed förbättrad arbetsmiljö och en ökad kundnöjdhet. Projektet skall inledningsvis genomföra en nyttoanalys och ta fram jämförbara nyckeltal. Dessa skall följas upp under projektet och information ska spridas till alla som påverkas av projektet. Ur tidstudien skall lösningsförslag tas fram till ett beslutsunderlag gällande innovation kopplat till servicenära tjänster. Lösningsförslagen skall gälla innovativa tjänster, processer och arbetsmetoder som antingen skall: 1. Utvecklas, implementeras och utföras internt på landstinget 2. Utvecklas av andra aktörer utifrån behovsanalys 3. Upphandlas utifrån behovsanalys Parallellt skall en analys genomföras av dessa lösningsförslag för att se vilka som har en potential på en kommersiell marknad 2.2. Projektmål Effektivisering som leder till innovativa tjänster, processer och arbetsmetoder. Frigöra tid för vårdpersonalen till patientarbete som leder till nöjdare kunder Produktmål Bättre internt samarbete mellan yrkeskategorierna. Bättre samarbete mellan service och vård. Fortbildning för vård- och servicepersonal. Ökad tillgång till vård- och servicepersonal Effektmål Kvalitetshöjning i vården och i service leder till minskat antal vårddygn för patienten och säkrar kvalitén på service. Säkrar patientsäkerheten som leder till minskat antal vårdskador. Bättre arbetsmiljö leder till färre sjukskrivningar och nöjdare kunder. Tydligare arbetsfördelning av uppgifter på vårdavdelningen förbättrar arbetsmiljön och leder till ökad kundnöjdhet då en samordning av uppgifter ger en tydlighet och röd tråd. Frigör tid för utvecklingsarbete på vården

8 (24) 2.5. Utfall projektmål Innovativa tjänster Denna befattning fanns inte på länets sjukhus tidigare. I Norrbottens läns landsting hade projektet som ambition att Vårdnära service personalen skulle bli en del i arbetslaget och att Vårdnära service skull bli en samlad tjänst där alla processer inom service ingick. Dessa processer är kosthantering, städning, patienttransporter och förrådshantering. Vårdnära servicearbetet skapar arbetstillfällen för nya målgrupper, och bredda rekryteringsvägarna. Detta kan i förlängningen bidra till att skapa ett intresse för servicepersonal att välja att vidareutbilda sig inom vårdyrket. Norrbottens läns landsting arbetar vi för att öka mångfalden, vilket möjliggörs om vi inför denna befattning. Innovativa processer Projektet har på ett tydligt sätt skiljt på vårdverksamhet och serviceverksamhet. I Vårdnära service projektet ville projektet skapa säkra flöden för alla serviceprocesser så att vården i sin tur har möjlighet att se över sina vårdprocesser. Innovativa arbetsmetoder De framtagna arbetsbeskrivningarna har under hela projekttiden förändrats utifrån verksamhetens behov och förslag från både Vårdnära service medarbetarna och vårdpersonalen kommit med. Initialt i pilotstarten roterade personalen mellan de olika processerna. Efterhand förändrades arbetsbeskrivningarna för att få ett bättre flyt och möjliggöra för Vårdnära servicepersonalen att hinna utföra sina arbetsuppgifter enligt arbetsbeskrivningarna. Arbetsbeskrivningarna har synliggjort synliggör gränsdragningen mellan vård och service. Innan pilotstart fanns det gränsdragningar mellan service och vårdpersonalen. Vårdnära serviceprojektet har tagit fram nya gränsdragningslistor. Frigöra tid för vårdpersonal Projektet har frigjort mellan cirka timmar tid per pilotavdelning. I den tiden är även daglig städning inräknat. Räknas den tiden bort så har vi frigjort cirka timmar per pilotavdelning per dag med undantag för en avdelning i Kalix som bemannats med en 75 % tjänst av Vårdnära service Utfall tidplan Tidplanen höll men det var ont om tid för rekrytering då den delen hölls under semestertider. Detta ledde till tidspress för rekryteringsförfarandet och utbildningen. Inga förändringar i tidsplanen skedde ändå. Piloten startade enligt plan i oktober 2014.

9 (24) 2.7. Utfall kostnader, inklusive resurser Resurser Projektledare 1800 Processägare 500 Processamordnare FM 160 HR planeringsstadiet 500 HR pilot 110 Kostsamordnare 760 Städsamordnare 750 Material och förrådssamordnare 120 Hygienrepresentant 75 Textilansvarig 75 Enhetschef Service Kalix- planeringsfas 70 Antal timmar Kostnader pilot Omvärdsbevakning/studieresor Tidsstudien, extern Lönekostnader Kalix 5 månader Lönekostnader Sunderbyn 5 månader Övriga lönekostnader, resurser ovan Sammanlagt Kostnad 257 tkr 285 tkr tkr tkr tkr tkr

10 (24) 2.8. Uppföljning ekonomi Projektet har under piloten fått i uppdrag av landstingsledningen att följa upp hur projektet påverkade vårdavdelningarnas kostnader. I projektet bestämdes det därför att vissa specifika lönekategorier skulle följas upp, både för pilotavdelningarnas vårdpersonal samt för den utförande personalen som ingår i Vårdnära service piloten. Jämförelsen är gjord mellan oktober 2014 till och med februari Det insamlade ekonomiska resultatet jämfördes sedan mot tidigare kostnader för samma enheter. I tabellen nedan visas samtliga kostnader för de utvalda lönekategorier som projektet hade för avsikt att följa hos pilotavdelningarna Vårdpersonal samtliga pilotavdelningar Snitt September Augusti 2014 September Oktober November December Januari Februari I projektet fanns förhoppningen att kunna se tydliga förändringar för vårdens personal när det gäller exempelvis övertid och OB. Slutsatsen är dock att piloten dels är för kort samt att vårdens egna åtgärder och problem påverkar för mycket för att kunna utröna i vilken mån Vårdnära service påverkar dessa kategorier. Ekonomisk rådata finns bilaga 7.

11 (24) 2.9. Uppföljning effektmål/nyttoeffekt Kvalité Projektet har skapat möjlighet för vårdpersonalen att optimera sina vårdprocesser. Detta kan i sin tur leda till minskat antal vårddygn då vårdpersonalen har tid att vårda i större utsträckning. Uppföljning av dessa mätetal måste följas upp över en längre tid då detta pilotprojekt pågår under en för kort tidsperiod. Kvalitén på servicen förbättras då predestinerad personal utför denna. Dessa mätetal måste också följas upp över en längre period. Mätetalen för vårddygn bör följas upp av respektive vårddivison och mätetalen för kvalité avseende städ ska följas upp av serviceorganisationen. Patientsäkerhet Projektet har tagit fram tydliga rutiner för rapportering mellan vårdpersonalen och servicepersonalen. Dessa rutiner har inte fungerat helt optimalt under projekttiden. Vissa avdelningar har fungerat bättre än andra. För att säkra patientsäkerheten måste rapporten/kommunikationen personalen emellan vara en rutin som följs. Dessa rapporter mellan vård och servicepersonal ska innefatta vad patienten får och inte får äta, vilka patienter som är infektionskänsliga eller smittsamma mm. Olika typer av enheter kräver olika rutiner. För att få rapporterna att fungera måste det finnas ett tydligt direktiv från enhetscheferna på avdelningarna/enheterna till vårdpersonalen om rutinerna och uppföljning av dessa. Fastslagna rutiner ska följas upp kontinuerligt på avstämningsmöten mellan enhetscheferna på vård och service. VRI- vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner är en stor kostnad för Norrbottens läns landsting. Med utbildad servicepersonal kan vi minska denna kostnad avsevärt. Den effekten går inte att mäta på kort tid utan måste mätas under en längre period. Den uppföljningen ska utföras av varje vårddivision för att kunna utvärderas. Resultatet av städkvalité ska följas upp kontinuerligt med de metoder som finns för kontroll. Dessa kontroller ansvarar serviceorganisation med stöd av vårdhygien för. Nöjda medarbetare Projektet har skapat möjlighet till bättre arbetsmiljö för såväl vårdpersonal som servicepersonal genom att särskilja vårdrelaterade arbetsuppgifter från serviceuppgifter. Förändringen kan i framtiden innebära att personalen känner en ökad tillfredsställelse då personalen hinner och utför sitt arbete med kvalité. Detta följdes upp under piloten och resultatet redovisas i bilaga 13. En slutlig uppföljning kommer NLL innovation att utföra hösten Sammarbete mellan yrkeskategorier Det var viktigt för projektet att skapa ett samarbete emellan de olika yrkeskategorierna som arbetar på enheterna. Alla förändringar tar tid, både med att forma det nya arbetssättet men också med att sammansvetsa arbetslaget. Målet är att alla ska sträva mot samma mål, med patienten i centrum. Det är viktigt i så här stora projekt som detta är att ledningen är tydlig och att de olika divisionerna samarbetar på chefsnivå för att sedan kunna följa upp framtagna rutiner och sammansvetsa arbetslaget. Detta ska följas upp på samma sätt som vi följer upp på samma sätt som med patientsäkerheten Arbetsmetoder i delmoment HR processen En kravprofil är ett dokument som används vid rekrytering för att underlätta för arbetsgivaren att göra en bra matchning. Landstinget saknade vid tillfället för rekryteringen en egen framtagen mall för kravprofil. Därför skapades en mall för projektet med stöd från redan befintliga och publicerade

12 (24) verktyg från andra arbetsgivare. Ansvariga för framtagandet av dokumentet och innehållet var, projektledaren, HR-specialisten, enhetschefer samt fackliga organisationer. Kravprofilen användes som ett verktyg genom hela rekryteringsprocessen och var det dokument som annonsen, samtliga intervjufrågor samt varje anställning grundade sig i. Rekryteringsgruppen upplevde att det arbete som lades ned på framtagandet verkligen lönade sig. Det uppstod få eller inga tillfällen när rekryteringsgruppen var oenig i fråga gällande kandidaternas kompetens i förhållande till det som arbetet krävde. Annonsering av tjänsterna skedde i juni månad. Annonsen publicerades på Landstingets hemsida samt arbetsförmedlingen. Annonsering skedde även vid ett tillfälle i Norrbottens dagstidningar. Till de sex tjänsterna i Sunderbyn fanns 153 sökande. Till nio tjänster i Kalix fanns 76 sökande. Då detta var en helt ny befattning blev det än mer viktigt med så mycket fakta som möjligt innan beslut om anställning. Ett led i detta var att använda sig av en personlighetsanalys. Analysresultatet användes som ett stöd i rekryteringsprocesser men var inte avgörande i matchningen. Resultat från varje enskild sökandes analys användes i förberedelsen inför intervju. Det gjorde frågepaketet anpassat till dem sökande. Verktyget stärkte kvalitén på frågorna i intervjun och gjorde det enklare och mer avdramatiserat att ha ett samtal kring kandidatens eventuella förbättringsområden. Verktyget gjorde det möjligt att ställa frågor kopplat till beteende i olika sammanhang såsom arbete under press eller kandidatens bemötande av olika kunder utifrån sin personlighet. Facklig samverkan har skett löpande i divisionens utveckling och samverkansgrupp. En lärdom är att en plan för facklig samverkan enbart för det enskilda projektet bör göras tillsammans med fackliga organisationer innan projektstart så att alla parter har samma bild av vad projekt av denna karaktär kan medföra Utbildningsprocessen Projektet tog fram ett utbildningspaket som senare ska ligga till grund för hur en riktad yrkesutbildning för Vårdnära service ska se ut. Personalen som anställdes fick en utbildning som varade 13 dagar varav städutbildningen var sju dagar. Städutbildningen var en certifierad utbildning, SRY. De övriga utbildningsdagarna bestod av allt som en anställd behöver för att kunna arbeta i sjukhusmiljö och utbildning i de olika processerna, kost, patientnära städning, transporter, förrådshantering, felanmälan, synergi mm. Utvärdering av utbildningen visade positivt resultat där många tyckte att utbildningen var mycket lärorik och användbar. Några tyckte att utbildningen var för komprimerad och de hade även önskat mer teori blandat med praktik. Rekommendation från projektet är att förlänga den teoretiska utbildningen från sex till 16 dagar för den teoretiska/praktiska delen och lägga SRY-utbildningen separat. På det sättet kan man utbilda och skola in servicepersonalen samtidigt och direkt på den avdelning som servicepersonalen ska arbeta på efter utbildningen. Utbildningen behöver genomföras höst och vår för att kontinuerligt kunna utbilda ny Vårdnära service personal Kostprocessen Det är vanligt med undernäring och ofrivillig viktnedgång hos inneliggande patienter och då är kosten en viktig del i behandlingen. Nutritionsstatus kan avgöra om patienten orkar med sin behandling eller operation. Socialstyrelsen har kommit ut med en föreskrift som träder i kraft 1 januari Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring som trycker på vikten av rutiner för att förebygga och behandla undernäring.

13 (24) Med bakgrund av det ville projektet skapa rutiner som möjliggjorde införandet av de sex målen som rekommenderas av Socialstyrelsen. Kostsamordnare i projektet tog fram menyförslag för frukost, mellanmål och kvällsmål som stämde överrens med dessa rekommendationer. Rutiner för rapportering mellan vården och Vårdnära service medarbetare samt mellan Vårdnära service medarbetarna vid skriftbyte togs fram. Dessa rutiner beskrev hur fördelningen av arbetsguppgifterna i kosthanteringen skulle se ut mellan yrkeskategorierna. Vårdrepresentanter i projektet valde att behålla själva utdelningen och inplockningen av kosten då de ansåg att det ofta föreligger ett vårdmoment i samband med detta. Allt eftersom i projektet har dessa rutiner förändrats. Mot slutet av pilottiden delade man upp uppgifterna så att vissa mål delades av servicepersonalen, i samråd med vårdpersonalen. I ett breddinförande av Vårdnära service ser projektet att det är fullt möjligt för servicepersonalen att helt ta över kosthanteringen med undantag av de patienter som behöver matas mm. Om servicepersonalen ska sköta kosthanteringen själv ställer det stora krav på samarbetet och framför allt rapporteringen mellan yrkeskategorierna. Servicepersonalen måste också få inskolning hur man fyller i de vätske- och matlistor som ska fyllas i för de patienter som har sådana. En fortbildningsplan ska också tas fram gällande kosthanteringen för att säkerställa kvalité på kosthanteringen. Sammantaget upplever personalen att kvalitén på kosten förbättrats i och med att det infördes kantindelning av kosten i Sunderbyn Från brickdukning till kantindelning av kost När pilotprojektet startade ville division Service även testa ett annat sätt att leverera/hantera kosten på mot det nuvarande sättet med brickdukning. Valet blev att testa kantindelning. Inför en ombyggnation av produktionsköket har frågan väcks hur maten till sjukhusets patienter ska distribueras i framtiden. Ett alternativ kan vara att kall kantinmat levereras från produktionsköket och värms upp i vagnen på avdelningen. För att försöka uppskatta hur matkvaliteten samt övriga praktiska frågor skulle påverkas genom en övergång från nuvarande brickdukade mat, till kall kantinmat, har en uppvärmnings/serveringsvagn från Temp Rite testats i produktionsköket. För att få ett så korrekt test som möjligt testades vagnen på avdelning 53 då den avdelningen har ett stort antal specialkoster. I överlag gav testet ett överraskade gott resultat med god kvaliteten på maten. Vid uppvärmning av maten spred sig en god mat doft i rummet, vilket var positivt i jämförelse med nuvarande system, där maten inte doftar speciellt mycket. Vagnen fungerar också som en varmluftsugn, vilket ger möjligheter att inte bara värma upp maten, utan även tillaga/steka maträtter direkt i vagnen. Förutom att matkvaliteten överlag var bra i och med uppvärmning i vagnen, så ligger också stora vinster i det rent visuella genom att maten kan läggas upp snyggt, utan att ta hänsyn till att den behöver ligga på ett visst sätt för att bli varm. Vi ser att det finns stor potential med vagnen och att matkvaliteten, och det rent visuella kring måltiden, blir betydligt bättre jämfört med nuvarande uppvärmningssystem. (Bilaga10) Lokalvårdsprocessen I början på 90-talet så togs helgstädning och biträdestjänster bort, detta för att behålla tjänster inom vården. Det beslutades att vårdpersonalen som arbetade skulle slutstäda och städa de ytor som daglig städning personalen inte utförde. De skulle även utföra kökstjänster och övriga tjänster som biträden hade utfört tidigare. En stor orsak till att det inte har fungerat är att det inte vid beslut och förändring av arbetssätt fanns några arbetsbeskrivningar för vårdpersonalen som visade vad deras nya uppdrag var. När sedan besparingar har gjorts på respektive sjukhus, så har inte tiden för slutstäd och

14 (24) kökstjänster tagits med i beräkning, utan endast vårdarbetet. Med tiden har städning som vårdpersonalen ska utföra prioriterats bort till förmån för direkt vårdrelaterade uppgifter. I projektet samlades tiden som vården har lagt på städ och tiden som daglig städning personalen lagt på städning ihop, för att sedan kunna beräkna hur mycket tid som skulle läggas på respektive vårdavdelning som ingick i piloten. Den gränsdragningslistan som tidigare fanns mellan städpersonalen och vårdpersonalen ändrades då Vårdnära servicemedarbetarna tog över all städning som fanns på avdelningen. Initialt roterade servicepersonalen över dagen mellan kök och städning. Detta visade sig fungera mindre bra och vara stressigt för servicepersonalen. Efterhand separerades städturerna från övriga processer och servicepersonalen fick ungefär lika många städturer var. Vårdpersonalen har under projektets gång upprepade gånger påtalat att Vårdnära servicepersonalen städar för mycket och att de hellre ville ha ökad hjälp med patientnära städning et av sängar mm. Projektets mål gällande städ var att öka upp frekvensen på städning. Målet var att daglig städning ska utföras alla dagar i veckan. Målet var också att servicepersonalen skulle kunna utföra de flesta patientnära städning som fanns på avdelningarna. Detta mål var svårt att uppfylla då personalresurserna under projekttiden inte räcke till för att ta alla patientnära städning. En frekvensökning på daglig städning har skett men inte i den utsträckningen som var önskvärt. Detta beror främst på personalresursbrist under projekttiden. I ett breddeinförande är detta en aspekt som måste vägas in. För att minska på vårdrelaterade infektioner måste städfrekvensen ökas till sju dagar i veckan på alla enheter. Kontinuerlig fortbildning för städdelen måste också införas. Sammantaget upplever personalen att städkvalitén har blivit till det bättre när Vårdnära service tagit över ATP mätningar Instrumentet mäter ATP (Adenosintrifosfat) som är ett kemiskt ämne som finns i alla typer av celler. Mätvärden korrelerar mot mängden biomassa eller enkelt uttryckt "bakteriematen" som finns på ytan och anges i RLU (Relative Light Units). Varje provtagning sker med en integrerad provtagningsenhet på likartat sätt som för konventionell bakterieodling. Provtagningsenheten innehåller ett flytande enzymreagens (luciferin/luciferas) med förfuktad bomullstopp. APT mätningar har utförts på båda sjukhusen under projekttiden. I resultatet konstateras att Vårdnära servicepersonalen håller samma kvalité som tidigare städenhet höll innan pilotstart. Utrustningen och metoden för att mäta städkvalité är helt ny för Norrbottens läns landsting. Detta innebär att tekniken för att mäta behöver övas upp. Resultatet av mätningarna på båda sjukhusen visar att det krävdes omstädning på flertalet städpunkter. Dessa städpunkter gäller framför allt på toalettens spolknappar och handtag på tvättställ. Ett lärande i denna mätning är att det behövdes en omstädning på flertaget punkter och att det efter omstädning blev godkänt resultat. Det behövs mer noggrann mekanisk städning på ytorna. Med denna mätmetod lär sig städpersonalen vikten av noggrann mekanisk rengöring. Visuella kontroller har också genomförts, denna mätmetod kallas INSTA 800. Resultatet från den visar att städkvalitén ökat sedan införande av Vårdnära service Patienttransportprocessen I Norrbottens läns landsting finns det idag ingen patienttransportorganisation. Division Service har

15 (24) planer på att se över hur en sådan organisation skulle kunna se ut i framtiden. Inför starten av projektet tidsstudiemättes utöver de andra processerna även mängden patienttransporter som utfördes på de respektive pilotavdelningarna. Då Sunderby sjukhus sedan tidigare haft anställd personal som hanterade transporter och en del av kosthanteringen konstaterade projektet att vårdpersonalen hade behov av hjälp med dessa uppgifter. Inför starten av projektet kom serviceorganisationen överrens med vårdorganisationen att Vårdnära service skulle utföra transporter i mån av tid under pilottiden. Vårdnära service är service innanför enheten vilket i sig inte patienttransporter är. De övriga processerna, kost och städ har tagit upp stor del av servicepersonalens tid vilket i sin tur ledde till att servicepersonalen inte kunde utföra tranporter i den mängd som vårdpersonalen önskade. Det har också framkommit synpunkter från vårdpersonalen att de upplevde att de fick mer hjälp med patienttransporterna innan projektet. Projektet ser att inför ett breddinförande av Vårdnära service behövs en separat patienttrasportorganisation finnas på respektive sjukhus, för att underlätta ytterligare för vårdpersonalen att utföra vårdrelaterade uppgifter Förrådsprocessen Förrådshanteringen ser olika ut på de olika sjukhusen som ingår i piloten. I Kalix är det vårdpersonalen som packar in levererat förrådsmaterial medan det i Sunderbyn sköts främst av vaktmästerienheten. Tanken under pilottiden var att Vårdnära servicepersonalen skulle ta över viss del av förrådshanteringen. I Kalix var målet att de skulle sköta om beställning, uppackning och påfyllnad av när förråd. I Sunderbyn var målet i första hand att servicepersonalen skulle ta hand om när förråden. Då kosthantering och städ tagit stor del av servicepersonalens tid och personal resurserna har varit för få har vi inte kunnat leverera den delen i projektet fullt ut. Vårdpersonalen har också till stor velat ha kvar dessa uppgifter hos sig Intervjuer och uppföljning NLL innovations nulägesanalys innan pilotstart Inför pilotstart av Vårdnära service genomfördes en nulägesanalys utifrån undersköterskornas och patienternas situation. Nulägesanalysen skulle sedan följas upp efter sex månader och efter tolv månader. Metoden för förstudien genomfördes med hjälp av intervjuer och skuggning av undersköterskor som medverkat i arbetsgrupperna och undersköterskor som inte medverkat i arbetsgrupperna. Två undersköterskor från varje avdelning intervjuades samt även patienter intervjuades. Enligt förstudien insåg de flesta som skulle medverka i piloten att projektet kunde ge möjlighet att renodla vårdyrket och med det få mer tid till direkt vårdrelaterade uppgifter. Man såg också möjlighet till bättre ordning och hygien i och med renodlingen av arbetsuppgifter. Farhågor från vårdpersonalen var att detta projekt skulle innebära att undersköterskorna skulle sägas upp och ersättas av servicepersonal. Det fanns också farhågor hos vårdpersonalen att Vårdnära service skulle förändra vårdens egna sätt att arbeta på för att sedan inte projektet skulle fortsätta, vad skulle hända då?

16 (24) De patienter som intervjuades var positiva till projektet men hade egentligen inte något att klaga på sett utifrån hur personalen arbetade innan pilotstarten. Studien visade att patienterna ser att en fördelning med att rätt person med rätt kompetens skulle vara till fördel. Förstudien visade också att de vårdavdelningarna som ingick i piloten behöver stöd till enhetschefer och vårdpersonal inför förändringen. Detta för att säkerställa att vårdprocesserna på vårdavdelningarna blir så effektiva som möjligt så att personalen får en dräglig arbetsmiljö som i sin tur leder till god vård för patienterna NLL innovations uppföljningsrapport Rapporten var tänkt att genomföras ett halvår efter pilotstart. Beslut togs av projektledningen och styrgruppen att denna uppföljning skulle utföras innan projektrapporten skulle lämnas in. Den tredje och sista delen i uppföljningen kommer att utföras under oktober månad I uppföljningen framkommer det att personal och patienter är positiva till projektet, det finns dock de som fortfarande tvivlar. Man identifierar att tiden för pilot projektet pågått för kort tid och att alla arbetsuppgifter ännu inte är överförda från vårdpersonal till servicepersonal. Att daglig togs in i projektet har orsakat negativa reaktioner. Eftersom daglig städning inte tidigare ingått i vårdpersonalens arbetsuppgifter upplevde vårdpersonalen att de inte fick den avlastningen de önskade sig. Det finns generellt mindre rädsla för att vårdpersonal ska sägas upp och en större rädsla att projektet inte får fortsätta. Vårdpersonalen ser även att fler arbetsuppgifter kan flyttas över till servicepersonal och många önskar att det anställs fler Vårdnära servicepersonal. Sammansställning gruppintervjuer av vårdpersonal Vårdpersonalen får mer tid till patientarbete och då minskar stressen. Kontinuiteten i köket gör att varor inte tar slut, maten är fräschare och patienterna får mellanmål. Hjälp med köket gör också så att vårdpersonal inte behöver prioritera mellan kök och patient. Hygienen ökar då man inte behöver gå mellan de olika uppgifterna. Positivt för Kalix är att det nu städas mer på helgerna. Vårdnära servicepersonalen är trevliga, nära till hands och man lär känna dem vilket gör att samarbetet blir bättre. Vårdnära service personalen anses ha för många arbetsuppgifter och hinner därmed inte med alla. Det finns inga vikarier vilket gör att vårdpersonal måste gå in och göra dessa uppgifter. Det har tagit längre tid än planerat att komma igång och vissa uppgifter har fortfarande inte påbörjats. Köken i Sunderbyn är heller inte anpassade för kantinservering. En av möjligheterna som vårdpersonalen ser är att projektet permanentas och att Vårdnära service avlastar vårdpersonal från arbetsuppgifter som inte är vårdarbete. Om det fungerar och om Vårdnära servicepersonalen finns på plats så kan vårdpersonalen fokusera på sina arbetsuppgifter, få mer tid med patienterna och utveckla vården. Patienternas upplevelse av projektet Den generella upplevelsen från alla patienter är att sjukhusvistelserna är positiva. Patienterna ser ingen nackdel med projektet. De upplever att det är bättre att undersköterskor får göra det de är utbildade för och att det på det här sättet kanske det går att locka fler att utbilda sig inom vårdyrket. Kommentar från en patient Undersköterskorna tappar sin kunskap om de inte får utöva sitt yrke. Hela tanken med servicepersonal är väl att underlätta för undersköterskorna som i sin tur kan avlasta

17 (24) sjuksköterskorna Det är bra att servicepersonalen har andra färger på sina kläder så att man kan särskilja de åt Att arbeta med service på sjukhuset kan kanske locka fler in i vårdyrket Vårdens enhetschefers upplevelse av projektet Det var viktigt för projektet att även följa upp enhetschefernas upplevelse av projektet i sin helhet. Projektet anlitade utomstående part för att utföra uppföljningen. Resultat Samtliga intervjuade enhetschefer är generellt positivt inställda till införande av Vårdnära service, och ser det som en välkommen förändring. Det varierar dock i vilken grad enhetscheferna anser att det är möjligt för Vårdnära service att överta samtliga arbetsuppgifter som idag finns i arbetsbeskrivningarna. Farhågor kring patientsäkerheten vid transporter finns inte längre kvar hos Vårdnära servicepersonalen kan genomföra transporten själv eller om någon från vårdpersonalen behöver följa med. Att städuppgifter skulle ingå som del av arbetsuppgifterna hos Vårdnära servicepersonalen var inte tydliggjort innan uppstart av piloten enligt samtliga enhetschefer. Flera av dem menar att då städningen är ett tidskrävande moment finns inte samma möjlighet för Vårdnära servicepersonalen att avlasta undersköterskorna från serviceuppgifterna. I Kalix kan vi konstatera att enhetscheferna upplever att de inte hunnit testa Vårdnära service fullt ut då det särskilt i början av piloten varit problem med bemanningen som följd av kort- och långtidssjukskrivningar. I Sunderbyn har en ny måltidshantering (kantindelning jämfört med tidigare brickdelning) införts i samband med uppstarten av piloten. Även detta har haft stor inverkan på den upplevda totala effekten av införandet av Vårdnära service. Enhetscheferna på avdelning 33 och 53 är mycket positiva till kantindelningen då det avsevärt höjt kvaliteten på maten, men konstaterar att mathanteringen är mycket mer tidskrävande nu jämfört med tidigare. Agios reflektioner/rekommendationer inför kommande införande I samband med utförandet av intervjuerna med enhetscheferna samt vid bearbetningen av materialet har vi gjort en del reflektioner, samt identifierat några områden som projektet behöver arbeta vidare med. Det är önskvärt att arbetet görs inför ett kommande införande av Vårdnära service på andra avdelningar och/eller i det fortsatta arbetet med utveckling av Vårdnära service verksamheten på de sex avdelningarna. Samtliga enhetschefer upplever att de har fått det stöd och den information som de behövt i samband med pilotprojektet och införandet av Vårdnära service. Informationen har kommit i rätt tid och i rätt omfattning. I detta avseende har projektet verkligen lyckats! Att införa ett nytt arbetssätt och även en helt ny roll i en verksamhet tar tid, och måste få ta tid. En reflektion som intervjuaren gjorde var att en orsak till att arbetsuppgifter ligger kvar hos undersköterskorna, helt enkelt är för att undersköterkorna gör dem själva. Anledningarna till detta kan vara flera. En anledning är att det tar tid att lära sig och komma in i nya mönster. Traditionellt så har undersköterskans vardag bestått av en rad måste -uppgifter. När dessa sedan har varit klara, har de tagit tag i de uppgifter som vi nu ligger hos Vårdnära service. Detta moment bör inte underskattas, att undersköterskan när hon ser att Vårdnära servicepersonalen har fullt upp, inte ska göra de uppgifter

18 (24) som de tidigare hjälpts åt med på avdelningen och istället ägna sin till patienten. Tid som de tidigare inte har haft. Ett aktivt arbete med att få undersköterskorna att släppa taget behöver genomföras. Idag är känslan av att störa, särskilt vid transporter, ett hinder att komma över för undersköterskorna. För att få hjälp av en Vårdnära servicepersonal med t ex transporter behöver vårdpersonalen be dem om hjälp. Då Vårdnära servicepersonalen oftast är upptagna med annat, blir det enklare för vårdpersonalen att fråga en kollega om hjälp, eller göra det själv. För att kunna använda Vårdnära servicepersonalen även till transporter behövs en lösning på hur transporthjälp ska avropas på, från Vårdnära service, utan att vårdpersonalen känner att de klampar in och styr och/eller stör Vårdnära servicepersonalens arbete. Kring introduktion och upplärning av Vårdnära servicepersonalen finns det erfarenheter att ta med sig i ett framtida införande på andra avdelningar. Det är av stor vikt att genomföra en grundlig introduktion och därmed överlämning där en undersköterska är handledare. Det bör vara minst en Vårdnära serviceperson per avdelning som fått en introduktion av en undersköterska. Därefter är det möjligt att fasa över till att Vårdnära servicepersonal själva står för introduktionen av nya medarbetare, jämför upplägg vid införande av nya systemlösningar med en super-user. Detta skapar förutsättning för att få ett likformigt upplägg mellan avdelningar, och skapar mindre sårbarhet då det är lättare för Vårdnära servicepersonal att täcka upp för varandra mellan avdelningar. Då förrådshanteringen ännu inte införts fullt ut på någon avdelning krävs ett omtag kring detta område. Det behövs en ny introduktion av undersköterskor för att det ska få fart och börja fungera. Hanteringen av matdelningen bör ses över. Idag står vårdpersonalen i kö och väntar för att få mat delat till sin patient. Detta arbetsmoment skapar en stressig situation, både för Vårdnära servicepersonal och för vårdpersonal. Efter att ha pratat med enhetscheferna på de olika avdelningarna får vi uppfattningen att många av de utifrån sett lika arbetsuppgifterna, skiljer sig åt i utförandet mellan olika avdelningar. Inom detta område anser vi att det finns förbättringspotential. En genomlysning av Vårdnära serviceprocessen och arbetsbeskrivningar behövs, där man gemensamt kan hitta synergieffekter och identifiera best practice för respektive område Uppföljningsrapport från enhetschef service Kalix Enhetscheferna från serviceorganisationen fick uppdrag att sammanfatta piloten och beskriva sin upplevelse. Introduktionen av Vårdnära servicemedarbetarna utfördes av befintliga undersköterskor. Detta visade sig vara svårt då undersköterskorna samtidigt skulle utföra vårdarbete. Det resulterade i att det tog längre tid för servicepersonalen att få sammanhang i arbetsuppgifterna. Förslag är att vårdpersonalen friställs från sitt ordinarie arbete för att skola in servicepersonalen. Det finns dock en risk med att vårdpersonalen skolar in service personalen. Risken är att vårdpersonalen arbetar som de alltid har gjort trots att nya rutiner är framtagna. Grundbemanningen av servicepersonal i Kalix var redan från början låg vilket resulterade i att det var svårt för servicepersonalen att hinna med sina arbetsuppgifter fullt ut. Hög sjukfrånvaro under pilottiden visade också på den sårbarhet som fanns.

19 (24) Ett förslag är att skola in fler vikarier som finns tillgängliga vid frånvaro av ordinarie personal. Ett annat förslag är att slå ihop personalen inom Vårdnära service och lokalvård till en gemensam arbetsgrupp där lokalvården finns i egen regi. Bemanningen har förstärkts under pilotprojektets andra del med två heltider för att hinna med sitt uppdrag och med två heltider för att täcka den långtidssjukfrånvaron som fanns. Vårdnära servicemedarbetarna i Kalix upplever att samarbetet med vårdpersonalen har fungerat bra och att det med tiden blivit bättre och bättre. Det som fungerade dåligt initialt var rapporteringen mellan yrkeskategorierna. Med tiden har det fungerat bättre men inte fullt ut som det var tänkt. Samtliga processer, kosthantering, städ, förråd måste ha förankrade rutiner som både Vårdnära service och vårdpersonalen följer, förändrar och förbättrar allt efter som Uppföljningsrapport från enhetschef Service Sunderbyn I Sunderbyn skolades de anställda servicemedarbetarna in av befintliga undersköterskor. Sammarbetet mellan vård och servicepersonalen fungerade initialt inte bra i Sunderbyn. Det framkom att vårdpersonalen upplevde att de inte fick den avlastningen direkt som de förväntade sig att få. Dessa klagomål påverkade servicepersonalen negativt och de kände sig i vägen och inte behövda på enheten. Servicepersonalen kände sig som pass upp till vårdpersonalen. Möten mellan projektledare, enhetschef, vårdpersonal och Vårdnära servicepersonal resulterade i att samarbetet stärktes allt eftersom i projektet. Att sammansvetsa en ny arbetsgrupp tar tid och kräver tålamod. För att få samarbete att fungera bra och få förståelse för varandras arbete måste mötesforum finnas där man kan lösa problem. I Sunderbyn har kommunikationen mellan de olika yrkeskategorierna inte fungerat fullt ut, framför allt gäller det rapporteringen mellan varandra. Rapporteringsrutinen har inte följts och är en rutin som måste följas för att det ska vara patientsäkert. Kosthanteringhanteringen i Sunderbyn förändrades när piloten startade, från brickdukning till kantindelning. Produktionsköket ville testa detta sätt att dela kosthanteringen på för att sedan eventuellt införa kantindelning på hela sjukhuset. Detta sätt att hantera kosthanteringen på var nytt för vårdpersonalen vilket resulterade i att det var lite svårt att hitta arbetsformer i början. Efter hand gick det bättre med kosthanteringhanteringen, både för vårdpersonalen och för servicepersonalen. Servicepersonalen upplever att detta sätt att dela kosthantering på fungerar bra och att både vårdpersonalen och patienterna är nöjda med kvalitén på kosthanteringen. En viktig lärdom är att det ska finnas en närvarande enhetschef tillgänglig för servicepersonalen när frågor och problem uppstår. Viktigt är också att enhetschefen har ett bra samarbete med vårdens enhetschefer. Under piloten har enhetschefen för servicepersonalen haft veckovisa möten med servicepersonalen. På dessa möten har förändringsförlag från servicepersonalen lyft upp. Dessa förslag har sedan legat som grund för justeringar i arbetsbeskrivningar och rutiner.